Тошнота и рвота беременных
Страна
Узбекистан
Год
2020-2023
Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)
Утверждение
утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» « 25 » февраля 2021 г., протокол № 2
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020 - 1. Amelia Tan, Therese Foran, Amanda Henry. Managing nausea and vomiting in pregnancy in a primary care setting. The Royal Australian College of General Practitioners, 2016. 2. Ayyavoo A, Derraik JG, Hofman PL, Biggs J, Bloomfield FH, Cormack BE. Severe hyperemesis gravidarum is associated with reduced insulin sensitivity in the offspring in childhood. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Aug. 98(8):3263-8. [Medline]. 3. Bolin M, Akerud H, Cnattingius S, Stephansson O, Wikstrom AK. Hyperemesis gravidarum and risks of placental dysfunction disorders: a population-based cohort study. BJOG. 2013 Apr. 120(5):541-7. [Medline]. 4. Chiossi G, Neri I, Cavazzuti M, Basso G, Facchinetti F. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke encephalopathy: background, case report, and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2006;61:255–68. 5. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol 2018; 131:e15. Reaffirmed 2020. 6. Debby A, Golan A, Sadan O, Glezerman M, Shirin H. Clinical utility of esophagogastroduodenoscopy in the management of recurrent and intractable vomiting in pregnancy. J Reprod Med 2008;53:347–51. 7. Ding M, Leach M, Bradley H. The effectiveness and safety of ginger for pregnancyinduced nausea and vomiting: a systematic review. Women Birth 2013;26:e26–30. 8. Elisabeth Birkeland, Guro Stokke, Randi J. Tangvik, Erik A. Torkildsen, Jane Boateng, Anne L. Wollen, Susanne Albrechtsen, Hans Flaatten, Jone Trovik. Norwegian PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea). Identifies Patients with Hyperemesis Gravidarum and Poor Nutritional Intake: A Prospective Cohort Validation Study. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0119962. April 1, 2015. 9. Fesenmeier MF, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR, Sibai BM. Acute fatty liver of pregnancy in 3 tertiary care centers. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1416–1419. 10. Gilboa SM, Ailes EC, Rai RP , Anderson JA, Honein MA. Antihistamines and birth defects: a systematic review of the literature. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1667–98. 11. Gill SK, Maltepe C, Koren G. The effectiveness of discontinuing iron-containing prenatal multivitamins on reducing the severity of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol 2009;29:13–6. 12. Gill SK, O’Brien L, Einarson TR, Koren G. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a metaanalysis. Am J Gastroenterol 2009;104:1541–5. 13. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648–52. 14. Holmgren C, Aagaard-Tillery KM, Silver RM, Porter TF, Varner M. Hyperemesis in pregnancy: an evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2008;198:56.e1–56.e4. 15. Howard Ernest Herrell. Nausea and Vomiting of Pregnancy. American Family Physician, Volume 89, Number 12, June 15, 2014. 16. Iris J. Grooten, Margot E. Vinke, Tessa J. Roseboom and Rebecca C. Painter. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Utility of Corticosteroids in the Treatment of Hyperemesis Gravidarum. Nutrition and Metabolic In sights 2015:8 (S1). 17. Jarvis S, Nelson-Piercy C. Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ 2011;342:d3606. 18. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2003. (4):CD000145. [Medline]. 19. Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010;375:594–605. 20. Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a multimodal challenge. BMC Med 2010;8:46. 21. Lee EJ, Frazier SK. The efficacy of acupressure for symptom management: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2011;42:589–603. 22. Liu S, Rouleau J, Joseph KS, Sauve R, Liston RM, Young D, et al.; Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Epidemiology of pregnancyassociated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:611–20. 23. Mario Festin. All rights reserved Nausea and vomiting in early pregnancy. BMJ Publishing Group Ltd 2014. 24. Matthews A, Haas DM, O’Mathuna DP, Dowswell T. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD007575. 25. Mazzotta P, Magee LA. A risk-benefit assessment of pharma -cological and nonpharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drugs 2000;59:781–800. 26. Nausea and Vomiting in Pregnancy. Medically reviewed by Drugs.com. Last updated on Feb 3, 2020. 27. Portnoi G, Chng LA, Karimi-Tabesh L, Koren G, Tan MP , Einarson A. Prospective comparative study of the safety and effectiveness of ginger for the treatment of nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003;189: 1374–7. 28. Rachel H. Westbrook, Geoffrey Dusheiko, Catherine Williamson. Болезни печени у беременных. Обзор. Journal of Hepatology 2016 vol. 64 | 993–945. 29. Rotman P, Hassin D, Mouallem M, Barkai G, Farfel Z. Wernicke’s encephalopathy in hyperemesis gravidarum: association with abnormal liver function. Isr J Med Sci 1994;30:225–8. 30. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism During Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. London: RCOG; 2009. 31. Shashank Shekhar, Gaurav Diddi. Liver disease in pregnancy. Review Article. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 54 (2015), 475e482. 32. Smith C, Crowther C, Beilby J. Pregnancy outcome following women’s participation in a randomized controlled trial of acupuncture to treat nausea and vomiting in early pregnancy. Complement Ther Med 2002;10:78–83. 33. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2015). Practice bulletin summary No. 153: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet. Gynecol., 126(3): 687– 688. 34. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2018). Practice bulletin summary No. 189: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet. Gynecol. 35. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum//Green-top Guideline No. 69, June 2016//Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, NICE accredited. 36. Tiran D. Ginger to reduce nausea and vomiting during pregnancy: evidence of effectiveness is not the same as proof of safety. Complement Ther Clin Pract 2012;18:22–5. 37. Tram T. Tran, Joseph Ahn, Nancy S. Reau. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol advance online publication, 2 February 2016; doi: 10.1038/ajg.2015.430. 38. Veenendaal MV, van Abeelen AF, Painter RC, van der Post JA, Roseboom TJ. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and metaanalysis. BJOG. 2011 Oct. 118(11):1302-13. [Medline]. 39. Беременность высокого риска. Протоколы, основанные на доказательной медицине. Перевод с англ. Под ред. А.Д. Макацарии. Москва, 2018. 40. Болезни печени у беременных. Rachel H. Westbrook, Geoffrey Dusheiko, Catherine Williamson. Journal of Hepatology 2016 vol. 64 | 993–945.
Адрес для переписки
г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район,
ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.
Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83
E-mail: obs-gyn@mail.ru
Состав рабочей группы:
Руководители рабочей группы
Абдуллаева Л.М.,д.м.н. Главный Акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан
Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока
Надырханова Н.С., к.м.н. РСНПМЦАГ, директор
Любчич А.С., к.м.н. РПЦ, директор
Ответственные исполнители
Султанов С.Н., д.м.н., профессор РПЦ
Джаббарова Ю.К., д.м.н., профессор РПЦ
Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ
Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог
Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор
Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ
Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ
Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор
Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ
Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ
Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ
Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ
Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог
Даулетова М.Ж., к.м.н. РСНПМЦАГ
Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ
Тараян С.К., к.м.н. РПЦ, анестезиолог-реаниматолог
Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ
Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ
Арифханова З.А. РПЦ
Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ
Бабаханова А.М. РСНПМЦАГ
Каюмова Г.Т. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор
Хамроев А.К. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор
Расулов О.А. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор
Суяркулова М.Э. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор
Шодмонов Н.М. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор
Норкулова М.А. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор
Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор
Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор
Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор
Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор
Джуманов Б.А. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор
Мухитдинова И.Н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор
Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор
Бурибаева А.И. РСНПМЦАГ, клинический ординатор
Нурова А.А. РСНПМЦАГ, клинический ординатор
Икрамова Н.А. РСНПМЦАГ, клинический ординатор
Методологическая поддержка
Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.
Усманов С.К.., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан
Техническая поддержка
Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА/UNFPA) в Узбекистане
Рецензенты:
Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦАГ, д.м.н., старший научный сотрудник, секретарь Ученого Совета
Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2
РСНПМЦАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии
РПЦ – Республиканский перинатальный центр
РК – Республика Каракалпакистан
ГПЦ – Городской перинатальный центр
ЦРПКМР – Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «_25 _»___февраля___2021 г., протокол №__2__
Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.
Список сокращений:
Anti-HAV IgM Антитела класса IgM к вирусу гепатита А
Anti-HCV Антитела к антигенам вируса гепатита C
Anti-HEV IgM Антитела класса IgM к вирусу гепатита Е
FDA Food and Drug Administration (Управление по санитарному
надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов)
НbA1C Гликированный гемоглобин
HBsAg Поверхностный антиген вируса гепатита B
HВV DNA Дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В
HCV RNA Рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С
АД Артериальное давление
АЛТ Аланин-аминотрансфераза
Анти-ТГ Антитела к тиреоглобулину
Анти-ТТГ Антитела к рецептору тиреотропного гормона
АСТ Аспартат-аминотрансфераза
БАК Биохимический анализ крови
ВГ Вирусный гепатит
ВГ Вирусный гепатит
ВТЭО Венозные тромбоэмболические осложнения
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт
ИМТ Индекс массы тела
КОС Кислотно-основное состояние
ЛДГ Лактатдегидрогеназа
МРТ Магниторезонансная томография
ОАК Общий анализ крови
ПВ Протромбиновое время
ПЦР Полимеразная цепная реакция
СД Сахарный диабет
СРБ С-реактивный белок
Т3 Трийодтиронин
Т4 Тироксин
ТРБ Тошнота и рвота беременных
ТТГ Тиреотропный гормон
УДД Уровень достоверности доказательств
УЗДГ Ультразвуковая допплерография
УЗИ Ультразвуковое исследование
ХГЧ Хорионический гонадотропин
ЧД Частота дыхания
ЭГДС Эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ Электрокардиограмма
ЭЭГ Электроэнцефалография
ЯБ Язвенная болезнь
Критерии оценки качества медицинской помощи:
| № | Критерии качества | Оценка |
|---|---|---|
| 1 | Проведено объективное обследования согласно требованиям протокола | Да / Нет |
| 2 | Выполнен общий (клинический) анализ крови с тромбоцитами | Да / Нет |
| 3 | Выполнено биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок) | Да / Нет |
| 4 | Выполнен анализ мочи на кетоновые тела | Да / Нет |
| 5 | Проведена оценка степени тяжести ТРБ по модифицированной шкале PUQE | Да / Нет |
| 6 | Проведена госпитализация пациентки в профильное отделение (ОПБ или ОРИТ) в зависимости от тяжести состояния | Да / Нет |
| 7 | Выполнен осмотр врача-терапевта и/или других специалистов по показаниям | Да / Нет |
| 8 | Даны рекомендации по немедекаментозному лечению ТРБ | Да / Нет |
| 9 | Выбор противорвотных препаратов в зависимости от степени тяжести ТРБ | Да / Нет |
| 10 | Рациональная инфузионная терапия (по показаниям, качеству растворов и объему) | Да / Нет |
| 11 | Дополнительные методы терапии проводились при наличии показаний: ингибиторы протонного насоса, тиамин, энтеральное или парентеральное питание | Да / Нет |
| 12 | Проведена оценка степени риска тромбоэмболических осложнений и назначена соответствующая тромбопрофилактика | Да / Нет |
| 13 | Прерывание беременности проведено своевременно и по показаниям (если таковое произошло) | Да / Нет |
| 14 | В лечении не использовались препараты с недоказанной эффективностью | Да / Нет |
| 15 | Женщины с ТРБ при выписке из больницы имели индивидуальные рекомендации врача по дальнейшему ведению | Да / Нет |
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
Национальный клинический протокол
Тошнота и рвота беременных»
Вводная часть
Клиническая проблема Тошнота и рвота беременных
Этапы оказания помощи Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медикосанитарная помощь, стационары).
Дата создания 1.03.2021
Планируемая дата обновления 2024 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах
Введение
Приверженность рекомендациям протокола:
В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.
Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:
кем принято такое решение;
подробное обоснование решения отхода от протокола;
какие рекомендации по ведению пациента были приняты.
Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:
Использование услуг переводчика в случае необходимости;
Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;
Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;
Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.
Цель протокола:
Предоставить медицинским работникам научно обоснованные данные и рекомендации, основанные на доказательствах, организовать и внедрить систему единого подхода по профилактике, диагностике и ведению случаев тошноты и рвоты беременных.
Категории пациентов: беременные и роженицы с тошнотой и рвотой.
Целевая группа протокола:
- Врачи акушеры-гинекологи;
- Врачи реаниматологи;
- Врачи лаборанты;
- Врачи общей практики;
- Врачи терапевты;
- Акушерки;
- Клинические фармакологи;
- Студенты, ординаторы, магистранты, преподаватели медицинских вузов
Определения:
ТРБ - связанная с беременностью патология, возникающая в первом триместре, и характеризующаяся тошнотой и рвотой.
Тяжелая / неукротимая ТРБ (hyperemesis gravidarum) - связанная с беременностью патология, возникающая в первом триместре, характеризующаяся тошнотой и рвотой тяжелой степени, приводящей к недостаточности питания, потере массы тела, дегидратации, электролитному дисбалансу, кетацидозу и часто – повышению активности трансаминаз. Частота тяжелой/неукротимой ТРБ: 1-20 случаев на 1000 беременностей (0,3-2%).
Коды по МКБ-10:
O21 – Чрезмерная рвота беременных
O21.0 – Рвота беременных легкая или умеренная: рвота беременных легкая или неуточненная, начинающаяся в сроки до 22 полных недель беременности
O21.1 – Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ (чрезмерная [тяжелая] рвота беременных, начинающаяся в сроки до 22 полных недель беременности, с такими нарушениями обмена веществ, как: истощение запаса углеводов, дегидратация, нарушение водно-солевого равновесия)
21.2 Поздняя рвота беременных (чрезмерная рвота, начавшаяся в сроки после 22 полных недель беременности)
O21.8 – Другие формы рвоты, осложняющей беременность (осложняющая беременность рвота, обусловленная заболеваниями, классифицированными в других рубриках. При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код)
O21.9 – Рвота беременных неуточненная
Этиология и факторы риска
Этиология ТРБ неизвестна. По-видимому, имеется прямая зависимость между тяжестью ТРБ и уровнем хорионического гонадотропина человека, который достигает максимума в I триместре. ТРБ чаще наблюдается при трофобластических опухолях и многоплодной беременности, т. е. при аномально высоком уровне ХГЧ. Последний активирует рецептор тиреотропного гормона, что приводит к подавлению ТТГ и повышению уровня тироксина. Выявлена положительная корреляция между уровнем ХГЧ и T4 и тяжестью ТРБ. Роль генетических, гормональных, психологических и связанных с принадлежностью к той или иной культуре факторов в этиологии НРБ не доказана.
Публикуемые данные о частоте тошноты и рвоты беременных подвержены сильному колебанию, зависят от критериев диагностики, навыков медицинского персонала и восприятия этой проблемы беременными. Наиболее объективные данные указывают, что тошнота и рвота встречается у 80% беременных. А чрезмерная рвота беременных встречается у 0,3-3,6% беременных.
O21 – Чрезмерная рвота беременных
Классификация ТРБ.
По степени тяжести:
Лёгкая;
Средняя;
Тяжелая или чрезмерная.
К факторам риска ТРБ относятся:
ТРБ в анамнезе;
гипертиреоз;
психические расстройства;
СД;
высокий или низкий ИМТ;
плод женского пола;
Helicobacter Pylori.
Первичная диагностика ТРБ:
1. При первом обращении беременной с жалобами на рвоту или тошноту, необходимо:
Первоначально необходимо убедиться в том, что беременность действительно осложнилась тошнотой или рвотой беременной, к этой нозологической форме можно отнести только рвоту, развившуюся у беременной, начиная с первого триместра, при исключении других причин, приводящих к рвоте.
Чаще всего рвота начинается на 4-7 неделе и заканчивается до 20 недели беременности.
Обычно тошнота и рвота наблюдаются по утрам – «утренняя тошнота».
Если рвота началась после 10 недель 6 дней, или если, несмотря на адекватную терапию, симптомы ТРБ сохраняются, то это требует пристального изучения, так как в этих случаях рвота чаще обусловлена другими причинами.
Рвоту может провоцировать применение медикаментозных препаратов, из наиболее популярных можно отметить гестагены и препараты железа.
Дифференциальная диагностика причин ТРБ:
| Система | Диагноз |
|---|---|
| Пищеварительная | • Гастроэнтерит • Гепатит • Язвенная болезнь • Панкреатит • Аппендицит • Инфекция Helicobacter pylori • Грыжи • Заболевания желчевыводящих путей |
| Мочеполовая | • Пиелонефрит • Перекрут яичника • Мочекаменная болезнь |
| Метаболические нарушения | • Диабетический кетоацидоз • Гипертиреоидизм |
| Неврологические нарушения | • Идиопатическая внутричерепная гипертензия • Вестибулярные нарушения • Мигрень • Опухоли ЦНС • Дисфункция вентрикулоперитонеального шунта |
| Психологические причины | • Токсичность или непереносимость препаратов • Депрессия |
| Связанные с беременностью причины | • Преэклампсия • Острый жировой гепатоз |
2. Необходимо исключить признаки тяжелой / неукротимой или чрезмерной рвоты:
Если рвота сопровождается потерей массы тела более 5%, обезвоживанием и электролитными нарушениями, то необходимо говорить о чрезмерной рвоте беременной.
3. Оценить тяжесть рвоты по шкале PUQE.
Модифицированная шкала PUQE была разработана для применения во время беременности, она позволяет оценить степень тяжести ТРБ. Именно на основании оценки PUQE, в котором учитываются 3 параметра – тошнота, рвота и рвотные позывы, происходит дальнейшее оказание помощи. Эта шкала может быть использована и для оценки состояния пациента в динамике при проведении лечения.
| Модифицированный индекс PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis/Nausea) | ||||
|---|---|---|---|---|
| 1 вопрос: как долго Вы чувствовали тошноту, неприятные ощущения или боль в желудке в течение последних 24 часов? | 1 вопрос: как долго Вы чувствовали тошноту, неприятные ощущения или боль в желудке в течение последних 24 часов? | 1 вопрос: как долго Вы чувствовали тошноту, неприятные ощущения или боль в желудке в течение последних 24 часов? | 1 вопрос: как долго Вы чувствовали тошноту, неприятные ощущения или боль в желудке в течение последних 24 часов? | 1 вопрос: как долго Вы чувствовали тошноту, неприятные ощущения или боль в желудке в течение последних 24 часов? |
| Не было | 1 час и меньше | 2-3 часа | 4-6 часов | более 6 часов |
| 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла | 5 баллов |
| 2 вопрос: была ли у Вас рвота и сколько раз в течение последних 24 часов? | ||||
| Не было | 1-2 раза | 3-4 раза | 5-6 раз | 7 раз и более |
| 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла | 5 баллов |
| 3 вопрос: сколько раз у Вас были позывы, которые не привели к рвоте? | ||||
| Не было | 1-2 раза | 3-4 раза | 5-6 раз | 7 раз и более |
| 1 балл | 2 балла | 3 балла | 4 балла | 5 баллов |
Интерпретация индекса PUQE:
| Степень | Баллы |
|---|---|
| Легкая тошнота/рвота | ≤ 6 баллов |
| Умеренная | 7-12 баллов |
| Выраженная | ≥ 13 балов |
Также степень тяжести можно определить по клиническим и лабораторным признакам, приведенными в таблице ниже [GPP]:
| Симптомы | Легкая ТРБ | Средняя ТРБ | Тяжелая ТРБ |
|---|---|---|---|
| Аппетит | Умеренно снижен | Выраженно снижен | Отсутствует |
| Тошнота | умеренная | значительная | постоянная, мучительная |
| Саливация | Умеренная | Выраженная | Густая вязкая |
| Частота рвоты (в сутки) | 3-5 раз | 6-10 раз | 11-15 раз и чаще (до непрерывной) |
| Частота пульса в минуту | 80-90 | 90-100 | Свыше 100 |
| Систолическое АД | 120-110 мм.рт.ст. | 110-100 мм.рт.ст. | Менее 100 мм. рт. ст. |
| Удержание пищи | В основном удерживают | Частично удерживают | Не удерживают |
| Снижение массы тела | 1-3 кг (до 5% от исходной массы) | 3-5 кг (1 кг в неделю, 6- 10% от исходной массы) | Более 5 кг (2-3 кг в неделю, более 10% исходной массы) |
| Головокружение | Редко | У 30-40% больных (выражено умеренно) | У 50-60% больных (выражено значительно) |
| Субфебрилитет | Нет | Наблюдается редко | У 35-80% больных |
| Желтушность склер и кожи | Отсутствует | У 5-7% больных | У 20-30% больных |
| Гипербилирубинемия | Отсутствует | 21-40 мкмоль/л | Выше 40 мкмоль/л |
| Сухость кожи | -/+ | ++ | +++ |
| Стул | Норма | Один раз в 2-3 дня | Задержка стула |
| Диурез | 900-800 мл | 800-700 мл | Менее 700 мл |
| Ацетонурия | Отсутствует | Периодически у 20-50% | У 70-100% |
Обследования при ТРБ:
| Объективные методы: • Температура; • Пульс; • Артериальное давление; • Сатурация кислорода (исключить метаболические нарушения); • Частота дыхания; • Осмотр живота; • Вес, рост; • Признаки обезвоживания; • Признаки атрофии мышц; • Другие исследования, запланированные в истории. |
| Лабораторные методы: • Общий анализ крови с тромбоцитами; • Анализ мочи на кетоновые тела; • Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок). |
| Инструментальные методы: • Ультразвуковое сканирование: подтвердить жизнеспособность маточной беременности, исключить многоплодную беременность и трофобластическую болезнь; • УЗИ органов брюшной полости. |
| При неукротимой/тяжелой ТРБ показаны: • консультация хирурга с целью исключения осложнений ЯБ; • консультация эндокринолога с целью исключения гипертиреоза, диабетического кетоацидоза; • консультация инфекциониста с целью исключения инфекционного гастроэнтерита, ВГ; • консультация невропатолога, офтальмолога с целью исключения мигрени; • при нетяжелой ТРБ могут быть осуществлены консультации терапевта, гастроэнтеролога - целях исключения сопутствующей соматической патологии, в том числе ЖКТ. |
| Дополнительные методы обследования (выполняются по показаниям и с целью дифференциальной диагностики): • В тяжелых/пролонгированных случаях или при повторной госпитализации с рвотой беременной проверьте функциональные тесты щитовидной железы: гипотиреоз/гипертиреоз (ТТГ, свободный Т3, свободный Т4); • Электролиты крови: натрий, калий, магний и хлориды; • НbA1C; • Панкреатическая амилаза (для исключения панкреатита); • Коагулограмма (ПВ, фибриноген); • Маркеры вирусных гепатитов: Anti-HAV IgM, Anti-HEV IgM, Anti-HCV, HBsAg; • Диастаза мочи; • Копрограмма; • Эластаза кала; • Кал на скрытую кровь; • Бактериологическое исследование кала; • Эзофагогастродуоденоскопия безопасна при беременности и она должна применяться при наличии клинической необходимости, например: кровавая рвота или выраженные боли в эпигастрии [6]; • ЭКГ – признаки гипокалиемии: уплощение или инверсия зубца Т и увеличение амплитуды зубца U); • УЗИ щитовидной железы; • УЗИ сосудов шеи и головы; • ЭЭГ; • МРТ органов брюшной полости; • МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника. |
На фоне рвоты беременной может развиться: гипонатриемия, гипокалиемия, низкий уровень мочевины, повышение гематокрита, метаболический гипохлоремический алкалоз, кетонурия, тяжелая метаболическая ацидемия.
При развитии чрезмерной рвоты у 2/3 пациентов отмечается нарушение тестов щитовидной железы (в связи со структурным сходством между молекулами ТТГ и ХГЧ), что сопровождается биохимическим тиреотоксикозом и подъёмом уровня свободного тироксина с или без подавления уровня тиреотропного гормона. Эти пациенты редко имеют антитела щитовидной железы и клинический эутиреоз. Биохимический тиреотоксикоз улучшает состояние при чрезмерной рвоте и лечение антитиреоидными препаратами нецелесообразно.
| А | Не рекомендуются антитиреоидные препараты при выявлении нарушений щитовидной железы, вызванных транзиторным тиреотоксикозом и/или неукротимой ТРБ; рекомендуется применять вспомогательную терапию |
Нарушения биохимических показателей функции печени отмечается у 40% беременных с чрезмерной рвотой, наиболее вероятным изменением является повышение трансаминаз. Уровень билирубина может быть слегка повышен, но без желтухи, уровень амилазы может быть также умеренно повышен. Эти нарушения, оцениваются как допустимые при чрезмерной рвоте.
Другие патологические причины, которые должны быть исключены при ТРБ:
Другие патологические причины тошноты и рвоты включают: пептическую язву, холецистит, гастроэнтерит, гепатит, панкреатит, инфекции мочевых путей или пиелонефрит, метаболические нарушения, неврологические заболевания, использование медикаментов;
Выраженная абдоминальная или эпигастральная боль несвойственна для тошноты и рвоты беременной и может служить основанием для дальнейшего исследования сывороточных уровней амилазы и УЗИ брюшной полости, а также, возможно применение гастродуоденоскопии, которая считается безопасной во время беременности
Хроническая инфекция Helicobacter Pylori может быть связана с тошнотой и рвотой беременных и тестирование на наличие антител Helicobacter Pylori может обсуждаться.
Дифференциальная диагностика ТРБ и обоснование дополнительных исследований
| Дифференциальный диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии диагноза |
|---|---|---|---|
| Неосложненная ТРБ | Наличие рвоты как общего симптома | - ОАК + тромбоциты - БАК: АЛТ, АСТ, калий, натрий, хлор, магний, альбумин; - кетоны мочи. | - рвота реже 5 раз в сутки; - отсутствие электролитнометаболических нарушений; - отсутствие кетонов в моче; - отсутствие дегидратации, потери веса. |
| Хронический гастрит, язвенная болезнь | - ОАК + тромбоциты; - кал на скрытую кровь; - ЭГДС; - консультация хирурга. | - наличие эндоскопического / морфологического изменения слизистой оболочки желудка и 12-пёрстной кишки. | |
| Вирусные гепатиты | - ОАК + тромбоциты; - маркеры ВГ: - Anti-HAV IgM; - Anti-HEV Ig M; - Anti-HCV; - HBsAg. - ПЦР HCV RNA (качественный); - ПЦР HВV DNA (качественный); - УЗИ органов брюшной полости. | - наличие маркеров и подтверждение репликации вирусов гепатита | |
| Инфекционный гастроэнтерит | - ОАК + тромбоциты; - острофазовые показатели (СРБ); - копрограмма; - бактериологическое исследование кала; - консультация инфекциониста. | - острое начало; - признаки интоксикации; - диарейный синдром; - обнаружение патогенных микроорганизмов в кале. | |
| Гипертиреоз | - тиреоидный статус: ТТГ, Т4 свободный, Анти-ТГ, Анти-ТТГ; - УЗИ щитовидной железы; - консультация эндокринолога. | - ТТГ; - ↑Антител к ТТГ; - ↑Т4 свободного; - на УЗИ щитовидной железы наличие гиперваскуляризации и повышения объема щитовидной железы. | |
| Диабетический кетоацидоз | - глюкоза крови/мочи; - НbA1C; - КОС; - анализ мочи на определение кетоновых тел; - консультация эндокринолога. | - наличие СД в анамнезе; - гипергликемия; - ↑ НbA1C; - глюкозурия; - кетонурия. | |
| Мигрень | - ЭЭГ; - МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника; - УЗДГ сосудов шеи и головы; - консультация офтальмолога, невропатолога. | - наличие характерной клинической картины (гемикрании) при отсутствии органической патологии | |
| Панкреатит | - ОАК + тромбоциты; - БАК: панкреатическая амилаза, электролиты; - диастаза мочи; - эластаза кала; - копрограмма; - УЗИ органов брюшной полости; - МРТ органов; брюшной полости. | - болевой синдром; - стеаторея, креаторея; - на УЗИ/МРТ органов брюшной полости: увеличение поджелудочной железы, наличие кист, кальцинатов, главный панкреатический проток более 2 см, гетерогенность паренхимы поджелудочной железы, повышение эхогенности стенки протоков, неровность контуров. |
Лечение ТРБ
Женщины с легкой и умеренной рвотой должны наблюдаться амбулаторно и получать оральные противорвотные средства.
Госпитализацию и ведение в стационаре следует рассматривать, если есть хотя бы один из следующих факторов:
- продолжающаяся тошнота и рвота, не снижающаяся на фоне приема оральных противорвотных средств;
- тошнота и рвота, приводящая к кетонурии и/или потере веса (более 5% от массы тела), несмотря на применение оральных противорвотных средств;
- изменение показателей жизненных функций, психического статуса;
- подтвержденная или предполагаемая коморбидность (например, инфекции мочевых путей и неспособность переносить пероральные антибиотики)
| С | Раннее лечение тошноты и рвоты беременных может помочь предотвратить ее прогрессирование до hyperemesis gravidarum |
Легкая степень ТРБ (индекс PUQE менее 6 баллов):
Прекратить прием витаминов с содержанием железа, если они усугубляют тошноту и рвоту. Оральное железо может вызвать тошноту и рвоту. В канадском когортном исследовании, две трети из 97 женщин, которым прекратили добавки железа сообщили о снижении выраженности тошноты и рвоты.
Продолжить прием фолиевой кислоты;
Диета: небольшие частые перекусы с акцентом на легкие сухие продукты или продукты, исключить острую, кислую и жирную пищу, оральная гидратация;
| А | рекомендуется дробное питание с ограничением жира |
| А | При тяжелой ТРБ рекомендуется физиологический покой желудочно-кишечного тракта |
| С | Акупунктура и иглоукалывание. Беременные могут быть уверены в том, что акупунктура безопасна во время беременности. Акупрессура может улучшить состояние при тошноте и рвоте. |
Эффективна акустимуляция (т.е. акупунктура, акупрессура, электрическая стимуляция) точки нэй-гуань P6, которая расположена на 2 цуня (китайских дюйма) проксимальнее лучезапястной складки, между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы.
Избегайте триггеров: духи, дым, нефтепродукты, ароматы, парфюмерия, курение.
| А | При ТРБ рекомендуется исключение триггеров (ароматы, парфюмерия, курение, приготовление пищи, определенная пища: острая, соленая, жирная) |
| В | Имбирь может использоваться женщинами, желающими избежать применения медикаментов при легкой и умеренной ТРБ в качестве немедикаментозного варианта лечения. Имбирь имеет некоторые положительные эффекты при тошноте и рвоте беременных |
Имбирь назначается в виде экстракта по 250 мг 4 раза в сутки. Суточная доза 1 г. Форма выпуска – капсулы, таблетки (эффективнее витамина В6). Три систематических обзора определяли эффективность орального применения имбиря при тошноте и рвоте беременной. Не отмечено повышение риска возникновения пороков развития с использованием имбиря, однако, один обзор отметил потенциальные материнские неблагоприятные последствия, в том числе эффект антикоагуляционного воздействия, раздражение желудка и потенциальное взаимодействие с бета-блокаторами и бензодиазепинами.
| А | При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии рекомендуются препараты первой линии: Пиридоксин (витамин В6) – 10-25 мг внутрь каждые 8 часов + Доксиламин 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь или пиридоксин самостоятельно |
Умеренная / средняя степень ТРБ (индекс PUQE 7-12 баллов):
Прометазин (пипольфен), или прохлорперазин, или метоклопрамид;
При наличии дегидратации – инфузионная терапия.
Тяжелая степень ТРБ или неукротимая рвота беременных (индекс PUQE 13 и более баллов):
Обзор содружества Cochrane и другие систематические обзоры и метаанализы сообщили о безопасности и эффективности многих противорвотных препаратов при использовании у беременных с тошнотой и рвотой разной интенсивности, без повышенного тератогенного риска или риска других неблагоприятных исходов беременности. Могут быть использованы противорвотные препараты следующих групп.
| 1 линия | • пиридоксин 10-25 мг 3-4 раза в сутки внутрь в комбинации с доксиламином 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь (УДД В). |
|---|---|
| 2 линия | • прометазин (пипольфен) 12,5-25 мг внутрь, в/м, в/в или ректально каждые 4-8 часов (УДД В); • дифенгидрамин (димедрол) 25-50-100 мг внутрь или ректально каждые 4-6 часов или 10-50 мг в/в каждые 4-6 часов (УДД В); • прохлорперазин 5-10 мг орально каждые 6–8 часов, или 12,5 мг через каждые 8 часов в/в или в/м или 25 мг ректально 1 раз в день; • хлорпромазин 10–25 мг через каждые 4–6 часов орально, в/в, в/м или 50-100 мг ректально через каждые 6-8 часов. |
| 3 линия | • метоклопрамид 5-10 мг в/м, в/в или внутрь каждые 8 часов (УДД А); • прометазин (пипольфен) 12,5-25 мг в/м, в/в, внутрь или ректально каждые 4 часа (УДД В) или триметобензамид 200 мг (после регистрации) ректально каждые 6-8 часов (УДД В); • при наличии дегидратации: в/в инфузии, метоклопрамид 5-10 мг в/в каждые 8 часов (УДД А) или прометазин (пипольфен) 12,5-25 мг в/в каждые 4 часа (УДД В). |
| 4 линия | • + : - метилпреднизолон (с осторожностью) 16 мг каждые 8 часов в/в 3 дня со снижением дозы в течение 2 недель; - или гидрокортизон 100 мг 2 раза в день в/в и после достижения клинического эффекта переход на преднизолон 40-50 мг ежедневно, орально, постепенно снижая дозу ориентируясь на клиническую необходимость; - или ондансетрон 4-8 мг каждые 6-8 часов внутрь или 8 мг в/в каждые 12 часов (УДД А). |
Метоклопрамид является безопасным и эффективным, но из-за риска экстрапирамидных эффектов следует использовать в качестве второй или третьей линии терапии. Метоклопрамид следует назначать только для кратковременного использования (максимальная доза 30 мг в течение 24 часов или 0,5 мг / кг массы тела в течение 24 часов [в зависимости от того, что является самым низким] и максимальной продолжительностью 5 дней). Внутривенное введение должно проводиться только медленно (не менее 3 минут), чтобы минимизировать этот риск.
Сочетание препаратов разных групп: поскольку различные группы препаратов могут иметь разные механизмы действия и, следовательно, синергетические эффекты, комбинации препаратов из разных классов должны использоваться у женщин, которые не реагируют на одно противорвотное средство. Кроме того, постоянная рвота может приводить к тому, что пероральные препараты не усваиваются, следовательно, внутривенное, ректальное, подкожное или внутримышечное введение могут быть более эффективны.
Кортикостероиды: приводят к резкому и быстрому улучшению состояния у беременных с упорной чрезмерной рвотой. Кортикостероиды не следует использовать, если обычное лечение с инфузионной терапией и применением других противорвотных успешно. Предлагается доза гидрокортизона 100 мг два раза вдень для внутривенного введения, и как только достигается клинический эффект проводится переход на преднизолон 40-50 мг в сутки, доза постепенно снижается до самой низкой поддерживающей дозы, которая позволяет контролировать состояние. В большинстве случаев, потребность в преднизолоне продолжается до истечения срока, при котором существует рвота беременных, и в некоторых редких случаях до родоразрешения.
| В | Метилпреднизолон эффективен при некоторых случаях тяжелой, не поддающейся лечению тошноты и рвоты беременных; однако этот вариант стоит рассматривать как крайнюю меру, учитывая риски |
Применение других медицинских препаратов:
Ингибиторы протонного насоса могут быть использованы для женщин с желудочно-пищеводным рефлюксом, эзофагитом или гастритом. Повторяющаяся неукротимая рвота может привести к желудочно-пищеводному рефлюксу, эзофагиту или гастриту. Пробное лечение ингибиторами протонного насоса может быть использовано для лечения и профилактики, они безопасны при беременности;
Тиамин (витамин В1) орально или внутривенно следует применять у всех беременных при длительной рвоте, особенно перед введением декстрозы или при проведении парентерального питания. При дефиците витамина В1 (тиамин) может развиться энцефалопатия Вернике, которая классически протекает с помутнением зрения, спутанностью сознания, дезориентацией, апатией, шаткостью походки, нарушением координации, нарушением памяти, сонливостью, как правило нистагмом, офтальмоплегией, гипорефлексией или арефлексией. Для энцефалопатии развивающейся на фоне рвоты беременной чаще всего характерно медленное начало и эпизодическая симптоматика. Энцефалопатия Вернике потенциально может угрожать смертельным исходом, но обратима при своевременной медицинской помощи. Доза 100 мг в/в на 100 мл физ. раствора 1 раз в неделю или 1,5 мг внутрь ежедневно в сутки;
| С | Настоятельно рекомендуется рассмотреть вопрос о коррекции кетоза и дефицита витаминов. В случае длительной рвоты следует включить декстрозу и витамины; для предотвращения энцефалопатии Вернике следует рассмотреть вопрос о назначении тиамина до введения декстрозы |
Беременным с чрезмерной рвотой должны быть предложены низкомолекулярные гепарины, если нет особых противопоказаний, таких как активное кровотечение. Тромбопрофилактика может быть прекращена после выписки;
Инфузионная терапия: физиологический раствор с дополнительным содержанием хлорида калия в каждом флаконе или полиионные сбалансированные кристаллоиды, под контролем ежедневного мониторинга электролитов, является наиболее подходящим для внутривенной инфузионной терапии. Инфузия декстрозы/глюкозы не должна использоваться, если сывороточные уровни натрия не являются нормальными и инфузия должна сопровождаться введением тиамина. Объем инфузии: 1000–3000 мл в сутки в зависимости от состояния. Мочевина и уровни электролитов плазмы должны ежедневно определяться у женщин, требующих внутривенного введения жидкости. Также у женщин, требующих инфузионной терапии, ежедневный мониторинг электролитов важен для профилактики и лечения гипонатриемии и гипокалиемии. С целью коррекции кетоза рекомендуется применение многоатомных спиртов на основе ксилитола;
| А | Инфузионная терапия рекомендуется с целью коррекции дегидратации, гиповолемии, электролитных нарушений |
| С | Внутривенную регидратацию следует назначать только в случае непереносимости в течение длительного времени средств пероральной регидратации и при развитии признаков обезвоживания |
| С | Используйте периферически вводимый центральный катетер у женщин с hyperemesis gravidarum только в крайнем случае, так как вмешательство связано со значительными осложнениями и существует вероятность тяжелой материнской заболеваемости |
Для женщин с тошнотой и рвотой, может потребоваться помощь других специалистов, таких как, диетологов, фармацевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов, хирургов, психологов, психиатров;
Когда все другие медицинские методы лечения потерпели неудачу следует рассматривать энтеральное или парентеральное лечение. Энтеральный вариант кормления проводится через назогастральный, назодуоденальный или назоеюнальный зонд, или через эндоскопически установленную чрескожную гастростому или еюностому. Парентеральное питание часто лучше переносится, чем энтеральное питание; тем не менее, оно несет в себе высокий инфекционный риск и риск перфорации сосудов.
| С | В случае отсутствия ответа на медикаментозную терапию у женщин с hyperemesis gravidarum следует рассмотреть вопрос о назогастральном или назодуоденальном зонде |
Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии:
постоянная рвота и непереносимость любых жидкостей;
изменение показателей жизненных функций, психического статуса;
потеря веса;
неэффективность ранее проводимого лечения.
Мониторинг при ТРБ:
ОАК + тромбоциты не реже 1 раз в неделю;
Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, альбумин, глюкоза, электролиты (калий, натрий, хлор, магний) - не реже 1 раза в неделю;
Суточный диурез;
Мониторинг АД, пульса, частоты дыхания, температуры тела;
В условиях палаты/отделения интенсивной терапии мониторинг лабораторных показателей (ОАК, БАК) - ежедневно.
Прогноз при тяжелой / неукротимой ТРБ.
ТРБ - обратимое состояние, не приводящее к стойкому поражению печени, но при последующих беременностях нередко повторяющееся.
| Прогноз для матери | Прогноз для плода (ребёнка) |
|---|---|
| • В целом, исходы такие же, как и в общей популяции с минимальными осложнениями (нарушения КОС, электролитного баланса); • редко возможны тяжелые осложнения: • разрыв пищевода; • кровоизлияния в сетчатку; • пневмоторакс; • острое повреждение почек, печени; • энцефалопатия Wernicke (чаще возникает при алкоголизме и приводит к смерти в 10-20%). | • При своевременном лечении исходы такие же, как и в общей популяции; • В тяжелых случаях возможны: • сниженный вес при рождении; • иногда преждевременные роды; • СОРП и низкая оценка по шкале Апгар, если прибавка веса за беременность составляет менее 7 кг; • Редко – риск СД2 типа и сердечнососудистых заболеваний. |
Показания к прерыванию беременности при тяжелой / неукротимой ТРБ.
Все лечебные мероприятия должны были испробованы, прежде чем предлагать прекращение желанной беременности.
Показаниями для прерывания беременности служат:
непрекращающаяся рвота;
нарастающее обезвоживание организма;
прогрессирующее снижение массы тела;
прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;
выраженная некупируемая тахикардия;
нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
билирубинемия (свыше 100 мкмоль/л).
Организация медицинской помощи: беременным с тошнотой и рвотой, в зависимости от тяжести состояния, показано амбулаторное или стационарное лечение.
Медицинская реабилитация: отсутствует.
Профилактика ТРБ: сапплементация витаминами до зачатия.
| А | Врачи должны поощрять женщин принимать пренатальные витамины за 1 месяц до наступления беременности, это может снизить частоту и тяжесть тошноты и рвоты во время беременности |
Приложение 1
Методология разработки протокола.
В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для лечебных и профилактических вмешательств:
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для лечебных и профилактических вмешательств:
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| А | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| В | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| С | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества, все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Возможные комбинации УДД и УУР для лечебных и профилактических вмешательств:
| УДД | Критерии определения УУР | Итоговый УУР |
|---|---|---|
| 1 = Наиболее достоверные доказательства: систематические обзоры РКИ с применением метаанализа | Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными <*> | А |
| 1 = Наиболее достоверные доказательства: систематические обзоры РКИ с применением метаанализа | Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <*> | В |
| 1 = Наиболее достоверные доказательства: систематические обзоры РКИ с применением метаанализа | Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными | С |
| 2 = отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа | Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными <*> | А |
| 2 = отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа | Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <*> | В |
| 2 = отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа | Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <*> | С |
| 3 = Нерандомизированные сравнительные исследования в т.ч. когортные исследования | Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными <*> | А |
| 3 = Нерандомизированные сравнительные исследования в т.ч. когортные исследования | Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <*> | В |
| 3 = Нерандомизированные сравнительные исследования в т.ч. когортные исследования | Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Все исследования имеют низкое методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными <*> | С |
| 4 = Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев | 4 = Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев | С |
| 5 = Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия (доклинические исследования) или мнение экспертов | 5 = Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия (доклинические исследования) или мнение экспертов | С |
<*> Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается.
Приложение 2
Алгоритм ведения ТРБ
Приложение 3
Алгоритм терапевтического лечения тошноты и рвоты при беременности
Пояснения к алгоритму. Этот алгоритм предполагает, что другие причины тошноты и рвоты исключены. На любом этапе рассмотрите возможность энтерального питания, если отмечается обезвоживание или стойкая потеря веса. Следует проявлять осторожность при одновременном применении нескольких противорвотных препаратов. Параллельное использование некоторых лекарств может привести к повышенному риску побочных эффектов. (По материалам Levichek Z, Atanackovic G, Oepkes D, Maltepe C, Einarson A, Magee L и др. Тошнота и рвота во время беременности. Доказательный алгоритм лечения).
Приложение 4
Перечень основных лекарственных средств для лечения ТРБ
| Перечень основных лекарственных средств | Фармакотерапевтическая группа | Категория безопасности при беременности по FDA |
|---|---|---|
| Пиридоксин | Витамины. Прочие витамины в чистом виде. | А |
| Тиамин | Витамины. Прочие витамины в чистом виде. | А |
| Доксиламин | H1-антигистаминные средства. Снотворные препараты. | В |
| Прометазин | Блокаторы гистаминовых Н1- рецепторов. Противоаллергический препарат. Код АТХ: R06AD02. | С |
| Дифенгидрамин | Антигистаминные препараты системного применения. Аминоалкильные эфиры. Дифенгидрамин. | |
| Метоклопрамид | Противорвотные препараты центрального действия, блокирующие допаминовые рецепторы. | В |
| Прохлорперазин, хлорпромазин | Фенотиазины | Не определена. Сообщений о фетотоксическом действии не опубликовано; является альтернативным препаратом первой линии при ТРБ |
| Метилпреднизолон | Кортикостероидные средства для системного применения. Глюкокортикостероиды. | С |
| Преднизолон | Кортикостероидные средства для системного применения. Глюкокортикостероиды | В |
| Ондансетрон | Противорвотные средства. Серотонинергические средства. | В |
| Раствор натрия хлорида | Солевые растворы. Натрия хлорид. | В |
| Раствор декстрозы | Средства углеводного питания. | С |
| Раствор калия хлорида | Препараты, восполняющие дефицит калия в организме. | С |
| Смеси для парентерального питания | Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы] (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines [Fat emulsions + Dextrose + Multimineral]). | Не определен |
Приложение 5
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.
1. Я, ____________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
«____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу
____________________________________________________________________, даю
(адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)
информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в__________
(наименование медицинского учреждения)
2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.
3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.
4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.
5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.
6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, 34 характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.
7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.
8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.
9. В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной программы, в том числе территориальной, государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
10. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:
(доверенные лица)
11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.
Подпись Дата «___»______________ ______г.
Приложение 6
Информация для пациента
Что мне нужно знать о тошноте и рвоте во время беременности?
Тошнота и рвота могут произойти в любое время суток.
Эти симптомы обычно начинаются до 9-й недели беременности и заканчиваются к 14-й неделе (второй триместр).
У некоторых женщин тошнота и рвота могут продолжаться дольше и даже на протяжении всей беременности.
Тошнота и рвота не причиняют вреда вашему ребенку.
Тошнота и рвота могут затруднить вам повседневную деятельность.
Что вызывает или увеличивает мой риск тошноты и рвоты во время беременности?
Причина тошноты и рвоты при беременности не известна. Беременность вызывает изменения в ваших гормонах, которые могут привести к тошноте и рвоте. Следующее может увеличить ваш риск тошноты и рвоты:
Беременность более чем одним ребенком (двойня, тройня и т.д.);
Тошнота и рвота во время прошлой беременности;
Наличие сестры или матери, у которой была тошнота и рвота во время беременности;
Наличие мигрени в прошлом или настоящем;
Беременность ребенком женского пола.
Как лечат тошноту и рвоту при беременности?
Лечение тошноты и рвоты при беременности обычно не требуется. Вы можете вносить изменения в продукты, которые вы едите, и в свою деятельность, чтобы помочь справиться с симптомами. Возможно, вам придется попробовать несколько вещей, чтобы узнать, что эффективно для вас. Поговорите с вашим лечащим врачом, если ваши симптомы не уменьшатся после мероприятий, указанных ниже. Вам могут понадобиться витамин В6 и лекарства, если эти мероприятия не помогают или ваши симптомы становятся серьезными.
Какие изменения в питании я могу сделать, чтобы справиться с тошнотой и рвотой?
- Ешьте небольшими порциями в течение дня вместо 3 больших приемов пищи. У вас может быть тошнота и рвота, когда ваш желудок пуст. Ешьте продукты с низким содержанием жира и высоким содержанием белка. Примерами являются постное мясо, бобы, индейка и курица без кожи. Перед сном съешьте небольшую закуску, такую как крекеры, сухие хлопья или небольшой бутерброд.
- Съешьте несколько крекеров или сухариков, прежде чем встать с постели утром. Медленно вставайте с постели. Внезапные движения могут вызвать у вас головокружение и тошноту.
- Ешьте мягкую пищу, когда вас тошнит. Примеры мягкой пищи включают сухие тосты (сухари), сухие хлопья, обычную пасту, белый рис и хлеб. Другие мягкие продукты включают соленые крекеры, бананы, желатин и крендели. Избегайте острой, жирной и жареной пищи. Избегайте любых других продуктов, которые вызывают у вас тошноту.
- Пейте жидкости, содержащие имбирь. Пейте имбирный чай со свежим тертым имбирем. Капсулы имбиря или конфеты имбиря могут также помочь уменьшить тошноту и рвоту.
- Пейте жидкости между приемами пищи вместо еды. Подождите не менее 30 минут после еды, чтобы пить жидкости. Пейте небольшое количество жидкости часто в течение дня, чтобы предотвратить обезвоживание.
Какие другие изменения я могу сделать, чтобы справиться с тошнотой и рвотой?
- Избегайте неприятных запахов. Сильные запахи могут вызвать тошноту и рвоту или усугубить ее. Совершите небольшую прогулку, включите вентилятор или попробуйте спать с открытым окном, чтобы подышать свежим воздухом. Когда вы готовите, откройте окна, чтобы избавиться от запахов, которые могут вызвать тошноту.
- Не чистите зубы сразу после еды, если вас тошнит.
- Отдыхайте, когда вам нужно. Медленно начинайте заниматься и работайте, как обычно, по мере того, как вы будете чувствовать себя лучше.
- Поговорите со своим врачом о ваших дородовых витаминах. Пренатальные витамины могут вызывать тошноту у некоторых женщин. Попробуйте принимать витамины для беременных ночью или с перекусом. Если это изменение не помогает, ваш врач может порекомендовать другой тип витаминов.
- Не используйте какие-либо лекарства, витамины или добавки для лечения симптомов без обращения к врачу. Многие лекарства могут нанести вред нерожденному ребенку.
- Легкие и умеренные упражнения могут помочь уменьшить ваши симптомы. Это также может помочь вам лучше спать по ночам. Спросите своего поставщика медицинских услуг о наилучшем плане тренировок для вас.
Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью?
- У вас есть признаки обезвоживания. Примерами являются темно-желтая моча, сухость во рту и губах, сухость кожи, учащенное сердцебиение и мочеиспускание меньше обычного.
- У вас сильная боль в животе.
- Вы чувствуете себя слишком слабой, чтобы встать или у вас есть сильное головокружение.
- Вы видите кровь в своей рвоте или испражнениях.
Когда я должна связаться с моим врачом?
У вас рвота более 4 раз за 1 день.
У вас отмечается похудание.
У вас лихорадка.
Ваша тошнота и рвота продолжаются дольше 14 недель.
У вас есть вопросы или сомнения по поводу вашего состояния или ухода.
Соглашение об уходе
Вы имеете право помочь в планировании вашего ухода. Узнайте о состоянии своего здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какую помощь вы хотите получить. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Приведенная выше информация является только образовательной помощью. Она не предназначена в качестве медицинского совета для индивидуальных условий или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо медицинской схеме, чтобы узнать, является ли она безопасной и эффективной для вас.