Транспедикулярная фиксация позвоночника (Чрескожная транспедикулярная фиксация)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «14» февраля 2019 года Протокол №54

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. Магомедов Ш.Ш., Докиш М.Ю., Усиков В.Д., Пташников Д.А. Перкутанная транспедикулярная фиксация позвоночника в условиях локальной анестезии. Травматология и ортопедия России, 2013 – 2(68). С 99-104. 2. Рерих В.В. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи при несоложненных повреждениях позвоночника: автореф…док.мед.наук.-Новосибирск, 2009 – 44 с. 3. Макиров С.К., Тарасов А.П., Зураев О.А. и соавт. Применение временной транскутанной транспедикулярной системы в комбинации с вертебропластикой при компрессионных остеопоротических переломах// Травматология және ортопедия №-2011, №2.- С. 212-213. 4. Foley K.T., Gupta S.K., Justis J.R., Sherman M.C. Percutaneus pedicle screw fixation of the lumbar spine. Neurosurg. Focus. 2001;10:10. 5. Garfin S.R., Reilley M.A. Minimally invasive treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures. Spine J.2002; 2:76-78. 6. Holly L.T., Foley K.T. Three dimensional fluoroscopy guided percutaneus toracolumbar pedicle screw placement. Technical note. J. Neurosurg. 2003; 99:324-329. 7. Lehman RA, Vaccaro AR, Bartagnoli R Kuklo TR. Standard and minimally invasive approaches to the spine. Orthop Clin North Am 2005; 36:281-92. 8. Kim H.S., Park K.H., Ju C.I., Kim S.W., Lee S.M., Shin H. Minimally invasive multi-level posterior lumbar interbody fusion using a percutaneusly inserted spinal fixation system: technical tips, surgical outcomes J. Korean Neurosurg. Soc. 2011; 50(5): 441-445. 9. Lowery G.L., Kulkarni S.S. Posterior percutaneus spine instrumentation. Eur. Spine J. 2009; 9 (Suppl 1) : 126-130. 10. Radek M., Zapalowicz K., Radek A. Minimally invasive percutaneus transpedicular lumbar spine fixation. Operative technique and a case report. Neurol. Neurochir. Pol. 2005; 39(2): 150-156.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Мухаметжанов Ханат Мухаметжанович – доктор медицинских наук, врач нейрохирург высшей категории, главный научный сотрудник РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Карибаев Буратай Метчебаевич – кандидат медицинских наук, врач нейрохирург высшей категории, ведущий научный сотрудник РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Бекарисов Олжас Сапаргаличевич – кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед высшей категории, старший научный сотрудник, заведующий отделением травматологии №1 «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Керимбаев Талгат Тынышпаевич – доктор медицинских наук, профессор руководитель отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферичской нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии».
Махамбаев Габит Джандильдинович – кандидат медицинских наук, руководитель центра нейрохирургии и неврологии КГП «Областной медицинский центр» г. Караганда.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

S23.1 – Вывих грудного позвонка
S33.1 – Вывих поясничного позвонка
S22.1 – Множественные переломы грудного отдела позвоночника
S32.7 – Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S22.0 – Перелом грудного позвонка
S32.0 – Перелом поясничного позвонка
G99.2* – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией
M51.1 – (M51.0+), Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
M48.5 – Разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках
M47 – Спондилез
M43.1 – Спондилолистез
S23.0 – Спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках (M49*), Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе
S33.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе

Клиническая классификация

Универсальная классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника АО модификация Magerl [9].

Тип А.Компрессия тела позвонка.

А 1.1. Импакция кортикальной пластинки

А 1.2. Клинообразный вколоченный перелом

1. Клинообразный вколоченный перелом, верхний
2. Боковой клинообразный вколоченный перелом
3. Клинообразный вколоченный перелом, нижний

А 1.3. Коллапс тела позвонка

А2. Перелом с раскалыванием

А 2.1. Сагиттальный перелом с раскалыванием

А 2.2. Коронарный перелом с раскалыванием

А 2.3. Раздробленный перелом

A3. Взрывные переломы

А 3.1. Неполный взрывной перелом

1. Неполный взрывной перелом верхней части
2. Боковой неполный взрывной перелом
3. Неполный взрывной перелом нижней части

А 3.2. Взрывной перелом с раскалыванием

1. Взрывной перелом с раскалыванием, верхний
2. Боковой взрывной перелом с раскалыванием
3. Взрывной перелом с раскалыванием, нижний

А 3.3. Полный взрывной перелом

1. Раздробленный взрывной перелом
2. Полный флексионный взрывной перелом
3. Полный аксиальный взрывной перелом

Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.

В1. Связочный задний разрыв (флексионно-дистракционные повреждения).

В 1.1. С поперечным разрывом диска

1. Флексия-подвывих
2. Передний вывих
3. Флексия-подвывих/передний вывих с переломом артикулярного отростка

В 1.2. С переломом типа А тела позвонка

1. Флексия-подвывих и перелом типа А
2. Передний вывих и перелом типа А
3. Флексия-подвывих\передний вывих с переломом суставных отростков и переломом типа А

В2. Задний костный разрыв (флексия-дистракция)

В2.1. Поперечный перелом обеих опорных колонн

В2.2. С поперечным разрывом диска

1. Разрыв педикулы и диска
2. Разрыв фасеточного сустава (флексия-спондилолиз)

В2.3. С переломом типа А тела позвонка

1. Перелом педикулы и перелом типа А
2. Перелом суставных отростков (флексия-спондилолиз) и перелом типа А

В3. Внешний разрыв диска (скручивающее повреждение, тперэкстенэия)

В3.1. Гиперэкстензия-подвывих

1. Без повреждения задней опорной колонны
2. С повреждением задней опорной колонны

В3.2. Гиперэкстензия-спондилолиз

В3.3. Задний вывих

Тип С. Повреждения передних и задних элементов с ротацией.

С1. Повреждения типа А (компрессионные повреждения с ротацией).

С 1.1. Ротационный клинообразный перелом

С1.2. Ротационный перелом с расколом

1. Ротационный сагиттальный перелом с расколом
2. Ротационный корональный перелом с расколом
3. Ротационный раздробленный перелом
4. Отделение тела позвонка

С 1.3. Взрывной перелом с ротацией

1. Неполный взрывной перелом с ротацией
2. Ротационный взрывной перелом с расщеплением
3. Полный ротационный взрывной перелом

С2. Повреждения типа В с ротацией

С2.1.- В1 повреждения с ротацией (флексионно дистракционные повреждения с ротацией)

1. Ротационный флексионный подвывих
2. Ротационный флексионный подвывих с односторонним переломом артикулярного отростка
3. Односторонний вывих
4. Ротационный передний вывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка
5. Ротационный флексионный подвывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка + перелом типа А
6. Односторонний вывих + перелом типа А
7. Ротационный передний вывих без/с переломом артикулярного отростка + перелом типа А

С2.2. - В2 повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)

1. Ротационный поперечный двухколонный перелом
2. Односторонний флексионный спондилолиз с разрывом диска
3. Односторонний флексионный слондилолиз с переломом типа А

С2.3. - ВЗ повреждения с ротацией

(гиперэкстензия - ротационные скручивающие повреждения)

1. Ротационный вывих-гиперэкстензия с/без переломом задних элементов позвоночника
2. Односторонняя гиперэкстензия -спондилолиз
3. Задний вывих с ротацией

СЗ. Ротационные скручивающие повреждения

С3.1. Перелом в виде поперечного среза

С3.2 Косой перелом.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: минимально-инвазивная фиксация позвоночно - двигательного сегмента на период сращения перелома позвонка или формирования спондилодеза.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/вмешательству:
закрытые компрессионные нестабильные неосложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника 1-2 степени;
кифотическая деформация не более 15о по Cobb, тип В по АО;
фиксация в сочетании с вентральным спондилодезом выполненным из заднего, бокового или переднего доступа при травмах и поражениях позвоночника.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
компрессионные переломы 3-4 степени со стенозом позвоночного канала более 1/3, кифотической деформацией более 15о по Cobb;
консолидирующие переломы, переломы на фоне выраженного остеопороза;
абсолютно-нестабильные повреждения типа С по АО;
травмы осложненными неврологическим дефицитом.

Общие:
тяжелое состояние пациента;
декомпенсация хронических заболеваний;
воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Обследование согласно КП «Диагностика и лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника», дополнительного обследования не требуется.

Консультация специалистов:
консультация невропатолога при наличии неврологических и функциональных нарушений;
консультация терапевта.

NB!

Консультация профильных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний органов и систем.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Специалисты в области медицины, занимающиеся проблемой лечения повреждений и заболеваний позвоночника, а именно: травматологи-ортопеды, нейрохирурги. Требуются кадры, специализированные в спинальной хирургии, операционные оснащенные рентген-прозрачными столами, электронно-оптическими преобразователями, имплантами и инструментарием для выполнения ЧТПФ.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики, Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Требования к подготовке пациента:

Пациенту проводится предоперационная подготовка – очистительная клизма на ночь, голод и премедикация. Обработка и бритье кожных покровов.

Методика проведения операции:

Оперативное вмешательство осуществляется в условиях операционного блока под общей анестезией, в положении пациента на животе на рентген-прозрачном столе. Соблюдаются все асептические условия. После предварительной маркировки уровня повреждения под контролем ЭОП, в педикулы выше и ниже лежащих позвонков устанавливаются иглы Джамшиди G11. По иглам в позвонки вводятся спицы, производится разрез кожи и фасции, мышцы раздвигаются тубулярными дилятаторами. Канюлированными метчиками формируются каналы для винтов. По спицам в позвонки устанавливаются канюлированные транспедикулярные винты. В головки винтов заводится стержень, производится коррекция деформации ретракторами, стержни фиксируются гайками. Результат операции контролируется ЭОП-ом. Раны промываются антисептиком, послойно ушиваются. Накладывается асептическая повязка.

Индикаторы эффективности процедуры:
корректная установка имплантов;
купирование болевого синдрома;
отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений, коррекция посттравматической деформации с достижением стабильной фиксации;
наличие консолидации перелома без сохраняющегося болевого синдрома и восстановлением качества жизни пациента.