Столбняк

Документ
Клинические протоколы КР 2022 (Кыргызстан)

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Клинический протокол диагностики и лечения «Столбняк». Клинические протоколы МЗ РК. 2017, 17 с. https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=39634820 2. Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Мальцев И.А., Мищенко Е.А. Столбняк: обзор современных рекомендаций по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинике, интенсивной терапии в период войн и в мирное время. //Медицина неотложных состояний, № 3 (82), 2017, С. 86-91. 3. Столбняк. Основные факты. ВОЗ. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tetanus 4. Tetanus: World Health Organization, 2012. 5. Столбняк всех возрастных групп. ВОЗ. 2018, 15 с. 6. Clinical guidelines: Diagnosis and treatment manual. Médecins Sans Frontières, 2016. – P. 180-186. 7. Столбняк: Учебное пособие / Ю.И. Веденин, И.В. Михин, О.А. Косивцов - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2020.- 67с. 8. Намитоков Х.А. Столбняк (Пособие для студентов, ординаторов, врачей). - Майкоп: 2016. - 53 с. 9. Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 521–529. 10. Okoromah C, Lesi A. Diazepam for treating tetanus. //Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004. 11. WHO Communicable Diseases Working Group on Emergencies, Communicable Diseases Surveillance and Response, WHO Regional Office for the Americas// Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies, 2010. р. 6. 12. Пройдаков М.А. Диагностика и лечение столбняка: методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов / М.А. Пройдаков, Ю.М. Амбалов. – Ростов н/Д:КМЦ «НЕО-ПРИНТ», 2014. – 12 с. 13. Анаэробная хирургическая инфекция. Столбняк: учеб.-метод. пособие / С. Tiwari TSP. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. Chapter 16: Tetanus. Centers for Disease Control and Prevention. April 1, 2014; Accessed: June16, 2016. 14. А. Алексеев, В. Г. Богдан, Ю. А. Соколов. – Минск: БГМУ, 2007. – 23 с. 15. Public Health England. Tetanus: information for health professionals. June 2015. https://www.gov.uk/ 16. ВОЗ. Эпиднадзор за вакциноуправляемыми инфекциями. https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/15_WHO_SurveillanceVaccinePreventable_15_NNT_Russian_R1.pdf 17. Tetanus. CDC. https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html 18. Management of tetanus-prone wounds. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Management_of_tetanusprone_wounds/ 19. World Health Organization. Tetanus vaccines: WHO Position Paper – February 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92(6):53–76 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254582/1/WER9206.pdf?ua=1 ). 20. Dalal S, Samuelson J, Reed J, Yakubu A, Ncube B, Baggaley R. Tetanus disease and deaths in men reveal need for vaccination. Bull World Health Organ. 2016;94:613–21 (http://www.who.int/bulletin/volumes/94/8/15-166777/en/ ). 21. World Health Organization. Vaccination in acute humanitarian emergencies: a framework for decision making. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/255575/1/WHO-IVB17.03-eng.pdf). 22. Приказ Министерства здравоохранения КР от 23.12.2019 г. №1131. Дополнительная литература по вакцинопрофилактике 1. World Health Organization. Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies: WHO technical note. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/diseasecontrol_emergencies/who_hse_gar_dce_2010_en.pdf ). 2. . World Health Organization. Maternal death surveillance and response: technical guidance information for action to prevent maternal death. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/87340/1/9789241506083_eng.pdf?ua=1 ). 3. World Health Organization. Report of the SAGE Working Group on maternal and neonatal tetanus elimination and broader tetanus prevention. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2016/october/1_Report_of_the_SAGE_Working_Group_on_Maternal_and_Neonatal_Tetanus_27Sep2016 .pdf ). 4. Scobie HM, Mao B, Buth S, Wannemuehler K, Sorenson C, Kannarath C, et al. Tetanus immunity among women aged 15 to 39 years in Cambodia: a national population-based survey, 2012. Clin Vaccine Immunol. 2016;23(7):546-54. doi: 10.1128/CVI.00052-16. 5. World Health Organization. Tetanus toxoid vaccination and voluntary medical male circumcision [website]. Geneva: World Health Organization; 2018 (http://www.who.int/immunization/programmes_systems/inter ventions/TT_and_VMMC/en/ ). 6. World Health Organization. Vaccination in acute humanitarian emergencies: Implementation guide. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258719/1/WHO-IVB-17.13 -eng.pdf ). 7. World Health Organization. Meeting of the strategic advisory group of experts on immunization, October 2016 – conclusions and recommendations. Wkly Epidemiol Rec. 2016;91(48):561–84 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/251810/1/WER9148.pdf?ua=1 ).

Ключевые слова:

столбняк, этиология, патогенез, вакциноуправляемая инфекция, заболеваемость, смертность, вакцинация, вакцинопрофилактика, диагностика, лечение, терапия, реабилитация, профилактика, эпидемиология.

Список использованных сокращений

АДС-М Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин

АКДС Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

БЦЖ Бацилла Кальметта-Герена

ВГВ Вакцина против Гепатита В

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

КГМА Кыргызская государственная медицинская академия

КГМИПиПК Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации.

КПК Вакцина против кори, паротита и краснухи

ME Международная единица

МЗ КР Министерство здравоохранения Кыргызской Республики

МКБ-10 Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ПКВ Пневмококковая вакцина

Пента Комбинированная многокомпонентная вакцина состоящая из 5 антигенов (Коклюш, Дифтерия, Столбняк, Гепатит В, гемофильная инфекция)

ОПВ Оральная вакцияна против полиомиелита

ОЦСМ Объединенный центр семейной медицины

ИПВ Инактивированная вакцина против полиомиелита

РВ Ротавирусная инфекция

РЦИ Республиканский центр иммунопрофилактики

СР Сила рекомендаций

ЭКГ Электрокардиография

ЭЭГ Электроэнцефалография

IVIG Внутривенный иммуноглобулин

TIG Противостолбнячный иммуноглобулин

Этиология и патогенез [2]

Этиология

Возбудитель столбняка относится к категории убиквитарных (вездесущих), но вместе с тем условно-патогенных микроорганизмов. Является обычным обитателем кишечника человека и животных, персистирует и размножается, не причиняя вреда носителю.

Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в сельскохозяйственных районах с достаточной влажностью, где присутствует загрязненность почвы фекалиями. При доступе кислорода и температуре ниже 4⁰С образует споры, которые устойчивы к внешнему воздействию, выдерживают нагревание до 90⁰С в течение 2 часов, при кипячении погибают через 1-3 часа, в сухом состоянии выдерживают нагревание до 150⁰ С, в морской воде живут до 6 месяцев. В испражнениях, почве, на предметах сохраняются больше 10 лет. При отсутствии кислорода, температуре 37⁰С и достаточной влажности споры прорастают в малоустойчивую вегетативную форму. Выделяясь с испражнениями травоядных животных и попадая в почву, Cl. tetani вскоре превращаются в споры, которые начинают прорастать только после проникновения в рану при наличии в ней анаэробных условий. При высокой температуре окружающей среды и большой влажности столбнячная палочка может вегетировать и в почве. В этом случае ее вирулентность резко возрастает.

Передача возбудителя столбняка от больного к здоровому человеку никогда не происходит и, следовательно, столбняк не является контагиозным заболеванием. Другими словами, столбняк не представляет опасности для окружающих и с этой точки зрения больных можно лечить в реанимационных и хирургических стационарах без какого-либо риска заражения окружающих. Все серовары Cl. tetani продуцируют идентичные по своим антигенным свойствам токсины: тетаноспазмин и тетанолизин.

Тетаноспазмин – чрезвычайно сильно действующий нейротоксин, являющийся причиной мышечных спазмов. Столбнячный токсин – один из сильнейших природных нейротропных ядов, уступающий по силе действия разве что токсину ботулинической палочки.

Тетанолизин обладает гемолитическим и кардиотоксическим действием. Процессы его образования не связаны с синтезом тетаноспазмина.

Патогенез

Заболевание может развиться при глубоких ранениях, ожогах, обморожениях, при родах, у новорожденных через пуповину. Частой причиной являются микротравмы нижних конечностей – ранения, уколы, – поэтому столбняк называют «болезнью босых ног». Входными воротами столбняка являются: − любое повреждение кожи или слизистых оболочек, в том числе ожоги, отморожения, огнестрельные раны; − хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи (трофические язвы); − потертости, микротрещины кожи; − внебольничные акушерско-гинекологические манипуляции. Идиопатический или криптогенный столбняк с неустановленными входными воротами чаще всего развивается после попадания в подошвенные 18 трещины или через микротравмы кожи, которые заживают самостоятельно еще до появления первых симптомов заболевания.

На современном этапе концепция патогенеза столбняка заключается в следующем. Попадая в организм через повреждения наружных покровов, споры возбудителя столбняка остаются в месте входных ворот. При наличии анаэробных условий (некротические ткани, сгустки крови, ишемия, инородные тела, флора, потребляющая кислород) и отсутствии достаточного уровня иммунной защиты споры прорастают в вегетативные формы. После этого начинается активная продукция столбнячного экзотоксина.

Тетаноспазмин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму и фиксируется в нервной ткани. Он избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны прежде всего в двигательных клетках передних рогов спинного мозга. Импульсы, спонтанно возникающие в мотнейронах, беспрепятственно проводятся к поперечнополосатым мышцам, обуславливая их тоническое напряжение. Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы, что приводит к активации симпатической нервной системы. Это, в свою очередь, вызывает повышение температуры тела, артериальную гипертензию и выраженное потоотделение, вплоть до развития дегидратации организма.

Постоянное мышечное сокращение сочетается с нарушениями микроциркуляции. Формируется порочный круг: метаболический ацидоз и нарушения микроциркуляции ведут к развитию судорог, а судорожный синдром усугубляет метаболический ацидоз и нарушения микроциркуляции. Если больной не умирает на «пике» судорожного приступа от остановки дыхания и сердечной деятельности, то при дальнейшем течении болезни причинами смерти могут быть прямое действие токсина на дыхательный и сосудодвигательный центры в сочетании с глубокими метаболическими нарушениями, а также гнойно-септические осложнения.

Во всех войнах число заболевших столбняком всегда было значительным. В период Первой мировой войны столбняк зарегистрирован у 1,2–1,4% общего числа раненых. Средняя летальность составила, по данным Н.Н. Бурденко (1938), 88,49%. Во время Второй мировой войны весь личный состав Советской Армии был привит столбнячным анатоксином, что привело к сокращению случаев анаэробной клостридиальной инфекции до 0,6–0,7 на 1000 раненых. Согласно данным военно-врачебной экспертизы, полное выздоровление после столбняка бывает редко — в 3,6% случаев [2].

Хотя наибольшее число заболеваний отмечается в период войн, в мирное время заболеваемость столбняком в некоторых странах мира остается относительно высокой. По данным ВОЗ, ежегодно от столбняка умирает более 1000 человек. Самую высокую смертность от столбняка наблюдают в Тринидаде и Тобаго, Таиланде, Цейлоне и в Ямайке [3]. Способствуют высокой заболеваемости столбняком, кроме производственного, бытового и военного травматизма, тропические гельминты с перкутанным механизмом заражения.

В развитых странах столбняк встречается редко в результате внедрения эффективных программ иммунизации. В госпитале Мальты за 2001–2002 гг. отмечено 4 случая столбняка, все выжили. В Западной Африке летальность при столбняке варьирует от 75 % в 1999 году до 72,7 % в 2001 году, коррелирует с тяжестью столбняка, возрастом, запоздалой санацией ран, антибактериальной терапией, применением иммуноглобулина, столбнячного анатоксина. Пациенты со столбняком составляют в Конго 2,1% всех поступивших в госпиталь, летальность при этом 52,4 % [4].

В России заболеваемость столбняком самая низкая в мире благодаря осуществлению широкой программы активной иммунизации населения эндемических областей. Однако, в последние годы возникла реальная опасность увеличения заболеваемости столбняком в связи с уменьшением числа вакцинированных взрослых лиц и высоким уровнем травматизма на автотранспорте в результате ДТП [2].

В мирное время основной группой риска по столбняку являются сельскохозяйственные рабочие, которые составляют 80-85%. К группе риска следует отнести также детей дошкольного возраста, которые во время игр в песочницах, непосредственно контактируют с почвой. В этой связи даже незначительные ранения могут быть опасны в плане возможного заражения столбнячной палочкой. Поэтому, помимо вакцинопрофилактики с помощью моно- и поливалентных вакцин (АС, АДС-М, АКДС), большое значение в предупреждении этой опасной болезни приобретает предупредительный санитарный надзор [5].

Большую опасность в развитии и распространении столбняка создают легкие поверхностные травмы. Особенно опасны колотые раны стоп, которые имеют очень малую раневую поверхность и при попадании в нее почвы быстро "затягиваются". В связи со слабой васкуляризацией тыльной поверхности стопы в ране создаются анаэробные условия, что способствует быстрому прорастанию спор столбнячной палочки и развитию болезни. Неслучайно поэтому столбняк называют "болезнью босых ног". Входными воротами для Cl. tetani могут быть трофические язвы голени, травмы среднего уха, ранение конъюнктивы, 3 раны после экстракции зубов, скарификация кожи при проведении прививок. Развитие столбняка наблюдали после немедицинского аборта. В большинстве случаев столбняк новорожденных проявляется через 13-14 дней после рождения. Более чем в 80% случаев столбняк представляет собой генерализованную спастическую болезнь.

Общий уровень частоты смертельных случаев в результате столбняка варьируется между 10% и 70%, в зависимости от лечения, возраста и общего состояния здоровья пациента. Без госпитализации и интенсивного лечения смертность составляет почти 100% среди пациентов самого пожилого и самого юного возраста. При проведении наиболее оптимального лечения смертность может быть снижена до 10-20%.

Источником возбудителя инфекции, следует считать, кишечник теплокровных животных и почву.

Основной путь передачи инфекции - контактный, через не поврежденные покровы и слизистые оболочки. Передача возбудителя столбняка от больного к здоровому человеку никогда не происходит и, следовательно, столбняк не является контагиозным заболеванием. Важно отметить, что столбняк поражает не только человека, но и животных. При этом ни больной человек, ни больное животное не являются источником инфекции [1].

A34 – Акушерский столбняк
A35 – Другие формы столбняка
A33 – Столбняк новорожденного

По месту внедрения возбудителя: [1, 6]

раневой;
послеожоговый;
послеоперационный;
после отморожений;
после электротравм.

По распространенности:

Общий (распространенный или генерализованный):
первично-общая форма;
нисходящая форма;
восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц).

Местный (ограниченный):
локализованный;
лицевой паралитический столбняк Розе;
головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный).

По длительности течения:
молниеносный (длительность течения до 1 сутки);
острый с бурным течением tetanus vehemens;
подострый;
хронический tetanus lentus.

По степени тяжести (для общего столбняка):
лѐгкая (I);
среднетяжѐлая (II);
тяжѐлая (III);
очень тяжелая (IV).

Cимптомы, течение

Клиническая картина [1, 4, 7]

Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 50 дней (в среднем 5–10 дней), а иногда и месяцев. Первые признаки заболевания проявляются в сроки от 3 до 15 суток после ранения. Имеется определенная зависимость летальности от длительности инкубационного периода: наибольшая летальность — если инкубационный период меньше 7 суток. Продромальный период не всегда выражен; его симптомы весьма неспецифичны. Первым и наиболее частым симптомом развернутой картины является изменение тонуса жевательной мускулатуры. Одновременно возникает спазм мышц: углы рта оттягиваются книзу, рот принимает полулунную форму, губы выпячиваются хоботком. Все это придает лицу характерное выражение, обозначаемое как rinus sardonicus. Преобладает повышенный тонус разгибателей мышц спины, появляется выраженный опистотонус. Вначале судороги появляются редко, приступы кратковременны, в дальнейшем частота их увеличивается, а продолжительность нарастает. В связи с развитием обильных судорог дыхание нарушается. Нарастающая брадикардия, потеря сознания во время приступа судорог являются неблагоприятными прогностическими признаками. Развернутая клиническая картина с общими судорогами обычно продолжается от 10 до 20 суток. Затем судороги, постепенно уменьшаясь, прекращаются. Классификация тяжести столбняка представлена ниже (раздел Диагностика. Жалобы и осмотр).

Симптомы столбняка новорожденных включают мышечные спазмы, которым часто предшествует неспособность новорожденных сосать или брать грудь, и чрезмерный крик.

Столбняк диагностируется на основе клинических признаков и не требует лабораторного подтверждения. По определению ВОЗ, подтвержденным случаем столбняка новорожденных является случай болезни у ребенка, обладавшего нормальной способностью сосать и кричать в первые 2 дня жизни, который утратил эту способность в период от 3 до 28 дня жизни и у которого развилась ригидность или появились спазмы.

По определению ВОЗ, для диагностики столбняка (не столбняка новорожденных) необходимо наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: устойчивый спазм лицевых мышц, при котором кажется, что губы человека растянуты в улыбке, или болезненные мышечные сокращения. По данному определению, необходимо, чтобы этому предшествовала травма или рана. Однако столбняк диагностируется и у тех пациентов, которые не могут припомнить наличие у них каких-либо ран или травм.

Жалобы и осмотр

Диагностические критерии генерализованного столбняка [1, 8]:

Жалобы:

 Неподвижность челюсти (наиболее часто), невозможность размыкания зубов, спазм челюсти или невозможность открыть рот

 внезапные болезненные мышечные спазмы, часто провоцируемые случайными шумами, выраженные мышечные боли

 затрудненное глотание (дисфагия), боль в горле

 конвульсии

 головная боль

 беспокойство, раздражительность

 высокая температура тела до 38 - 40°С и потоотделение

 изменение показателей кровяного давления и учащенное сердцебиение

 неподвижность шеи, рук или ног

 тонические судороги

 тянущие боли и мышечные подергивания в области раны

 упорная бессонница

Анамнез

Наличие «входных ворот» столбняка:

 травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в т. ч. ожоги, отморожения, укусы животных;

 хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи (трофические язвы);

 потертости, микротрещины кожи, заусеницы;

 хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных условиях.

Физикальное обследование:

 тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);

 затруднение при открывании рта;

 сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);

 дисфагия;

 ларингоспазм;

 постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;

 опистотонус (голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, ноги вытянуты);

 напряжение мышц живота (живот как доска);

 эмпростотонус (из-за сильного напряжения мышц живота тело наклоняется вперед);

 плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);

 скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;

 на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;

 при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;

 повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);

 гиперсаливация, повышенное потоотделение;

 тахикардия, повышение артериального давления;

 затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;

 признаки обезвоживания;

 сознание при столбняке сохранено.

Критерии тяжести столбняка:
длительность инкубационного, начального периодов;
выраженность и длительность симптомов заболевания.

I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или редкие, субфебрильная температура тела;

II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный-более 4 суток, госпитализация на 4–5-й день заболевания, характерные признаки заболевания с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр, частота судорог не превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30 секунд, продолжительность острого периода болезни – до 3 недель.

III степень (тяжелая): инкубационный период 9–15 суток, начальный — 3–4 суток, госпитализация на 2–3-й день заболевания; симптомы резко выражены, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается не менее 3 недель.

IV степень (очень тяжелая): инкубационный период — 5–8 суток, начальный-1–1,5 суток, госпитализация в 1-й день заболевания с выраженной клинической картиной. Приступы судорог сопровождаются признаками асфиксии, температура тела повышается до 40–42°С.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:

-признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга (мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания.

Местный (локализованный) столбняк:
боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;
локальные судороги;
позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):

тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;
односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Лабораторная диагностика на стационарном уровне [2, 9]

(Лабораторные исследования не проводятся на амбулаторном уровне!)

Диагностика столбняка целиком основывается на клинических и эпидемиологических данных и не зависит от лабораторного подтверждения (Tetanus Outbreak Control Guidelines, February 2014). Выделение C.tetani происходит при посеве раневого отделяемого приблизительно лишь в 30% случаев, причем изолят микроорганизма иногда получают от пациентов, не болеющих столбняком. Поскольку существуют также и нетоксигенные штаммы C.tetani, точная лабораторная диагностика в настоящее время не представляется возможной.

Определение уровня сывороточных противостолбнячных антител проводится до введения противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина, однако заболевание может развиваться при протективном уровне антител («охранный титр»).

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови), сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией.
Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, появление белка.
Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной потливости развивается нарушение водно-электролитного баланса. На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия. Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, а повышенный расход гликогена, снижение его количества в исчерченных мышцах — гипогликемией.

Инструментальная диагностика [7]

ЭЭГ: при лёгких и среднетяжелых формах столбняка превалируют явления перевозбуждения, характеризующиеся увеличением амплитуды и частоты ритмов. По мере прогрессирования болезни амплитуда и частота волн снижаются, возникают медленные волны, свидетельствующие об угнетении функции коры и гипоксии головного мозга.
ЭКГ: наблюдают признаки нарушения атриовентрикулярной проводимости. Многие авторы, однако, считают, что миокардит может появиться лишь в исключительных случаях в терминальных стадиях болезни. В целом, сердечно-сосудистая деятельность характеризуется тахикардией, нередко до 160-180 ударов в минуту, гипотонией, расширением границ сердца и глухостью сердечных тонов. При прогрессировании заболевания возможно нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца Т.
Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии.

Лечение [1, 2, 7-9]

Консервативное лечение

Лечебно-охранительный режим:

Отдельная палата, исключаются любые звуковые, световые и прочие раздражители. При применении миорелаксантов - использование противопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний.

Диета:

Полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчёта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.

Медикаментозное лечение:

Специфическая (основная терапия):

 сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100000-200000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);

 столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

 рекомендуют однократную дозу человеческого противостолбнячного иммуноглобулина (TIG) для лечения людей, страдающих столбняком 500 МЕ, он может связывать лишь несвязанный токсин (циркулирующий).

Иммуноглобулин человека для внутривенного (в/в) введения (Intravenosus immuneglobulin — IVIG) содержит столбнячный антитоксин и может быть использован, если противостолбнячный иммуноглобулин недоступен.

Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания:

 диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) (СР-А [6,7]); или хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов (СР-А [10, 11]).

При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует, несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3 недель и более).

Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:

 пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);

 или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза составляет 5-10 мкг/кг/ мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или хлорпромазин).

Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приёма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект.

Антибактериальная терапия:

Этиотропная терапия (СР-А [12]):

 метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;

 клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней;

 или доксициклин 100-200 мг/сут, 7-10 дней.

Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса:

 Цефалоспорины II и III поколений: цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней; или цефуроксим по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней; или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней.

 Или фторхинолоны: ципрофлоксацин по 200 мг х 1-2 раза/сутки в/в капельно, 7-10 дней; или левофлоксацин по 500 мг в/в 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней или другие антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикочувствительности возбудителя.

При гипертермии, ацидозе и обезвоживании: показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчётных дозах).

При гипертоническом кризе: 25% раствор магния сульфат - по 5-20 мл в/м или в/в струйно, медленно.

При лихорадке: диклофенак натрия 75 мг/2 мл, в/м (СР – В) или парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в (СР – В, [1]).

Индикаторы эффективности лечения: клиническое выздоровление; нормализация лабораторных показателей.

Хирургическое лечение

Хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000–3000 МЕ и выполнением некрэктомии, многократным промыванием раны и ведение раны открытым способом [13].

Организация медицинской помощи [1]

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

При подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Лечение на амбулаторном уровне не проводится!

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Тактика лечения на стационарном уровне:

Лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (в отделения реанимации и интенсивной терапии общего или инфекционного профиля): подозрение на столбняк в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Реабилитация [14, 15]

Большинство выживших полностью выздоравливают, хотя остаточные эффекты включают деформации конечностей из-за остаточных контрактур, которые улучшаются с помощью физиотерапии. Реабилитацию затрудняет сохраняющаяся мышечная ригидность, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев. К временным неврологическим последствиям после столбняка относятся раздражительность, нарушение сна, судороги и миоклонус. Столбняк новорожденных может иметь более длительные последствия, особенно у тех младенцев, которые испытали длительные периоды гипоксии. После выздоровления в обязательном порядке требуется полная иммунизация против столбняка и наблюдение у невролога в течение 2 лет.