Токсикодермия

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «27» ноября 2015 года

Протокол № 17

Токсикодермия (синонимы – токсико-аллергический дерматит) – острое воспаление кожных покровов (реже слизистых оболочек), возникающее как реакция на прием внутрь, вдыхание, парентеральное, вагинальное, ректальное введение веществ, являющихся одновременно аллергенами и одновременно обладающих аллергизирующим и токсическим действием [1,2,3,4].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Токсикодермия.

Код протокола:

Код (коды) МКБ 10:
L27 – Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза;
АСТ – аспартатаминотрансфераза;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
в/в – внутривенно;
в/м – внутримышечно;
гр – грамм;
ИФА – иммуноферментный анализ;
мг – миллиграмм;
мл – миллилитр;
МНН – международное непатентованное название;
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь;
пор – порошок;

р-р – раствор;

таб – таблетка;

ТГКС – топические глюкокортикостероиды;

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: дерматовенерологи, аллергологи, терапевты, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация [1]

Общепринятой классификации токсикодермии не существует. J. Jadassohn выделил несколько групп заболеваний:

медикаментозные дерматозы;
токсидермии, связанные с интоксикацией;
алиментарные дерматозы.

По этиологическому фактору [5,6,7,8,9,10,11,12] (таблица 1):

По степени тяжести [1,13,14] (таблица 2):

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК (повышенное содержание эозинофилов, увеличение СОЭ).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): при тяжелом течении процесса (третья степень). Угроза развития тяжелых форм лекарственной аллергии (отек Квинке, синдром Лайелла или Стивенса — Джонсона).

ОАК (повышенное или сниженное содержание эозинофилов, повышение лейкоцитов, увеличение СОЭ);
коагулограмма (повышенная свертываемость крови);
ОАМ;
биохимические анализы крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, общий белок).

Проводятся в условиях реанимации или палаты интенсивной терапии.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): нет.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез

Жалобы [1,3,11,12,13,14] (УД – А – В):
высыпания на коже;  зуд, шелушение, жжение, болезненность кожи пораженных участков;
слезотечение (среднее и тяжелое течение);
нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тяжелое течение);
лихорадка (тяжелое течение);
недомогание (среднее и тяжелое течение);
суставные и головные боли (тяжелое течение);
онемение языка (тяжелое течение);
давящая боль за грудиной (тяжелое течение);
сердцебиение (тяжелое течение);
слабость (среднее и тяжелое течение);
бронхоспазм (тяжелое течение);
тошнота, рвота (тяжелое течение);
понос (тяжелое течение).

Анамнез [1,3,11,12,13,14] (УД – А – В):
прием лекарственных препаратов;
наличие сходных симптомов ранее после приема лекарств, наличие профессиональных факторов, ставших причиной такой реакции;
отягощенный аллергоанамнез;
эффективность ранее проводимой терапии.

Физикальное обследование [1,3,11,12,13,14] (УД – А – В):

Общий статус:
осмотр и оценка кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
оценка состояния периферических лимфатических узлов;
пальпация;
перкуссия;
аускультация.

Локальный статус:
характер поражения кожи (по тяжести процесса – легкий, средний, тяжелый; по площади – локализованный, распространенный);
элементы сыпи (эритема, папулы, волдыри, узлы, пузыри, пигментные пятна, везикулы, эрозии, мокнутие);
дермографизм (красный).

Лабораторные исследования [1,7,8]:
ОАК (оценивается повышение или снижение содержания эозинофилов, повышение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ);
Коагулограмма (оценивается - повышение свертываемости крови);
ОАМ (позволяет выявить нарушения, происходящие со стороны почек)
Биохимические анализы крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, общий белок). Для осуществления мониторинга состояния организма в процессе лечения.

Инструментальные исследования: не проводятся.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз [1,14] (УД – С)

В таблице 3 приведены основные клинические дифференциально-диагностические критерии токсикодермии.

Таблица 3. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии токсикодермии.

Цели лечения [1,2,3,4,15,16] (УД – А–В–С):
купирование клинических симптомов;
предупреждение развития осложнений;
улучшение качества жизни и прогноза заболевания.

Тактика лечения:

Следует прекратить поступление в организм больного всех веществ, предположительно вызвавших токсидермию: прекращается прием всех медикаментов, кроме жизненно необходимых, которые невозможно заменить препаратами иной группы.

Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести заболевания, критериями чего являются:
характер высыпаний (локализованный или генерализованный);
тенденция к развитию эритродермии;
поражение слизистых оболочек;
наличие геморрагических высыпаний;
наличие полостных высыпаний;
наличие симптомов общей интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры тела);
вовлечение в процесс внутренних органов.

Медикаментозное лечение оказываемое на амбулаторном и стационарном уровне [1,2,3,4,15,16]

Системная терапия

Антигистаминные препараты: [1,2,3,4,15,16,17,18,19] (УД – А)

При комбинированном лечении антигистаминные препараты первого поколения назначаются преимущественно в вечернее время, антигистаминные препараты второго поколения – утром. Используются при любом течении патологического процесса на коже - как при остром, так и при подостром и хроническом.

Один из ниже перечисленных:
Лоратадин, по 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10 – 15 дней (второго поколения); или
Дезлоратадин, перорально, по 5 мг 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10–15 дней (второго поколения); или
Цетиризин, перорально, по 10 мг 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10–15 дней (второго поколения); или
Хлорапирамин, перорально, по 25 мг 1–3 раза в день в течение, в среднем, 10–15 дней (первого поколения); или
Диметинден, капли (1 мл – 20 капель– 1 мг), перорально 20–40 капель 3 раза в день в течение, в среднем 10–15 дней (второго поколения); или
Хлорапирамин, в/м или в/в по 1,0–2,0 мл в сутки, в течение, в среднем, 10–15 дней (первого поколения).

Стабилизаторы мембран тучных клеток: [1,2,3,4,15,16] (УД – В)

Используются при любом течении патологического процесса на коже - как при остром, так и при подостром и хроническом.

Кетотифен, перорально, по 1 мг 2 раза в день в течение, в среднем 2–3 месяца.

Дезинтоксикационные средства: [1,2,3,4,15,16] (УД –С)

Используются при среднем и тяжелом течении патологического процесса на коже. При условии если не проводится гипосенсибилизирующая терапия.

Для обеспечения десенсибилизирующего, противовоспалительного и антитоксического эффектов.

Тиосульфата натрия, 30%, в\в , по 5–10 мл, 1 раз в день в течение, в среднем 10–15 дней.

Комбинированные препараты для наружного применения: [1,2,3,4,15,16] (УД–В)

Применяется только при присоединении вторичной пиогенной, грибковой инфекции.

Применяются при любом течении кожного процесса.

Бетаметазона дипропионат (1мг) + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10 мг), 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже; или
Гидрокортизон (1мг) + натамицин(10 мг) + неомицин (3500 ЕД), 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже; или
Бетаметазон (1 мг) + гентамицин (1 мг), 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже.

Базовая наружная терапия: [1,2,3,4,15,16] (УД –С)

Применяются при легком, среднем и тяжелом течение кожного процесса. Зависит от кожных проявлений.

Анилиновые красители для снятия мокнутия и подсушивания:
Метилтиония хлорид (метиленовый синий), 1–2% водный раствор, наружно, 1–3 раза в день в течение, в среднем 1–7 дней.

Пасты для адсорбции и подсушивания:
Цинковая паста, наружно, 1–3 раза в день в течение, в среднем 1–7 дней.

Гели для адсорбции:
Диметинден, наружно 2–4 раза в день в течение, в среднем 1–7 дней.

Глюкокортикостероидные препараты применяются на стационарном уровне:

[1,2,3,4,15,16] (УД –В)

Системные ГКС назначают при тяжелом течении кожного процесса.

Доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально.

Преднизолон 5 мг; или
Преднизолон 25, 30 мг; или
Метилпреднизолон 4 мг; или
Метилпреднизолона натрия сукцинат, лиофилизат для приготовления раствора 250 мг; или
Триамцинолон 4 мг.

Наружная терапия

Глюкокортикостероидные препараты наружного применения, применяются на стационарном уровне: [1,2,3,4,15,16] (УД–А)

Применяются при любой форме течения патологического процесса на коже.

В процессе терапии возможен переход с препарата (очень сильного или сильного - IV или III) на другой препарат (умеренного или слабого - I или II) или комбинированное лечение (с другим препаратом из списка).

Клобетазол пропионат, 0,05%, 1–2 раза в день, наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (очень сильные IV); или
Бетаметазона валерианат, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или
Метилпреднизолона ацепонат, 0,05%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или
Мометазона фуроат, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или
Бетаметазона дипропионат, 0,05%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или
Десонид, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или
Флуционола ацетонид, 0,025%, 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или
Триамцинолона ацетонид, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (сильные III); или
Аклометазона дипропионат, 0,05%, 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (умеренные II); или
Преднизолон, 0,25% или 0,5%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (слабые I); или
Гидрокортизона–17 бутират, 0,1%, 1–2 раза в день наружно в течение 7–10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (слабые I); или
Гидрокортизона ацетат 0,1% или 0,25% или 1,0% или 5,0%, 1–2 раза в день наружно в течение 7-10 дней с учетом количества очагов поражений на коже (слабые I).

Немедикаментозное лечение

Режим: Общий.

Гипоаллергенная диета: Стол № 7

Исключение из рациона питания продуктов, способных вызвать пищевую токсидермию.
Отмена лекарств — возможной причины патологического процесса.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: проводятся в условиях реанимобиля (реанимации или палаты интесивной терапии).

В условиях реанимобиля - применение искусственной вентиляции легких, дефибрилляции сердца, инфузионной терапии.
В условиях реанимации или палаты интенсивной терапии - применение исскуственной вентиляции легких, дефибрилляции сердца, плазмафереза, гемосорбции, инфузионной терапии.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: трахеостомия проводятся в условиях реанимобиля.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: трахеостомия проводятся в условиях реанимации, приемного покоя или палаты интесивной терапии.

Индикаторы эффективности лечения:
разрешение высыпаний на коже;
уменьшение или исчезновение зуда.

Дальнейшее ведение:
с целью восстановление барьерных свойств кожи применение эмолентов, корнеопротекторов, других смягчающих средств [21,22].

Профилактические мероприятия:

Профилактика рецидивов заключается в информировании пациента о причине заболевания для исключения этого фактора из рациона питания или из разрешенных к применению фармакологических средств. В случае фотосенсибилизированных лекарствами процессов на коже, при невозможности отказаться от приема такого препарата, обучить больного средствам защиты от солнца: длинные рукава, шейные платки, шляпа с полями или зонт, фотозащитные кремы.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении