Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

от «15» октября 2015 года

Протокол №12

Ожоги ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата – это поражение глазного яблока и тканей вокруг глаза вследствие химических, термических и лучевых поражающих агентов [1].

Название протокола: Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата.

Код(ы) МКБ-10:
T26.0 – Термический ожог века и окологлазничной области
T26.1 – Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка
T26.2 – Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока
T26.3 – Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата
T26.4 – Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации
T26.5 – Химический ожог века и окологлазничной области
T26.6 – Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка
T26.7 – Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока
T26.8 – Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата
T26.9 – Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ–аланинаминотрансфераза

АСТ–аспартатаминотрансфераза

В\в–внутривенно

В\м–внутримышечно

ГКС–глюкокортикостеройды

МНО–международное нормализованное отношение

П\б–парабульбарно

П\к–подкожно

ПТИ–протромбиновый индекс

УД–уровень доказательности

ЭКГ–электрокардиографическое исследование

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6].

Шкала уровня доказательности:

Таблица – 1. Диференциальная диагностика ожогов глаз по степени тяжести

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика химических и термических ожогов глаза

Цели лечения:
уменьшение воспалительной реакции тканей глаза;
купирование болевого синдрома;
восстановление поверхности (эпителизации) глаза.

Тактика лечения [3,6,7,8]:
при ожогах I степени – лечение проводится амбулаторно, под наблюдением офтальмолога;
при ожогах II-IV степеней – показана экстренная госпитализация в стационар.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне (при ожогах I степени) [3,5]:

при наличии порошкообразного химического вещества или его кусочков на веках и конъюнктиве, удалить его влажной ватой или марлевой салфеткой;
местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) по 1-2 капле в конъюнктивальную полость однократно (УД – С)[6];
обильное, длительное (не менее 20 минут), промывание конъюнктивальной полости прохладной (120-180С) проточной водой или водой для инъекций (во время промывания глаза пациента должны быть открыты);
местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) – детям старше 1 года и взрослым непосредственно после промывания конъюнктивальной полости, а также по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно в течение 5-7 дней (для профилактики инфекционных осложнений) (УД – С)[6];
мидриатики (выбор препаратов остается на усмотрение врача) – циклопентолат 1%, тропикамид 1%, фенилэфрин глазной 2,5% и 10% эпибульбарно по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней с целью профилактики развития воспалительного процесса в переднем отделе сосудистого тракта (УД – С)[6];

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Ожоги II степени:
местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) в виде инстилляций перед промыванием конъюнктивальной полости, непосредственно перед оперативным вмешательством, облегчение болевого синдрома при необходимости (УД – С)[6];
при химическом ожоге обильное, длительное (не менее 20 минут), непрерывное орошение конъюнктивальной полости нейтрализатором для щелочей (2% раствор борной кислоты или 5% раствор лимонной кислоты или 0.1% раствор молочной кислоты или 0.01% раствор уксусной кислоты), для кислот (2% раствор натрия гидрокарбоната). Химические нейтрализаторы используются в течение первых часов после ожога, в последующем применение данных препаратов нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на обожженные ткани (УД – С)[6];
при термическом ожоге промывание прохладной (120-180С) проточной водой/водой для инъекций (во время промывания глаза пациента должны быть открыты).
промывание не проводят при термохимическом ожоге при обнаружении проникающего ранения;
местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) – детям старше 1 года и взрослым непосредственно после промывания конъюнктивальной полости, а также по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно в течение 5-7 дней (для профилактики инфекционных осложнений) (УД – С)[6];
антибактериальные средства для местного наружного применения (офлоксацин глазной 0.3% или тобрамицин 0.3%) – детям старше 1 года и взрослым 2-3 раза в день на ожоговую поверхность (по показаниям) (УД – С)[6];
нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак глазной 0,1%) – по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно (при отсутствии эпителиальных дефектов) в течение 8-10 дней. (УД – С)[6];
мидриатики – атропин глазной 1% (взрослым), 0,5%, 0,25%, 0,125% (детям) по 1 капле 1 раз в день эпибульбарно, циклопентолат 1%, тропикамид 1%, фенилэфрин глазной 2,5% и 10% эпибульбарно по 1-2 капли до 3 раз в сутки с целью профилактики и лечения воспалительного процесса в переднем отделе сосудистого тракта (УД – С)[6];
стимуляторы регенерации, кератопротекторы (декспантенол 5 мг) – по 1 капле 3 раза в день эпибульбарно. С целью улучшения трофики передней поверхности глазного яблока, ускорения заживления эрозий (УД – С)[6];
при повышении внутриглазного давления: неселективные «В» блокаторы (тимолол 0,25% и 0,5%) –. Противопоказаны при: бронхиальной обструкции, брадикардии менее 50 ударов в мин, системной гипотонии; Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид 2%, или бринзоламид 1%) – эпибульбарно по 1 капле 2 раза в день (УД – С)[6];
при болях – анальгетики (кеторолак 1 мл в\м) по мере необходимости (УД – С)[6];

Ожоги III-IV степени (к вышеперечисленному дополнительно назначаются):
противостолбнячная сыворотка 1500-3000 МЕ п/к для уменьшения интоксикации при загрязнении ожоговой раны;
нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней (УД – С)[6];
ГКС (дексаметазон 0,4%) п/б по 0,5 мл ежедневно/через день (не раньше 5-7 дней – по показаниям, не в острую фазу триамцинолон 4% 0,5 мл п/б 1 раз). С противовоспалительной, противоотечной, антиаллергической, антиэкссудативной целью (УД – С)[6];
антибактериальные препараты (по показаниям при тяжелых ожогах в 1 и 2 стадию ожоговой болезни) энтерально/парентерально – азитромицин 250 мг, 500 мг – по 1 тб 2 раза в день в течение 5-7 дней, 0.5 или 0.25 мл в\в 1 раз в день в течение 3 дней; цефуроксим 750 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней, цефтриаксон 1.0 в/в 1 раз в день в течение 5-7 дней (УД – С)[6].

Немедикаментозное лечение:
режим общий II-III, стол №15.

Хирургическое вмешательство:

Оперативные вмешательства при ожогах глаз III-IV стадии:
конъюнктивотомия;
некрэктомия конъюнктивы и роговицы;
блефаропластика, блефароррафия;
кератопластика послойная и сквозная, биопокрытие роговицы.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Конъюнктивотомия (МКБ-9: 10.00, 10.10, 10.33, 10.99):

Показания:
выраженный отек конъюнктивы;
риск ишемии лимба.

Противопоказания:
общий соматический статус.

Некрэктомия конъюнктивы и роговицы (МКБ-9: 10.31, 10.41, 10.42, 10.43, 10.44, 10.49, 10.50, 10.60, 10.99, 11.49).

Показания:
наличие очагов некроза.

Противопоказания:
общий соматический статус.

Блефаропластика (ранняя первичная), блефароррафия (МКБ-9: 08.52, 08.59, 08.61, 08.62, 08.64, 08.69, 08.70, 08.71, 08.72, 08.73, 08.74, 08.89, 08.99):

Показания:
тяжелые ожоговые повреждения век, с невозможностью полного смыкания глазной щели;

Противопоказания:
общий соматический статус.

Кератопластика послойная/сквозная, биопокрытие роговицы (МКБ-9: 11.53, 11.59, 11.61, 11.62, 11.63, 11.64, 11.69, 11.99).

Показания:
угроза перфорации/перфорация роговицы, с лечебной и органосохранной целью.

Противопоказания:
общий соматический статус.

Дальнейшее ведение:
при ожогах легкой степени тяжести лечение амбулаторное под наблюдением врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинического уровня;
после окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к врачу-офтальмологу по месту жительства (до 1 года) с необходимыми рекомендациями (объем и частота диспансерных осмотров).
реконструктивно-восстановительная хирургия (не ранее, чем через год после травмы) – пластика век, конъюнктивальной полости, кератопротезирование, кератопластика.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование воспалительного процесса;
полная эпителизация роговицы;
восстановление прозрачности роговицы;
повышение зрительных функций;
отсутствие рубцовых изменений века и конъюнктивы;
отсутствие вторичных осложнений;
формирование васкуляризированного бельма роговицы.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении