Стрессовое недержание мочи у женщин

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2024 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» сентября 2025 года Протокол №239

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024
1. Brukhard F.CF.C. Burkhard (Chair), J.L.H.R. Bosch, F. Cruz, G.E. Lemack, A.K. Nambiar, N. Thiruchelvam, A. Tubaro, Guidelines Associates: D. Ambühl, D.A. Bedretdinova, F. Farag, R. Lombardo, M.P. Schneider. EAU guidelines on Urinary incontinence in adults. European Associationof Urology Guidelines, 2020. 2. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management, NICE guideline Published: 2 April 2019. Last updated: 24 June 2019. 3. Клинические рекомендации «Недержание мочи», Российское общество урологов Министерство здравоохранения РФ – 2020. 4. Kadek Fajar Marta, Fernandi Moegni. Level of agreement and acceptance of the 20-Minute versus 60-Minute sanitary pad test as a method for measuring the severity of stress urinary incontinence: randomised crossover trial. J Obstet Gynaecol, 2022 Jul;42(5):1251-1254. 5. Jocelyn S. Hu, MD, Elyse Fiore Pierre, MD. Urinary Incontinence in Women: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2019;100(6):339-348. 6. Nicholas Siddle, Eboo Versi. Stress urinary incontinence and the forgotten female hormones. Int Urogynecol J. 2022 Jul;33(7):1717. 7. Jennifer M Wu. Stress Incontinence in Women. N Engl J Med 2021 Jun 24;384(25):2428-2436. 8. Laura Sims, Jean Hay-Smith, Sarah Dean. Pelvic floor exercises and female stress urinary incontinence. Br J Gen Pract 2022 Mar 31;72(717):185-187. 9. Burcu Kucukkaya, Hatice Kahyaoglu Sut. Effectiveness of pelvic floor muscle and abdominal training in women with stress urinary incontinence. Psychol Health Med 2021 Jul;26(6):779-786. 10. Magdalena Stania, Barbara Niemiec, Anna Kamieniarz, Daria Chmielewska. Intravaginal electrical stimulation as a monotherapy for female stress urinary incontinence: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract 2022 Nov;49:101624. 11. Lauren Caldwell, Amanda B White. Stress Urinary Incontinence: Slings, Single-Incision Slings, and Nonmesh Approaches. Obstet Gynecol Clin North Am 2021 Sep;48(3):449-466. 12. Bárbara Padilla-Fernández, Gina M Ramírez-Castillo, David Hernandez-Hernández, David M Castro-Díaz. Urodynamics Before Stress Urinary Incontinence Surgery in Modern Functional Urology. Eur Urol Focus, 2019 May;5(3):319-321. 13. Jocelyn S Hu, Elyse Fiore Pierre. Urinary Incontinence in Women: Evaluation and Management. Am Fam Physician, 2019 Sep 15;100(6):339-348. 14. Magdalena Ptak, Sylwester Ciećwież, Agnieszka Brodowska, Andrzej Starczewski, Jolanta Nawrocka-Rutkowska, Esther Diaz-Mohedo, Iwona Rotter. The Effect of Pelvic Floor Muscles Exercise on Quality of Life in Women with Stress Urinary Incontinence and Its Relationship with Vaginal Deliveries: A Randomized Trial. Biomed Res Int 2019 Jan 6;2019:5321864. 15. Rafael Mendes Moroni, Pedro Sergio Magnani, Jorge Milhem Haddad, Rodrigo de Aquino Castro, Luiz Gustavo Oliveira Brito. Conservative Treatment of Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review with Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Rev Bras Ginecol Obstet 2016 Feb;38(2):97-111. 16. Rafael Mendes Moroni, Pedro Sergio Magnani, Jorge Milhem Haddad, Rodrigo de Aquino Castro, Luiz Gustavo Oliveira Brito. Conservative Treatment of Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review with Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. 17. Zoe Ostle. Assessment, diagnosis and treatment of urinary incontinence in women. Br J Nurs. 2016;25(2):84-91. 18. Chang OH, Cadish LA, Kailasam A, Ridgeway BM, Shepherd JP. Impact of the availability of midurethral slings on treatment strategies for stress urinary incontinence: a cost-effectiveness analysis. BJOG. 2022 Feb;129(3):500-508. 19. Antonio FI, Rodrigues MP, Brooks K, Varette K, McLean L. What improvements in levator ani motor function lead to improvement in stress urinary incontinence signs and symptoms in females. Int Urogynecol J. 2022 Oct;33(10):2735-2747. 20. Veliyeva A, Omarova G, Mustafazade T, Magalov I, Ibragimov R. Risk factors for postpartum stress urinary incontinence: An updated systematic review and meta-analysis. Electron J Gen Med. 2024;21(1):emXXX. https://doi.org/10.29333/ejgm/xxxx 21. Pulatova A, Mamedaliyeva N, Omarova G, Urazbayeva G, Veliyeva A. Pelvic floor muscle exercises plus biofeedback versus pelvic floor muscle exercises for patients with stress urinary incontinence: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. ElectronJ Gen Med. 2023;20(5):em520. https://doi.org/10.29333/ejgm/13411

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
2. Кусымжанов Суният Мирзекенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением реконструктивно – пластической урологии, врач – хирург высшей категории АО «Научный центр урологии имени Б.У. Джарбусынова».
3. Велиева Айнура Теймуркызы – candidate PhD, врач акушер – гинеколог, старший преподаватель кафедры клинических дисциплин НАО «Казахский национальный университет имени Аль-Фараби».
4. Меирманова Алия Оналбаевна – candidate PhD, ассистент кафедры акушерства и гинекологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
5. Укыбасова Талшын Мухадесовна - доктор медицинских наук, профессор, врач акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор консультант КАД Женское здоровье Корпоративного фонда «University Medical Center».
6. Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой фармакологии, ассоциированный профессор НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
7. Ибрагимов Равиль Пашаевич – магистр медицинских наук, врач уролог высшей категории, руководитель урологического центра «LS clinic».
8. Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медицинских наук, ассоцированный профессор, врач акушер-гинеколог высшей категории отделения Женское здоровье Корпоративного фонда «University Medical Center».
9. Токтарбеков Галымжан Кабдуманапович - врач акушер-гинеколог высшей категории отделения Женское здоровье Корпоративного фонда «University Medical Center».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Список рецензентов: Аманжолова Балхаш Керихановна – профессор кафедры клинических дисциплин Высшей школы медицины Факультета медицины и здравоохранения НАО «Казахский национальный университет имени Аль-Фараби».

N39.8 – Другие уточненные болезни мочевыводящей системы
N39.4 – Другие уточненные виды недержания мочи
N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание
N39.9 – Расстройство мочевыводящей системы неуточненное

Клиническая классификация:
легкая степень тяжести – потеря мочи только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления (бег, сильный кашель);
средняя степень тяжести – потеря мочи при спокойной ходьбе, легкой нагрузке;
тяжелая степень – полная потеря мочи при перемене положения тела.

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания:

стрессовое недержания мочи у женщин характеризуется непроизвольным выделением мочи, возникающим при повышении внутрибрюшного давления без предшествующего позыва к мочеиспусканию. Выделение мочи, как правило, происходит при кашле, чихании, смехе, физической нагрузке, резком изменении положения тела, половом акте или во время занятий спортом [1,3].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы: на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле, чихании, ходьбе, изменении положения тела или других состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.

Физикальное обследование: положительный кашлевой тест–проба Вальсальвы, гинекологическое обследование влагалища в зеркалах для исключения моче–полового свища, стрессовый тип недержания мочи по дневникам мочеиспускания [1,2].

Диагностический алгоритм:
специальное гинекологическое исследование (осмотр наружных половых органов, в зеркалах, бимануальное брюшностеночно-влагалищное)
проведение кашлевого теста
заполнение опросника «Качество жизни» (Приложение 2)
заполнение «Дневника мочеиспускания» (Приложение 3)
перинеометрия
прокладочный тест для определения степени тяжести СИ – Pad test (УД - С) [2,4]

(Приложение 6).

Лабораторные исследования на амбулаторном уровне (основные):
общий анализ мочи;
общий анализ крови;
бактериологическое исследование мочи;
мазок на степень чистоты влагалища;
мазок на онкоцитологию из шейки матки.

Лабораторные исследования на амбулаторном уровне (дополнительные):
определение группы крови по системе АВО и резус-фактора крови;
биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛТ, АСТ, мочевина, билирубин);
коагулограмма;
ВИЧ;
определение антител к Treponema Pallidum в сыворотке крови;
иммунологические исследования на антитела к инфекциям – вирус гепатита В и С.

Лабораторные исследования на стационарном уровне (основные):
общий анализ крови (после операции);
общий анализ мочи (после операции).

Лабораторные исследования на стационарном уровне (дополнительные): нет.

Инструментальные исследования (основные):
УЗИ органов малого таза;
УЗИ мочевого пузыря (определение пузырно-уретрального угла, гипермобильности; уретро-везикального сегмента, объема остаточной мочи);
ЭКГ. Инструментальные исследования (дополнительные):
комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) [11];
цистоскопия;
уретроскопия;
ультразвуковое исследование уретры;
ультразвуковое исследование почек;
компьютерная томография органов малого таза;
измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия);
цистометрия;
профилометрия внутриуретрального давления.

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта, ВОП, гинеколога, уролога;
невропатолога, пульмонолога, кардиолога при наличии показаний
консультация анестезиолога накануне оперативного лечения.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.

Хирургическое лечение: плановая операция при стрессовом типе недержания мочи средней и тяжелой степени (УД – А) [10, 12].

Показания к экстренной операции: нет.

Показания к плановой операции: отсутствие эффекта от немедикаментозной и медикаментозной терапии, стрессовое недержание мочи средней и тяжелой степени

Требования к проведению операции:

Операция проводится в специализированном стационаре при наличии обученного гинеколога или уролога. Наркоз – внутривенная тотальная анестезия или спинальная анестезия.

Передняя кольпорафия.

Для проведения операции необходим стандартный набор инструментов для пластической влагалищной операции. Пациентка укладывается в положении лежа на спине с зафиксированными широко разведенными ногами. Проводится обработка кожи промежности, наружных половых органов, слизистой влагалища раствором «Повидон-йод». Катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея. В асептических условиях после на передней части влагалища делают срединный разрез вниз от уретры в направлении шейки матки. Слизистую оболочку аккуратно отсепаровывают от мочевого пузыря. Фасцию отделяют от стенки мочевого пузыря. Мышцы уретры и мочепузырного треугольника ушивают викриловыми швами. Свободные края фасции накладывают друг на друга, викрилом формируя дупликатуру. Два лоскута слизистой оболочки сшивают. Одновременно захватывают переднюю губу шейки матки, чтобы придать возвышенное положение мочевому пузырю - транспозиция мочевого пузыря кверху.

Петлевая уретропексия свободной синтетической петлей.

Для проведения операции необходим стандартный набор инструментов для пластической влагалищной операции и одноразовый набор «Синтетическая петля с проводниками для трансобтураторной имплантации». Пациентка укладывается на операционный стол с разведенными и согнутыми в бедренных и коленных суставах ногами. Проводится обработка кожи промежности, наружных половых органов, слизистой влагалища раствором «Повидон-йод». Катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея. В асептических условиях после предварительной разметки и инфильтрации физиологическим раствором хлорида натрия производится разрез слизистой влагалища 1 см под средней третью уретры, формируются парауретральные каналы, по металлическому направителю через внутренние обтураторные мышцы, мембраны обтураторных отверстий, наружные обтураторные мышцы с помощью проводников проводится проленовая лента, устанавливается под средней третью уретры без натяжения. Разрез слизистой влагалища ушивается викриловыми швами [1,2,18].

Дальнейшее ведение: соблюдение физического и полового покоя в течение 1 месяца после операции, осмотр гинеколога через 1 месяц после операции, проведение кашлевого теста (УД – А) [1,2,16,17,20].

Кольпосуспензия по Берчу или операции с применением аутологичного фасциального слинга. Оперативное вмешательство направленно на восстановление нормального положения уретры путем фиксации передней стенки влагалища вместе с паравагинальной фасцией к лобковой связке. Для наложения швов используют нерассасывающиеся нити. Наложение швов осуществляется на стенки влагалища в зоне локализации верхней трети мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (УД – А) [1,2,18,19] (Приложение 4).

Уретропексия по Kelly

Предоперационная подготовка и положение больной — обычные для проведения влагалищных операций. Катетер Фолея вводят в мочевой пузырь. Отступя 1—1,5 см от наружного отверстия уретры, производят продольный разрез передней стенки влагалища до перехода переднего свода на шейку матки. Тупым и острым путем отсепаровывают стенки влагалища широко в стороны и обнажают заднюю половину уретры и шейки мочевого пузыря. Путем смещения катетера Фолея книзу определяют область внутреннего сфинктера уретры. На эту область накладывают два или три тонких викриловых матрацных шва для укрепления внутреннего сфинктера и сближения тканей шейки мочевого пузыря. Шов должен захватывать достаточное количество ткани. После этого удаляют избыток влагалищной стенки и влагалище зашивают непрерывным или узловатым кетгутовым швом (Приложение 5).

Дальнейшее ведение: соблюдение физического и полового покоя в течение 1 месяца после операции, осмотр гинеколога через 1 месяц после операции, проведение кашлевого теста (УД – А) [1,2,18,19,21].

Индикаторы эффективности операции:
отрицательный кашлевой тест;
остаточная моча < 100 мл;
отсутствие значимых гематом в парауретральной и параметральной клетчатке (по УЗИ);
отсутствие выраженной воспалительной реакции (клинически и лабораторно).

Реабилитация:

При ургентной и стрессовой формах НМ рекомендуется реабилитация в виде специальных курсов ЛФК (упражнения для укрепления мышц тазового дна для достижения стойкой компенсации или стойкой ремиссии НМ (УД – А) [17,18,20].

Профилактические мероприятия: выбор рационального метода родоразрешения у беременных с макросомией, проведение гимнастики Кегеля/тренировки мышц тазового дна родильницам с эпизодами стрессового недержания мочи и пациентам с единичными эпизодами стрессового недержания мочи без видимой причины, проведение кашлевого теста пациенткам старше 40 лет (УД – А) [18,20,21].

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ЕЕ ТИПА

Показания для плановой госпитализации: стрессовый тип недержания мочи, не поддающийся консервативной терапии, снижающий качество жизни пациентки и требующий оперативного вмешательства (УД – А) [1, 2].

Показания для экстренной госпитализации: нет.