Токсоплазмоз

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» июня 2024 года

Протокол №210

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз (англ. toxoplasmosis) - протозойная болезнь, вызываемая Toxoplasma gondii, рода Toxoplasma, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений и разнообразием вариантов течения (от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых, летальных форм болезни).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

код(ы) МКБ-10/МКБ-11:

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: разработка 2016 года, пересмотр 2024 год

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АРТ – антиретровирусная терапия
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛС – лекарственные средства
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПВ – протромбиновое время
ПМСП – первичная медиков-санитарная помощь
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное контролируемые исследования
РПГА – реакция пассивной агглютинации
СПИД – синдром первичного иммунодефицита
СРБ – С реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – Электрокардиография
IgG – иммуноглобулины класса G
IgМ – иммуноглобулины класса М

Пользователи клинического протокола: врачи всех специальностей.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

1) Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

При лабораторном заражении токсоплазмами составляет до 2-х недель.

Острый токсоплазмоз:
острое начало болезни
повышение температуры тела (в пределах 37-39°С)
головная боль
слабость
недомогание
увеличение лимфатических узлов
боли в мышцах
боли в суставах
сыпь
нарушение стула (диарея)
увеличение печени и селезенки
возможны катаральные проявления, пневмония, миокардит, поражения ЦНС (менингит, энцефалит), миозит, увеит, хориоретинит.

Хронический токсоплазмоз:
постепенное начало болезни
длительное течение (от нескольких месяцев до нескольких лет с периодами обострения и ремиссии)
длительная лихорадка субфебрильного типа
головная боль
общая слабость, повышенная утомляемость
снижение памяти
нарушение сна
боли в мышцах
боли в суставах
одышка, сердцебиение, боли в области сердца
судороги
нарушение зрения
увеличение лимфатических узлов.

При приобретенном хроническом токсоплазмозе возможны поражения:
нервной системы: менингоэнцефалит, энцефалит, церебральный арахноидит, диэнцефальные и психические расстройства, судорожный синдром;
глаз: зрительного нерва, наружных мышц глазного яблока и патологические изменения во всех оболочках, в сочетании с хориоретинитом и другими изменениями иногда отмечают кератосклерит или кератоувеит, фокальный некротизирующий ретинит, вторичное гранулематозное воспаление сосудистой оболочки;
легких: интерстициальные пневмонии;
желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, энтероколит, поражения желчевыводящих путей;
женской половой системы: нарушения менструального цикла, сальпингоофорит, эндометрит, бесплодие.

Эпидемиологический анамнез: инфицирование человека происходит при контакте с домашней кошкой, употреблении недостаточно термически обработанного мяса, инфицированной воды, несоблюдении правил личной гигиены и пр. Возможно заражение через поврежденную кожу и слизистые оболочки при тесном контакте с инфицированным животным сырьем. Описаны случаи инфицирования при пересадке органов.

Токсоплазмоз у беременных:

Острая инфекция обычно протекает бессимптомно (>90% случаев).

Симптомы инфекции неспецифичны и слабо выражены:
субфебрильная температура тела
общая слабость
озноб
потливость
головные боли
миалгии
фарингит
гепатоспленомегалия
диффузная незудящая макулопапулезная сыпь
двусторонняя, симметричная, безболезненная, генерализованная лимфаденопатия
хориоретинит (задний увеит) чаще встречается при реактивации.

У беременных с ослабленным иммунитетом острая инфекция или реактивация латентной инфекции, обусловленной T. gondii, может привести к развитию тяжелых осложнений: энцефалита, миокардита, пневмонии, гепатита.

В результате паразитемии возбудитель заносится в плаценту, в которой формируется первичный очаг, а из него гематогенным путем токсоплазмы попадают в плод.

Заражение плода происходит вне зависимости от наличия клинических проявлений у беременной, но исход различен при инфицировании в разные сроки беременности. Инфекция в ранние сроки эмбриогенеза заканчивается спонтанным выкидышем, мертворождением, а также приводит к тяжелым аномалиям развития (анэнцефалии, анофтальмии и др.), часто несовместимым с жизнью, или развиваются признаки генерализованного токсоплазмоза. При заражении в III триместре беременности преобладают асимптомные формы, поздние клинические признаки которых проявляются через месяцы и годы.

Токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией:
токсоплазменный энцефалит;
токсоплазменный пневмонит;
токсоплазменный хориоретинит;
токсоплазменный миокардит;
токсоплазменный полимиозит.

У лиц с ВИЧ-инфекцией, в том числе со злокачественной лимфомой, на фоне применения иммунодепрессантов нередко латентное течение токсоплазмоза или новое инфицирование может перейти в генерализованный процесс с поражением головного мозга, миокарда, легких и других органов и систем. Токсоплазменный энцефалит у больных ВИЧ-инфекцией до 10% случаев приобретает генерализованный характер с поражением других органов: легких, сердца, глаз, печени. При СПИДе диагностируется и внемозговая локализация токсоплазмоза в 1,5-2% случаев, чаще всего в виде поражения глаз (50%), проявляющегося очаговым некротизирующим хориоретинитом без воспалительной реакции, однако могут вовлекаться и другие органы (сердце, легкие, ЛУ, костный мозг, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система и др.) [4, 9].

физикальное обследование:
оценка уровня сознания;
оценка менингеальных симптомов;
осмотр кожных покровов;
пальпация лимфатических узлов, живота, печени, селезенки;
оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
термометрия (предпочтительна бесконтактная);
измерение АД, ЧСС, ЧДД;
пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Лабораторные исследования

Основные лабораторные исследования:

Специфические методы исследования:
ПЦР: обнаружение ДНК T. Gondii (кровь, ликвор, биоптаты, амниотическая жидкость).

Общеклинические методы исследования:
общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (лейкопения, нейтропения, относительный лимфомоноцитоз);
общий анализ мочи (альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия при поражении почек), определение кетоновых тел.

Дополнительные лабораторные исследования:

Паразитологический (микроскопический) метод: выявление T. Gondii; Иммуноферментный анализ (обнаружение специфических антител) проводится с определением иммуноглобулинов класса IgM и IgG, авидности IgG (низкоавидные и высокоавидные) для диагностики острого и хронического процессов;

Люмбальная пункция - повышение цитоза, белка - развитие менингита, энцефалита;

ИФА исследование на ВИЧ-инфекцию при подозрении на ВИЧ- инфекцию;

АЛТ, АСТ, билирубина - повышение - токсоплазменный гепатит, ЛПНП, сопутствующая патология печени, развитие осложнений;

Общий белок и альбумин - снижение при токсоплазмозе и сопутствующем поражении печени, развитие осложнений;

Мочевина и креатинин - повышение - поражение почек при токсоплазмозе, сопутствующая патология почек, развитие осложнений;

Глюкоза - повышение при сопутствующей патологии;

С-реактивный белок - уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса;

Коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза - повышение содержания фибриногена может коррелировать с выраженностью воспалительного процесса);

Инструментальные исследования

Основные инструментальные исследования (по показаниям):

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях проводится лицам с подозрением на пневмонию при наличии кашля, повышение Т тела, одышки;

Рентгенография черепа - при подозрении на менингит, менингоэнцефалит;

УЗИ органов брюшной полости - при подозрении на поражение печени, почек;

КТ/МРТ - при подозрении на менингит, менингоэнцефалит;

ЭКГ - при развитии миокардита или миокардиодистрофии.

Показания для консультации специалистов (по показаниям):
консультация невропатолога при подозрении на энцефалит, менингоэнцефалит;
консультация окулиста для диагностики поражения глаз;
консультация кардиолога при наличии признаков поражения сердца;
консультация акушер-гинеколога при наличии патологии половой (репродуктивной) системы, беременности;
консультация ревматолога при поражении мышц и суставов;
консультация гастроэнтеролога при развитии токсоплазменного поражения печени и кишечника;
консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

1. Режим полупостельный/щадящий
2. Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение:

Этиотропная (противопротозойная) терапия:

Комбинация - пириметамина с сульфаниламидами или антибиотиками в течение 2–4 недель:

Пириметамин 75 мг x 1 раз в сутки - с 1 по 3 день лечения, 25 мг х 1 раз в сутки с 4 по 7 день плюс

Сульфадиазин 2 000 мг х 4 раза в день с 1 по 7 день лечения.

Длительность цикла лечения 7 суток. Рекомендуется - 2-3 цикла с перерывами между ними 10 суток.

Одновременно для защиты от угнетения функции костного мозга на весь период лечения этиотропными препаратами рекомендуется применение фолиевую кислоту.

При плохой переносимости сульфадиазина рекомендуется комбинация с антибиотиками: Пириметамин (по вышеуказанной схеме) в комбинации с клиндамицином по 600–800 мг перорально 3 раза в день. Или Сульфаметоксазол + триметаприм (400/80 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Симптоматическая терапия:

При температуре тела выше 38С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС:

Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки); Ибупрофен 200–400 мг (не более 1200 мг).

Лечение токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ–инфекцией включает этиотропную терапию токсоплазмоза, а также антиретровирусную терапию (АРТ) согласно стадии основного диагноза по рекомендации врача СПИД-центра.

Начальная терапия.

Пириметамин пероральная нагрузочная доза 200 мг в первый день, затем для пациентов < 60 кг - 50 мг один раз в день, и для пациентов > 60 кг - 75 мг один раз в день плюс

Cульфадиазин лицам < 60 кг - 1000 мг перорально 4 раза в день и лицам > 60 кг - 1500 мг перорально 4 раза в день в течение не менее 6 недель и от 4 до 6 недель после устранения клинических признаков и симптомов. Одновременно применяют препараты фолиевой кислоты (для защиты от угнетения функции костного мозга) на весь период лечения этиотропными препаратами.

При плохой переносимости сульфадиазина):

Пириметамин (по вышеуказанной схеме) в комбинации с клиндамицином по 600 мг перорально 4 раза в день.

Или

Триметоприм-сульфаметоксазол, 5 мг/кг триметоприма и 25 мг/кг сульфаметоксазола внутривенно или перорально два раза в день.

Продолжительность начальной терапии составляет шесть недель.

Поддерживающая терапия (вторичная профилактика) используется после успешного лечения острого заболевания для предотвращения рецидивов у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Поддерживающая терапия продолжается до тех пор, пока в течение> 6 месяцев проводимой антиретровирусной терапии количество клеток CD4 не будет оставаться на уровне > 200/мкл.

Варианты поддерживающей терапии:

1. сульфадиазин по 1 г два-четыре раза в день, пириметамин - от 25 до 50 мг один раз в день, с препаратами фолиевой кислоты;
2. клиндамицин по 600 мг 3 раза в день плюс пириметамин от 25 до 50 мг один раз в день с препаратами фолиевой кислоты;
3. Сульфаметоксазол + триметаприм (400/80 мг), по 1 таблетке 2 раза в день плюс кальция фолинат от 10 до 25 мг один раз в день с препаратами фолиевой кислоты на весь период лечения этиотропными препаратами.

Лечение токсоплазмоз с поражением глаз:

Лечение токсоплазмоза глаз основывается на результатах полноценного офтальмологического обследования (степень воспаления; острота зрения; размер, локализация и продолжительность повреждения).

Пириметамин 100 мг в 1-й день в качестве разовой нагрузочной дозы, затем 25–50 мг перорально 1 раз в день плюс

Cульфадиазин: 2-4 г перорально, в первый день как нагрузочная доза, затем 500 мг-1г 4 раза в день с препаратами фолиевой кислоты на весь период лечения этиотропными препаратами.

Лечение токсоплазмоза у беременных женщин с острым токсоплазмозом:

Для предотвращения распространения микроорганизмов через плаценту от матери к плоду на протяжении первых 18 недель беременности:

Cпирамицин 1 г перорально 3 или 4 раза в день в течение всего срока беременности, если ПЦР амниотической жидкости показывает отрицательный результат на T. gondii.

При подтверждении инфекции плода или имеются сильные подозрения на ее наличие на гестационном сроке после 18 недель:

Пириметамин и сульфадиазин с препаратами фолиевой кислоты

Патогенетическая терапия проводится в зависимости от характера органной патологии: глюкокортикоиды - при хориоретините и поражении ЦНС. При необходимости назначают: десенсибилизирующие лекарственные средства.

Основные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства:

Хирургическое вмешательство: нет.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ:

После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается по показаниям в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП.

Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента и поражений внутренних органов.

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Клиническое выздоровление;
Положительная динамика лабораторных и инструментальных показателей