Токсическая энцефалопатия у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Утверждение
Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 10 от «04» июля 2014

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. Заболевания нервной системы у детей. В 2-х т./Под ред. Ж.Айкарди и др.: перевод с англ.-М.:Издательство Панфилова: БИНОМ, 2013.-1036 2. Петрухин А. С. Неврология детского возраста / под ред. А. С. Петрухин. – М: Медицина, 2004. – 784 с. 3. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. Практическое руководство. Москва, 2000. – 301 с. 4. Шабалов Н.П., Скоромец А.А., Шумилина А.П. Ноотропные и нейропротекторные препараты в детской неврологической практике // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2001.- Т. 5 - № 1. – С. 24-29 5. Нейрофармакология: основные лекарственные препараты и их возрастные дозы. Пособие для врачей. Санкт-Петербург. - 2005 г. 6. Трошин В.Д. Неотложная неврология, 3 изд. М., 2010.-592с.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Мырзалиева Бахыткуль Джусупжановна – АО «Казахстанский Медицинский Университет Непрерывного Образования» ассистент кафедры детской неврологии с курсом медицинской генетики, детский невропатолог первой квалификационной категории.
2. Текебаева Латина Айжановна – кандидат медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая отделением ранней неврологии.
3. Бакыбаев Дидар Ержомартович – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют

Рецензенты:

Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» директор по

стратегическому развитию, главный внештатный детский невропатолог МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Краткое описание

Утверждено на

Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Острая токсическая энцефалопатия [1] — комплекс потенциально-обратимых неврологических расстройств на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики, сопровождающихся нарушением функции многих органов и систем, возникающий в ответ на действие инфекционных бактериально-вирусных агентов, токсинов и нейротропных ядов. Наиболее частым типичным вариантом токсической энцефалопатии у детей является нейротоксикоз.

Нейротоксикоз - токсическая энцефалопатия, наиболее частый вариант токсикоза у детей, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточностей периферической гемодинамики, вариант течения периода генерализованной реакции. Чаще всего он возникает при неспецифических респираторно-вирусных (грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция) и специфических (корь) инфекциях, особенно тяжело протекает у детей до 3 лет.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Токсическая энцефалопатия у детей

Код протокола:

Код МКБ-10:

G 92 Токсическая энцефалопатия

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
AЛаT – аланинаминотрансфераза
AСаT – аспартатаминотрансфераза
АТ – антитела
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПГ – вирус простого герпеса
ВСК – время свертывания крови
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
ГТКС – генерализованные тонико-клонические судороги
ДЗН – диск зрительного нерва
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КЩР(С) – кислотно-щелочное равновесие
МРТ – магнитно-резонансная томография
МЭ – менингоэнцефалит
НСГ – нейросонография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
ПИТ – палата интенсивной терапии
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПЦР – полимеразная цепная реакция
САК – субарахноидальное кровоизлияние
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЩЖ – щитовидная железа
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография

ЭЭГ-видеомониторинг – видеомониторинг электроэнцефалограммы

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: дети

Пользователи протокола: детский невропатолог, детский инфекционист, педиатр и врач общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.

G92 – Токсическая энцефалопатия

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне при диспансерном наблюдении:

ОАК (6 параметров);
НСГ(у детей 1-го года жизни);
ЭЭГ;
Офтальмоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне при диспансерном наблюдении:

электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях).

Минимальный перечень обследований, необходимый для плановой госпитализации на первичную реабилитацию:

офтальмоскопия.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

При экстренной госпитализации:
ОАК;
Определение ВСК;
ОАМ;
биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, общего билирубина, прямого билирубина, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, общего белка, С-реактивного белка, общей альфа-амилазы, общего холестерина, триглицеридов;
определение газов и электролитов с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин);
коагулология (определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, фибриногена в плазме, фибринолитической активности плазмы крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГАТ), исследование толерантности плазмы к гепарину, определение активности антиплазмина в плазме, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови, определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII в плазме, определение фактора XI в плазме);
люмбальная пункция;
исследование спинномозговой жидкости;
НСГ(у детей 1-го года жизни);
МРТ/КТ головного мозга;
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
ЭЭГ.

При плановой госпитализации на первичную реабилитацию:
НСГ;
МРТ/КТ головного мозга;
ЭЭГ;
Офтальмоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне

При экстренной госпитализации:
бактериологическое исследование крови на стерильность;
бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
определение IgM, Ig G к цитомегаловирусу, ВПГ 1 и 2 типов в сыворотке крови ИФА-методом;
обнаружение цитомегаловируса, ВПГ 1 и 2 типов в биологических материалах методом ПЦР;
бактериологическое исследование отделяемого из зева;
копрология;
УЗИ гепатобилиопанкреатической области.

При плановой госпитализации на первичную реабилитацию:
Видео-ЭЭГ мониторинг;
УЗДГ сосудов головы;
Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза;
физикальное обследование;
определение глюкозы в сыворотке крови экспресс-методом.

Диагностические критерии

Опорные пункты для постановки диагноза:
неврологические расстройства различной степени при острых инфекционных заболеваниях в сочетании с признаками полисистемного поражения;
нарушение сознания (сопор, кома) при наличии клинико-лабораторных признаков отека-набухания мозга;
недостаточность периферического кровообращения различной степени, подтвержденная клинико-лабораторными показателями;
гипертермия, стойкая, плохо поддающаяся терапии;
обратное развитие неврологической симптоматики тесно связано с ликвидацией расстройств периферической гемодинамики.

Жалобы и анамнез

Жалобы:
нарушение сознания – резкая слабость, сонливость, заторможенность, отсутствие реакции;
интенсивная головная боль;
беспокойное поведение, гиперестезия, нарушение сна, отказ от кормления (у детей раннего возраста);
срыгивания или рвота;
повышение температуры.

Анамнез: текущая вирусная или вирусно-бактериальная инфекция, коревая инфекция; предшествующая вакцинация; наличие фоновых заболеваний (анемия, аллергический диатез, гипотрофия, рахит, отягощенный неврологический анамнез).

Физикальное обследование:
нарушение сознания – сомноленция, сопор, кома, делирий;
общемозговая симптоматика: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, покраснение склер, общее беспокойство;
очаговая стволовая симптоматика: гнусавость голоса, покашливание, поперхивание, нарушение глотания, срыгивания, нарушения дыхания, нарушения ритма сердечных сокращений;
судороги, судорожный статус;
гиперкинезы – тремор, миоклонии.

Лабораторные исследования:
показатели лабораторных исследований крови являются неспецифическими и соответствуют заболеванию, на фоне которого развился нейротоксикоз, например, при вирусных, вирусно-бактериальных инфекциях – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкограммы, лимфоцитоз, моноцитоз, ускоренная СОЭ; при специфической вирусной инфекции – обнаружение специфических противовирусных антител в крови, вирусного антигена в биоматериалах; на фоне анемии – снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя; на фоне вакцинации, диатеза, аллергии – эозинофилия;
суточный диурез: олигоурия, анурия;
КЩР: метаболический ацидоз;
газовый состав крови: гипоксемия, гиперкапния;
коагулология: ДВС синдром I-III ст.;
ликворология: показатели в пределах нормы

Инструментальные исследования

Нейрорадиологические исследования - МРТ/КТ головного мозга:
отек паренхимы мозга;
размеры желудочков уменьшены или нормальные отек.

Ультразвуковые исследования – НСГ:
отек паренхимы мозга.

Офтальмологические исследования – офтальмоскопия:
нейроангиопатия сетчатки;
отек ДЗН.

Люмбальная пункция:
повышение ликворного давления (250-500 мм.вод.ст).

Показания для консультации узких специалистов:
невропатолог – оценка, коррекция и мониторинг неврологических нарушений;
офтальмолог – для диагностики и коррекции офтальмологических нарушений, профилактика осложнений;
кардиолог – оценка, коррекция и мониторинг сердечно-сосудистых нарушений;
эндокринолог – для диагностики и коррекции эндокринных и метаболических нарушений, профилактика их осложнений;
инфекционист – оценка тяжести инфекционного процесса, определение объема противовирусной и антибактериальной терапии, для проведения
дифференциальной диагностики с острыми нейроинфекциями;
психиатр – оценка и коррекция психических нарушений, проведение дифференциальной диагностики.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
нарушение сознания;
нарастание общемозговой и очаговой симптоматики;
стойкая гипертермия.

Показания для плановой госпитализации:
первичная реабилитация на уровне реабилитационного центра.