Стриктуры уретры

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23»июня 2016 года Протокол №5

Разработчики
Батырбеков М. Т. – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова», заместитель генерального директора по клинической работе, председатель ОО «Казахстанская ассоциация урологов»
Макажанов М. А. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением андрологии АО «Научный центр урологии имени академика Б. У. Джарбусынова», член ОО «Казахстанская ассоциация урологов»
Жунусов С. А. – кандидат медицинских наук, и. о. Доцента кафедры хирургических болезней №2 и патологической анатомии РГП на ПХВ «КГМУ», главный внештатный уролог Карагандинской области, врач уролог высшей категории, член ОО «Казахстанская ассоциация урологов»
Айнаев Е. И. – магистр медицинских наук, завуч кафедры урологии и андрологии, врач уролог 2 категории, член ОО «Казахстанская ассоциация урологов», член «Ассоциации трансплантологов тюркских стран», член «Ассоциации эндоскопической урологии» г. Астана
Тулеутаева Р. Е. – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля»

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Guidelines on Urological Trauma. D.J. Summerton (Chair), N. Djakovic, N.D. Kitrey, F.E. Kuehhas, N. Lumen, E. Serafetinidis, D.M. Sharma, European Association of Urology 2015;
2) Martínez-Piñeiro L, Djakovic N, Plas E, et al. EAU guidelines on urological trauma. Eur Urol 2010 May;57(5): 791-803;
3) Summerton DJ, Kitrey ND, Lumen N, et al. EAU guidelines on iatrogenic trauma. Eur Urol 2012 Oct;62(4):628-39;
4) Lumen N, Kuehhas FE, Djakovic N, et al. Review of the Current Management of Lower Urinary Tract Injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur Urol 2015 Jan; pii: S0302-2838(14)01391-8. doi: 10.1016/j. eururo.2014.12.035. [Epub ahead of print];
5) Serafetinides E, Kitrey ND, Djakovic N, et al. A Review of the Current Management of Upper Urinary Tract Injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur Urol 2015 Jan; pii: S0302-2838(14)01390-6.
6) Soreide K. Epidemiology of major trauma. Br J Surg 2009 Jul;96(7):697-8;
7) The trauma epidemic. In: Major Trauma. Smith J GI, Porter K, eds. Oxford: Oxford University Press.; 2010. p. 2;
8) Thornley S, Kool B, Marshall RJ, et al. Alcohol intake, marijuana use, and sleep deprivation on the risk of falls occurring at home among young and middle-aged adults: a case-crossover study. N Z Med J 2014 Nov;127(1406):32-8;
9) Bergen G, Peterson C, Ederer D, et al. Vital signs: health burden and medical costs of nonfatal injuries to motor vehicle occupants - United States, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014 Oct 10;63(40):894-900;
10) Baverstock, R, Simons, R, McLoughlin, M. Severe blunt renal trauma: a 7-year retrospective review from a provincial trauma centre. Can J Urol 2001 Oct;8(5):1372-6;
11) Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration. World J Urol 1999 Apr;17(2):71-7;
12) Bruce LM, Croce MA, Santaniello JM, et al. Blunt renal artery injury: incidence, diagnosis, and management. Am Surg 2001 Jun;67(6):550-4;discussion 555-6;
13) Kuan JK, Kaufman R, Wright JL, et al. Renal injury mechanisms of motor vehicle collisions: analysis of the crash injury research and engineering network data set. J Urol 2007 Sep;178(3Pt1):935-40;discussion 940;
14) Pereira BM, Ogilvie MP, Gomez-Rodriguez JC, et al. A review of ureteral injuries after external trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010 Feb;18:6;
15) Bjurlin MA, Fantus RJ, Mellett MM, et al. Genitourinary injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the National Trauma Data Bank. J Trauma 2009 Nov;67(5):1033-9;
16) Dixon CM. Diagnosis and acute management of posterior urethral disruptions. In: Traumatic and reconstructive urology. McAninch JW (ed), Philadelphia: WB Saunders, 1996, pp. 347-355;
17) Wutzler S, Maegele M, Marzi I, et al. Association of preexisting medical conditions with in-hospital mortality in multiple-trauma patients. J Am Coll Surg 2009 Jul;209(1):75-8;
18) Shoko T, Shiraishi A, Kaji M, et al. Effect of pre-existing medical conditions on in-hospital mortality: analysis of 20,257 trauma patients in Japan. J Am Coll Surg 2010 Sep;211(3):338-46;
19) Bjurlin MA, Goble SM, Fantus RJ, et al. Outcomes in geriatric genitourinary trauma. J Am Coll Surg 2011 Sep;213(3):415-21;
20) Paparel P, N’Diaye A, Laumon B, et al. The epidemiology of trauma of the genitourinary system after traffic accidents: analysis of a register of over 43,000 victims. BJU Int 2006 Feb;97(2):338-41;
21) Hurtuk M, Reed RL 2nd, Esposito TJ, et al. Trauma surgeons practice what they preach. The NTDBstory on solid organ injury management. J Trauma 2006 Aug;61(2):243-54; discussion 254-5;
22) Santucci RA, Fisher MB. The literature increasingly supports expectant (conservative) management of renal trauma--a systematic review. J Trauma 2005 Aug;59(2):493-503;
23) Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, et al. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int 2004 May;93(7):937-54;
24) Sangthong B, Demetriades D, Martin M, et al. Management and hospital outcomes of blunt renal artery injuries: analysis of 517 patients from the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg 2006 Nov;203(5):612-7;
25) Kansas BT, Eddy MJ, Mydlo JH, et al. Incidence and management of penetrating renal trauma in patients with multiorgan injury: extended experience at an inner city trauma center. J Urol 2004 Oct;172(4Pt1):1355-60;
26) Najibi S, Tannast M, Latini JM. Civilian gunshot wounds to the genitourinary tract: incidence, anatomic distribution, associated injuries, and outcomes. Urology 2010 Oct;76(4):977-81; discussion 981;
27) Shariat SF, Roehrborn CG, Karakiewicz PI, et al. Evidence-based validation of the predictive value of the American Association for the Surgery of Trauma kidney injury scale. J Trauma 2007 Apr;62(4):933-9;
28) Santucci RA, McAninch JW, Safir M, et al. Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney. J Trauma 2001 Feb;50(2):195-200;
29) Kuan JK, Kaufman R, Wright JL, et al. Renal injury mechanisms of motor vehicle collisions: analysis of the crash injury research and engineering network data set. J Urol 2007 Sep;178(3Pt1):935-40; discussion 940;
30) Dugi DD 3rd, Morey AF, Gupta A, et al. American Association for the Surgery of Trauma grade 4 renal injury substratification into grades 4a (low risk) and 4b (high risk). J Urol 2010 Feb;183(2):592-7;
31) Buckley JC, McAninch JW. Revision of current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury grading system. J Trauma 2011 Jan;70(1):35-7;
32) Engel O, Boehm K, Rink M, Soave A, Fisch M. Infra- and supradiaphragmatic urethral injuries : Acute treatment. Urologe A. 2016 Apr;55(4):475-8.
33) Thomas L, Tracy CR. Treatment of Fungal Urinary Tract Infection. Urol Clin North Am. 2015 Nov;42(4):473-83. doi: 10.1016/j.ucl.2015.05.010. Epub 2015 Jul 15.
34) Smith TG .Current management of urethral stricture disease. Indian J Urol. 2016 Jan-Mar;32(1):27-33.
35) Akyuz M, Sertkaya Z, Koca O, Caliskan S, Kutluhan MA, Karaman M. Adult urethral stricture: practice of Turkish urologists. Int Braz J Urol. 2016 Mar-Apr;42(2):339-45
36) Friedman AA, Palmer LS, Maizels M, Bittman ME, Avarello JT. Pediatric acute scrotal pain: A guide to patient assessment and triage. J Pediatr Urol. 2016 Apr;12(2):72-5.
37) Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Scrotal pain: evaluation and management. Korean J Urol. 2015 Jan;56(1):3-11.
38) Zmarlicka MT, Cardwell SM, Crandon JL, Nicolau DP, McClure MH, Nailor MD. Evaluation of a disease state management guideline for urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents. 2016 Jun;47(6):451-6.
39) Hodgson KA, Huynh J, Ibrahim LF, Sacks B, Golshevsky D, Layley M, Spagnolo M, Raymundo CM, Bryant PA. The use, appropriateness and outcomes of outpatient parenteral antimicrobial therapy. Arch Dis Child. 2016 May 10.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1) Сенгирбаев Даурен Исакович – кандидат медицинских наук, профессор модуля урологии «Казахский национальный медицинский университет им С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «23»июня 2016 года

Протокол №5

Стриктура уретры – это рубцовое сужение мочеиспускательного канала на каком-либо его отрезке, возникшее в результате рубцового изменения как самой уретры, так и окружающих ее тканей. Заболевание является следствием повреждений и воспалительных процессов уретры [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 года.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, урологи, андрологи, хирурги, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

[1]

Таблица – 1. Классификация стриктур передней уретры в зависимости от этиологии заболевания [1]

Таблица – 2.

Клиническая классификация стриктур уретры по G. Barbagli , 2000

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Диагностические критерии:

Жалобы:
затрудненное мочеиспускание;
острая задержка мочеиспускания.

В анамнезе:
перенесенный уретрит;
катетеризация уретры;
травма уретры и мочевого пузыря.

Физикальное обследование: перкуссионные признаки в надлобковой области, характерные для переполненного мочевого пузыря.

Лабораторные исследования: в ОАМ отмечается возможно увеличение СОЭ, возможен лейкоцитоз, возможна лейкоцитурия, возможна гиперазотемия (при сопутствующем, как следствие вторичным гидронефрозом).

Инструментальные исследования:
УЗИ мочевого пузыря – увеличение объема остаточной мочи в мочевом пузыре;
Уретрография – выявление сужения мочеиспускательного канала, преимущественно переднего отдела;
Урофлоуметрия – снижение средней и максимальной скорости потока мочи. Микционная цистоуретрография: выявление сужения мочеиспускательного канала, преимущественно заднего отдела;
Уретрография на встречных бужах – при облитерации уретры для выявления диастаза стриктуры;
Уретроцистоскопия – при облитерации уретры для выявления диастаза стриктуры [4-9].

Диагностический алгоритм [1]

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
УЗИ мочевого пузыря – увеличение объема остаточной мочи в мочевом пузыре.
Уретрография – выявление сужения мочеиспускательного канала, преимущественно переднего отдела.
Уретрография на встречных бужах – при облитерации уретры для выявления диастаза стриктуры.

Диагностический алгоритм [1]

Перечень основных диагностических мероприятий:
УЗИ мочевого пузыря, остаточной мочи;
Уретрография.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови;
Определение группы крови и резус фактора;
Бактериологический посев мочи;
Коагулограмма крови;
Экскреторная урография с нисходящей цистографией;
Урофлоуметрия – снижение средней и максимальной скорости потока мочи;
Микционная цистоуретрография – выявление сужения мочеиспускательного канала, преимущественно заднего отдела;
Уретрография на встречных бужах – при облитерации уретры для выявления диастаза стриктуры;
Уретроцистоскопия – при облитерации уретры для выявления диастаза стриктуры [10-18].

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [19-24]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Тактика лечения [4]: на данном этапе назначается антибиотикотерапия.

Немедикаментозное лечение:
режим полупостельный;
стол №15.

Медикаментозное лечение:

1. Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г * 2 р/д, в/м 7–10 дней;
2. Уросептики фторхинолонового ряда – Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос, 7–10 дней;
3. Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Дротаверин 2,0 в/м);
4. Противогрибковые: Флуконазол 150 мг 1 раз per os.

Перечень основных лекарственных средств

Перечень дополнительных лекарственных средств

Алгоритм действий при неотложных ситуациях [1]

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация онколога – при отклонениях ПСА;
консультация невролога – при перенесенных ОНМК, повреждениях позвоночника.

Профилактические мероприятия: избегать незащищенных половых контактов, травм и повреждений уретры.

Мониторинг состояния пациента:

Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение объема остаточной мочи;
мочеиспускание удовлетворительной струей;
свободное мочеиспускание;
улучшение общего самочувствия больного.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5]

Тактика лечения [10-18]: лечение с помощью хирургического вмешательства.

Немедикаментозное лечение:
режим полупостельный;
стол №15.

Медикаментозное лечение:

1. Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г * 2 р/д, в/м 7–10 дней
2. Уросептики фторхинолонового ряда – Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, per os 7–10 дней
3. Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Дротаверин 2,0 в/м)
4. Противогрибковые: Флуконазол 150 мг 1 раз per os.

Перечень основных лекарственных средств

Перечень дополнительных лекарственных средств

Хирургическое вмешательство

Рекомендуется антибиотикопрофилактика на дооперационном и интраоперационном этапе: Цефтриаксон 2 г * в/м №1 или Ципрофлоксацин 500 мг в/в №1.

Монополярная трансуретральная резекция стриктуры уретры.
Биполярная трансуретральная резекция стриктуры уретры.
Лазерная уретротомия.
Пластика уретры по Хольцову.
Пластика уретры по Русакову.
Пластика уретры по Ландереру.
Пластика уретры буккальным лоскутом.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация онколога – подозрения на злокачественное образование простаты;
консультация фтизиатра – туберкулезный процесс нижних мочевых путей.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
септическое состояние;
почечная недостаточность;
нестабильная гемодинамика.

Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение объема остаточной мочи;
мочеиспускание удовлетворительной струей;
свободное мочеиспускание.

Дальнейшее ведение:
улучшение общего самочувствия больного.
наблюдение у уролога, андролога;
УЗИ объем остаточной мочи в динамике, ОАК, ОАМ, биохимия крови в динамике.