Табачная зависимость при беременности

Документ
Клинические протоколы КР 2023 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом МЗ КР № 542 от 11.05.2023 г.

Разработчики
Калиева А.Дж – к.м.н., врач пульмонолог – Республиканский центр укрепления здоровья и массовой коммуникации

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Panagiotis K. Behrakis, Nazmi Bilir, Luke Clancy, at all. 2020 ENSP Guidelines for treating tobacco dependence. E-learning platform: http://elearning-ensp.eu/ ISBN: 978-2-930966-05-2. 2. Научно-обоснованные рекомендации ВОЗ по лечению табачной зависимости, Европейское Региональное бюро ВОЗ. 3. World Health Organization. (2013). WHO recommendations for the prevention and management of tobacco use and second-hand smoke exposure in pregnancy. World Health Organization. 4. The National Irish Guide, 2022, The National Clinical Guideline has been developed by the Stop Smoking Guideline Development Group (GDG), within the Tobacco Free Ireland Programme, Strategy & Research, Healthcare Strategy*, Health Service Executive (HSE). 5. Maisto SA, Galizio M, Connors GJ, eds. Drug use and abuse, 4th ed. Belmont, CA, Wadsworth/Thompson Learning, 2004. 6. Picciotto M. Molecular biology and knockouts of nicotinic receptors. National Cancer Institute, NIH Office on Smoking and Health & CDC. Addicted to nicotine. A national research forum. Bethesda, Maryland, USA. 27–28 July, 1998. 7. Kellar KJ. Neuropharmacology and biology of neuronal nicotinic receptors. National Cancer Institute, NIH Office on Smoking and Health & CDC. Addicted to nicotine. A national research forum. Bethesda, Maryland, USA. 27–28 July, 1998. 8. Benowitz NL. Cardiovascular toxicity of nicotine: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. In: Benowitz NL, ed. Nicotine safety and toxicity. New York, NY, Oxford University Press, 1998, 19–28. 9. Jarvis MJ. ABC of smoking cessation: why people smoke. British Medical Journal, 2004, 328:277–279. 10.Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10) https://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/Rules/Maternity_Codes/24 11.Hughes JR, Gulliver SB, Fenwick JW, et al. Smoking cessation among self-quitters. Health Psychol., 1992,11:331-4. 12.Xiaolan Zhang , Xiaojing Li , Ye Jing, et al. Transplacental transfer of polycyclic aromatic hydrocarbons in paired samples of maternal serum, umbilical cord serum, and placenta in Shanghai, China. Environ Pollut, 2017, 222:267-275. 40 13. Rumrich I, Vähäkangas K, Viluksela M, et al. Effects of maternal smoking on body size and proportions at birth: a registerbased cohort study of 1.4 million births, BMJ Open 2020, 10:e 033465. doi:10.1136. 14.Quelhas D, Kompala C, Wittenbrink B, et al. The association between active tobacco use during pregnancy and growth outcomes of children under five years of age: a systematic review and meta-analysis, BMC Public Health, 2018;18(1):1372. doi:10.1186/s12889-018-6137-7. 15.Conchita Delcroix-Gomez, Michel-Henri Delcroix, Amal Jamee, et al., Fetal growth restriction, low birth weight, and preterm birth: Effects of active or passive smoking evaluated by maternal expired CO at delivery, impacts of cessation at different trimesters, Tob Induc Dis. 2022; 20: 70. Published online 2022 Aug 6. doi: 10.18332/tid/152111 16.Eliza Drwal, Agnieszka Rak, Ewa L. Gregoraszczuk, Review: Polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs)—Action on placental function and health risks in future life of newborns, Toxicology, Volume 411, 1 January 2019, Pages 133-142. 17.Miyake Y., Tanaka K., Arakawa M. Active and passive maternal smoking during pregnancy and birth outcomes: The kyushu okinawa maternal and child health study. BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 13:157-2393-13-157. 18. Holbrook BD. The effects of nicotine on human fetal development. Birth Defects Res C Embryo Today. 2016;108(2):181–192. doi: 10.1002/bdrc.21128. 19.Carmines EL, Rajendran N. Evidence for carbon monoxide as the major factor contributing to lower fetal weights in rats exposed to cigarette smoke. Toxicol Sci. 2008;102(2):383–391. doi: 10.1093/toxsci/kfn009. 20.The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Comittee Opinion 2017 Smoking cessation during pregnancy. Obstet Gynecol. 2017;130(4): e200–e204. doi: 10.1097/aog.0000000000002353. 21.Kamran Yusuf, Majeeda Kamaluddeen, R Douglas Wilson, Albert Akierman, Carboxyhemoglobin levels in umbilical cord blood of women with pre-eclampsia and intrauterine growth restriction, J Perinat Med, 2012 Nov;40(6):619-24. doi: 10.1515/jpm-2011-0312. 22.Harrod CS, Reynolds RM, Chasan-Taber L, Fingerlin TE, Glueck DH, Brinton JT, Dabelea D. Quantity and timing of maternal prenatal smoking on neonatal body composition: the healthy start study. J Pediatr. 2014;165:707–12. 23.Ko TJ, Tsai LY, Chu LC, Yeh SJ, Leung C, Chen CY, et al. Parental smoking during pregnancy and its association with low birth weight, small for gestational age, and preterm birth offspring: a birth cohort study. Pediatr Neonatol. 2014;55:20–7. 24.Machado J de B, Filho Plínio VM, Petersen GO, Chatkin JM. Quantitative effects of tobacco smoking exposure on the maternal-fetal circulation. BMC Pregnancy Childbirth. 2011;11:24–9. 25.Garrabou G, Hernàndez AS, Catalán García M, Morén C, Tobías E, Córdoba S. Molecular basis of reduced birth weight in smoking pregnant women: mitochondrial dysfunction and apoptosis. Addict Biol. 2014;. doi:10.1111/adb.12183 41 26.Gostoni C, Galli C, Riva E, Colombo C, Giovannini M, Marangoni F. Reduced docosahexaenoic acid synthesis may contribute to growth restriction in infants born to mothers who smoke. J Pediatr. 2005;147:854–6. 27.Knopik VS, Maccani MA, Francazio S, McGeary JE. The epigenetics of maternal cigarette smoking during pregnancy and effects in child development. Dev Psychopathol. 2012;24:1377–90. 28.Lee KW, Richmond R, Hu P, French L, Shin J, Bourdon C, et al. Prenatal exposure to maternal cigarette smoking and DNA Methylation: epigenome-wide association in a discovery sample of adolescents and replication in an independent cohort at birth through 17 years of age. Environ Health Perspect. 2015; 123:193–9. 29.Pirini F, Guida E, Lawson F, Mancinelli A, Guerrero-Preston R. Nuclear and mitochondrial DNA alterations in newborns with prenatal exposure to cigarette smoke. Int J Environ Res Public Health, 2015, 12:1135–55. 30.Ekblad M, Korkeila J, Lehtonen L. Smoking during pregnancy affects foetal brain development. Acta Paediatr. 2015, 104:12–8. 31.Rotroff DM, Joubert BR, Marvel SW, Håberg SE, Wu MC, Nilsen RM, et al. Maternal smoking impacts key biological pathways in newborns through epigenetic modification in utero. BMC Genomics. 2016;17(1):976. 32.Joubert BR, Felix JF, Yousefi P, Bakulski KM, Just AC, Breton C, et al. DNA methylation in newborns and maternal smoking in pregnancy: genome-wide consortium meta-analysis. Am J Hum Genet. 2016;98(4):680–96. 33.Al Mamun A, Lawlor DA, Alati R, O’Callaghan MJ, Williams GM, Najman JM. Does maternal smoking during pregnancy have a direct effect on future offspring obesity? Evidence from a prospective birth cohort study. Am J Epidemiol. 2006; 164:317–25. 34.Koshy G, Delpisheh A, Brabin BJ. Dose response association of pregnancy cigarette smoke exposure, childhood stature, overweight and obesity. Eur J Public Health. 2011; 21:286–91. 35.Raum E, Küpper-Nybelen J, Lamerz A, Hebebrand J, Herpertz-Dahlmann B, Brenner H. Tobacco smoke exposure before, during, and after pregnancy and risk of overweight at age 6. Obesity. 2011; 19:2411–7. 36.Oken E, Levitan EB, Gillman MW. Maternal smoking during pregnancy and child overweight: systematic review and meta analysis. Int J Obes. 2008; 32:201–10. 37.Ino T. Maternal smoking during pregnancy and offspring obesity: meta-analysis. Pediatr Int. 2010; 52:94–9. 38.Zeskind PS, Gingras JL. Maternal cigarette-smoking during pregnancy disrupts rhythms in fetal heart rate. J Pediatr Psychol. 2006; 31:5–14. 39.Bruin JE, Gerstein HC, Holloway AC. Long-term consequences of fetal and neonatal nicotine exposure: a critical review. Toxicol Sci. 2010; 116:364–74. 40.Maristella Lucchini, Lauren C. Shuffrey, J. David Nugent, et al., Effects of Prenatal Exposure to Alcohol and Smoking on Fetal Heart Rate and Movement Regulation, Front Physiol. 2021; 12: 594605. Published online 2021 Jul 30. doi: 10.3389/fphys.2021.594605. 42 41.Oken E, Huh SY, Taveras EM, Rich-Edwards JW, Gillman MW. Associations of maternal prenatal smoking with child adiposity and blood pressure. Obes Res. 2005; 13:2021–8. 42.Högberg L, Cnattingius S, Lundholm C, D’Onofrio BM, Långström N, Iliadou AN. Effects of maternal smoking during pregnancy on offspring blood pressure in late adolescence. J Hypertens. 2012; 30:693–9. 43.Doherty SP, Grabowski J, Hoffman C, Ng SP, Zelikoff JT. Early life insult from cigarette smoke may be predictive of chronic diseases later in life. Biomarkers. 2009;14:97–101. 44.Sharon A. McGrath-Morrow, Julie Gorzkowski, Judith A. Groner, The Effects of Nicotine on Development, Pediatrics. 2020 Mar; 145(3): e20191346. Published online 2020 Mar 2. doi: 10.1542/peds.2019-1346. 45.Salihu HM, Pradhan A, King L, et al., Impact of intrauterine tobacco exposure on fetal telomere length, Am J Obstet Gynecol. 2015;e1:205.e8. 46.Leybovitz-Haleluya N, Wainstock T, Landau D, Sheiner E. Maternal smoking during pregnancy and the risk of pediatric cardiovascular diseases of the offspring: a population-based cohort study with up to 18-years of follow up. Reprod Toxicol. 2018; 78:69–74. 47. Vardavas CI, Hohmann C, Patelarou E, The independent role of prenatal and postnatal exposure to active and passive smoking on the development of early wheeze in children, Eur Respir J. 2016 Jul;48(1):115-24. doi: 10.1183/13993003.01016-2015. 48.Fuentes-Leonarte V, Estarlich M, Ballester F, et al. Pre- and postnatal exposure to tobacco smoke and respiratory outcomes during the first year. Indoor Air 2015; 25: 4–12. 49. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012; 129: 735–744. 50. Hollams EM, de Klerk NH, Holt PG, Sly PD. Persistent effects of maternal smoking during pregnancy on lung function and asthma in adolescents. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 189:401–7. 51. Maritz GS, Harding R. Life-long programming implications of exposure to tobacco smoking and nicotine before and soon after birth: evidence for altered lung development. Int J Environ Res Public Health. 2011; 8:875–98. 52. Zhao Z, Reece EA. Nicotine-induced embryonic malformations mediated by apoptosis from increasing intracellular calcium and oxidative stress. Birth Defects Res. B Dev. Reprod. Toxicol. 2005;74:383–391. 53.Doherty SP, Grabowski J, Hoffman C, Ng SP, Zelikoff JT. Early life insult from cigarette smoke may be predictive of chronic diseases later in life. Biomarkers. 2009; 14:97–101. 54. Rehan VK, Liu J, Naeem E, et al. Perinatal nicotine exposure induces asthma in second generation offspring. BMC Med. 2012; 10:129. 43 55. Klingbeil EC, Hew KM, Nygaard UC, Nadeau KC. Polycyclic aromatic hydrocarbons, tobacco smoke, and epigenetic remodeling in asthma. Immunol Res. 2014;58(2–3):369–373. 56. Wilson KM, Wesgate SC, Pier J, et al. Secondhand smoke exposure and serum cytokine levels in healthy children. Cytokine. 2012;60(1):34–37. 57.Tebow G, Sherrill DL, Lohman IC, et al. Effects of parental smoking on interferon gamma production in children. Pediatrics. 2008;121(6). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/6/e1563. 58. le Roux DM, Nicol MP, Myer L, et al. Lower respiratory tract infections in children in a well-vaccinated South African birth cohort: spectrum of disease and risk factors. Clin Infect Dis. 2019;69(9):1588–1596. 59. Snodgrass AM, Tan PT, Soh SE, et al.; GUSTO Study Group. Tobacco smoke exposure and respiratory morbidity in young children. Tob Control. 2016;25(e2): e75–e82. 60. DiFranza JR, Masaquel A, Barrett AM, Colosia AD, Mahadevia PJ. Systematic literature review assessing tobacco smoke exposure as a risk factor for serious respiratory syncytial virus disease among infants and young children. BMC Pediatr. 2012; 12:81. 61.Sussan TE, Gajghate S, Thimmulappa RK, et al. Exposure to electronic cigarettes impairs pulmonary anti-bacterial and anti-viral defenses in a mouse model. PLoS One. 2015;10(2): e0116861. 62. Gomes JP, Watad A, Shoenfeld Y. Nicotine and autoimmunity: the lotus’ flower in tobacco. Pharmacol Res. 2018; 128:101–109. 63. Hao J, Simard AR, Turner GH, et al. Attenuation of CNS inflammatory responses by nicotine involves α7 and non-α7 nicotinic receptors. Exp Neurol. 2011;227(1):110–119. 64. Anderson TM, Lavista Ferres JM, Ren SY, et al. Maternal smoking before and during pregnancy and the risk of sudden unexpected infant death. Pediatrics. 2019;143(4): e20183325. 65.Ton AT, Biet M, Delabre JF, Morin N, Dumaine R. In-utero exposure to nicotine alters the development of the rabbit cardiac conduction system and provides a potential mechanism for sudden infant death syndrome. Arch Toxicol. 2017;91(12):3947–3960. 66.Machaalani R, Say M, Waters KA. Effects of cigarette smoke exposure on nicotinic acetylcholine receptor subunits α7 and β2 in the sudden infant death syndrome (SIDS) brainstem. Toxicol Appl Pharmacol. 2011;257(3):396–404 67.Cerpa VJ, Aylwin ML, Beltrán-Castillo S, et al. The alteration of neonatal raphe neurons by prenatal-perinatal nicotine. Meaning for sudden infant death syndrome. Am J Respir Cell Mol Biol. 2015;53(4):489–499. 44 68. Lee SY, Sirieix CM, Nattie E, Li A. Pre- and early postnatal nicotine exposure exacerbates autoresuscitation failure in serotonin-deficient rat neonates. J Physiol. 2018;596(23):5977–5991. 69.Cummings KJ, Hewitt JC, Li A, Daubenspeck JA, Nattie EE. Postnatal loss of brainstem serotonin neurones compromises the ability of neonatal rats to survive episodic severe hypoxia. J Physiol. 2011;589(pt 21):5247–5256. 70. Kinney HC, Belliveau RA, Trachtenberg FL, Rava LA, Paterson DS. The development of the medullary serotonergic system in early human life. Auton Neurosci. 2007;132(1–2):81–102. 71. Kinney HC, Randall LL, Sleeper LA, et al. Serotonergic brainstem abnormalities in Northern Plains Indians with the sudden infant death syndrome. J Neuropathol Exp Neurol. 2003;62(11):1178–1191. 72. Duncan JR, Randall LL, Belliveau RA, et al. The effect of maternal smoking and drinking during pregnancy upon (3)H-nicotine receptor brainstem binding in infants dying of the sudden infant death syndrome: initial observations in a high risk population. Brain Pathol. 2008;18(1):21–31. 73. Matthews TJ, MacDorman MF, Thoma ME. Infant mortality statistics from the 2013 period linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep. 2015;64(9):1–30. 74. Mitchell EA, Milerad J. Smoking and the sudden infant death syndrome. Rev Environ Health. 2006;21(2):81–103 75. Flenady V, Koopmans L, Middleton P et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9774):1331–1340. 76. Takawira C Marufu, Anand Ahankari, Tim Coleman, Sarah Lewis, Maternal smoking and the risk of still birth: systematic review and meta-analysis, BMC Public Health. 2015; 15: 239. Published online 2015 Mar 13. doi: 10.1186/s12889-015-1552-5. 77. Baba S, Wikstrom AK, Stephansson O, Cnattingius S. Influence of snuff and smoking habits in early pregnancy on risks for stillbirth and early neonatal mortality. Nicotine Tob Res. 2014;16(1):78–83. 78. Dhalwani NN, Szatkowski L, Coleman T, Fiaschi L, Tata LJ. Stillbirth among women prescribed nicotine replacement therapy in pregnancy: analysis of a large UK pregnancy cohort. Nicotine Tob Res. 2019;21(4):409–415. 79. Bell, R.; Bailey, K.; Cresswell, T.; Hawthorne, G.; Critchley, J.; Lewis-Barned, N.; Northern Diabetic Pregnancy Survey Steering Group. Trends in Prevalence and Outcomes of Pregnancy in Women with Pre-existing Type I and Type II Diabetes. BJOG Int. J. Obstet. Gynaecol. 2008, 115, 445–452. 80. Yogev, Y.; Xenakis, E.M.; Langer, O. The Association between Preeclampsia and the Severity of Gestational Diabetes: The Impact of Glycemic Control. Obstet. Gynecology 2004, 191, 1655–1660. 81.England, L.J.; Dietz, P.M.; Njoroge, T.; Callaghan, W.M.; Bruce, C.; Buus, R.M.; Williamson, D.F. Preventing Type 2 Diabetes: Public Health Implications

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко 8, 720040, Республиканский центр укрепления здоровья и массовой коммуникации

тел: 996 555 306 378

e-mail: a.d.kalieva@gmail.com

Разработано при поддержке Европейского бюро ВОЗ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Табачная зависимость; беременность; дородовой уход; после родовой период; прогнозирование; профилактика; материнские исходы, перинатальные исходы, постнатальные исходы.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛНИЯ

Вторичный табачный дым и аэрозоль (или табачный дым и аэрозоль в окружающей среде) - табачный дым и аэрозоль, содержащиеся в атмосферном воздухе в местах, где осуществляются или осуществлялись ранее курение табака и использование электронных систем доставки никотина, возникающие от используемого курительного табачного и (или) никотиносодержащего изделия и (или) выдыхаемые лицом, осуществляющим курение или использование электронных систем доставки никотина.

Курение - использование табака и никотина (табачных и никотиносодержащих изделий) в целях вдыхания продуктов, возникающих от их тления или нагревания.

Лечение табачной (никотиновой) зависимости - оказание медицинской помощи потребителям табака и никотина, в том числе обеспечение поведенческой поддержки и обеспечение лекарственными препаратами с целью прекращения потребления табачных и никотиносодержащих изделий.

Пассивное курение — вдыхание окружающего воздуха с содержащимися в нём продуктами курения других людей или никотинсодержащего аэрозоля. Пассивное курение, как правило, происходит в закрытом помещении, но может быть и на улице.

Потребление табака - курение, нюханье, сосание, жевание табак содержащих изделий, а также иные способы использования табачных изделий по назначению.

Последствия потребления табака и никотина - причинение вреда жизни или здоровью человека, среде его обитания вследствие потребления табака, никотина и воздействия окружающего табачного дыма и аэрозоля, а также связанные с этим медицинские, демографические, социально-экономические последствия.

Содействие прекращению потребления табака и никотина - меры и подходы, охватывающие все население, которые способствуют прекращению потребления табака и никотина, включая лечение табачной (никотиновой) зависимости

Табачные изделия - изделие, предназначенное для курения, сосания, жевания табак содержащего продукта (сигареты, сигары, кальян, насвай, снюс), а также вдыхания, никотинсодержащего аэрозоля через электронные системы доставки никотина (электронные сигареты – вейп, айкос).

Табачная (никотиновая) зависимость - совокупность поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, которые формируются после неоднократного потребления табака и (или) никотина и обычно включают сильное желание потреблять табак и (или) никотин, вызывают затруднение контроля за его потреблением, приводят к постоянному потреблению табака и (или) никотина.

Согласно критериям, принятым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в Международной классификации болезней, табачная зависимость включена в раздел «Психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением табака», и имеет код заболевания F17.

Ответственность всех работников здравоохранения

Обзор международных руководств по прекращению курения показал, что все они единогласно рекомендуют всем врачам и всем профессиональным работникам здравоохранения регулярно выявлять курильщиков и отмечать курительный статус пациентов в их медицинских документах, в качестве стандартной процедуры, при каждом посещении.

При оценке деятельности врачей, незамедлительное начало лечения табачной зависимости рассматривается как надлежащая практика.

Основные рекомендации

Все медицинские работники должны спрашивать (выявлять потребителей табака) и документировать (отмечать курительный статус) поведение людей в отношении потребления табака и обеспечивать регулярное обновление информации (документировать в качестве стандартной процедуры при каждом посещении). Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [3,4].
Все медицинские работники должны информировать всех курящих людей о вреде курения для себя и окружающих людей, а также о преимуществах отказа от потребления табака. Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [3,4].
Все учреждения здравоохранения должны быть свободными от табачного дыма в целях защиты всех сотрудников, пациентов и посетителей, включая беременных женщин. Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: низкий [3].
Все рабочие и общественные места должны быть свободными от табачного дыма в целях защиты всех без исключения людей, включая беременных женщин. Сила рекомендации: сильная. Качество доказательств: низкий [3].

Краткое описание

МИНИСТЕРСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Республиканский центр укрепления здоровья и массовой коммуникации

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Клиническое руководство

Клиническое руководство по диагностике и лечению табачной зависимости при беременности утверждено Приказом МЗ КР № 542 от 11.05.2023 г.

Клиническая проблема:

Активное и пассивное табакокурение во время беременности

Название документа:

Клиническое руководство по диагностике и лечению табачной зависимости при беременности

Этапы оказания помощи:

Первичный, вторичный, третичный уровень оказания медицинской помощи

Цель создания руководства:

Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике табачной зависимости при беременности, основанной на принципах доказательной медицины. Руководство направлено на выявление, отказ и профилактику потребления табака и пассивного курения во время беременности и кормления грудью.

Целевые группы:

Семейные врачи, акушеры гинекологи, врачи терапевтических стационаров, организаторы здравоохранения, клинические ординаторы и студенты КГМА

Клиническое руководство применимо к беременным женщинам и другим пациентам с табачной зависимостью

Дата создания:

Март 2023 года

Планируемая дата обновления:

Пересмотр руководства планируется через 5 лет, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к руководству будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ

Современное представление о потреблении табака

Табачная зависимость - болезнь, и именно эта болезнь является основным стимулом потребления табака среди людей [1]. Табачная зависимость связана с долгосрочным, ежедневным потреблением табачных продуктов (сигареты, трубки, сигары, кальяны, жевательный табак и т.д.). Как демонстрируют исследования, большинство курильщиков не могут прекратить курение по своей воле. При курении табака люди вводят никотин и другие табачные яды в собственный организм, поддерживая и усиливая никотиновую зависимость, а также подвергая себя риску развития большого числа тяжелых болезней, многие из которых приводят к смерти. В медицине хроническое курение определяется как табачная или никотиновая зависимость [1].

Как и в случае любой другой хронической болезни, медицинская помощь включает диагностику хронического потребления табака и лечение табачной зависимости.

Врачи и все профессиональные работники здравоохранения должны принимать во внимание, что табачная зависимость является болезнью, а не привычкой, пороком, удовольствием, свободой или выбором стиля жизни.

Так как табачная зависимость является болезнью, врач обязан принять меры и инициировать прекращение потребления табака.

Механизм индукции табачной зависимости

Основным этиологическим фактором табачной зависимости является никотин. Никотин – вызывающий сильную зависимость наркотик, который содержится в табаке и определяет зависимость у людей, хронически потребляющих табачные изделия [1].

При вдыхании, никотин уже через семь секунд через легкие достигает артериального кровообращения головного мозга [5]. Здесь никотин фиксируется на специфических ацетилхолиновых рецепторах (в основном α4 β2 никотиновые ацетилхолиновые рецепторы) в области прилежащего ядра (nucleus accumbens) переднего мозга, которые стимулируют высвобождение нейротрансмиттеров, таких, как дофамин и норадреналин, что вызывает у потребителя табака ощущения удовольствия. Фактически это удовольствие, представляет собой освобождение от ранних симптомов отмены никотина [6,7].

Главная особенность никотиновой зависимости – это сильное желание испытать фармакологические эффекты никотина и избежать возможных явлений отмены и связанных с ними условных явлений, как положительных (никотин вызывает психоактивную стимуляцию), так и отрицательных (отсутствие никотина приводит к дискомфорту). Каждая выкуренная сигарета немедленно уменьшает тягу, однако, снижает чувствительность рецепторов никотина и увеличивает их количество, тем самым усиливая острое желание следующей сигареты [7]. Такое стимулирование, вызванное потреблением табака, запускает хроническое потребление [8]. Во время фазы инициации табачной зависимости, курильщику приходится увеличивать количество вводимого никотина, чтобы воссоздать ощущения той же интенсивности. После начального периода адаптации, курящий человек нуждается в своей индивидуальной дозе никотина, чтобы ощущать нейтральное состояние и предотвратить развитие симптомов отмены [6,8].

Такая морфологическая адаптация, происходящая в центральной нервной системе, соответствует развитию физической зависимости [6,8].

Никотин - не единственный стимул табачной зависимости

Никотиновая зависимость состоит из двух компонентов: физической зависимости и психологической зависимости [9]. В дополнение к физической зависимости, повторное потребление табачных изделий в определенных ситуациях (после еды, приема кофе, алкоголя и т.д.) или социальных контактах (совместные перекуры и т.д.) могут подкреплять потребление табака. Через некоторое время, такое поведение закрепляется в повседневной жизни. Таким образом, при лечении потребления табака рекомендуется обеспечивать поддержку как фармакологическим лечением для облегчения физических симптомов, так и поведенческой терапией, направленную на изменение пусковых механизмов, связанных с потреблением табака.

Никотиновая зависимость по данным ВОЗ

Согласно критериям, принятым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в Международной классификации болезней, табачная зависимость включена в раздел «Психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением табака», и имеет код заболевания F17.

Синдромом зависимости по МКБ 10 (имеет код F17.2) называют комплекс поведенческих, когнитивных и соматических симптомов, который возникает после неоднократного использования табака или никотина и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления табака или никотина в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей [10].

Синдром отмены никотина

Введение никотина в организм приводит к развитию никотиновой зависимости. Напротив, когда никотин-зависимый человек перестает получать никотин, у него развивается синдром отмены никотина [11].

Симптомы отмены:
острая / неконтролируемая потребность в курении (тяга);
раздражительность/агрессия/гнев;
тревожность;
беспокойство;
усталость;
повышенный аппетит;
проблемы с концентрацией;
депрессия;
головные боли;
пробуждение в ночное время;
предобморочное состояние/головокружение.

Эти симптомы различаются у разных людей. Некоторые курильщики ощущают отмену сильнее, чем другие. Все эти проявления носят временный характер, достигая максимальной силы в первые 24 - 72 часа, и ослабевают в последующие три-четыре недели [11]. Примерно у 40% пациентов симптомы могут сохраняться более 3 - 4 недель [11].

Кодирование по МКБ 10

Таблица 1: Классификация табачной зависимости в классификации болезней ICD10CM ВОЗ (Обновление действует с 1 октября 2022 года)

F17.2 – Никотиновая зависимость
F17.20 – Никотиновая зависимость, неуточненная
F17.20 – 0 ….. неосложненная
F17.20 – 1 ….. в ремиссии
F17.20 – 3 ….. никотиновая зависимость неуточненная, с явлениями отмены F17.208 ….. с другими расстройствами, вызванными никотином
F17.20 – 9 ….. с неуточненными расстройствами, вызванными никотином
F17.21 – Никотиновая зависимость, сигареты
F17.21 – 0 ….. неосложненная
F17.21 – 1 ….. в ремиссии
F17.21 – 3 ….. с явлениями отмены
F17.21 – 8 ….. с другими расстройствами, вызванными никотином
F17.21 – 9 ….. с неуточненными расстройствами, вызванными никотином
F17.22 – Никотиновая зависимость, жевательный табак
F17.22 – 0 ….. неосложненная
F17.22 – 1 ….. в ремиссии
F17.22 – 3 ….. с явлениями отмены
F17.22 – 8 ….. с другими расстройствами, вызванными никотином
F17.22 – 9 ….. с неуточненными расстройствами, вызванными никотином
F17.29 – Никотиновая зависимость, другие табачные продукты
F17.29 – 0 ….. неосложненная
F17.29 – 1 ….. в ремиссии
F17.29 – 3 ….. с явлениями отмены
F17.29 – 8 ….. с другими расстройствами, вызванными никотином
F17.29 – 9 ….. с неуточненными расстройствами, вызванными никотином

ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Клиническая диагностика потребления табака

Табачная зависимость диагностируется в соответствии с определением ВОЗ и определяется наличием по крайней мере 3 из 7 критериев этого определения, если они присутствуют одномоментно, на протяжении последних 12 месяцев:

1. сильное желание курить (употребить табачное изделие),
2. затруднения в контроле количества потребляемого табака,
3. развитие симптомов отмены при сокращении или прекращении потребления табака,
4. продолжение потребления, несмотря на очевидные вредные последствия,
5. приоритет курения по отношению к другим видам деятельности,
6. высокая толерантность,
7. развитие физических симптомов отмены табака.

Оценка степени никотиновой зависимости

Существует несколько инструментов для оценки степени табачной зависимости, среди них наиболее широко используемые это тест Фагерстрома и Шкала синдрома никотиновой зависимости.

В данном руководстве предлагается применение короткого теста Фагерстрома состоящего только двух вопросов для облегчения практики врача:

Оценка степени мотивации пациента к прекращению курения

Всем профессиональным работникам здравоохранения (семейный врач, медицинская сестра, акушерка) рекомендуется проведение оценки мотивации пациентов с помощью следующих вопросов:

«Бросили бы вы курить, если бы это было легко?»
«Как сильно вы хотите бросить курить?

Пациент самостоятельно отвечает на вопрос, используя нижеуказанные варианты ответов:
Определенно нет – 0
Вероятнее всего, нет – 1
Возможно, да – 2
Вероятнее всего, да – 3
Определенно да – 4

Медицинский работник суммирует ответы пациента на оба вопроса.

Если сумма ответов набирает от 6 до 8 баллов, это свидетельствует о высокой мотивированность пациента. Медицинский работник приглашает пациента пройти индивидуальное глубокое консультирование по отказу от табака в виде как минимум 4 встреч для оказания интенсивной поведенческой поддержки.

Если сумма ответов набирает 5 и меньше баллов, это свидетельствует о том, что пациент еще не готов к отказу от табака. Медицинский работник предлагает пройти мотивационное консультирование, определяет график встреч, информирует о работе горячей линии 2103 и выдает листовку о негативном воздействии табака на организм человека.

Рисунок 1: Простая в использовании шкала для измерения мотивации

Лабораторно-инструментальная диагностика потребления табака

Оценка курительного статуса может быть проведена на основании клинических критериев, а также с помощью биохимических лабораторных тестов для определения биомаркеров воздействия табачного дыма, таких как концентрация окиси углерода (CO) в выдыхаемом воздухе и уровень котинина.

CO в выдыхаемом воздухе – самый простой биомаркер для мониторинга; в отсутствие CO в окружающей среде, этот показатель является широко принятой мерой потребления табака. Концентрация СО в выдыхаемом воздухе может быть легко определена, для этого курильщика просят выдохнуть в имеющийся в продаже ручной анализатор окиси углерода.

Котинин является основным продуктом метаболизма никотина. Путем мониторинга его концентрации в организме, можно оценить воздействие табака на человека. Котинин можно измерять в крови, волосах, слюне и моче. Период полураспада никотина составляет около двух часов; однако концентрация никотина может меняться в зависимости от времени дня, когда была выкурена последняя сигарета. Котинин имеет период полураспада 15 - 20 часов и, таким образом, может быть использован для измерения воздержания от курения на протяжении 24 - 48 часов [105].

Биохимическое подтверждение обычно применяется в исследованиях для того, чтобы подтвердить сообщаемые пациентами сведения о воздержании от курения, и как таковое, не рекомендуется в качестве рутинной практики в условиях клиники [1].

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Ключевые компоненты успешного прекращения потребления табака представляют собой сочетания лечебного просвещения, поведенческой поддержки и фармакотерапии [1].

На вероятность достижения успеха оказывает влияние подготовка потребителя табака, мотивация к прекращению курения, степень никотиновой зависимости, возраст, сопутствующие заболевания и многочисленные личные факторы.

Под лечебным просвещением объединяют беседы на такие темы как:
табачная зависимость – это болезнь;
объяснение причин употребления табака;
влияние потребления табака на здоровье, последствия курения;
информирование о преимуществах прекращения курения;
объяснение методов лечения табачной зависимости;
предоставление инструментов, доступных для курильщиков на местном уровне.

Поддержка в отказе от курения должна оказываться всем лицам, которые потребляют табак или недавно бросили.

Поведенческая поддержка как немедикаментозный метод лечения табакокурения

В современной практике используют два основных подхода к прекращению курения: минимальные меры (краткое консультирование) и углубленные вмешательства (мотивационное и поведенческое консультирование) по прекращению потребления табака [2].

Краткое консультирование или «Краткий совет» применяется медицинскими работниками для выявления пациентов, потребляющих табачные изделия, для определения тактики лечебно-профилактического лечения. Беседа занимает не более 5 минут [1,2] и состоит из 5 шагов.

Табл.2 Краткое консультирование – «5C»

Важно! СОВЕТ врача - эффективный инструмент для изменения отношения пациента к проблеме. Аргументированный совет основан на конкретной информации о состоянии здоровья пациента, о его ценностях, семейного и личного анамнеза, здоровья близких, существующих и будущих детей. Например, у женщины в анамнезе был спонтанный выкидыш, нужно представить потребление табака как основной фактор способный спровоцировать нежелательные последствия. Необходимо донести до пациента, что отказ от табака позволит снизить этот риск. Необходимо подчеркнуть, что курение даже одной сигареты в день увеличивает этот риск. Пациенту гораздо полезнее объяснить, почему важно отказаться от потребления табака, чем запугивать или критиковать.

Таблица 3. Решения, которые предлагаются врачам для преодоления препятствий по оказанию краткого консультирования по отказу от потребления табака

Углубленное индивидуальное поведенческое консультирование

Так называются более интенсивные, чем краткий совет вмешательства, с продолжительностью более чем 10 минут [1].

Табл.4 Стратегия индивидуального поведенческого консультирования

Что нужно знать для эффективного консультирования по поведенческой поддержки? Большинство пациентов проходят несколько этапов перед тем, как они прекращают курить. Модель готовности к изменению поведения, предложенная Prochaska & DiClemente или Модель Стадий Изменения помогает понять стадии, через которые проходит каждый курильщик на пути к преодолению курения (рис.2).

Рис. 2. Схема изменения поведения

Согласно этой модели, в каждый конкретный момент времени курильщики могут переживать одно из четырех состояний относительно решения отказа от курения. Они могут находиться в стадии действия, в стадии готовности, размышления или предразмышления. В каждой стадии готовности к изменению курильщики имеют разные потребности, что необходимо учитывать специалисту, оказывающему им помощь при определении нужной стратегии. Для тех, кто не готов сделать эту попытку, врач должен предпринять усилия, направленные на появление мотивации к отказу от курения. Опыт показывает, что курильщики могут «перемещаться» от одной стадии готовности в другую под влиянием самых разных причин. При этом следует помнить, что они могут «перемещаться» как в сторону большей готовности к прекращению курения так и наоборот.

Табл.5. Поведенческое консультирование, основанное на модели изменения поведения

Мотивационное консультирование пациентов по модели «5П»

Многие пациенты, посещающие семейного врача как правило не желают отказываться от потребления табака. Причины такого поведения - низкая информированность о вредном воздействии табака на организм, страх (осознанный или неосознанный) перед последствиями отказа от курения – как стресс, набор «лишнего веса», другие проявления синдрома отмены, безуспешные попытки в прошлом. Такие пациенты также нуждаются в помощи медицинского работника.

Консультирование пациентов, не желающих отказываться от потребления табака, называется мотивационное консультирование по модели «5П» (ВОЗ).

Важно понимать, что мотивационное консультирование подразумевает преодоление амбивалентного отношения пациента к потреблению табака, пересмотра ценностей и приоритетов, преодоление неуверенности в своих силах в отказе от потребления табака.

Табл.6 Мотивационное консультирование – «5П»

Ниже обрисованы технические приемы, которые основаны на навыках межличностного общения для проведения эффективного мотивационного консультирования:

Выражение сопереживания через использование открытых вопросов, изучающих отношение к курению («Насколько важным Вы считаете прекращение потребления табака для Вас лично?"; «Бросили бы Вы курить, если это было бы легко?»)
Использование методики рефлексивного выслушивания ("Итак, Вы думаете, что курение помогает Вам сохранить Вашу массу тела?" или “Вы думаете, что курение помогает Вам справится со стрессом?”)
Поддержка права пациента на отказ от изменений ("Я понимаю, Вы не готовы прекратить курить прямо сейчас. Когда Вы захотите попробовать, я буду здесь, чтобы помочь Вам.")
Развитие темы расхождения между текущим поведением пациента и личными ценностями ("Вы говорите, что Ваша семья имеет большое значение для Вас. Как Вы думаете, Ваше курение влияет на здоровье Вашего мужа/жены и детей?")
Формирование приверженности к изменениям ("Мы собираемся помочь Вам избежать сердечного приступа, который был у Вашего отца".)
Отношение сопереживания ("я понимаю, Вы беспокоитесь о возможных симптомах отмены?")
Просьба разрешить предоставить информацию ("Согласны ли Вы изучить вместе со мной несколько поведенческих стратегий, которые помогут Вам справляться с ситуациями, которые заставляют Вас курить?")
Предоставление простых решений, являющихся небольшими шагами на пути к воздержанию: номер телефона - бесплатная телефонная линия по прекращению курения (2103 бесплатный звонок со всех провайдеров), листовки с рекомендациями, советами по изменению поведения и т.д.).

Если данный подход к прекращению курения не приводит к успеху, рекомендуется поощрять курильщиков «как можно больше» сократить свое ежедневное курение.

Фармакологическое лечение табачной зависимости

В настоящее время клиницистами используется три вида препаратов помогающих облегчить синдром отмены в период отказа от табака (никотин-заместительная терапия, варениклин, бупропион). Фармакологическое лечение рекомендуется в дополнение к немедикаментозному лечению в популяции взрослого населения потребляющих табачную продукцию.

Международные руководства в отношении применения фармакологических препаратов у беременных женщин сильно различаются.

В связи с чем, в данном руководстве мы не рекомендуем применение любых видов фармакологических препаратов при консультировании беременных в отказе от табака.

Рекомендации в отношении применения фармакологических препаратов у беременных женщин:
Не рекомендуется использование или неиспользование никотин-заместительной терапии для поддержки отказа от потребления табака при беременности.

Сила рекомендации: неприменимо. Качество доказательств: среднее [3].

Не рекомендуется использование бупропиона или варениклина/цитизина для поддержки отказа от потребления табака при беременности.

Сила рекомендации: сильная. Качество доказательств: доказательства отсутствуют [3].

Общие рекомендации

Всем пациентам потребляющим табак следует дать краткий совет по отказу от курения

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [4]

Всем пациентам, заинтересованным в отказе от табака, все медицинские работники должны рекомендовать углубленную поведенческую консультацию.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [4]

Предлагайте последующее наблюдение всем людям, которые пытаются бросить курить.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [4].

Пациентам (небеременным), заинтересованным в отказе от курения, все медицинские работники должны рекомендовать варениклин, в качестве терапии первой линии при отсутствии противопоказаний для тех, кто желает использовать фармакологическую поддержку. Если варениклин не подходит, следует рекомендовать комбинированное лечение НЗТ. Монотерпия НЗТ или бупропион также можно рекомендовать, но не в качестве первой линии.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [4].

Все медицинские работники должны информировать пациента и организовывать консультаций по отказу от табака.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [4].

ЛЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Табакокурение матери и пассивное курение во время беременности являются основными предотвратимыми причинами различных неблагоприятных исходов беременности и продолжают оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения [1,2,3].

Риски, связанные с употреблением табака при беременности

Воздействие табачного дыма влечет за собой серьезные последствия для всех без исключения этапов репродукции человека. Курящие матери подвергаются повышенному риску возникновения эктопической беременности, преждевременного разрыва плодных оболочек, отслойки плаценты, предлежания плаценты, самопроизвольных абортов, мертворождения, преждевременных родов, низкой массы тела новорожденного и врожденных аномалий плода (например, расщепление губы). После рождения дети женщин, куривших во время или после беременности, чаще подвергаются риску СВДС (синдром внезапной детской смерти). При беременности опасно потребление не только курительного табака. Факты свидетельствуют о том, что женщины, употреблявшие во время беременности бездымный табак, чаще подвержены риску таких неблагоприятных исходов беременности, как мертворождение, преждевременные роды и низкая масса тела новорожденного [3] (см. таблица 8).

В сигаретном дыме содержится около 7000 соединений ( ВОЗ, 2019 г. ), включая никотин, угарный газ (СО), нитрозамины и другие полициклические углеводороды.

Многие из этих химических веществ, в том числе никотин, проникают через плацентарный барьер [12,16] и попадают в кровь развивающегося эмбриона и плода. Они также попадают в амниотическую жидкость и тем самым изменяют среду, в которой растут и развиваются эмбрион и плод. Никотин является основным тератогенным компонентом табачного дыма, который может нарушать эмбриогенез [51]. Никотин может вызывать эмбриональные аномалии, такие как пороки развития нервной трубки, до и во время ранних стадий органогенеза в зависимости от концентрации [52]. В своем исследовании Rotroff D.M. и соавторы доказали, что никотин влияет на метилирование ДНК на стадии органогенеза, приводя к повышению риска развития рака у детей при курении матери во время беременности[31].

Влияние на рост плода и массу тела

Негативное влияние курения во время беременности было отмечено в нескольких исследованиях, которое выражалось в значительном увеличении риска рождения детей с низкой массой тела (<2500 г, НМТ) и преждевременных родов, демонстрируя зависимость от дозы и времени [22, 23]. Результаты показали, что каждая дополнительная пачка, выкуренная во время беременности, приводила к снижению массы тела новорожденного на 2,8 г (уменьшение жировой массы на 0,7 г и снижение массы свободного жира на 2,1 г), что свидетельствует о дозозависимой связи между пренатальным курением и составом массы тела новорожденного [22].

Недавнее исследование проведенное в Иордании [87] зарегистрировало, что новорожденные от активно курящих матерей имели значительно меньший вес при рождении по сравнению с новорожденными от пассивных и некурящих женщин (p = 0,016 и p = 0,019, соответственно), значительно меньшую окружность головы и груди по сравнению с новорожденными от пассивных курильщиц (p < 0,001 и p = 0,036, соответственно) и значительно меньшую оценку по шкале Апгар на первой минуте по сравнению с новорожденными от некурящих женщин (p = 0,023). Уровень котинина в моче был значительно выше как у активно, так и у пассивно курящих женщин (p < 0,01), и он был значительно выше у новорожденных, которые подвергались внутриутробному курению, несмотря на статус активного или пассивного курения матери (p < 0,001).

Были предложены различные механизмы для объяснения того, как курение матери может влиять на внутриутробный рост и массу тела при рождении. СО, содержащийся в табаке, имеет большое сродство к гемоглобину и, соответственно, повышает уровень карбоксигемоглобина в пупочных артериях, подавляя доставку кислорода к клеткам и вызывая гипоксию плода [14,15,22,23]. Более того, было показано, что индексы резистентности маточных артерий и пупочной артерии повышались в соответствии с увеличением уровня воздействия курения табака дозозависимым образом [24]. Рождение с низкой массой тела может быть следствием увеличения показателей резистентности с последующим уменьшением количества крови и кислорода, транспортируемых к плоду [24,17]. Однако CO также имеет большое сродство к другим биологическим молекулам, которые связывают кислород, таким как миоглобин, цитохром P450 и цитохром с-оксидаза или комплекс IV митохондриальной дыхательной цепи [19,25]. Наблюдаемое усиление апоптоза, вероятно, вызвано митохондриальной дисфункцией из-за CO-опосредованного ингибирования ЦОГ [25].

Кроме того, курение матери может быть связано с поступлением докозагексаеновой кислоты (ДГК) к плоду. Действительно, курение матери во время беременности может постепенно нарушать синтез ДГК и/или ее перенос от матери, что связано с ограничением роста плода [26].

Наконец, задержка роста плода из-за курения табака во время беременности также может быть результатом эпигенетических механизмов. Действительно, воздействие табачного дыма в период внутриутробного развития связано с изменениями в метилировании ДНК генов, связанных с ограничением роста [27-29,31].

Влияние на развитие мозга

Курение матери может модулировать развитие и функцию мозга плода. У младенцев, подвергшихся пренатальному курению, наблюдались уменьшенный размер мозга и изменения в функциях мозга по сравнению с младенцами, не подвергавшимися курению [30,16,17]. Более того, метаанализ девяти статей с информацией о пренатальном воздействии курения и окружности головы при рождении показал, что в среднем окружность головы младенцев, подвергшихся курению матери во время беременности, была на 0,5 см меньше, чем у детей, не подвергавшихся курению. [30,13]. Механизмы, лежащие в основе этих эффектов, могут включать в себя никотин, модулирующий нахождение путей аксонов, образование синапсов в нейронах и СО, приводящее к гипоксии плода и влияющее на развитие мозга плода, а также эпигенетические изменения (такие как регуляция метилированием ДНК) [30,31].

Влияние на метаболизм

Перинатальное воздействие химических веществ табачных изделий может играть значительную роль в повышении частоты ожирения и метаболических нарушений [37]. Метаанализ 17 исследований показал, что дети матерей, которые курили во время беременности, имели повышенный риск ожирения в среднем в возрасте 9 лет по сравнению с детьми некурящих матерей [37]. Подобным образом другой метаанализ [36] показал, что дети, матери которых курили во время беременности, имели на 50 % повышенный риск последующего избыточного веса по сравнению с детьми, матери которых не курили во время беременности. Австралийское проспективное когортное исследование [33] обнаружило, что средний ИМТ и распространенность избыточного веса и ожирения среди подростков, чьи матери курили до и/или после беременности, но не во время беременности, были сходны с исходами у подростков, чьи матери никогда не курили. Эти результаты могут свидетельствовать о прямом влиянии курения матери в период внутриутробного развития на позднее развитие ожирения у потомства [33]. Кроме того, может существовать зависимость доза-реакция между курением матери во время беременности и ожирением [34].

Были предложены различные механизмы и пути для объяснения связи между курением во время беременности и риском избыточного веса и ожирения, такие как теория бережливого фенотипа, постнатальный догоняющий рост и нейротрансмиттерный или эндокринный дисбаланс [35]. Курение матери во время беременности может привести к замедлению роста плода и более быстрому увеличению веса в постнатальном периоде, что связано с риском ожирения в более позднем возрасте [36]. Кроме того, Ино [37] предложил два разных механизма для объяснения развития ожирения у потомства курящих матерей. Во-первых, ожирение у потомства матерей, пострадавших от никотинового голодания на ранних сроках гестации, может быть связано с измененными механизмами гипоталамической регуляции потребления и расхода энергии [37]. Во-вторых, воздействие никотина на плод, по-видимому, вызывает аномальную пролиферацию, дифференцировку и синаптическую активность клеток в головном мозге и периферических автономных путях [37]. Однако, поскольку табачный дым содержит большое количество химических веществ, трудно полностью понять механизмы, которые могут определять ожирение в более позднем возрасте.

Влияние на сердечно-сосудистое здоровье

Курение матери во время беременности может иметь стойкое влияние на сердечно-сосудистое здоровье потомства [39,41]. Пренатальное воздействие табака было связано с более низкой вариабельностью сердечного ритма плода (ВСР) в утробе матери [38, 40].

Гипертензия считается еще одним из последствий для здоровья, связанных с курением табака внутриутробно [39,41]. В различных исследованиях была обнаружена связь курения матери во время беременности с более высоким систолическим или диастолическим артериальным давлением (АД) в детстве и подростковом возрасте [39, 42].

Вовлеченными механизмами, объясняющими повышенное кровяное давление у потомства, связанное с курением табака матерью, могут быть эндотелиальная дисфункция, изменения в структуре и функции почек и изменения в периваскулярной жировой ткани, важном модуляторе сосудистой функции [39,41]. Курение матери также было связано с длительным перепрограммированием механизмов контроля артериального давления у младенцев [108]. Действительно, младенцы, подвергшиеся воздействию никотина во время внутриутробного развития, имеют «гиперреактивную» вегетативную систему в первые несколько недель постнатальной жизни и другую парасимпатическую и симпатическую регуляцию, вызывая аномальный контроль АД [116]. Более того, была показана связь между курением матери во время беременности и укорочением длины теломер плода при рождении [45].

В целом полученные данные свидетельствуют о том, что одна из стратегий профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в зрелом возрасте (в частности, высокого АД) должна быть направлена на отказ от курения табака в период зачатия и беременности.

Влияние на развитие легких

Развитие легких внутриутробно начинается с развития зачатков легких в начале первого триместра и продолжается до конца третьего триместра с образованием альвеол и созреванием сурфактанта. Впоследствии большая часть постнатального альвеолярного роста происходит в возрасте до 2 лет, с более поздними данными, предполагающими некоторый дополнительный рост в подростковом возрасте. Таким образом, любое воздействие окружающей среды, происходящее между зачатием и подростковым возрастом, может повлиять на рост легких.

Курение матери во время беременности связано с повышенным риском хрипов, астмы, гиперреактивности дыхательных путей, нарушением функции легких [32,47,48,49]. Это связывают с повышенной выработкой клеточных медиаторов и иммуноглобулина – воспалительного ответа на табачный дым.

Европейское исследование, проанализировавшее данные 27 993 пар мать-ребенок из 15 европейских возрастных когорт, пришло к выводу, что пассивное курение матери во время беременности является независимым фактором риска развития хрипов у детей в возрасте до 2 лет [47].

В различных исследованиях сообщается, что воздействие табака в период внутриутробного развития коррелирует со снижением функции легких, снижением скорости выдоха и форсированного выдоха, что свидетельствует о поражении мелких дыхательных путей [49]. Эта низкая функция легких сохраняется в подростковом возрасте с независимым повышением риска развития астмы [50]. Воздействие табака в утробе матери может усилить окислительный стресс в легких с последующим снижением альвеоляризации и нарушением развития легких [49].

Воздействие никотина в период внутриутробного развития или в раннем детстве может также оказывать воздействие на органы дыхания на протяжении всей жизни человека посредством эпигенетических изменений, которые могут передаваться по наследству [31].

Влияние на иммунную систему

Механизмы, лежащие в основе влияния никотина на иммунные реакции, сложны. Воздействие табачного дыма может изменить иммунный ответ, индуцируя выработку цитокина Т-хелпера 2 [53] и ослабляя ответ интерферона-γ у детей [54,55]. Маленькие дети, чьи матери курили, имели более высокий риск инфекций нижних дыхательных путей, как и дети, подвергавшиеся пассивному курению [56-58]. Другие исследования показали, что никотин может изменять иммунную функцию через метелирование ДНК [31]. Исследования на мышах показали, что никотин может препятствовать очистке дыхательных путей, нарушая мукоцилиарный клиренс, повышая вязкость слизи [62] и инактивируя α-7 nAChR в дыхательных путях [63].

В совокупности эти доклинические исследования и исследования дыма показывают, что никотин может изменять антимикробные и воспалительные реакции и воздействовать на мукоцилиарный клиренс в дыхательных путях.

Никотин и синдром внезапной детской смерти

Курение матери во время беременности является известным фактором риска синдрома внезапной детской смерти (СВДС).

Риск СДВС увеличивается в два раза при любом курении матери во время беременности. При выкуривании от 1 до 20 сигарет в день вероятность СДВС увеличивается линейно, при этом каждая дополнительная сигарета, выкуриваемая в день, увеличивает вероятность на 0,07 от 1 до 20 сигарет; после 20 сигарет отношения стабилизируются [64].

Существенная работа была предпринята, чтобы понять патофизиологию, лежащую в основе этого повышенного риска внезапной младенческой смерти. Аномалии в основных нейромедиаторах, включая серотонин и их рецепторы, хорошо задокументированы в стволе мозга младенцев с СВДС [66].

Экспериментальные данные, подтверждают влияние никотина на дыхание, вегетативную регуляцию, химиочувствительность, сон и пробуждение [67-70]. Курение матери было связано с серотонинергическими аномалиями в важных ядрах ствола мозга у младенцев с СДВC [71].

Клиницисты считают, что курение матери является самым сильным пренатальным модифицируемым фактором риска СВДС [72-74].

Риск мертворождения

Метаанализ четырех исследований, проведенных в Австралии, Швеции, Канаде и США, показал, что курение матери увеличивает риск мертворождения на 36% [75].

Takawira с соавторами, проведя крупный метаанализ, определили, что у женщин, которые курили во время беременности, вероятность мертворождения на 41% выше, чем у женщин, которые не курили во время беременности (ОШ 1,41, 95% ДИ 1,28, 1,55, р <0,0001, 14 исследований) - это данные исследований с высоким показателем качества [76].

Шведское исследование среди матерей, которые употребляли нюхательный табак во время беременности, выявили высокую вероятность рождения мертвого ребенка [77].

Патофизиология воздействия токсикантов табака и табачного дыма на плод многокомпонентный. Известно, что никотин вызывает сужение плацентарных сосудов, что в сочетании с уменьшением синтеза простациклина приводит к увеличению сосудистого сопротивления и, следовательно, к нарушению кровоснабжения плода. Сниженная оксигенация плода из-за карбоксигемоглобина, задержка роста плода, плацентарные осложнения увеличивают риски мертворождения [76].

Преждевременные роды

Курение матери во время беременности является известным фактором риска преждевременных родов. В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, курение матерей во время беременности было связано с независимым увеличением числа преждевременных родов, а в исследовании методом случай-контроль, проведенном в Стокгольме, число преждевременных родов увеличилось у курильщиков от умеренной до заядлой курильщицы [44].

Риск гестационного диабета

Гестационный диабет (ГД) — это состояние, при котором непереносимость углеводов/глюкозы развивается или впервые распознается во время беременности. Распространенность ГД за последние десятилетия значительно возросла.

Многие исследования задокументировали связь риска выкидыша и мертворождения с ухудшением гликемического контроля [79]. Женщины с ГД подвержены более высокому риску развития преэклампсии, которая может привести к осложнениям беременности, если ее не лечить, и многоводию, что может вызвать преждевременные роды или проблемы при родах [80]. Для матери развитие ГД означает повышенный риск развития диабета 2 типа в будущем [81]. Исследования подтверждают связь активного и пассивного курения с повышенным риском ГД у женщин [82,83].

Несмотря на некоторые противоречивые результаты, в целом ряд исследований признают влияние активного и пассивного курения женщины в период беременности на риск развития ГД, сахарного диабета 2 типа и прогрессирующую потерю функции и массы β-клеток [85-86].

Таблица 3. Известные последствия для здоровья, к которым приводит употребление табака во время беременности

Беременность и пассивное курение

Важными источниками воздействия пассивного курения являются рабочие места, общественные места, где разрешено курение, дома курильщиков и транспортные средства. Пассивное курение увеличивает риск развития у детей лимфомы, лейкемии, рака печени или опухолей головного мозга [88]. Пассивное курение увеличивает риск инсульта и сердечных заболеваний в более позднем возрасте [89]. Вдыхание дыма при пассивном курении может вызывать или усугублять астматические заболевания и аллергии, а также вызывать легочные инфекции и хрипы у детей [90]. Не в последнюю очередь пассивное курение связано с последствиями для психического здоровья [91,95]. Пренатальное воздействие табачного дыма тоже может привести к неблагоприятным исходам родов и осложнениям беременности. Исследованиями доказано, что пассивное курение связано с биохимическими изменениями в плаценте, ведущими к изменениям в антиоксидантной системе плода, соответственно может привести к легочным заболеваниям, свистящему дыханию, астме, заболеваниям почек, а также сердечно-сосудистым заболеваниям в более позднем возрасте, также метаболическому синдрому и ожирению [88,92,95]. Недавнее исследование проведенное Shiqi Lin и соавторов выявил, что совместное воздействие пассивного курения и дефицита витамина D связано с повышенным риском самопроизвольного аборта, а риск самопроизвольного аборта возрастал с ростом числа случаев воздействия [94].

Другое когортное исследование (n = 1396 детей в возрасте от 5 до 12 лет) впервые показало, что воздействие пассивного курения в раннем возрасте может укорачивать теломеры лейкоцитов у детей, вызывая преждевременное биологическое старение даже в раннем возрасте [93]. Теломеры представляют собой повторяющиеся последовательности ДНК. Каждое клеточное деление укорачивает теломеры. Длина теломер связана с биологическим возрастом: чем короче теломеры, тем выше биологический возраст.

Младенец может подвергаться воздействию соединений табачного дыма не только при пассивном курении, но и при контакте с остатками табачного дыма, на родительской и детской одежде, постельном белье, предметах обихода, а также через грудное молоко [111]

Грудное вскармливание курящей матерью является основным источником воздействия табачных соединений на младенцев, поскольку никотин легко доступен в грудном молоке [109]. Вредное воздействие никотина, попадающего в грудное молоко, зависит от количества сигарет, выкуриваемых матерью в день, а также от временного интервала между последней затяжкой сигаретой и началом грудного вскармливания [110] . Количество никотина, обнаруженного в грудном молоке, более чем в два раза превышает количество никотина, циркулирующего в материнской сыворотке (согласно некоторым исследованиям, в 2,9 раза больше [110].

Курение матери во время лактации оказывает неблагоприятное воздействие на ребенка, в частности, имеется связь с нейроповеденческими расстройствами, синдромом внезапной детской смерти (СВДС), метаболическим, сердечно-сосудистыми и респираторными исходами [39, 110] .

Создание среды, полностью свободной от табачного дыма во время беременности женщины, а также в послеродовой период для новорожденных и детям должно быть приоритетом в семье.

Лечение табачной зависимости у беременных женщин

Поддержка беременных женщин в отказе от курения и решение проблем, связанных с пассивным курением, являются двумя наиболее важными мерами, которые могут быть использованы медицинскими работниками для снижения риска неблагоприятных исходов родов.

Для этого консультацию необходимо «встроить» в прием медицинского работника.

Следует помнить, что большинству женщин, которые курят во время беременности, требуется поддержка на протяжении всей беременности.

Описанный в разделе 3 данного руководства, подход 5A (спросить, посоветовать, оценить, помочь, организовать) тоже рекомендуется для оказания медицинской помощи беременным женщинам [113]. Кроме того, поддержка отказа от курения в послеродовом периоде также должна быть приоритетом, поскольку высока частота рецидивов.

Первым шагом в модели «5С» лечения табачной зависимости является выявление потребителей табачной продукции. Эффективное установление статуса потребителя табачной продукции помогает медицинским работникам выработать оптимальные меры вмешательства с учетом статуса пациенток и их готовности отказаться от потребления табака.

Поскольку многие беременные женщины, потребляющие табак, не сообщают об этом, использование вопросов с несколькими вариантами ответов для оценки статуса курения в этой группе может улучшить раскрытие информации [4]. Использование готовых ответов в исследовании Shipton и соавторов продемонстрировало увеличение точной информации о реальном статусе курения женщин на целых 40% [96].

В данном руководстве в разделе 1.7 описана методика оценки статуса курения.

Вторым шагом модели «5С» для всех беременных женщин является дача совета полностью отказаться от потребления табака. Так как, не существует безопасного уровня курения, также как и безопасных видов табачных изделий [113].

Наибольшую пользу для здоровья приносит полное прекращение курения во время беременности, а не сокращение курения [113]. В разделе 4.1 - риски, связанные с потреблением табака данного руководства, предоставляется информация для медицинского работника по аргументированию совета беременной женщине в пользу полного отказа от табака. Более того, по возможности семейным врачам желательно побуждать женщин отказаться от курения до наступления беременности, чтобы обеспечить оптимальные исходы. В частности, обнаружено, что по сравнению с некурящими женщинами, относительный риск внематочной беременности повышается в 1,6 раза для женщин, выкуривающих от 1 до 5 сигарет в день, и в 2,3 раза для женщин, выкуривающих 11 - 20 сигарет в день [99].

Если партнер или другие близкие члены семьи курят, они также должны получить консультацию относительно риска пассивного курения во время беременности и предложить помощь в отказе от курения [113]. Членов семьи или тех, кто проводит много времени с беременной женщиной, следует поощрять к оказанию помощи в обеспечении того, чтобы дом и автомобиль были на 100% свободны от табачного дыма. Появление новорожденного также может стать возможностью для партнеров и других членов семьи бросить курить [113].

Третьим шагом является определение степень никотиновой зависимости пациента по короткому тесту Фагерстрома и мотивированности к отказу от табака. Это описано в разделах 2.2. и 2.3. данного руководства.

На четвертом шаге медицинский работник определяется с типом будущего углубленного консультирования, который зависит от готовности пациента к отказу от табака. Если пациент не готов к отказу от табака, медицинский работник предлагает пройти мотивационное консультирование, описанное в разделе 3.1.2.1 данного руководства. Если пациент готов к отказу от табака медицинский работник предлагает поведенческую поддержку, описанную в разделе 3.1.2.2 данного руководства.

Далее пятым шагом медицинский работник сообща с пациентом составляет график встреч с конкретными датами. На этих будущих встречах медицинский работник будет оказывать выбранное на четвертом шаге углубленное консультирование (поведенческое вмешательство или мотивационное интервью по модели «5П»).

Таким образом, ведение беременных женщин также как других пациентов осуществляется по двум методикам: минимальные вмешательства (короткие консультации 5 шагов по модели «5С») и углубленные индивидуальные вмешательства (поведенческая поддержка или мотивационное интервью). Оба вмешательства описаны в данном руководстве в разделах

Как минимальные вмешательства (<3 минут за 1 посещение – короткие консультации), так и углубленные индивидуальные вмешательства (≥ 10 минут) врача эффективно увеличивают долю пациентов, которые успешно бросают потребление табака и продолжают воздерживаться от курения в течение как минимум 6 месяцев [120].

При проведении консультации важно донести до пациента, что серьезные побочные эффекты потребления табака обратимы, если прекратить курение на ранних сроках беременности [1].

Фактические данные свидетельствуют о том, что женщины, отказавшиеся от курения в первом триместре беременности, рожают детей с таким же весом, как и те женщины, которые никогда не курили [1-2].

Повышенная обеспокоенность будущих родителей рисками курения для исходов беременности и здоровья их новорожденного ребенка создает «момент возможности для обучения – момент окна», когда будущая мать может стать более восприимчивой к предложению отказаться от курения [1-2]. Это также верно и в отношении будущих отцов и других членов семьи.

Отказ от курения до или в первой половине беременности может снизить риск и нормализовать рост плода [106].

Кокрановский обзор вмешательств по прекращению курения объединил результаты 72 исследований, включающих 56 рандомизированных контролируемых испытаний (более 20 000 беременных женщин) и девять кластерных рандомизированных испытаний (более 5 000 беременных женщин), которые предоставили данные об исходах прекращения курения. Обзор пришел к выводу, что вмешательство по прекращению курения привело к значительному снижению курения на поздних сроках беременности после вмешательства (отношение рисков (ОР) 0,94, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,93 до 0,96). Вмешательства по прекращению курения снижали низкий вес при рождении (ОР 0,83, 95% ДИ от 0,73 до 0,95) и преждевременные роды (ОР 0,86, 95% ДИ от 0,74 до 0,98), а также наблюдалось увеличение веса на 53,91 г (95% ДИ от 10,44 до 95,38 г). в среднем весе при рождении [98].

Короткие консультации по вопросам поведения эффективно увеличивают долю пациентов, которые успешно бросили курить и продолжают воздерживаться от курения в течение 1 года. Несмотря на то, что они менее эффективны, чем более длительные вмешательства, даже минимальные вмешательства в некоторых исследованиях приводили к увеличению частоты прекращения курения. Существует зависимость «доза-реакция» между интенсивностью консультирования и показателями прекращения курения (то есть, большее количество или более продолжительные сеансы улучшают показатели прекращения курения).

Семейные врачи, медсестры и другие профессиональные медицинские работники должны сыграть важную роль в поддержке отказа от курения у беременных, а также у других членов семьи.

В приложении 5 представлен алгоритм ведения женщин во время беременности согласно модели «5С».

Выявление и профилактика пассивного курения у беременных женщин

Медицинские работники должны предоставлять беременным женщинам, их партнерам и другим близким членам их семей последовательные советы и информацию о существующих рисках воздействия пассивного курения, а также помощь в отказе от табака всем членам семьи. Аргументы для формирования эффективного СОВЕТА описаны в разделе 4.1 данного руководства.

Только бездымная среда будет способствовать оптимальному перинатальному здоровью женщины и ее плода или новорожденного. Поэтому крайне важно, чтобы все медицинские учреждения, все рабочие места и все общественные места были свободны от табачного дыма, чтобы способствовать защите всех людей, особенно беременных женщин.

Страны, в которых введен запрет на курение, явно демонстрируют снижение показателей мертворождаемости и неонатальной смертности.

Профилактика рецидива в послеродовом периоде

У женщин, которым удалось бросить потреблять табачные изделия во время беременности, в течение первых 6 месяцев после родов случается рецидив [107].

Существует множество причин, по которым женщины возвращаются к курению [104, 106-107] в послеродовой период:

снижение уровня социального давления относительно не желательности курения во время беременности, а также мотивации после рождения ребенка;
проблемы с весом;
возвращение триггеров (например, алкоголь, кофеин);
курение супруга или членов семьи;
недосыпание и повышенный стресс;
финансовые проблемы и др.

Было показано, что женщины, бросившие курить, получив поддержку от медицинского работника, обученного прекращению курения, имеют больше шансов избежать рецидива.

Медицинские работники должны обсудить с пациентом в третьем триместре беременности риски, чтобы повысить осведомленность пациентки о возможности рецидива, подтвердить ее приверженность воздержанию и начать переосмысливать приоритеты мотиваций в отказе от табака.

Было показано, что информирование об опасностях и потенциальном вреде, которое активное или пассивное курение может нанести здоровью младенцев, само по себе является важным мотивирующим фактором для многих женщин не возвращаться к курению после родов, поскольку они, как правило, заботятся о здоровье своих младенцев [96]. Продолжительный период грудного вскармливания также является фактором, способствующим отказу женщин от курения и предотвращению потенциального рецидива после родов [100, 104]. Разработка индивидуального плана по устранению барьеров, включая информирование о негативных последствиях табака на здоровье матери и ребенка, а также беседы с членами семьи помогают предотвратить рецидив.

Основные рекомендации

Медицинские работники должны спрашивать у всех беременных женщин о потреблении ими табака и подверженности пассивному курению (в прошлом и в настоящее время) на самых ранних сроках беременности и при каждом обращении за антенатальной помощью.

Сила рекомендации: сильная. Качество доказательности: слабое [3].

Безопасного уровня курения во время беременности не существует, и женщинам следует рекомендовать прекратить курение полностью.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий.

Всем врачам и всем профессиональным работникам здравоохранения следует информировать будущих родителей о рисках потребления табака для здоровья матери, плода и долгосрочного эффекта на здоровье ребенка.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [3].

Медицинские работники должны предоставлять беременным женщинам, их партнерам и другим членам их семей консультации и информацию о рисках пассивного курения как производного любых форм курительного табака.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: низкий [3].

Медицинские работники должны по возможности напрямую взаимодействовать с партнерами беременных женщин и другими членами их семей с целью их информирования о рисках пассивного курения как производного любых форм курительного табака, способствовать снижению уровня подобного воздействия и предлагать помощь в отказе от курения.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: низкий [3].

Всем медицинским работникам следует советовать всем беременным отказаться от потребления табака и/или сохранять окружающую среду, полностью свободную от табачного дыма, посредством запрета на курение в своих домах и автомобилях, избегая условий, при которых возможно воздействие вторичного табачного дыма.

Сила рекомендации сильная. Уровень доказательности: высокий [4].

Все медицинские работники должны рекомендовать беременным женщинам, в настоящее время заинтересованным в отказе от курения, получить поведенческую поддержку, так как данное вмешательство повышает шансы на успешный отказ от курения.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [3,4].

Модель «5 С» (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange – Спроси, Дай совет, Выполни оценку, Окажи поддержку, Организуй) можно использовать в качестве клинической модели для поддержания прекращения курения среди беременных.

Сила рекомендации: сильная. Уровень доказательности: высокий [3,4].

Приложение 1

Состав рабочей группы

Для составления клинического руководства по диагностике и лечению табачной зависимости на уровне первичной медико-санитарной помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа из специалистов разного профиля. Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в обеспечении антенатального ухода, а также позволило исключить конфликт интересов.

Цели и задачи создания руководства

Услуги по прекращению курения являются ключевым элементом комплексного подхода к борьбе против табака, и их важность была подчеркнута ВОЗ в ее последнем докладе о глобальной табачной эпидемии (ВОЗ, 2019 г.).

Цель: повысить знания и навыки врачей всех специальностей по диагностике и лечению табачной зависимости для повышения качества оказания квалифицированной дородовой и послеродовой медицинской помощи беременным с целью сокращение уровня потребления табака и пассивного курения при беременности и кормлении грудью.

Задача: создание и внедрение в общую медицинскую практику стандартизованного подхода по диагностике и лечению табачной зависимости у беременных, которая бы базировалась на принципах доказательной медицины и отражала последние достижения мировой медицинской науки и практики.

Врачи должны знать и владеть следующими навыками:

1. Проведение скрининга всех беременных на активное или пассивное употребление табачных изделий с обязательной регистрацией употребления табака в амбулаторной карточке и КИФе;
2. Предоставление краткого совета по модели «5С» по отказу от табака беременным женщинам, употребляющим табачные изделия;
3. Предоставление информации всем беременным женщинам о вредном воздействии активного и/или пассивного употребления табака на течение беременности, здоровье плода и долгосрочное воздействие на будущее здоровье ребенка;
4. Предоставление углубленной консультации для оказания интенсивной поведенческой поддержки беременной женщине в отказе от табака или мотивационное консультирование по модели «5П»;
5. Предоставление индивидуальных консультаций по отказу от табака членам семьи, употребляющим табачные изделия и/или информации о вредном воздействии активного и пассивного употребления табака на течение беременности, здоровье плода и долгосрочное воздействие на будущее здоровье ребенка и важности создания бездымной среды.

Ожидаемые результаты применения клинического руководства: полученные врачами знания будут способствовать своевременной диагностике табачной зависимости, оказанию квалифицированной медицинской помощи, профилактике пассивного курения, что будет способствовать улучшению перинатальных исходов, снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Целевая группа руководства

Клиническое руководство по диагностике и лечению табачной зависимости у беременных рекомендуется применять у беременных женщин, также у взрослого населения с табачной зависимостью, так как в руководстве изложена базовая информация общая для различных групп пациентов.

Руководство разработано для семейных врачей, врачей стационаров и акушер-гинекологов, также может быть использовано врачами других специальностей и студентами медицинских специальностей.

Разработчики:

Медицинские консультанты:

Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. Разработчики и медицинские консультанты подписали документ об отсутствии конфликта интересов.

Медицинские рецензенты:

Методологическая экспертная поддержка

Процесс обсуждения клинического руководства

24 января, 1 февраля, 16 февраля, 22 марта 2023 года были проведены расширенные заседания с РГ по обсуждению клинического содержания руководства.

8 февраля 2023 года было проведено обсуждение клинического руководства со всеми медицинскими консультантами руководства: Кибец Е.А, Болотских И.В., Адамалиева А.Б. Полученные комментарии были внесены в руководство.

12 марта 2023 г. модель «5С» была обсуждена с пациенткой Алтаевой А.

13 марта 2023 г. модель «5П» была обсуждена с пациенткой Малабаевой А. Полученные рекомендации были приняты и внесены в документ.

Приложение 2

Шкала уровней доказательности

Клиническое руководство по табачной зависимости разработано по результатам систематического поиска и оценки информации специальной литературы с фокусированием данных на исходах наиболее важных для матери и ребенка. Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию, с указанием уровня доказательности по шкале GRADE:

Силу рекомендаций определяли в соответствии с уровнем доказательности, с учетом соотношения прогнозируемых положительных результатов и рисков, степени сложности предполагаемого вмешательства, настроя пациента и предполагаемых финансовых затрат на диагностику и лечение:

Сильная рекомендация: Преимущества доказано перевешивают риски и степень сложности вмешательства или наоборот. Обычно формулируются как «мы рекомендуем...».

Слабая рекомендация: Преимущества не могут быть определены или уравниваются с рисками и степенью сложности вмешательства. Обычно формулируются как «мы предлагаем...».

Там, где доказательств не хватало, мы давали практические советы в форме «Рекомендация лучшей практики» (РЛП).

Стратегия поиска

В мировой практике разработано и внедрено достаточное количество клинических руководств, содержащих рекомендации, имеющих строгую научную базу. Поэтому рабочей группой по разработке данного руководства было принято решение о создании адаптированного к условиям практики различных звеньев здравоохранения Кыргызской Республики клинического руководства на основе уже существующих руководств и международных консенсусов высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

Проанализированная специальная литература включала национальные и международные руководства и ссылки по теме «диагностики и лечение табачной зависимости». Поиск руководств проводился в национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет:

Приоритет был отдан международным руководствам, рандомизированным контролируемым испытаниям (РКИ) и систематическим обзорам. Поиск клинических рекомендаций и доказательств по данной теме проводился в электронной базе данных Кохрановской библиотеки и PubMed по выбранным критериям и охватывал период с 2000 по декабрь 2022.

Ключевые поисковые слова:

Значимые клинические исходы для матери: смертельные исходы (death); серьезные осложнения, органные осложнения (major end-organ complications); отслойка плаценты (placental abruption); преждевременные роды (preterm delivery); неблагоприятные последствия фармакологической терапии или других вмешательств для матери (maternal adverse effects of drug therapies or other interventions); краткосрочные и долгосрочные риски для здоровья (short- and long-term health).

Значимые клинические исходы для детей: перинатальная смертность (perinatal death), мертворождение и неонатальная смерть (stillbirth and neonatal death); низкий вес при рождении (stillbirth and neonatal death); значимые неонатальные заболевания (serious neonatal morbidity); краткосрочные и долгосрочные риски для здоровья детей и развития нервной системы (short- and long-term paediatric health and neurodevelopment).

В результате проведённого поиска при помощи оценочного инструмента AGREE-II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) было отобрано 8 документов, которые явились основой для дальнейшего анализа и адаптации.

Конфликт интересов

Данное руководство было разработано при финансировании Европейского бюро ВОЗ.

Конфликт интересов у разработчиков данного клинического руководства отсутствовал.

Никто из членов мультидисциплинарной группы не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, имеющими отношение к табачной продукции.

Приложение 3

ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Листовка №1 «Краткосрочные и долгосрочные выгоды отказа от табака» Краткосрочные выгоды

Через 20 минут, возвращаются к норме артериальное давление и пульс.
Через 8 часов, возвращаются к норме уровни окиси углерода и кислорода в крови.
Через 24 часа угарный газ выводится из организма; легкие начинают очищаться от слизи и загрязнений, вызванных курением; снижается риск сердечного приступа.
Через 48 часов в организме не остается никотина; нервные окончания начинают снова расти; а также улучшаются обоняние и вкусовые ощущения.

Долгосрочные выгоды

Улучшение дыхания.
Увеличение физической энергии.
Улучшение цвета кожи.
Снижение рисков заболеваний, связанных с табаком, таких как:
Рак легкого,
Эмфизема,
Хроническая обструктивная болезнь легких,
Внезапная смерть от сердечного приступа.

Листовка №2 «Образец плана по преодолению препятствий/барьеров при отказе от табака в помощь медицинскому работнику для совместной разработки с пациентом»

Данный план является примерным образцом для разработки «индивидуального плана преодоления препятствий/барьеров» для каждого пациента, желающего отказаться от табака

Листовка №3 «Дневник употребления табака»

Человеку, отказывающемуся от табака, очень важно заполнять дневник употребления табака для того, чтобы разобраться в значении употребления табака для самого себя.

В графе значение важно оценить в цифровом эквиваленте необходимость данной сигареты/вейпа/насвая/кальяна. Указывается:

цифра 3, если употребление табака было необходимо (очень значимо для пациента);
цифра 2, если употребление было не совсем необходимо, но важно (средняя значимость);
цифра 1, если употребление было необязательно (не значимо)

Результат:

1. Осознание того, что употребление табака не столь необходимо;
2. Получение информации о том какие ТРИГГЕРЫ поведения важно изменить у данного конкретного человека;
3. Использование полученной информации для выработки плана отказа от табака.

Листовка №4 Составление мотивационного списка с помощью таблицы «Плюсы и минусы»

Каждый пациент составляет свой индивидуальный список

Листовка №5 «Оценка причин употребления табака»

Анализ ответов на приведенные вопросы даст возможность врачу и пациенту выделить причины, стимулирующие пациента к употреблению табака, что позволит спланировать, как нужно изменить поведение пациента на период отказа от табака.

Оценка проводится с помощью анализа ответов на вопросы:

По сумме баллов Медицинский работник (МР) определяет преобладающую причину, стимулирующую к употреблению табака:

1. Желание получить стимулирующий эффект от употребления: A+Ж+Н
2. Потребность манипулировать сигаретой/вейпом/кальяном: Б+З+О
3. Желание получить расслабляющий эффект: В+И+П
4. Использование табака, как поддержка при нервном напряжении: Г+К+Р
5. Существует сильное желание употребить (психологическая зависимость): Д+Л+С
6. Привычка: Е+М+Т

Сумма баллов может варьировать от 3 до 15:

1. Причина, имеющая слабое стимулирующее влияние – до 6 баллов.
2. Причина, имеющая среднее стимулирующее влияние – 7–10 баллов.
3. Причина, имеющая сильное стимулирующее влияние – 11 баллов и выше.

Приложение 4

ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

ПАМЯТКА №1 «ПЛАН ОТКАЗА от табака»

ШАГ первый

1. Создать список аргументов для отказа от табака (мотивационный список). Перечитывайте список при возникновении желания употребить табак.
2. Вести дневник употребления табака до «дня отказа от табака», регистрировать каждую выкуренную сигарету/насвай/вейп. Каждый раз, закуривая, записывать время, обстоятельства и значимость данной сигареты/насвая/вейпа/кальяна для меня. Каждый вечер анализировать записи в дневнике (когда и почему Я употребляю и так ли это мне необходимо?). Во-первых, я разберусь, в каких ситуациях возникает тяга. Знания помогут мне при отказе от табака, будет легче преодолеть препятствия/трудности в отказе от табака. Во-вторых, перестану употреблять автоматически и, следовательно, уменьшу количество выкуренных сигарет/насвая/вейпа/кальяна.
3. Начиная с сегодняшнего дня до «Дня отказа от табака», пачку сигарет/насвая/вейп оберну листком бумаги и перетяну резинкой. Это поможет мне курить сигареты/насвай/вейп меньше. Я не буду механически употреблять, не отдавая себе в этом отчета.
4. Сделать употребление табака затруднительным, убрать из дома/рабочего места все сигареты и пепельницы. Покупать только одну пачку сигарет. Вместо зажигалки использовать спички. Поменять сорт сигарет, переходя на менее приятные.
5. Выкуривать сигарету/насвай/вейп не сразу, а приучить себя выждать 10-15 минут. Что может мне помочь: прохладная вода (выпить стакан воды), свежий воздух и движение (пройтись несколько минут быстрым шагом), съесть яблоко или морковь, или огурец, или капусту, занять чем-нибудь руки (рисование или другое хобби).
6. Изменить манеру. Например, вместо курения сидя, курить стоя; держать сигарету в неудобном положении, класть насвай в недоступные карманы. Избегать ситуаций, которые обычно вынуждают меня употребить табак. В привычных для курения местах (например, рабочее место, автомобиль), стараться не курить.
7. Научиться расслабляться (сесть, расслабиться и сосредоточиться на чем-то успокаивающем; например, представить легкий шум листвы, прибоя и др.)

ШАГ ВТОРОЙ

1. Определить дату отказа от табака.
2. За день до отказа от табака:

* Сообщить родным и друзьям о решении бросить табак, чтобы они поддержали меня. (Хорошо, бросать совместно с кем-нибудь из родных – легче преодолевать трудные моменты).
* Попросить кого-нибудь быть завтра помощником – чтобы поговорить, когда будет трудно. Попросить не предлагать употреблять и не упоминать о табаке.
* Сделайте покупки, под рукой должно быть все, что может заменить сигареты/насвай/вейп. Например, купить фрукты, несладкую жевательную резинку, фруктовые соки, овощи (морковь, черешня, петрушка, сельдерей, яблоки и др.)
* Убрать из дома/работы все пепельницы, спички и зажигалки. Выбросить все оставшиеся сигареты/вейп/насвай.
* Продумать чем занять себя в день отказа от табака. Он должен быть непривычный и без стрессов, в окружении некурящих людей.

ШАГ ТРЕТИЙ – ДЕНЬ ОТКАЗА ОТ КУРЕНИЯ!

1. С сегодняшнего дня я независимый человек!
2. Занять себя приятным делом!
3. Больше двигаться!
4. Чаще кушать легкую пищу, салаты, пить воду, соки. Чувство голода можно принять за желание закурить.
5. Нельзя пить чай, кофе, алкоголь. Нельзя острую, соленную, жаренную и очень калорийную пищу.
6. Нужно держаться подальше от курящих людей и запахов сигарет/вейпа/кальян, кофе.
7. Больше спать и исключить стрессовые ситуации.

ПАМЯТКА №2 «Советы при прекращении потребления табака»

Данная памятка поможет пациенту в период отказа от потребления табачной продукции

1. Синдром отмены от табака:

Как будет реагировать Ваш организм на отказ от табака – неизвестно. Не исключено, что Вы относитесь к числу тех счастливцев, которые бросив употреблять табак, не испытаете никаких ощущений. Возможно, Вы почувствуете какой-то дискомфорт, например, у Вас может появиться кашель, или Вы почувствуете беспокойство, раздражение (тогда погуляйте), или сонливость (тогда спите), или голод (тогда ешьте – особенно фрукты и овощи), боль в теле. Не беспокойтесь, это продлится всего несколько дней. По мере того, как организм будет привыкать обходиться без никотина, этот дискомфорт пройдет, а тяга через неделю ослабеет, и будет возникать все реже.

Первую неделю без табака временами Вам будет нелегко, но Вы должны постараться так организовать свою жизнь, чтобы отказ от табака прошел как можно легче.

2. В конце недели порадуйте себя: купите себе подарок на сэкономленные от покупки сигарет/насвая/вейпа деньги - Вы его заработали!

3. Помните: с того самого момента, как Вы бросили табак, Вы становитесь здоровее и, как никогда раньше, можете рассчитывать на качественную и долгую жизнь.

4. Когда у Вас появится тяга:

* Пожуйте что-нибудь низкокалорийное: морковь, стебли сельдерея, несладкую жевательную резинку.
* Поделитесь своим самочувствием с Вашими родными и друзьями.
* Сядьте, расслабьте все мышцы, пусть тело станет вялым. Мысленно сосредоточьтесь на чем-то, что вселяет покой.
* Глубоко подышите в течение нескольких минут, или пойте, или выпейте стакан воды или сока.
* Полощите рот эликсиром, почистите зубы, примите душ.
* Походите быстрым шагом, или потанцуйте.
* Вздремните.
* Займитесь чем-нибудь, например, составьте план, чем заняться после обеда, чтобы сразу встать из-за стола и отвлечь себя.

* Постарайтесь сделать «День отказа от табака» приятным (устройте пикник у воды или в лесу).
* Проведите больше времени там, где курить нельзя.

Заранее подумайте, что нужно сделать, чтобы не попасть в стрессовую ситуацию.

Когда очень захочется употребить табак, напомните своему организму, что теперь им командуете Вы, а не сигареты/насвай/вейп/кальян.

5. Чтобы снова не оказаться в плену сигарет/насвая/вейпа придерживайтесь стратегии предупреждения рисков/трудностей.

6. Прошедшая неделя была для Вас не самая легкая в жизни, но теперь она позади и Вам никогда уже не придется проделывать мучительную процедуру отказа от табака заново. С каждым днем будет обходиться без табака легче, но нужно все время быть начеку. Вероятно, время от времени тяга к табаку будет давать о себе знать. Держитесь. Пройдет еще немного времени, и Вы заметите, что мысли о табаке посещают Вас все реже и быстро исчезают. И тогда у Вас возникнет ощущение, что привычка полностью побеждена. Вы можете почувствовать такую уверенность в себе, что скажете: «А выкурю-ка я одну сигарету!» Остановитесь! Еще не один месяц Вам нужно будет остерегаться таких мыслей. Вы не должны вновь попасть в плен сигарет/вейпа/насвая/кальяна.

Поэтому:

* Остерегайтесь курящих знакомых. Лишний раз напомните своим знакомым, что Вы бросили табак.
* Избегайте компании, где курят, особенно застолья с алкоголем.
* Будьте особенно осторожны в минуту нервного напряжения. Если таких ситуаций не удается избегать, то приготовьтесь к ним. Скажите себе: «Вероятно, я буду нервничать, но курить я не стану».
* Если у Вас все-таки появляется тяга к табаку, засеките время. Вероятно, оно долго не продлится. С течением времени тяга будет возникать все реже и проходить быстрее.
* Если Вы боитесь прибавить в весе, начните снижать калорийность своего рациона и больше двигайтесь. Самое трудное теперь позади, поэтому Вам не надо весь день есть.
* Если Вы все же выкурили сигарету/насвай/вейп/кальян постарайтесь забыть об этом. Не паникуйте. Начните следующий день с осознанием, что Вы уже давно бросили табак. Не думайте, что однажды допущенный промах заставляет Вас вернуться к прежней привычке.

Приложение 5

Алгоритм ведения женщин во время беременности согласно модели «5C»