Субарахноидальное кровоизлияние

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «25» мая 2017 года

Протокол №23

Субарахноидальное кровоизлияние – это кровоизлияние в заполненное спинномозговой жидкостью пространство между паутинной и мягкой оболочками, называемое подпаутинным пространством[1-5].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, неврологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1] (УД-В):

Для оценки степени тяжести состояния наиболее часто используют одну из трех классификаций:

1. Первая шкала тяжести состояния была предложена Хантом и Хессом в 1968 [6]:

2. Шкала Фишера использует классификацию, основанную на визуализации САК при компьютерной томографии [7]. Эта шкала была модифицирована Клаассеном с соавторами с учётом объёма кровоизлияния и наличия крови в желудочках головного мозга [8].

3. Классификация Всемирной федерации нейрохирургов для оценки тяжести САК использует шкалу комы Глазго (ШКГ) и очагового неврологического дефицита [9].

По этиологии развития кровоизлияния:
артериальная гипертензия;
сосудистые аневризмы и артерил-венозные мальформации;
кавернозные и венозные ангиомы;
прием антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитических средств (аспирин, гепарин, варфарин);
амилоидная ангиопатия;
тромбоцитопения, гемофилия;
васкулиты при аутоиммунных заболеваниях;
циррозы печени;
наркомания, хронический алкоголизм, ВИЧ;
болезнь мойя-мойя;
диссекция артерии;

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы:
сильнейшая головная боль (85-100% случаев) с возможной потерей сознания у 50-60% больных;
тошнота, рвота, светобоязнь;
частое развитие эмоционального возбуждения;
подъема АД;
иногда гипертермии;
возможны менингеальные симптомы;
возможны судорожные припадки.

Анамнез:
относительно молодой возраст больных (25-50 лет);
начало заболевания внезапное, без предвестников, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;
артериальная гипертензия;
заболевания крови;
прием антикоагулянтов.

Физикальное обследование:

Общий осмотр:
бледные кожные покровы;
холодный пот.

Неврологический осмотр:

Оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, при наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести оценку тяжести состояния по шкале Hunt-Hess.

Лабораторные исследования:
общий анализ ликвора: ЦСЖ более или менее интенсивно окрашена кровью в первые дни после САК.

NB! Ксантохромия после центрифугирования ЦСЖ отмечается уже через 12 ч и остается в течение 2-6 нед. Через сутки после САК в ЦСЖ может наблюдаться появление макрофагов и увеличение лимфоцитов.

Инструментальные исследования(УД-А):
КТ головного мозгаявляется предпочтительным методом обследования

пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями. КТ не только обнаруживает и оценивает распространённость крови в субарахноидальном пространстве, в тенториуме, в цистернах головного мозга, в сильвиевой щели, но и позволяет получить информацию о наличии вентрикулярного и паренхиматозного компонентов кровоизлияния, отёка и дислокации мозга, состоянии ликворной системы.

Современные компьютерные томографы позволяют также выполнить высококачественное исследование сосудистой системы мозга (КТ -ангиографию), что обеспечивает более чем 90% точность диагностики источника кровотечения(аневризмы, артериовенозные мальформации головного мозга).

NB! При КТ-диагностике субарахноидального кровоизлияния необходимо учитывать, что информативность метода находится в прямой зависимости от срока выполнения КТ (времени, прошедшего после кровоизлияния), что обусловлено изменением рентгеноконтрастных свойств излившейся крови. Уже через неделю после субарахноидального кровоизлияния кровь в субарахноидальном пространстве видна лишь в половине случаев. В связи с этим при негативных данных КТ больным с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния необходима диагностическая люмбальная пункция.

МРТ менее точна в связи с быстрыми изменениями интенсивности сигнала, обусловленными трансформацией молекул гемоглобина в излившейся крови. Магнитно-резонансная томография в режиме FLAIR является выбором диагностики САК при отсутствии возможности провести КТ головного мозга. МРТ с контрастированием, также в режиме TOFMRA проводится для диагностики причины субарахноидального кровоизлияния.
Церебральная ангиография, а также КТ или МРТ ангиография проводятся после верификации диагноза САК методами нейровизуализации, для выявления источника кровоизлияния, в первую очередь мешотчатую аневризму, и принятия решения о проведении операции. По возможности нужно проводить тотальную ангиографию сосудов мозга, в силу того, что нередко аневризмы бывают множественными. КТ и МРТ ангиография являются малоинвазивными и довольно высоко чувствительными методами, но они, как правило, служат дополнением к церебральной ангиографии, так как обладают меньшей чувствительностью.

Также церебральная ангиография может быть использована для диагностики сосудистого спазма. С помощью этого метода можно определить как распространенность спазма на отдельные сегменты артерий каротидного и вертебрального бассейнов, так и степень вазоспазма.

Показаниядля консультации специалистов:
консультация терапевта – для диагностики сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательство по другим нозологиям.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [10-12,16,17,24,26]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
пациенты с тяжелой формой коагулопатии (врожденные и приобретенные дефициты факторов свертываемости, гипокоагуляции) должны получать необходимые замещающие факторы свертываемости (УД-С);
рекомендуется коррекция гипергликемии и гипогликемии (УД-С);
коррекция электролитов крови (УД-С).
противосудорожная терапия:
не рекомендуется профилактическое введение противосудорожных препаратов (УД-В);
коррекция гипертермии у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием должна проводится с помощью физических методов, нестероидных противовоспалительных средств(УД-С);
не рекомендуется введение глюкокортикостериодов с целью снижения отека головного мозга (УД-В).

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:
общий уход в условиях нейрореанимации или палаты интенсивной терапии инсультного центра. Ведение пациента в блоке нейрореанимации осуществляется в соответствии с принципами базисной терапии инсульта:
поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!);
контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
мониторирование и коррекция уровня оксигенации;
контроль температуры тела, купирование головной боли ненаркотическими анальгетиками;
контроль основных параметров гомеостаза;
контроль за глотанием, ранее энтеральное питание;
контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов;
профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы и др.).

Показания к ИВЛ:
угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;
тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела. нарастающий цианоз; (УД-В) [14].

Медикаментозное лечение [39,40]

Принципы консервативного лечения субарахноидального кровоизлияния [15,26-29].

Основными направлениями консервативной терапии является предупреждение повторных кровотечений, нормализация АД, профилактика и лечение отсроченной ишемии (ангиоспазма), гипонатриемии, гидроцефалии.

Стратегия3 «Н»:

1. «Н»-управляемая гипертензия
2. «Н»-гиперволемия
3. «Н»-гемолилюция

проведение гипотензивной терапии, целесообразно лишь при существенном подъеме систолического АД, составляющим 200/110 мм рт. ст. и более, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда и расслоении грудного отдела аорты.
экстремально высокое АД следует снижать до систолического АД равного 160-170 мм. рт.ст. Снижение систолического АД менее 130-140 мм.рт.ст. нецелесообразно.
жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Уровень ОЦК 8-10 мм.рт.ст
вазодилятаторы, в первую очередь блокаторы кальциевых каналов, нимодипин(УД-А).

применение церебральныхСа блокаторов, в настоящее время доказанным эффективным церебральным Са блокатором является Нимодипин[16-18,20,27,30,36].

С первого дня диагностики САК необходимо принимать Нимодипин по следующей схеме: Нимодипин 60мг каждые 4 часа под контролем уровня артериального давления, 14-21 дней.

Перечень дополнительных лекарственных средств: симптоматическая терапия.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Хирургическое вмешательство:

Субарахноидальное кровоизлияние часто встречается вследствие разрыва аневризмы сосудов головного мозга – 85%, артериовенозные мальформации сосудов головного мозга обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК, других причин[19,21,22,26,29-31].

Цель хирургического вмешательства:
при аневризмах сосудов обязательное выключение аневризмы из сосудистого русла путем открытой или рентгенэндоваскулярной операции;
при артериовенозныхмальформациях тактика и выбор хирургического вмешательство должно быть решено консилиумом индивидуально для каждого пациента.

Операции делятся (УД-В) [22,23,24,26,27]:
открытое
микрохирургическоеклипирование аневризмы сосудов головного мозга;
наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки;
установка вентрикулярного дренажа по Арендту (вентрикулостомия);
установка датчика ВЧД.
рентгенэндоваскулярная операция
эмболизация аневризмы головного мозга.

Выбор метода лечения для каждого пациента зависит от различных факторов:
данных исследований;
заключения специалистов и консилиума;
состояния пациента: тяжесть клинических проявлений и сопутствующие заболевания.

Сроки и методы операций (УД-С) [23,24,27,28,31,36-38].

рекомендованное время проведения операции при разрыве аневризмы до 72 часов, так как началовазоспазма приходится на третьи-четвертые сутки после субарахноидального кровоизлияния и пик вазоспазма отмечается на шестые-седьмые сутки.
исходы оперативного лечения субарахноидальных кровоизлияний лучше, если они выполняются в течение 3х суток от момента кровоизлияния, до развития вазоспазма.

Дальнейшее ведение (УД-В)

Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостромпериоде в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение)с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара.

Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценкистепени тяжести состоянияпациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международнымикритериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР[11-13].

Последующие этапы МР – смотрите клинический протокол по соответствующему этапу МР.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

выключение из кровотока аневризмы или артериовенозной мальформации, явившейся причиной САК, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА);
полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен);
отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, церебральный вазоспазм и ишемический инсульт), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ) и ультразвуковыми методами исследования (ТКДГ);
отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.);
отсутствие повторных кровоизлияний- нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма);
минимизация неврологического дефицита.

Приложение 1
к типовой структуре

Клинического протокола диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Схема 1.

Диагностика САК на догоспитальном этапе:

Схема 2.