Тиреотоксикоз у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» августа 2017 года

Протокол № 26

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, педиатры, детские эндокринологи.

Категория пациентов: дети и подростки.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация тиреотоксикоза [2-4]:

1) Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ:
болезнь Грейвса (БГ);
токсическая аденома (ТА);
йод-индуцированный гипертиреоз;
гипертиреоидная фаза аутоиммунноготиреоидита (АИТ);
ТТГ - обусловленный гипертиреоз:
ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;
синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).
трофобластический гипертиреоз.

2) Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
метастазы рака ЩЖ, продуцирующего тиреоидные гормоны;
хоринонэпителиома.

3) Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:
медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов ЩЖ);
тиреотоксикоз, как стадия подострого тиреоидита де Кервена.

Таблица 2. Классификация и патогенез тиреотоксикоза[3,4]:

Антитела к рТТГ свободно проникают через трансплацентарный барьер и могут вызвать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного. При высоком уровне у матери антител к рТТГ в третьем триместре и тяжелом течении БГ вероятность развития врожденного тиреотоксикоза особенно велика. У женщин с повышенным уровнем антител к рТТГ, а также у женщин, получающих тиреостатики, необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ, к которым относятся задержка роста, отёчность, зоб, сердечная недостаточность (уровень В). У всех новорожденных от женщин БГ необходимо оценивать функцию ЩЖ и, при необходимости, проводить соответствующее лечение (уровень В).

По степени тяжести тиреотоксикоза:
легкий;
средней тяжести;
тяжелый.

Тяжесть тиреотоксикоза у детей определяется наличием признаков надпочечниковой недостаточности: гиперпигментация кожи, снижение артериального давления, особенно диастолического, тяга к соленой пище, рвота, диарея, гипонатрийемия и гиперкалиемия.

Субклинический
Манифестный
Осложненный

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,4,5]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы на:
нервозность;
потливость;
сердцебиение;
повышенную утомляемость;
повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание;
общую слабость;
эмоциональную лабильность;
одышку;
нарушение сна, иногда бессонницу;
плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды;
диарею;
дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век;
нарушения менструального цикла.

В анамнезе:
наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы;
частые острые респираторные заболевания;
локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).

Физикальное обследование:
увеличение размеров ЩЖ;
нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии);
нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия);
нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста);
нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, боли в животе, усиленная перистальтика);
глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх);
мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).

Лабораторные исследования:

Таблица 3. Лабораторные показатели при тиреотоксикозе:

Инструментальные исследования:
ЭКГ – тахикардия, аритмия, фибрилляции;
УЗИ ЩЖ (диффузное увеличение объема, снижение эхогенности и усиление кровотока при БГ, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА);

Для рака ЩЖ харатерныгипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация;

Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов – повышен (БГ, МУТЗ).Для ТА характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы»;
ТАБ – раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.

Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога/эпилептолога – дифференциальный диагноз с эпилепсией;
консультация кардиолога – при развитии «тиреотоксического сердца», ХСН, аритмии;
консультация офтальмолога – всочетании с ЭОП для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работеэкстраокулярныхмышц;
консультация хирурга – для решения вопроса хирургического лечения;
консультация радиолога – для решения вопроса радиойодтерапии;
консультация онколога – при наличии злокачественного процесса;
консультация аллерголога – при развитии побочных явлений в виде кожных проявлений при приеме тиреостатиков;
консультация гастроэнтеролога – при развитии побочных явлений при приеме тиреостатиков, при наличии претибиальной микседемы;
консультация акушер-гинеколога – при беременности;
консультация гематолога – при развитии агранулоцитоза.

Диагностический алгоритм[1]:

Таблица 4. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза:

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:

Тревожные состояния;
Феохромоцитома;
Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3-6]: дети и подростки с ранее диагностированной болезнью Грейвса без декомпенсации заболевания, не требующие проведения радиойодтерапии, хирургического лечения, без тиреотоксического криза подлежат амбулаторному лечению.

Немедикаментозное лечение:
Режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
Диета: до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза. Следует исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза

Медикаментозное лечение[3-6]:

Консервативная тиреостатическая терапия:

Для подавления продукции тиреоидных гормонов ЩЖ практически у всех детей необходимо использовать тиамазол [3].

Тиамазол не рекомендован к применению у детей от 0 до 3 лет. Детям от 3 до 17 лет препарат назначают в начальной дозе — по 0,3–0,5 мг/кг, которую делят на 2–3 равные дозы, ежедневно; максимально рекомендованная доза для детей с массой тела более 80 кг — 40 мг/сут.

Средние суточные дозировки тиамазола у детей в зависимости от возраста составляют:

до 1 года — 1,25 мг/сут;
от 1 до 5 лет — 2,5-5,0 мг/сут;
от 5 до 10 лет — 5-10 мг/сут;
от 10 до 18 лет — 10-20-30 мг/сут.

В случае тяжелого клинического и биохимического гипертиреоза дозы могут быть увеличены на 50-100%. Режим приема - обычно 2-3 раза в сутки, допустимо принимать препарат 1 раз в сутки

Назначение пропилтиоурацила детям:

Краткий курс пропилтиоурацила (под тщательным наблюдением врача) может быть назначен только в двух случаях:

наличие серьезных побочных эффектов тиамазола;
в качестве предоперационной подготовки в случае длительно сохраняющихся высоких уровней T 3 .

Пропилтиоурацил у детей ассоциируется с высоким риском гепатотоксичности(риск развития печеночной недостаточности, описаныслучаи некроза печени вплоть до летального исхода). Некоторым пациентам, принимавшим пропилтиоурацил, понадобилась трансплантация печени. Индуцированное пропилтиоурацилом поражение печениимеет быстрое начало и может стремительно прогрессировать, приэтом биохимическая оценка функции печени, в т. ч. активности трансаминаз, неинформативна при оценке риска гепатотоксичности.

Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). При развитии лихорадки, артралгий, язв на языке, фарингита или выраженного недомогания приём тиреостатиков у детей должен быть немедленно прекращён и определена расширенная лейкограмма [4,5]. Длительность консервативного лечения тиреостатикамиcоставляет 12-18 месяцев.

ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль уровня ТТГ проводится не ранее чем через 3 месяца после достижения эутиреоза.

Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «Блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.

Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ [3].

Большинству пациентов с частотой сердечных сокращений, в покое превышающей 100 ударов в минуту, или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы необходимо назначать β –адреноблокаторыв течение 3-4 нед[3-5] (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5 – 10 мг/сут).

При сочетании с эндокринной офтальмопатиейи наличии симптомов надпочечниковой недостаточности прибегают к кортикостероидной терапии: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Таблица 5. Препараты, применяемые для лечения БГ:

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Таблица 6. Препараты, применяемые при надпочечниковой недостаточности:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение[4-6]:
Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию, проводится для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции ЩЖпроводится 1 раз в 3-6 месяцев далее - каждые 6-12 месяцев.
После терапии радиоактивным йодом I131прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ - каждые 3-6 мес.Гипотиреоз обычно развивается через 2-3 мес после лечения, приего выявлении необходимо немедленно назначить левотироксин.

После тиреоидэктомии по поводу БГ рекомендуется:
отменить прием антитиреоидных препаратов и ẞ-адреноблокаторов;
начать прием левотироксина в суточной дозе, соответствующей массе тела пациента (1,7 мкг/кг), через 6-8 нед после начала приема левотироксина определить уровень ТТГ и при необходимости провести коррекцию дозы (прием левотироксина является пожизненной заместительной терапией, определение уровня ТТГ следует проводить не реже 2-3 раз в год);
в первые дни после операции необходимо определить уровень кальция (предпочтительно — свободного кальция) и ПТГ и, при необходимости, назначить препараты кальция и витамина D.

При гипопаратиреозе основным методом лечения являются препараты гидроксилированного витамина D (альфакальцидол, кальцитриол).Подбор дозы производится строго индивидуально на основании уровня кальция в сыворотке, который определяют 1 раз в 3 сут. Стартовая доза препарата зависит от уровня свободного кальция - 10-20 нг/кг/сут (эквивалентно 0.010-0.020 мкг/кг/сут)

Ограничений по минимальной или максимальной дозе витамина D не существует. Критерий адекватной дозы - уровень ионизированного кальция не выше1,2 ммоль/л в течение 10 сут; после подбора адекватной дозы контрольуровня кальция проводится постоянно 1 раз в 2-4 нед, при необходимости проводится коррекция дозы препарата.

Дополнительно назначают препараты кальция в дозе 500—3000 мг/сут для обеспечения достаточного поступления кальция в организм.

В дальнейшем наблюдать за детьми, перенесшими тиреоидэктомию иполучающими заместительную терапию левотироксином, следует обычным образом, как за пациентами с гипотиреозом (гипопаратиреозом).

После терапии I131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение;
уменьшение размеров зоба;
снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков;
исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4,5]: дети и подростки с впервые выявленным тиреотоксикозом, для проведения радиойодтерапии и хирургического лечения, а также в состоянии декомпенсации и тиреотоксического криза подлежат стационарному лечению.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Терапия радиоактивным йодом:

Показаниями к терапии радиоактивным йодом являются:
послеоперационный рецидив тиреотоксикоза;
рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками;
непереносимость тиреостатиков.

У детей с БГ, у которых спустя 1–2 года после терапии тиамазолом не развилась ремиссия заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о лечение радиоактивным йодом или проведении тироидэктомии.

У детей с выраженным тиреотоксикозом, когда уровень общего Т4 > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) или уровень свободного Т4 > 5 нг/дл (60 пмоль/л) перед проведением терапии I131 необходимо назначение тиамазола и β-адреноблокаторов с целью нормализации этих показателей [3]. Медикаментозное лечение тиреостатиками обычно прекращается за10 сут до назначения I131 (в случаях тяжелого тиреотоксикоза возможнопрекращение лечения за 3-5 сут). Тиреостатики не отменяются передтерапией радиоактивным йодом у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом и/или при зобе большого размера для предотвращения тиреотоксического криза.

Детям до 5 лет терапия радиоактивным йодом не проводится.

Медикаментозное лечение:см. амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство[4-6]:

Тиреоидэктомия

Показания:
рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес;
большой зоб (более 40 мл);
загрудинный зоб;
наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА);
непереносимость тиреостатиков;
отсутствие комплаентности пациента;
тяжелая эндокринная офтальмопатия;
наличие АТ к р ТТГ после 12-18 мес консервативного лечения.

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом не менее 1-2 мес. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде [3-6]. Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения БГ (уровень В). Тиреоидэктомия у детей должна быть выполнена специализированным хирургом, имеющим опыт проведения тиреоидэктомии у детей.

Дальнейшее ведение см. амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения: см амбулаторный уровень.