Тиреотоксический криз: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
1. – Халимова З.Ю., д.м.н., профессор – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зам.директора по научной работе, эндокринолог
2. – Холикова А.О., д.м.н., профессор – С.н.с, зав.отделением нейроэндокринологии
3. – Рахимова Г.Н., д.м.н., профессор – ЦРПКМР, зав.кафедрой эндокринологии
4. – Алиева А.В., д.м.н. – Клиника FrankMedic, эндокринолог
5. – Айходжаева М.А., к.м.н – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением диабетической нефропатии
6. – Камалов Т.Т, д.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением реконструктивной пластической хирургии гнойных осложнений сахарного диабета
7. – Джураева А.Ш., к.м.н – ЦРПКМР, доцент кафедры эндокринологии
8. – Юлдашева Н.М., д.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением офтальмодиабета
9. – Каюмова Д.Т., к.м.н – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением клинической эндокринологии
10. – Шагазатова Б.Х, д.м.н., профессор – Ташкентская медицинская академия, зав.отделением кафедры внутренних болезней и эндокринологии №2
11. – Шамансурова З.М., MD, PhD, DSc, Associate Professor – Central Asian UniversityMedical School
12. – Муратова Ш.Т., к.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, с.н.с научного отдела тиреоидологии, докторант DSc
13. – Рахманкулов К.Х. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением реанимации
14. – Муратов Т.Ф – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, анестезиолог-реаниматолог
15. – Юсупова Ш.Э – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, анестезиолог-реаниматолог
16. – Кожаназаров А.А. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
17. – Камалова Х.А – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач-эндокринолог
18. – Шарипова А.О. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
19. – Эсонов Б.З – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
20. – Хусниддинов Н.Х – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
21. – Алкаров Б.З. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
22. – Мавлянова Г.У. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения нейро-эндокринологии
23. – Кудратова Н.А. – Ташкентская медицинская академия, ассистент кафедры внутренних болезней и эндокринологии №2
24. – Адылова Н.Ш. – Ташкентская медицинская академия, ассистент кафедры внутренних болезней и эндокринологии №2
25. – Вафоев Ш.Ф. – Ташкентская медицинская академия, ассистент кафедры внутренних болезней и эндокринологии №2
26. – Алимжанов Н.А., к.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением эндокринной хирургии, эндокринолог
27. – Фахрутдинова С.С., к.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зам.директора по работе с региональными филалами, эндокринолог
28. – Саттарова М.М. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач эндокринолог отдела развития медицинского туризма
Джураева А.Ш. – ЦРПКМР, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии
Бакиров Н.Д. – Национального центра онкологии гематологии при МЗ Республики Кыргызстан ТашПМИ к.м.н., заведующий отделением реанимации
Руководитель рабочей группы - д.м.н. Тураев Ф.Ф. – директор РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Эндокринологии им.академика Ё.Х.Туракулова » 14 ноября 2023 г., протокол №12
Председатель Ученого Совета– д.м.н. Тураев Ф.Ф. – директор РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х. Туракулова МЗРУз

Рецензенты
Джураева А.Ш. – ЦРПКМР, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии
Бакиров Н.Д. – Национального центра онкологии гематологии при МЗ Республики Кыргызстан ТашПМИ к.м.н., заведующий отделением реанимации

Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Tetsurou Satoh, Osamu Isozaki, Atsushi Suzuki, Shu Wakino, Tadao Iburi, Kumiko Tsuboi, Naotetsu Kanamoto, Hajime Otani, Yasushi Furukawa, Satoshi Teramukai and Takashi Akamizu. 2016 Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (First edition). Endocrine journal, 2016, 63 (12), 1025-1064 2. Douglas S. Ross, Henry B. Burch, David S. Cooper, M. Carol Greenlee, Peter Laurberg, Ana Luiza Maia, Scott A. Rivkees, Mary Samuels, Julie Ann Sosa, Marius N. Stan and Martin A. Walter. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016, 10.1089/thy.2016.0229 3. Diffuz buqoq (Graves kasalligi), tugunli/ko’p tugunli buqoq bilan tirotoksikozni tashxislash va davolash bo'yicha klinik ko'rsatmalar. M. 2021. – B. 1-50.

В разработку клинического протокола и стандарта внесли вклад:

Список авторов:

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации эндокринологов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Тўракулова и их заместителей, главврачей ОЭД и их заместителей), врачей региональных учреждений системы эндокринологии в офлайн и онлайн-формате 10 ноября 2023 г., протокол №1.

Руководитель рабочей группы - д.м.н. Тураев Ф.Ф. – директор РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Эндокринологии им.академика Ё.Х.Туракулова » 14 ноября 2023 г., протокол №12.

Председатель Ученого Совета– д.м.н. Тураев Ф.Ф. – директор РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х. Туракулова МЗРУз.

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке заместителя министра д.м.н. Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н.С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримовой, С.Усманова и Г.Джумаевой.

Список сокращений:

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины: А1.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Алгоритм диагностики и лечения тиреотоксического криза

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень убедительности рекомендаций оценки качества медицинской помощи

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭНДОКРИНОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Ё.Х.ТУРАКУЛОВА

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ»

В Республике Узбекистан регулярно наблюдается рост эндокринных заболеваний и их «омоложение». Известно, что сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы носят хронический характер и приводят к тяжелым осложнениям. Раннее выявление осложнений эндокринных заболеваний, правильная диагностика и лечение больных, а также профилактика осложнений приведет к снижению инвалидности, вызванной осложнениями эндокринных заболеваний, и увеличению продолжительности качественной жизни больных [1].

Коды по МКБ-10:

Пользователи протокола:

Врачи-эндокринологи

Врачи анестезиологи-реаниматологи

Врачи-кардиологи;

Врачи общей практики;

Врачи скорой помощи

Врачи терапевты;

Организаторы здравоохранения;

Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;

Пациенты с острыми неотложными состояниями, члены их семей и лица, осуществляющие уход.

Категории пациентов: Пациенты с острыми неотложными состояниями.

Дата разработки и пересмотра протокола: 2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз

Члены рабочей группы по организации процесса по направлению Эндокринология

Введение

В Республике Узбекистан регулярно наблюдается рост эндокринных заболеваний и их «омоложение». Известно, что сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы носят хронический характер и приводят к тяжелым осложнениям. Раннее выявление осложнений эндокринных заболеваний, правильная диагностика и лечение больных, а также профилактика осложнений приведет к снижению инвалидности, вызванной осложнениями эндокринных заболеваний, и увеличению продолжительности качественной жизни больных.

Болезнь Грейвса (БГ) является одной из форм тиреотоксикоза, вызванного гиперсекрецией гормонов ЩЖ под влиянием антител к рТТГ. Циркулирующие стимулирующие антитела к рТТГ связываясь с рТТГ усиливают выработку внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (АМФ), что приводит к высвобождению тиреоидных гормонов и росту тиреоцитов. Около 30% пациентов с БГ имеют членов семьи, которые также имеют БГ или тиреоидит Хашимото. Факторы окружающей среды, такие как курение сигарет, стресс и беременность, также предрасполагают к БГ. В регионах с нормальным потреблением йода БГ является наиболее частым заболеванием в нозологической структуре синдрома тиреотоксикоза. В йододефицитных районах наиболее частой причиной тиреотоксикоза является функциональная автономия узлов ЩЖ. Автономию можно определить, как функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора – ТТГ гипофиза. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном количестве. Если продукция тиреоидных гормонов автономными образованиями превышает физиологическую потребность, у больного разовьется тиреотоксикоз. Это может произойти в результате естественного течения узлового зоба или после поступления в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками или в составе йодсодержащих фармакологических средств. Процесс развития функциональной автономии длится годами и приводит к 6 клиническим проявлениям тиреотоксикоза, в основном, у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет). https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinicrecomendations/kr_versiya_3.0_fin_otredaktirovan_16.05.2021g.pdf

Определение

Тиреотоксический криз – это патологическое состояние, возникающее у больных с тиреотоксикозом в результате истощения адаптационнокомпенсаторных возможностей организма и характеризующееся возникновением тиреогенной относительной надпочечниковой недостаточности на фоне резкого обострения тиреотоксикоза. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27746415/ Тиреотоксикоз – клинический синдром, вызванный повышением концентрации в крови и тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), продуцируемых щитовидной железой.

Шкала Баллов для Диагностики Тиреотоксического Криза https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0229

Жалобы: резкая тахикардия, нарушения ритма, одышка, повышение температуры тела, возбуждение, размашистый тремор, беспокойство или психоз, тошнота, рвота, диарея.

В анамнезе имеется указание на наличие диффузного токсического зоба, токсической аденомы щитовидной железы и/или приём тиреостатиков. Однако отсутствие в анамнезе указания на заболевание, сопровождающееся тиреотоксикозом, не исключает наличие тиротоксического криза.

Клинические проявления: резкая тахикардия, мерцательная аритмия, тахипноэ, высокая лихорадка, возбуждение, размашистый тремор, беспокойство или психоз, тошнота, рвота, диарея, сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом.

Пациенты становятся беспокойными, значительно повышается АД, отмечается значительное возбуждение, тремор конечностей, выраженная мышечная слабость. Наблюдаются нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта: диарея, тошнота, рвота, боли в животе, желтуха. Нарушение функции почек проявляется снижением диуреза вплоть до полного прекращения выделения мочи — анурии. На фоне криза может развиваться сердечная недостаточность. В некоторых случаях состояние усугубляется острой атрофией печени. В ходе развития тиреотоксического криза возбуждение сменяется ступорозным состоянием и потерей сознания с развитием клинической картины комы.

При подозрении на развитие тиреотоксического криза пациент должен быть незамедлительно госпитализирован в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА НА УРОВНЕ СП, РМО, ФИЛИАЛА РСНПМЦЭ БЕЗ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА НА УРОВНЕ ОРИТ СТАЦИОНАРА, ФИЛИАЛА РСНПМЦЭ С ОТДЕЛЕНИЕМ РЕАНИМАЦИИ, ОРИТ РСНПМЦЭ

ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА В СТАЦИОНАРЕ.

Рекомендуется: использовать мультимодальный подход к лечению пациентов с БГ и ТК, включающий терапию антитиреоидными препаратами, введение глюкокортикоидов, бета-адреноблокаторов, ликвидация гипоксии, гипертермии, дегидратации, реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия, пищевая поддержка, респираторная помощь и мониторинг в отделении интенсивной терапии. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

для неспособных глотать больных препарат растворяют в 100-150 мл 5% глюкозы и вводят в назогастральный зонд; по мере купирования криза дозу препарата постепенно снижают, примерно, в 2-3 раза, далее лечение тиреотоксикоза по общим правилам.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Дальнейшее ведение: эндокринолог, семейный врач: коррекция плана терапии;

Индикаторы эффективности лечения: ясное сознание пациента, нормальные витальные функции.