Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 884_1, версия 1)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Взрослые, Дети

Кодирование по МКБ-10
T53 — Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов

Опубликовано в рубрикаторе
25.12.2024

Разработчики
Межрегиональная благотворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов"
Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи»

Сокращения:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ГГТФ – гамма-глютамилтрансфераза
ГЖХ – газожидкостная хроматография
ГУВ – гулогенированные углеводородов
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КОС – кислотно-основное состояние
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МРТ – магнито-резонансная томография
ОПН – острая почечная недостаточность
ПХД – полихлорированные бифенилы
УДД – уровень достоверности доказательств
УЗИ – ультразвуковое исследование
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ФБС – фибробронхоскопия
ХУВ – хлорированные углеводороды
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиография
ЭТШ – экзотоксический шок
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография головного мозга
ЭЭГ – электроэнцефалография
СКТ – спиральная компьютерная томография

Галогенопроизводные углеводородов (ГУВ) – это производные алифатических и ароматических углеводородов, в молекулах которых один или несколько атомов водорода замещены на атомы галогенов (фтор, хлор, бром).

Алифатические углеводороды – ациклические углеводороды линейного или разветвлённого строения, содержащие только простые связи и образующие гомологический ряд с общей формулой CₙH₂ₙ₊₂. (алканы или парафины) или одну двойную связь между атомами углерода, образующие гомологический ряд с общей формулой CₙH₂ₙ. (алкены или этиленовые углеводороды).

Ароматические углеводороды – циклические углеводороды, имеющие в своём составе ароматическую систему – бензол и его гомологи (метилбензол или толуол, диметилбензол или ксилол и др.) или его производные с ненасыщенными боковыми цепями (стирол или винилбензил и др.).

Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни.

Сниффинг – разновидность токсикомании, характеризующаяся достижением эйфорического опьянения (одурманивания) путем ингаляции паров летучих веществ.

Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и (или) экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до семи суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.

Фреоны (хладоны) – химическое название группы галогенсодержащих производных насыщенных углеводородов (главным образом метана и этана), применяемых в качестве хладагентов, пропеллентов, вспенивателей, растворителей, в которых атом водорода чаще всего заменён фтором, хлором, бромом или (реже) йодом.

Летальный синтез – процесс образования высокотоксичных соединений из нетоксичных или малотоксичных веществ в ходе биотрансформации, приводящий к интоксикации организма.

Хлорированные углеводороды в обычных условиях – бесцветные жидкости с характерным запахом. Пары хлорированных углеводородов тяжелее воздуха и могут накапливаться в закрытых и плохо проветриваемых помещениях, что увеличивает риск развития ингаляционных отравлений. Острые отравления наблюдаются при их поступлении в организм ингаляционным путем, через кожу и ЖКТ. Вероятны так называемые острые ингаляционные отравления. Токсическое действие проявляется расстройствами со стороны внутренних органов с преобладанием гепато-, нефро- и нейротоксичности. Местное действие хлорированных углеводородов связано с развитием острых дерматитов (экзем и язвенно-некротических процессов). Гепатотоксичноть хлорированных углеводородов проявляется цитотоксическими (некроз, стеатоз, фиброз, канцерогеез) и холестатическими (нарушение секреции желчи) нарушениями. Поражения почек при отравлении хлорированными углеводородами, в основном, вторичны [3, 13, 27].

Хлорфторуглероды – органические соединения, состоящие исключительно из атомов углерода, хлора и фтора (CFCl). Различают низшие ‑ низкокипящие органические соединения на основе метанового, этанового и пропанового рядов, а также высшие хлорфторуглероды, являющиеся высокомолекулярными соединениями. Многие хлорфторуглероды широко используют в качестве хладагентов, пропеллентов (в аэрозольных приложениях) и растворителей. Их применяют в качестве хладагентов, пропеллентов, вспенивателей, растворителей. Кроме атомов фтора и хлора хторфторуглероды могут содержать атомы брома. Распадаются при нагревании в смеси с воздухом с образованием галоген-водородов и фосгенов. Обычно имеют низкий уровень токсичности [15, 69]. В высоких дозах поражают сердечно-сосудистую и нервную системы, вызывают развитие спазмов сосудов и нарушение микроциркуляции крови. Поражают печень, а вследствие развития отравления и почки. Разрушают лёгочные мембраны, особенно при наличии примесей органических растворителей и четырёххлористого углерода — развиваются эмфиземы и рубцевание. Летальные исходы могут быть вызваны сочетанием прямой токсичности с гипоксемической асфиксией, обусловленной насыщением атмосферы фреоном замкнутой среды, в которой произошла интоксикация [69]. При случайном пероральном приеме отмечают некроз и множественные перфорации желудка [62].

Метилбромид – чрезвычайно опасный токсикант судорожно-паралитического действия и аварийно-опасное химическое вещество. Основными путями поступления вещества в организм человека являются органы дыхания и кожные покровы, поскольку чаще всего он применяется в газообразном виде. Чрезвычайно токсичен для человека, но умеренно токсичен для экспериментальных животных (крыс, мышей и собак) [33]. Оказывает раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки и способен всасываться через них. При этом его токсическое действие может усиливаться. Обладает высокой нейротоксичностью.

Винилхлорид – нейротропный яд, поражающий стволовые структуры мозга [65] Вызывает поражение ЦНС, периферических нервов, системное поражение соединительной ткани и кровеносных сосудов, репродуктивной функции. Обладает иммунотоксическим действием. При хроническом воздействии вызывает канцерогенный, мутагенный и тератогенный эффекты. Оказывает на людей преимущественно ингаляционное действие, при этом его опасная концентрация в воздухе (10 ppm) ниже предела его обнаружения человеком посредством обоняния (300 ppm) [66]. Продолжительное воздействие более высоких концентраций винилхлорида может вызвать смерть из-за паралича центральной нервной системы и остановки дыхания. Тяжелее воздуха и может вызвать удушье в плохо проветриваемых или замкнутых помещениях. Очень быстро, иногда за несколько минут, может развиться глубокое наркотическое состояние, вплоть до смертельного исхода. Даже кратковременное вдыхание винилхлорида может вызвать внезапную потерю сознания. Хроническое воздействие винилхлорида приводит к проявлениям в виде пневмокониоза, гепатической ангиосаркомы, акроостеолиза, болезни Рейно, тогда как острое воздействие высоких уровней встречается очень редко и проявляется в виде токсической энцефалопатии, метаболического ацидоза, возможны судороги [67].

Бифенилхлориды – группа органических соединений, включающая в себя все хлорзамещённые производные дифенила и представляющая собой сложную смесь 209 изомеров или конгенеров, которые существенно различаются по своей структуре и способам действия. Несмотря на прекращение производства полихлорированных бифенилов (ПХБ), риск острого отравления ПХБ сохраняется и в настоящее время при утилизации ПХБ и пластиковых отходов [37]. Риску экспозиции к ПХБ подвергаются работники при ремонте электрических кабелей, трансформаторов и конденсаторов, транспортировке опасных отходов и/или обработке места их сброса, переработке использованного трансформаторного масла, и др. [ 1].

В организм могут проникать через кожу, легкие и ЖКТ. На производстве, в основном, поступает через кожу. Попав в кровь, ПХБ быстро накапливаются в печени и мышцах и перераспределяются в жировую ткань. Обладает раздражающим и общетоксическим действием при всех путях поступления в организм. Особенностью токсического действия ПХБ является развитие хлоракне – узелково-гнойничкового заболевания кожи, не зависимое от пути его поступления в организм и наблюдаемое после длительной экспозиции. Клиническая картина острых и подострых форм дерматозов, вызванных воздействие ПХБ, чаще всего отмечается в комбинации с нафталинами, в легких случаях характеризуются отечностью и покраснением кожи, чувством зуда, усиливающемся при пребывании на воздухе в солнечные дни [22, 61].

Классификация отравлений ГУВ проводится по степени тяжести при остром пероральном, ингаляционным и (или) перкутанном отравлении.

Острое токсическое действие галогенпроизводных углеводородов – быстро развивающиеся после однократного или кратковременного ингаляционного, перкутанного или перорального действия токсической дозы галогенпроизводных углеводородов угрожающие жизни структурно-функциональные специфические и неспецифические нарушения организма, обусловленные пульмоно-, нейро-, кардио-, гепато-, нефротоксическим, общеядовитым, местно-прижигающим действиями и требующие экстренного оказания медицинской помощи.

Дихлорэтан – бесцветная летучая жидкость со сладковатым запахом, хорошо растворима в спирте, эфире, плохо растворима в воде. Дихлорэтан относят ко второму классу опасности. Смертельная доза дихлорэтана для взрослых варьирует в зависимости от индивидуальной чувствительности и составляет около 20 мл на человека (чистого вещества). Средняя летальная концентрация паров дихлорэтана в воздухе составляет около 1,5-2,5 г/м3 [7, 8].

За последнее десятилетие отмечена выраженная тенденция к снижению показателей госпитализации и смертности населения в результате токсического воздействия ГУВ, однако риски их развития остаются высокими и ежегодно регистрируют случаи острых отравлений ГУВ, в том числе и летальные. Так, острые отравления людей 1,2-дихлорэтаном, несмотря на значительное снижение их доли в общей структуре отравлений, продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной клинической токсикологии в связи с тяжелым течением отравления и высокой летальностью [14, 34].

ГУВ входят в состав ряда лекарственных, алкилирующих и дезинфицирующих средств, хладагентов, моющих и чистящих средств, монтажных материалов, герметиков, жидких гвоздей, различных клеев, лакокрасочных изделий, растворителей, гидроизоляционных материалов (фторуглероды и смешанные ГУВ, трихлорметан, винилхлорид, хлоропен, дихлорэтан и др.). Их широкое применение в повседневной деятельности увеличивает риски развития острых отравлений не только у взрослого, но и детского населения [10, 12].

За период 2016-2020 гг. в информационно-консультативном токсикологическом отделении ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины им. Ю.М. Лопухина ФМБА России» зарегистрированы 58 случаев обращений из Москвы за консультативной поддержкой по вопросам диагностики и тактики лечения отравлений ГУВ. В восьми случаях отмечено производственное воздействие (в том числе массовое воздействие клея «Момент» на 31 работника); в девяти – преднамеренное отравление (8 случаев – «сниффинг» и 1 случай – совершение суицидальной попытки); 41 случай – бытовое отравление (из них 10 пострадавших – дети). Двадцать пять случаев связаны с воздействием клея «Момент», 17 случаев – фреонов, 4 случая – клея БФ, 3 случая– мастики гидроизоляционной, 2 случая – перхлорэтилена и по 1 случаю – тетрахлорметана, хлорэтана, хлороформа, хлорэтилена, хлорбензола, дихлорбензола, хлорированного углеводорода неустановленного, жидких гвоздей [43].

По данным отраслевой статистической отчетности 26 токсикологических центров (отделений) Российской Федерации в 2023 г. с острыми отравлениями ГУВ были госпитализированы 119 пациентов. Из них трое – с отравлением дихлорэтаном, двое – четыреххлористым углеродом, трое – дихлорметаном, а также фреонами, клеем и другими не уточненными в отчетах соединениями. В трёх случаях зарегистрированы летальные исходы: два случая при отравлении дихлорэтаном, один случай ‑ четыреххлористым углеродом [25].

По данным Центра острых отравлений Государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» (Санкт-Петербург) в период с 2013 по 2023 гг. было госпитализировано 13 пациентов с диагнозом токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов (Т53). В основном это были отравления четырёххлористым углеродом и хлорфторпроизводными [41].

Кодирование диагноза осуществляется в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10).

В МКБ-10 Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов имеет код Т53, включающий 9 уточняющих диагнозов.

T53 Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов

ГУВ в основном могут проникать в организм через верхние дыхательные пути, неповрежденную кожу и реже через ЖКТ (при случайном или преднамеренном приеме). Клинические проявления острого перорального, ингаляционного и перкутанного отравления ГУВ сходны, но при ингаляционном и перкутанном пути поступления развиваются медленнее и могут быть не диагностированы в течение длительного времени [45].

При благополучном исходе отравлений выздоровление, как правило, медленное, нередко отмечают отдаленные последствия и осложнения (неврологические нарушения, астеновегетативный синдром, гепатиты, нефропатия, дерматиты и др.) [7].

При попадании ГУВ на кожу возникают зуд, жжение и покраснение пораженного места. Возможны повышенная потливость и контактный дерматит с развитием волдырей, эритемы и пузырей, которые могут перейти в ожоги II и III степени. На слизистых оболочках глаза – явления конъюктивита, а при высоких концентрациях – некроз роговицы; на слизистых оболочках дыхательных путей – катаральное воспаление, обусловливающее развитие острого ларингита, фаринготрахеита, бронхита, бронхиолита, в тяжелых случаях – отек легких. Кожные поражения ГУВ проявляются в виде зуда, жжения и гиперемии, ожогов, обморожений. Возможны аллергический васкулит, развитие синдрома Лайела, контактный дерматит и пузыри, которые могут перейти в ожоги II и III степени, некроз Описаны ихтиозиформные высыпания, вызванные воздействием парадихлорбензола [8].

Ранние клинические проявления ожогов и обморожения часто не отражают действительную глубину травмы и могут обманчиво показаться доброкачественными или ошибочно диагностированы как аллергическая реакция [57]. Латентный период проявления химического ожога длится несколько часов. В приведённом случае развития химического ожога после попадания струи бромметила из баллончика на ноги работника, одетого в комбинезон и обувь с защитой от химического воздействия, первые клинические признаки (небольшая отечность, покалывание в ногах) были отмечены через 8 час. Далее в течение нескольких часов выявили болевой синдром, развитие ожога до 1% общей поверхности тела (левая нога) с постепенным прогрессированием до 13% (ноги, левая ягодица и задняя поверхность бедра) [68]. Нередко угроза перкутанного поражения ГУВ (хлороформ, метил бромистый, метил йодистый и др.) бывает недооценена, и нахождение пострадавшего в загрязненной одежде может привести к развитию глубоких химических ожогов и развитию тяжелых отравлений [20, 64]. Раздражающий эффект может сопровождаться рефлекторным действием (спазм голосовой щели, асфиксия, синкопе и т.д.), что может привести к внезапной смерти, например при воздействиях бромистого или хлористого метила и др. [31].

Точный механизм угнетения ЦНС неясен. В настоящее время нет убедительных данных о связывании углеводородов с определенными клеточными рецепторам. При аспирации углеводородов вызванная поражением легких гипоксия может усугублять угнетение ЦНС.

Типичной реакцией ЦНС на токсическое воздействие ГУВ является состояние сходное с опьянением и возбуждение, сопровождающееся угнетением сознания. Отмечают головную боль, тошноту, атаксию, тремор конечностей, затрудненную речь. При тяжелых отравлениях происходит нарушение зрения, конвульсии, параличи, бред, эйфория, апатия.

Длительное или массивное кратковременное воздействие (на производстве или у наркоманов) отдельных ГУВ, особенно летучих липофифильных соединений, может привести к развитию токсической лейкоэнцефалопатии, клинически проявляющейся значительным угнетением ЦНС (атаксия, спастичность, дизартрия, спутанность сознания, потеря зрения, периферическая нейропатиея, ступором, кома) приводящей к длительной госпитализации и инвалидизации пострадавших [26, 51].

Воздействие отдельных галогенпроизводных углеводородов может вызвать расстройство вегетативной нервной системы: четыреххлористого углерода ‑ токсическую полинейропатию; трихлорэтилена ‑ невралгию тройничного нерва, обусловленное продуктами его метаболизма или имеющимися в нем примесями; бифенилов – аксональную пролинейропатию и др. [61].

Кардиотоксическое действие ГУВ обусловлено формирующимся повышением чувствительности миокарда к катехоламинам, способное привести к внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Предполагают, что тригерную роль в развитии аритмии играют экстрасистолы, возникающие под действием эндогенных катехоламинов на фоне изменений реполяризации желудочков, о наличии которых свидетельствует удлинение интервала QT [45]. При ингаляции с целью получения эйфорического состояния аэрозоля на основе дифторэтана, применяемого для чистки компьютеров, у молодого пациента отмечали повышение уровня тропонина (17 нг/мл (норма 0-0,5 нг/мл)) и не трансмуральный инфаркт миокарда без подъема сегмента ST [50].

При пероральном приеме ГУВ ранний признак отравления ‑ синдром острого гастроэнтерита с тошнотой, слюнотечением, повторной рвотой желчью, чувством сжатия в пищеводе и кишечнике, болезненностью и увеличением печени, рвотой, схваткообразной болью в животе, диареей. При тяжелом отравлении ‑ кровавая рвота. Возрастает риск поражения легких. Промывные воды имеют характерный запах хлорорганических соединений.

Серьезным, но редко регистрируемым осложнением ингаляционного употребления фторированных углеводородов является тяжелое обморожение (химический ожог) слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта – ротоглотки и пищевода [47, 59]. Описаны случаи обморожения при ингаляции фторированными углеводородами слизистой полости рта, языка, гортани первой и второй степени с поражением голосовых связок, трахеи, бронхов и пищевода, потребовавшие хирургического лечения [58].

Наиболее сильным гепатотоксическим действием обладают хлорзамещенные углеводороды, особенно четыреххлористый углерод. В большинстве случаев действие галогенпроизводных углеводородов обусловлено образованием в I фазе печеночного метаболизма химически активного промежуточного метаболита, обладающего цитотоксическим действием [27]. При токсическом действии гепатотропных хлор- и бромпоизводных углеводородов (четыреххлористого углеводорода, дихлорэтана, тетрхлорэтана, винилхлорида, бромметила и др.) отмечают развитие неспецифического цитолитического синдрома ‑ нарушение проницаемости мембран клеток и их органелл и выход внутриклеточных ферментов в плазму крови. Цитолитический процесс может поражать незначительное количество гепатоцитов или быть более распространенным [3].

Клинические признаки токсической гепатопатии, как правило, развиваются на 2-3 сутки, проявляются увеличением печени и болезненность при пальпации, печеночной коликой различной интенсивности, желтушностью склер и кожных покровов. Часто развивается геморрагический синдром ‑ кровоизлияния под конъюнктиву, носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Исходом токсической гепатопатии может быть печеночная недостаточность. При отравлении четыреххлористым углеродом в 20% случаев развивается гепатопатия средней степени тяжести, в 80% ‑ тяжелая. По данным биохимических исследований крови, при тяжелом поражении печени уже в первые сутки значительно возрастает активность внутриклеточных ферментов: ФМФА, ЛДГ 5 , ЛДГ 4 , на 2‑3 сут. ‑ СДГ, ГЛД, МДГ 3-4 и неспецифических ферментов. С 5-6 сут. начинается постепенное снижение их активности, и они нормализуются к концу четвёртой недели после воздействия. Повышено содержание билирубин в крови, преимущественно прямого. По данным радионуклидного исследования, уже в первые сутки отмечаются нарушения поглотительной и выделительной функций печени. При среднетяжелой гепатопатии все показатели нормализуются к 30-40 сут. после воздействия, при тяжелой гепатопатии ‑ лишь через 1,5-2 года у 36% больных [40].

Поражение печени, проявляющееся повышением активности аминотрансфераз и гепатомегалией или без нее, обычно обратимо, за исключением случаев тяжелых отравлений. Острое поражение печени протекает с ярко выраженной клинической картиной, включающей слабость, лихорадку, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, болезненность в правом подреберье при перкуссии, нарушение гемостаза, желтуху, энцефалопатию, токсическую кому. Иногда при веноокклюзивной болезни быстро развиваются портальная гипертензия и асцит, гепатопульмональный синдром, приводящие к смерти.

Клинические проявления гепатопульмонального синдрома неспецифичны и включают диспноэ, ортодоксию, утолщение концевых фаланг пальцев, цианоз, паукообразную гемангиому [7].

Токсическая нефропатия – один из наиболее распространенных патологических синдромов при острых отравлениях ГУВ. Хлорированные углеводороды (хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан), ароматический углеводород бромбензол оказывают прямое поражающее действие на почечный эпителий, и вызывают дегенеративные изменения эпителия извитых канальцев и клубочковой капсулы канальцев с развитием диффузного холемического нефроза. При этом признаки некронефроза, как правило, отсутствуют. Патогенез нефроза окончательно не выяснен. Дегенеративные изменения паренхимы почек и клубочков приводят к олигоанурии, вызывая отложение липоидных и белковых частиц, развитие протеинурии и нарушение обмена веществ. В патогенезе токсического поражения почек при острых отравлениях четыреххлористым углеродом важное значение может иметь нефротоксическое действие некоторых аминокислот (лейцина, тирозина), которые в норме дезаминируются в печени, а при массивном поражении ее паренхимы в больших количествах выводятся почками. Большие потери альбуминов с мочой изменяют соотношение белковых фракций в плазме крови (глобулинов становится больше, чем альбуминов), приводят к понижению коллоидно-осмотического давления ее сыворотки, развитию отеков. Попадая из крови в мочу, часть белков свертывается и образует гиалиновые цилиндры. Отечная жидкость содержит мало белка. При легких формах нефроза симптомы выражены слабо. Обычно незначительно выражена протеинурия и в моче находят небольшое количество дегенерированного почечного эпителия [2].

В тяжелых случаях состав мочи сильно изменяется. Протеинурия соответствует степени отеков и достигает 3-5%. В осадке мочи появляются перерожденные почечный эпителий, гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры (при кислой реакции мочи). Удельный вес увеличен. Из-за больших потерь белка в организме наступают сухость кожного покрова, мышечная атрофия, расстройства пищеварительного канала, отеки, иногда и асцит. Форменные элементы крови в моче, не обнаруживаемые при нефрозах, могут определяться вследствие поражения сосудистого аппарата или некроза почечного эпителия. При отравлениях тяжелой степени нарушение ренального кровотока и фильтрации в клубочковом аппарате функционального характера на фоне острого поражения печени может привести к развитию гепаторенального синдрома.

В результате сочетанного поражения печени и почек исключается взаимокомпенсирующее влияние функций органов, что вносит существенные изменения в клинические проявления данных отравлений и обусловливают тяжелые изменения в головном мозге и легких с развитием психоневрологических расстройств и нарушений внешнего дыхания, которые проявляются синдромом «влажных» легких и представляют собой различные стадии нарастающего интерстициального отека легочной ткани. Эти изменения в легких обычно полностью исчезают при восстановлении диуреза и уменьшении гипергидратации, однако могут привести к развитию пневмонии, дифференциальная диагностика которой сильно затруднена. Кроме того, острая почечная недостаточность может привести к нарушению эритропоэза и развитию железодифицитной анемии [2]. При благоприятном исходе тяжелых отравлений ГУВ восстановление функции почек наблюдают через 3-6 нед. после воздействия, нормализуются содержание креатинина крови и минутный диурез, но остаются сниженными клубочковая фильтрация, концентрационный индекс креатинина и канальцевая реабсорбция воды, которые восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Нарушения свертывающей системы крови при отравлениях четыреххлористым углеродом проявляются в первые сутки повышением уровня фибриногена крови и фибринолитической активности. Общая длительность коагуляции, по данным тромбоэластограммы, уменьшается. При тяжелой гепатопатии выявляются отчетливые признаки гипокоагуляции (снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение содержания фибриногена, повышение фибринолитической активности, увеличение времени рекальцификации). При пероральном приеме парадихлорбензола описаны случаи развития гемолиза и метгемоглобинемии на фоне тяжелого окислительного стресса [63] и апластической анемии [55, 63].

Критерии установления диагноза:

Диагностические критерии отравления ГУВ основаны на данных анамнеза, клинической картины и химико-токсикологического исследования. При оказании помощи в стационаре клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза и клинической картины интоксикации, дополняется проведением химико-токсикологического, клинико-биохимического исследования, инструментальных методов обследования.

Диагностика острого отравления проводится комплексно, учитывая ведущие синдромы и симптомы, отмеченные у пострадавшего.

Рекомендуется , всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи. Указанные медицинские работники осуществляют подробный сбор анамнеза и жалоб у пострадавших с подозрением на отравление ГУВ [17, 18, 20, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при поступлении в стационар всем пациентам с острым отравлением ГУВ прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога первичный – и (или) осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный (не позднее 10 минут от момента поступления в стационар) [18, 31, 35, 37, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Диагностика острого отравления проводится комплексно, учитывая ведущие синдромы и симптомы, отмеченные у пострадавшего. Алиментарное поступление ГУВ приводит к раздражению слизистой ЖКТ, тошноте, рвоте, диарее. Ингаляционное поступление сопровождается поражением дыхательной системы, проявляющимся кашлем, одышкой, цианозом и хрипами в легких (бывают бессимптомные формы отравления). Возможны осложнения – пневматоцеле, пневмоторакс, плевральный выпот и пневмония. В первые сутки часто наблюдают лихорадку и лейкоцитоз. Неврологические симптомы включают беспокойство, оглушенность, сонливость, кому.

При сохраненном сознании жалобы характерны для воздействия веществ наркотического и раздражающего действия: слабость, головокружение, головная боль, боль в эпигастральной области, тошнота, рвота.

Анамнез должен быть направлен на выяснение следующих данных: вид токсичного вещества (какое конкретно вещество), доза, время приема токсиканта и путь его поступления в организм. Помимо этого, целесообразно выяснить некоторые данные анамнеза жизни: перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки. Чаще всего, анамнез удаётся собрать только после восстановления сознания пациента, поскольку часто отравления ГУВ вызывают коматозное состояние. Пострадавшие, как правило, доставляются бригадами скорой медицинской помощи из общественных мест, улицы по вызову случайных прохожих, однако и таком случае пришедший в сознание пациент далеко не всегда может вспомнить и сообщить необходимые анамнестические сведения [8, 18, 22, 27, 28, 45].

Рекомендуется всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра по системам и органам последовательно (Приложение Г2) [5, 7, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется оценить состояния неврологического статуса с целью подтверждения диагноза [24, 26, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется оценить психоневрологический статус: состояние сознания (ясное, заторможенность, сопор, кома, психомоторное возбуждение, галлюцинации). При наличии комы (Приложение Г1) – оценить ее глубину, наличие или отсутствие рефлексов, ширину зрачков, их реакцию на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса. При выявлении анизокории, патологических рефлексов обратить внимание на их постоянство («игра зрачков») [24, 26, 51, 65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется оценить состояние дыхания и сердечно-сосудистой системы: адекватность, частоту, глубину, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативную картину. Симптомы выраженного раздражающего действия большинства хлор- и бромпризводных алифатических углеводородов (чувство царапания в горле, насморк, затруднение дыхания, катаральное воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, боли по ходу воздухоносных путей; гипертермия до 38-39 °С, отек слизистых оболочек рта и глотки, спазм голосовой щели, асфиксия, синкопе и др.) необходимо дифференцировать от симптомов острых респираторных вирусных инфекций, гриппа, ангины и других инфекционных заболеваний, раздражающего действия других химических веществ [6, 8, 17, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется с целью выявления или исключения травматических повреждений обратить внимание на наличие (отсутствие) повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы с целью подтверждения или исключения травматической патологии [8, 17, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется с целью выявления или исключения сочетанного отравления обратить внимание на наличие (отсутствие) в выдыхаемом воздухе запаха, характерного для этанола [29, 38, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Первоначальная оценка общего состояния пациентов должна быть всесторонней и включать проведение физического обследования для оценки тяжести отравления и определение наличия и степени выраженности уже имеющихся или грозящих развиться в ближайшее время нарушений жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения и др.), способных негативно повлиять на жизнь больного, выявление, по возможности, точного анамнеза и наличия сопутствующих заболеваний [8, 29, 38, 49].

При общем осмотре обращают внимание на наличие признаков травмы головы, туловища и конечностей, прикуса языка, ожогов, повреждений кожного покрова, признаков общего заболевания (окраска, тургор и температура кожных покровов, состояние питания, высыпания на коже и слизистых оболочках, отеки и т.д.), запах от одежды, кожи, изо рта, следы инъекций и др. [7, 22, 38].

Внешний вид кожного покрова – специфическая окраска отсутствует, при нарушении дыхания, шоке отмечается цианоз губ, лица, акроцианоз, похолодание. Необходимо выявить наличие (отсутствие) сыпи, химических ожогов, местных изменений, т.н. «пролежней» вследствие позиционной травмы, приводящей к появлению участков гиперемии кожи, которые нередко расцениваются как ушибы, гематомы, ожоги, флебиты, аллергические отеки и т.д. и выявляются обычно в ранние сроки (1-3 сут) [23, 24].

При проведении неврологического осмотра особое внимание следует обращать на следующие группы симптомов: положение тела больного (головы, конечностей в состоянии сгибания и разгибании, наличие судорог, фибриллярных подергиваний в разных группах мышц, гиперкинезов, двигательного возбуждения); речевой контакт и его особенности, ориентация во времени и пространстве, наличие бреда, галлюцинаций; выполнение инструкций и оценка двигательных реакций; состояние рефлекторной сферы; открывание глаз на звук или боль; положение и движения глазных яблок; состояние зрачков и их реакция на свет; роговичные рефлексы [24, 26, 51, 65].

Лабораторные и инструментальные исследования при отравлениях ГУВ должны основываться на данных об токсиканте, о пути его попадания в организм и возможно более точной оценке количества.

Рекомендовано всем пациентам с целью дифференциальной диагностики угнетения сознания определение концентрации этанола в крови методом газовой хроматографии (A09.05.036.008) и количественное определение этанола в моче методом газовой хроматографии (A09.28.059.004, не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар) [18, 45, 47, 49].

Комментарий. Исследование наличия и уровня этилового алкоголя в крови и в моче проводят для дифференциальной диагностики состояния опьянения от прочих заболеваний ЦНС. Исследование крови и мочи на этиловый алкоголь выполняют методом газо-жидкостной хроматографии, обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0,005 г/л этанола) и специфичность исследования [18, 38, 45, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проводить химико-токсикологическое исследование для диагностики отравления четыреххлористым углеродом используя метод газожидкостной хроматографии [8, 21, 29, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Измерять концентрации в крови отдельных углеводородов либо нет возможности, либо занимает слишком много времени, чтобы иметь практическую пользу при лечении. Диагностика при отравлениях четыреххлористым углеродом осуществляется методом газожидкостной хроматографии.

Рекомендовано выполнение всем пациентам для дифференциальной диагностики отравления ГУВ общего (клинического) анализа крови (B03.016.002), мочи (B03.016.006), анализа крови биохимического общетерапевтического (B03.016.004, исследование уровня общего билирубина, связанного (конъюгированного) билирубина, общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина в крови) не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар (не менее 2 раз за период госпитализации) [8, 22, 45, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано выполнение всем пациентам для дифференциальной диагностики отравления ГУВ определение кислотно-основного состояния и газов крови (не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар, B03.016.011), исследование уровня натрия (A09.05.030) и калия (A09.05.031) в крови, исследование уровня общего кальция в крови (A09.05.032), исследование уровня хлоридов в крови (A09.05.034), Определение активности аланинаминотрансферазы в крови (A09.05.042), определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (A09.05.041 ) [24, 27, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано для дифференциальной диагностики отравления ГУВ и другими токсикантами, вызывающими угнетение сознания, определение уровня глюкозы в крови (A09.05.023) [8, 28, 67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано при развитии гепатопатии, печеночной недостаточности определение активности альдолазы в крови (A09.05.197), Определение активности щелочной фосфатазы в крови (A09.05.046), определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (A09.05.044)определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (A12.05.027), коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза, B03.005.006), исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови (A09.05.022), определение соотношения белковых фракций методом электрофореза (A09.05.014) [13, 17, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре. При оценке состояния дыхательной системы, сердца, печени, почек, ЦНС и показателей крови исходят из клинической картины [8, 18, 30, 78].

Рекомендовано проведение рентгенографии лёгких (A06.09.007) и регистрации электрокардиограммы (A05.10.006) для определения признаков хронической сердечной недостаточности (не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар) [18, 19, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Немедленное рентгенологическое исследование показано в случае тяжелых отравлений. Высокую прогностическую ценность имеет рентгенография лёгких (А06.09.007.001) выполненная не позднее 2-х часов от поступления в стационар. Регистрацию электрокардиограммы (А05.10.006) выполняют при наличии признаков кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности.

Дополнительные инструментальные методы диагностики рекомендовано проводить однократно с целью выявления травмы, сопутствующей патологии или возможного осложнения (ультразвуковое исследование (ЭХО-скопия) головного мозга, компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, почек, поджелудочной железы, бронхоскопия) [18, 19, 23, 50].

Рекомендовано постоянное наблюдение за деятельностью сердца, дыханием и температурой тела [19, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . Постоянный мониторинг витальных функций является обязательным особенно у пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии [7, 28, 45].

Рекомендовано на этапе первичной медико-санитарной помощи исключение заболевания или состояния, вызвавшего кому на фоне алкогольного опьянения [45, 47, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . Дифференциальную диагностику угнетения сознания следует проводить с черепно-мозговой травмой, острым нарушением мозгового кровообращения; гипогликемической комой; инфекционными заболеваниями (менингит, энцефалит и др.); печеночной и уремической комой; комой при эндокринологических заболеваниях; тяжелыми энцефалопатиями при водно-электролитных и метаболических нарушениях [29, 38, 45, 47].

Рекомендовано на этапе специализированной медицинской помощи проведение химико-токсикологического исследования [8, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . В стационаре при отсутствии положительной динамики рекомендовано более углубленное исследование, в том числе химико-токсикологическое с целью исключения сочетанного приема каких-либо психотропных средств или другого соматического, или инфекционного заболевания. Частота и кратность диагностических обследований больного зависит от степени тяжести отравления. При легкой степени отравления частота назначения биохимических и химико-токсикологических исследований составляет по показаниям 2-3 раза за период лечения, при средней степени и тяжелой степени отравления от 3 и более обследований в зависимости от динамики показателей, состояния больного и наличия осложнений [8, 21, 23, 38].

Наличие тяжелых повреждений, стойкой очаговой неврологической симптоматики, затяжное течение комы, отсутствие положительной динамики на проводимое лечение свидетельствует в пользу черепно-мозговой травмы и является основанием для углубленного обследования с использованием рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях (A06.03.005), ЭхоЭГ, электроэнцефалография (A05.23.001), спинномозговой пункции (A11.23.001) [8, 23, 29, 51].

Рекомендовано выполнение осмотра профильных специалистов по показаниям: прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга, врача-невролога, врача-инфекциониста, врача-кардиолога, врача-алерголога-иммунолога, врача-офтальмолога, врача-пульмонолога, врача-хирурга, врача-терапевта, врача-психиатра-нарколога [8, 22, 24, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [8, 38, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . Начиная с догоспитального этапа основные мероприятия должны быть направлены на поддержание адекватной легочной вентиляции, восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений.

Следует начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания.

В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью ротоглоточных воздуховодов, многоразового использования, ларингеальной трубки для аспирации, ларингеальной маски армированной, многоразового использования, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии, трубки медицинские трахеопищеводные в вариантах исполнения [8, 23, 45, 49].

Рекомендовано всем пострадавшим с перкутанным поступлением ГУВ проведение частичной санитарной обработки, направленной на удаление с кожных покровов невсосавшегося токсиканта [7, 8, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. При попадании ГУВ на кожу их удаление является одним из первоочередных шагов, особенно если речь идет о высокотоксичных соединениях. Просто водой смыть их в большинстве случаев сложно, но если быстро вымыть кожу водой с мылом, этого может быть достаточно [7, 23].

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ проведение промывания желудка [7, 8, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . Для удаления невсосавшегося токсиканта проводят промывание желудка. Нарушение сознания и судоржный синдром любого генеза – показания для проведения зондового промывания желудка [7, 23].

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением ГУВ нормализовать дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [8, 28, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . Восстановление адекватной легочной вентиляции проводят в зависимости от форм нарушения дыхания. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания рекомендовано проведение туалета полости рта. При поверхностной коме – проводят аспирацию содержимого верхних дыхательных путей с использованием воздуховода. При глубокой коме проводят интубацию трахеи. При нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции легких после предварительной интубации трахеи. При смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем выполняют искусственную вентиляцию легких [8, 29, 64].

Рекомендовано для разрешения ателектазов проведение постурального дренажа и тяжелой перкуссии грудной клетки [8, 64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано при тяжелых гемодинамических расстройствах проведение противошоковой терапии за счёт применения кровезаменителей и перфузионных растворов внутривенно, и растворов декстрозы** [17, 23, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано после купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксии применение препаратов янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината**) в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства [8, 16, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . Раствор (1,5%) меглюмина натрия сукцината** применяют в средней суточной дозе для взрослых составляющей 10 мл/кг, для детей с 1 года жизни – 6-10 мл/кг в сутки до 11 дней [8, 16].

Рекомендовано при стойкой гипотонии введение кортикостероидов системного действия внутривенно капельно в растворе дектрозы** [23, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендовано введение больших доз психоаналептиков из-за опасности развития эпилептиформных припадков и обтурационных нарушений дыхания [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение коррекции водно-электролитных нарушений [7, 8, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . Коррекцию водно-электролитного баланса проводят кровезаменителями и перфузионными растворами под контролем пульса (исследование пульса методом мониторирования, A02.12.001.001), артериального давления на периферических артериях (A02.12.002.) и центрального венозного давления (A02.12.003, при катетеризации центральной вены), гематокрита (A12.05.117), уровня общего гемоглобина в крови (A09.05.003), уровня натрия (A09.05.030 ) и калия (A09.05.031) в крови, а также диуреза. Объем жидкости, вводимой с этой целью, в среднем составляет около 2,0-3,0 л (под контролем гидробаланса) при соотношении коллоидных к кристаллоидным растворам равным 1:3 [18, 28, 29].

Рекомендовано проведение коррекции метаболического ацидоза и поддержание кислотно-основного состояния [8, 18, 28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . Для коррекции метаболического ацидоза используют ощелачивающие растворы (натрия гидрокарбонат**, под исследованием кислотно-основного состояния и газов крови (В03.016.011) [18, 28, 29].

Рекомендовано для нормализации энергетического обмена внутривенное введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс и прочих препаратов для лечения заболеваний нервной системы (т.е. препаратов янтарной кислоты (B05BB/N07XX)) [8, 29, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий . С целью нормализации энергетического обмена в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства используют препараты янтарной кислоты – меглюмина натрия сукцинат** и др. Раствор (1,5%) меглюмина натрия сукцината** применяют в средней суточной дозе для взрослых составляющей 10 мл/кг, для детей с 1 года жизни – 6-10 мл/кг в сутки до 11 дней [16, 71].

Рекомендовано усиления естественной детоксикации путём повторного проведения зондового промывания желудка; кишечного лаважа (A20.18.003) [7, 8, 11, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано всем пациентам с острым отравлением ГУВ при наличии неврологических и (или) психических расстройств, нарушении функции печени и почек проведение реабилитации в стационаре, оказывающий медицинскую помощь при отравлении [8, 38, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением осложнившимся пневмонией выполнение антибактериальной, симптоматической терапии, физиотерапии, в т.ч. физио-химиогемотерапии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легких [7, 8, 18, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При отравлении ГУВ целесообразно госпитализировать больных в специализированный центр лечения острых отравлений. При отсутствии центра лечения острых отравлений больных с тяжелой интоксикацией и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии с последующим переводом при стабилизации состояния в терапевтическое отделение.

Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводят до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляют проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления.

Средний срок лечения в стационаре:
легкая степень тяжести – 1-2 койко-дня;
средней степени тяжести – 3-5 койко-дней;
тяжелой степени без осложнений –7-14 койко-дней;
тяжелой степени (с осложнениями: пневмония, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность) – 14-24 койко-дней.

Факторы влияющие на исход заболевания:
Ингаляционные и перкутанные токсические воздействия ГУВ, как правило, приводят к более медленному по сравнению с пероральным приемом развитию клинических проявлений отравления и соответственно более длительному латентному периоду интоксикации, что способствует позднему обращению пострадавших за медицинской помощью и во многом определяет исход заболевания. Прием алкоголя способствует более тяжелому течению ингаляционных отравлений.
Симптомы выраженного раздражающего действия большинства хлор- и бромпризводных алифатических углеводородов (чувство царапания в горле, насморк, затруднение дыхания, катаральное воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, боли по ходу воздухоносных путей, возможны гипертермия до 38-39 °С, отек слизистых оболочек рта и глотки) в первые дни отравления не всегда позволяют своевременно поставить правильный диагноз и определить тактику и место лечения.
Большинство ГУВ относят к горючим, легко воспламеняющимся и пожаро-взрывоопасным веществам. При термическом разложении малотоксичных ГУВ могут образовываться высокотоксичные вещества пульмонотоксического действия (галогены, галогенводороды, фосген, перфторизобутилен и др.). Лиц, доставленных из очага пожара (особенно при возгорании материалов, содержащих ГУВ) или взрыва в закрытом помещении, необходимо рассматривать как потенциально отравленных высокотоксичными веществами.

Аксенов, В.А. Проблемы обращения с хладагентами // Известия Юго-Западного государственного университета. Серия: Техника и техноло-гии. 2015. №4 (17). С. 124-131.
Бандман, А.Л. Вредные химические вещества. Углеводороды. Галоген-производные углеводородов / А.Л. Бандман, Г.А. Войтенко, Н.В. Волкова [и др.]; – Л.: Химия, 1990 – С. 732.
Башарин, В.А. Высокотоксичные вещества, применяемые с техни-ческими целями / В.А. Башарин, Н.В. Маркизова, Т.Н. Преображенская. ; Токсикология и медицинская защита: Учебник / Под ред. А.Н.Гребенюка. – СПб: Фолиант, 2016. – С. 305-335.
Бонитенко, Ю.Ю. Этанол и токсичность 1,2-дихлорэтана / Ю.Ю. Бони-тенко, Е.Ю. Бонитенко // Биомедицинский журнал Medline.ru. – 2003. Т. 4. – С. 451-460.
Бунятян, А.А. Ингаляционные анестетики / Анестезиология: националь-ное руководство // А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М. :ТЭОТАР-Медиа, 2011. С. 306-328.
Васильева, О.С. Острые токсические поражения дыхательных путей / Васильева О.С. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2010. – Т. 5. – №1. – С. 81-89.
Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Под общей ред. академика РАН Г.А. Софронова и академика РАН Е.В. Крюкова. – СПб.: ВМедА, 2023. – 616 с.
Военно-полевая терапия: национальное руководство / под ред. Е.В. Крюкова. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. – 736 с. ил. – (Серия «Национальные руководства»).
ГОСТ ГН 2.2.4.3532-18 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны». Утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.02.2018 г. №25.
Государственный каталог пестицидов и агрохимикатов, разрешенных к применению на территории Российской Федерации. Часть I. Пестициды. М.; 2024.
Громов, М.И. Экстракорпоральная детоксикация в токсикогенной стадии отравлений: рекомендации по лечению / М.И. Громов, А.Н. Лодягин, А.В. Федоров [и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2020. – Т. 21, №3. – С. 24-32.
Жамгоцев, Г.Г. Медицинская помощь пораженным сильнодейству-ющими ядовитыми веществами (СДЯВ) / Г.Г. Жамгоцев, М.Б. Предтеченский. – Москва: Медицина, 1993. – 206 c.
Заболотских, И.Б. Гепаторенальный синдром. Анестезиология и интен-сивная терапия: Практическое руководство / Заболотских И.Б., Синьков С.В.; М.: ГЭОТАР, 2017 – С. 623-625.
Зобов, П.Г. Новая формула клеевого соединения для изделий из полилактида / Зобов П.Г., Дектярев А.В., Морозов В.Н. // Вестник молодежной науки. – 2020. – №1 (23). – С. 7.
Иванова, Н.Г. Метилбромид. Программа ООН по окружающей среде. Программа ЮНЕП по химическим веществам (МРПТХВ). Серия «Обзоры научной литературы по токсичности и опасности химических веществ. / Н.Г. Иванова, Н.Е. Петуховой. ; М., Центр международных проектов ГКНТ, 1997. – №126 – С. 54.
Использование реамберина в комплексе интенсивной терапии острых отравлений. // Клиническая медицина. – 2016. – №94(5) – 8 с.
Каштанова, И.С. Острое отравление дихлорэтаном (клинические наблю-дения) / И.С. Каштанова, Д.П. Лось, И.Н. Федотова // Трудный пациент. – 2014. – Т. 12, №6. – С. 48–52.
Клиническая токсикология детей и подростков. Под ред. Марковой И.В. Афанасьева В.В., Цыбулькина Э.К., Санкт-Петербург, «Интермедика», 1999. – 400 с.
Кручинин, Е.Г. Нарушения ритма и проводимости сердца при острых отравлениях кардиотоксическими веществами / Е.Г. Кручинин, В.А. Мясников, М.А. Тюнин [и др.] // Формулы фармации. – 2022. – Т. 4, № 2. – С. 20-34.
Ледовская, Т.И. Токсикокинетические особенности прогноза острого отравления хлороформом / Ледовская Т.И., Сарманаев С.Х. – Вестник Клинической больницы № 51. Том 2 – 2012. – С. 32-35.
Лобачев, А.Л. Использование ТСХ в идентификации компонентов клеев и автомобильных покрытий. Сорбционные и хроматографические про-цессы / Лобачев А.Л., Редькин Н.А., Лобачева И.В., [и др.] // 2015. №15(4). С. 508-514.
Лужников, Е.А. Клиническая токсикология. «Острые отравления. Руко-водство для врачей» / Лужников Е.А., Костомарова Л.Г.; Руководство для врачей. – 2- е изд. - М.: Медицина, 2000. – 428 c.
Лужников, Е.А. Медицинская токсикология / Лужников Е.А.; Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С. 928.
Лужников, Е.А. Особенности формирования и течения токсикогипокси-ческой энцефалопатии при острых отравлениях веществами / Е.А. Луж-ников, Н.Ф. Леженина, Ю.С. Гольдфарб [и др.] // Анестезиология и ре-аниматология. 2005. – №6. – С. 4-8.
Максимов, Б.Н. Промышленные фторорганические продукты: спра-вочное издание / Б.Н. Максимов, В.Г. Барабанов, И.Л. Серушкин [и др.]. 2-е, перераб. и доп. СПб.: «Химия», 1996. С. 544.
Матвеева, Т.В. Отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия / Т.В. Матвеева, В.Д. Жукова, А.О. Артемьева [и др.] // Казанский меди-цинский журнал. 2019. – №10. – С. 985-981.
Мусселиус, С.Г. Токическое поражение печени и почек. / Муссели-ус С.Г.; Медицинская токсикология: национальное руководство – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2012. – С. 420-443.
Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов / под ред. Е.А. Лужникова. – М.: Медицина, 2010 – 472 с.
Неотложная токсикология: руководство. Афанасьев В.В. 2009. – 384 с.
Овчинникова Е.А. Острые отравления у детей в практике врача скорой медицинской помощи // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2018. – №1. – С. 49-56.
Остапенко, Ю.Н. Отравления аварийно-химически опасными веще-ствами // Медицинская токсикология: национальное руководство / Е.А. Лужникова; М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – С. 669-684.
Острое повреждение почек. Клинические рекомендации. https://www.rusnephrology.org/wp-content/uploads/2020/12/ AKI_final
Полихлорированные бифенилы. Программа ООН по окружающей среде (ЮНЕП).Международный регистр потенциально опасных токсичных химических веществ (МРПТХВ). Серия «Научные обзоры советской литературы по токсичности и опасности химических веществ. / Под общ. Ред. Н.Ф. Измерова. – М., Центр международных проектов ГКНТ, 1988. – №107. – 62 с.
Рожков, П. Г. Анализ обращаемости за консультативной помощью по вопросам диагностики острых отравлений галогенпроизводными углеводородов в Москве / П.Г. Рожков, З.М. Гасимова, А.Ю. Симонова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2021. – Т. 20, №1. – С. 74-75.
Рожков, П.Г. Острые отравления галогенпроизводными углеводородов за период 2013-2023 гг. / Рожков П.Г., Гасимова З.М., Бухарин Ю.Ю. [и др.] // Горизонты инструментальных технологий в неотложной медицине – знать, уметь, владеть: Материалы конференции (Астрахань, 26-28 сентября 2024 г.) – Москва: НПО , НИИ СП им. Н.В.Склифосовского ДЗМ, 2024. – Труды Института, Т. 261. – С. 170 – 171.
Савлуков, А.И. Метаболические процессы в организме при воздействии химических загрязнителей / А.И. Савлуков, Р.Ф. Камилов, В.М. Самсо-нов [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика – 2010. – №7. – С. 33-39.
Седов, С.К. Организация и тактика неотложной помощи при острых производственных отравлениях по данным иркутского центра токсикологии и профессиональной патологии / Седов С.К., Зобнин Ю.В., Калинина О.Л. [и др.] // ВСНЦ СО РАМН. – 2009. №1(5). – С. 195-200.
Скорая помощь. Клинические рекомендации / под ред. С.Ф. Багненко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 896 с.
Смирнов, А.Н. Клинический случай развития липоидной пневмонии при отравлении дизельного топливом. / Смирнов А.Н., Михайлов А.А., Велибеков Р.Т [и др.] // Врач. – 2024. – №11. – С. 66-70.
Токсическое действие хлорированных углеводородов. Лекция // ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, 2023. – 27 с.
Толкач, П.Г. Анализ структуры острых отравлений в токсикологи-ческом стационаре в 2017-2021 гг. / П.Г. Толкач, В.А. Башарин, А.Н. Лодягин и др. // V съезд анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада с участием медицинских сестёр анестезистов. Материалы тезисов доклада. СПб. – 2024 г.
Уколов, А.И. Методология определения биомаркеров органических за-грязнителей с использованием хромасс-спектрометрии / Уколов А.И., Радилов А.С. // Медицина экстремальных ситуаций. – 2018. – №3(20). – С. 439-450.
Федеральный регистр потенциально опасных химических и биологиче-ских веществ. https://rpohv.ru/online/detail.html?id=3834
Халимов, Ю.Ш. Организационные и терапевтические аспекты при химических авариях / Ю.Ш. Халимов, В.Н. Першин, С.В. Гайдук, Г.А. Цепкова, И.Т. Русев, А.В. Бабак // Вестник, Ежегодник «Состояние загрязнения пестицидами объектов природной среды Российской Федерации в 2018 году». – Обнинск: ФГБУ «НПО «Тайфун», 2019. – С. 87.
Хоффман, Р. Экстренная медицинская помощь при отравлениях / Хоффман Р. Нельсон Л. ; Практика; 2010: 1440 с.
Чепур, С.В. Перспективы развития военной токсикологии: химическая безопасность и противодействие её угрозам / С.В. Чепур, О.В. Чубарь, М.А. Юдин [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2020. №1. С. 57-63.
Albrightб J.T. Upper aerodigestive tract frostbite complicating volatile sub-stance abuse / Albright J.T., Lebovitz B.L., Lipson R., Luft J. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. – 1999. – Vol. 49, №1. – P. 63-67.
Bhaskar, H. Vitamin B12 deficiency due to chlorofluorocarbon: A Case Report / Bhaskar H., Chaudhary R. // Case Rep. Med. – 2010. – Vol. 1. – P. 69-73.
Brent J. Critical Care Toxicology / Brent J., Burkhart K., Dargan P. [et al]. // Springer International Publishing AG 2017.
Cao S.A. Air duster inhalant abuse causing non-st elevation myocardial infarction / Cao S.A., Ray M., Klebanov N. // Cureus. – 2020. – Vol. 12, №6. – P 8402.
Cheong R. Mothball withdrawal encephalopathy: case report and review of paradichlorobenzene neurotoxicity / Cheong R., Wilson R.K., Cortese I.C., Newman-Toker D.E. // Subst Abus. – 2006. – Vol. 27, №4. – P. 63-67.
Choe, H.J. Acute liver failure caused by occupational exposure to HCFC-123: Two case reports / Choe H.J., Ahn S., Jung K., Kim J.W. // Medicine (Baltimore). – 2019. Vol. 98, №9. – P. 14522.
Da Broi U. Medico legal investigations into sudden sniffing deaths linked with trichloroethylene / Da Broi U, Colatutto A, Sala P, Desinan L. //. J. Forensic Leg. Med. – 2015. – Vol. 34. – P. 81-87.
Filley, C.M. The expanding prominence of toxic leukoencephalopathy / Filley C.M., McConnell B.V., Anderson C.A. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. – 2017. – Vol. 29, №4. – P. 308-318.
Harden R.A. Aplastic anemia following exposure to paradichlorobenzene and naphthalene / Harden R.A., Baetjer A.M. // J. Occup. Med. – 1978. – Vol. 20, №12. – P. 820-822.
KDIGO Clinical practice guideline for acute kidney injury kidney inter-national supplements. – 2012. – №2. – P. 124-138.
Koehler M.M. Orofacial and digital frostbite caused by inhalant abuse / M.M. Koehler, C.A.Henninger // Cutis. – 2014 №93(5). – 256-260.
Kurbat R.S. Facial injury and airway threat from inhalant abuse: a case report / R.S. Kurbat, C.V. Jr. Pollack // J. Emerg. Med. – 1998. – Vol. 16, №2. – P. 67-169.
Kuspis D.A. Oral frostbite injury from intentional abuse of a fluorinated hy-drocarbon / D.A. Kuspis, E.P. Krenzelok // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1999. – Vol. 37, №7. – Р. 873-875.
Lee, M.S. Ichthyosiform eruption caused by paradichlorobenzene toxicity from chronic mothball ingestion / Lee M.S., Stavert R. // JAAD Case Rep. – 2019. – Vol. 3, №5(4). – P. 329-331.
Maruthur M.K. Paradichlorobenzene toxicity from toilet deodorizer ingestion causing widespread ichthyosis and neurologic deficits leading to death / Maruthur M.K., Hope C.B., Cheeley J.T. // Int. J. Dermatol. – 2021. – Vol. 60, № 5. – P. 199-200.
Medical Management Guidelines for Vinyl Chloride. Agency for Toxic Sub-stances and Disease Registry (ATSDR).
Mehdi Z. Severe hemolytic anemia after mothball ingestion complicated by an undiagnosed enzyme deficiency / Mehdi Z., Gupta M., Kaur J., Sharma I., Mann S. // Cureus. – 2023. – Vol. 13, №15(11). – P. 48733
Morita S. Clinical course of acute chemical lung injury caused by 3-chloropentafluoropene / S. Morita, T. Takimoto, K. Kawahara et.al. // BMJ Case Rep. 2013. – Vol. 4. – P. 23-31.
Pessah I.N. Neurotoxicity of polychlorinated biphenyls and related organohalogens / Pessah I.N., Lein P.J., Seegal R.F., Sagiv S.K. // Acta Neuropathol. – 2019. – Vol. 138, №3. – P. 363-387.
Seppäläinen A.M. Reversible nerve lesions after accidental polychlorinated biphenyl exposure / Seppäläinen A.M,. Vuojolahti P., Elo O. // Scand. J. Work Environ. Health. – 1985. – Vol. 11, №2. – P. 91-95.
Shimoyama, M. Acute poisoning from polychlorinated biphenyls released by the explosion of a capacitor in an electric light / Shimoyama M., Miyamoto J., Tsuda K., Ohta K., Onda T., Yashiki M., Kanamori H., Tsuji H. // Intern. Med. – 2002. – Vol. 41, №10. – P. 901-902.
Sue G.R. The unusual presentation of a burn from methyl bromide exposure: A case report and review of the literature / G.R. Sue, Y.L. Karanas, D.J. Davis, Press B. // Burns. – 2017. Vol. 43, №3. – P. 43-46.
Toxicological profile for vinyl chloride. – Agency for Toxic Substances and Disease Registry U.S. Public Health Service, 2006. – 328 p.
Дмитриев А.В. Отравлние углеводородами в педиатрической практике / А.В. Дмитриев, Р.А. Гудков, Н.В, Федина и др. // Медицинский совет. – 2023. – Т. 17, № 22. – С. 222-230.
Мышкин В.А. Гепатотоксические вещества и современные направления коррекции гепатотоксического действия / В.А. Мышкин, А.Б. Бакиров, Э.Ф. Репина // Медицинский вестник Башкиртостана. – 2011. – № 3. – С. 131-136.
Persson H.E. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning / H.E. Persson, G.K. Sjoberg, J.A. Haines et al. // J. Clin. Toxicol. – 1998. – Vol. 36, N 3. – P. :205-213