Стереотаксическое лучевое лечение интракраниальных опухолей (первичных и вторичных) и сосудистых мальформаций головного мозга

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Утверждение
Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 2 от «03» февраля 2014

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. «Стереотаксическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга» Маряшев С.А., Голанов А.В. Ж. «Вопросы нейрохирургии» №1, 2012 2. «Клинические рекомендации по лечению первичных опухолей ЦНС» Абсалямова О.В., Аникеева О.Ю., Голанов А.В. и др. Ассоциация нейрохирургов России, г. Нижний Новгород, 2013г 3. «Радиационная безопасность при проведении лучевой терапии»В.Н.Малаховский, Г.Е.Труфанов и др. Учебно-методическое пособие для врачей, 2011 4. Клинические рекомендации ESTRO-2011 5. Лучевая терапия в лечении рака. – Chapman&HallMedical;, 2000. – 338 с. 6. Клинические рекомендации ASTRO-2008. 7. Никифоров Б. М., Мацко Д. Е. Опухоли головного мозга. Серия “Краткое руководство” – СПб: Питер, 2003.- С. 279 – 286. 8. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности», № 202 от 03.02.2012 9. «Руководство по клинической диагностики и лечению, и правила технической эксплуатации», Научный центр «Гамма нож» главной больницы авиационных сил Народной освободительной армии Китая, Пекин № 100036, 2005г. 10. «Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки «Гамма - нож»». Ильялов С.В. Автореферат. Москва 2008 11. «Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний» Н.И.Переводчикова, Москва 2011 12.WHO Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) / Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W.Cavenee. – Geneva: WHO Press, 2007 13.« Stereotactic gamma system, SGS I», User manual 2008, Hyper Tech.Incor. 14. «Super gamma-knife for general tumor in the early stage » Zhong Xiao,Yan Cheng et al. Stereotact. Funct.Neurosurgery.2005 15.«Clinical analysis of Super gamma-knife for brain metastasis» Yang Qiu, He Nengqian et al. Stereotact. Funct.Neurosurgery. 08.2006. 16.«Stereotactic radiosurgery» AAPM Report of Task Group142 №54

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Разработчики протокола:

1. Бочкова Наталья Владимировна, зав. радиологического отделения, к.м.н., ТОО МФ «Гиппократ» г. Караганда

Согласовано с другими специалистами:

1. Егоров Алексей Александрович, медицинский физик, ТОО МФ «Гиппократ» г. Караганда
2. Тен Тамара Николаевна, врач эндокринолог высшей категории, ТОО МФ«Гиппократ» г. Караганда
3. Кожанбердин Кайрат Ерболатович, к.м.н., заместитель директора по лечебной работе КГП «Областной онкологический диспансер», г. Караганда
4. Олжатаева Гайни Оскеновна, заведующая 1 радиологическим отделением, радиолог высшей категории, КГП «областной онкологический диспансер» г. Караганда
5. Целикова Наталья Леонидовна - заведующая 2 радиологическим отделением, радиолог I категории, КГП «областной онкологический диспансер» г. Караганда
6. Ли Олег Матвеевич – нейрохирург высшей категории, КГП «Областной медицинский центр» г. Караганда

Отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:

1. Жумакаев Муратбек Даулетханович – к.м.н., главный онколог Карагандинской области, директор КГП «областной онкологический диспансер» г. Караганда
2. Махамбаев Габит Джангельдинович – заведующий отделением нейрохирургии, главный нейрохирург карагандинской области, к.м.н., КГП «Областной медицинский центр» г. Караганда

Указание условий пересмотра протокола: через 1 год.

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 2 от «03» февраля 2014 года

Радиохирургия – процедура, состоящая в подведении высокой дозы ионизирующего излучения за один сеанс к патологическому очагу с помощью стереотаксической техники с целью его уничтожения или приостановке его функционирования. Термин SRS подразумевает, что ионизирующее излучение высокой мощности собирается в узкий пучок и используется в качестве средства деструкции биологических тканей [1]. В настоящее время развивается метод стереотаксической радиотерапии (SRT), при которой проводится стереотаксическое фракционированное облучение. Метод используется при облучении мишеней относительно большего объема (более 3 см в диаметре), при которых невозможно выполнение радиохирургического лечения, часто соприкасающихся с критическими структурами. [2].

Стереотаксическая супер - гамма система система «Гамма нож для всего тела», модель SGS-I, представляет собой новое поколение радиологического оборудования с источником ионизирующего излучения кобальт 60. В основе работы SGS-I лежит принцип облучения в режиме секторного фокусного вращения. Радиоактивные источники в количестве 18 штук (Со–60) разделены на 2 группы (первая – 10 источников, другая – 8). Две группы размещены в двух смежных секторах в форме вееров. Сквозь коллиматоры радиационные лучи точно собираются в точке фокусировки и вращаются вокруг оси фокуса, обеспечивая, таким образом, круговое облучение. Управление облучением полностью компьютеризировано. Лечебная планирующая система позволяет разработать лечебный план с наилучшим вариантом облучения и поворотом облучаемой области. Во время лечения, согласно лечебному плану, стереотаксическая контролирующая система может двигать мишень, прицеливая фокус автоматически и поворачивая фокус мульти луча облучения. Формируется высокая доза излучения в области мишени, в то время как окружающие, здоровые ткани остаются невредимыми. Таким образом, достигается цель не инвазивной терапии [User manual 2008].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Стереотаксическое лучевое лечение интракраниальных опухолей (первичных и вторичных) и сосудистых мальформаций головного мозга.

Код протокола:

Код(ы): МКБ-10:
С10 – злокачественное новообразование ротоглотки
C11 – злокачественныое новообразование носоглотки
С70 – злокачественное новообразование мозговых оболочек
С71 – злокачественное новообразование головного мозга

C 72 - злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов ЦНС

С 75.1 - злокачественное новообразование гипофиза

С75.2 – злокачественное новообразование краниофарингеального протока
С75.3 – злокачественное новообразование шишковидной железы
С77.0 – вторичное злокачественное новообразование лимфатических узлов головы, лица и шеи.
С79.3 – вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек

D 32 - доброкачественное новообразование мозговых оболочек

D 33 - доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов ЦНС

D 35.2 - доброкачественное новообразование гипофиза

D 35.4 - доброкачественное новообразование шишковидной железы

D42 – новообразование неопределенного и неизвестного характера мозговых оболочек
D43 – новообразование неопределенного и неизвестного характера головного мозга и ЦНС
I67.1 – аневризма мозга без разрыва

Сокращения, используемые в протоколе:
АВМ – артериовенозная мальформация
Гр – грей
ДГТ – дистанционная гамма терапия
КТ – компьютерно томографическое исследование
КНР – Китайская Народная Республика
ЛТ – лучевая терапия
МРТ – магнитно- резонансная томография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РК – Республика Казахстан
РОД – разовая очаговая доза
СОД – суммарная - очаговая доза
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЦНС – центральная нервная система

3D CRT - «3D conformal radiotherapy» - 3D конформная радиотерапия

DICOM «Digital Imaging and Communications in Medicine» - отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов IMRT – «intensity modulated radiation therapy» - радиотерапия с модуляцией интенсивности

IGRT – «Image Guided Radiation Therapy» - лучевая терапия с коррекцией по изображению

Mts – «metastasis» - метастаз

SRS - «stereotactic radiosurgery» - стереотаксическая радиохирургия

SRT – «stereotactic radiotherapy» - стереотаксическая радиотерапия

SGS I – «super gamma system» - супер - гамма система

Unicorn 3D – коммерческое название компьютерной программы для планирования лучевого лечения

Дата разработки протокола: 2013 год.

Категория пациентов: больные с первичными и вторичными опухолями головного мозга и черепно-мозговых нервов, со злокачественной опухолью назофарингиальной области, с артериовенозной мальформацией головного мозга.

Пользователи протокола: лучевые терапевты, нейрохирурги, неврологи, онкологи, эндокринологи.

I67.1 – Аневризма мозга без разрыва
C79.3 – Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек
D35.2 – Доброкачественное новообразование гипофиза
D33 – Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
D32 – Доброкачественное новообразование мозговых оболочек
D35.4 – Доброкачественное новообразование шишковидной железы
C75.1 – Злокачественное новообразование гипофиза
C71 – Злокачественное новообразование головного мозга
C75.2 – Злокачественное новообразование краниофарингеального протока
C77.0 – Злокачественное новообразование лимфатических узлов головы, лица и шеи
C70 – Злокачественное новообразование мозговых оболочек
C11 – Злокачественное новообразование носоглотки
C10 – Злокачественное новообразование ротоглотки
C72 – Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы
C75.3 – Злокачественное новообразование шишковидной железы
D43 – Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы
D42 – Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек

Классификация методов лучевого лечения [3]:

I. Дистанционная лучевая терапия-облучение внешним пучком излучения – терапия от закрытого, внешнего, более или менее удаленного источника

1. Близкофокусная рентгенотерапия
2. Дистанционная гамма терапия с традиционным двумерным облучением
3. Терапия тормозным излучением высокой энергии (3D CRT, IMRT, IGRT, томотерапия)
4. Стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия (Leksell Gamma knife, Cyberknife, линейный ускоритель, SGS I)
5. Дистанционная терапия корпускулярными излучениями
6. Терапия быстрыми электронами
7. Протонная, ионная, нейтронная терапия и другими ускоренными частицами

II. Контактная или брахитерапия – закрытый источник или источники излучения находятся в непосредственной близости к облучаемой ткани или внутри нее

1. С высокой мощностью дозы (внутриполостная, внутрипросветная, внутриартериальная терапия)
2. С низкой мощностью дозы (внутритканеая, внутрипросветная, контактная, нейтронная брахитерапия)

III. Радионуклеидная терапия – с применением открытых источников ионизирующих излучений (радиофармпрепаратов) – системная или локальная

1. Системная радионуклеидная терапия
2. Локальная радионуклеидная терапия

IV. Интраоперационная радиотерапия

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий перед проведением стереотаксической лучевой терапии

Основные:

1. Лабораторные исследования:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, транаминазы, электролиты, глюкоза);
гормональный профиль при доброкачественных заболеваниях гипофиза;
Цитологическое и гистологическое исследование опухоли.

2. Инструментальные методы:

МРТ головного мозга с контрастированием;
рентгенологическое обследование органов грудной клети;
УЗИ органов брюшной полости.

3. Консультация онколога с предоставлением выписки из онкологического диспансера о проведенном лечении и планируемом лечении;

4. Консультация нейрохирурга о возможности проведения оперативного лечения или наличия противопоказаний к нему.

Дополнительные:

1. ЭКГ;

1. Электроэнцефалография;
2. ПЭТ;
3. Ангиография;
4. Консультация невропатолога при сопутствующей неврологической симтоматики;
5. Консультация офтальмолога: Больным с опухолями головного мозга, имеющих жалобы на ухудшение зрения, двоение в глазах, головокружения, гипертензионный синдром;
6. Консультация кардиолога - при наличии сопутствующей сердечнососудистой патологии;
7. Консультация эндокринолога при аденоме гипофиза.

Цель проведения вмешательства

Гибель традиционно устойчивых к излучению опухолевых клеток за счет прямого воздействия ионизирующего излучения и возникновения большего числа двойных разрывов в ДНК клетки, для которых неэффективна обычная радиотерапия. При этом окружающая здоровая ткань получает значительно меньшую лучевую нагрузку, в то время как выбранные клетки внутри мишени получают высокую летальную дозу.

Показания к вмешательству

Показаниями к назначению стереотаксического лучевого лечения служит наличие морфологически установленной интракраниальной опухоли.

1. Злокачественные первичные и вторичные опухоли головного мозга [2,4,10,12, 14,15]:

Опухоль до 3 см в диаметре с хорошо контрастируемым контуром;
Рецидив после хирургического, химиотерапевтического или радиологического лечения;
Субтотальное удаление опухоли;
Глубокорасположенная опухоль или находящаяся вблизи жизненноважных и функционально значимых структур головного мозга в сочетании со стандартной лучевой терапией, расположенная от ствола мозга дальше 5 мм и зрительной хиазмы дальше 3,5 мм;
Пожилой возраст, наличие противопоказаний к хирургическому лечению за счет сопутствующей патологии;
Общее состояние по шкале Карновского не менее 60 баллов (см. приложение № 1);
Отказ пациента от операции;
Одиночный внутричерепной MTS диаметром не более 3 см , глубокорасположенный, в функциональной зоне и являющийся неоперабельным;
Множественные MTS в пределах одного полушария (до 3 образований), прогнозируемая продолжительность жизни более 3-х месяцев.

2. Доброкачественные опухоли головного мозга [2,6,7,9,14] (менингиома, хордома, краниофарингиома, опухоль шишковидного тела, аденома гипофиза, шваннома, нейрофиброма)

Аденома гипофиза 1-2 см с интраселлярным ростом без супраселлярного компонента;
Остаточная опухоль после частичной резекции или рецидив до 3 см в диаметре, расположенная более чем на 3,5 мм от хиазмы зрительного нерва и 5 мм от ствола головного мозга;
Глубокорасположенная опухоль до 3 см в диаметре с техническими трудностями для проведения резекции;
Пожилой возраст, наличие противопоказаний к хирургическому лечению за счет сопутствующей патологии;
Общее состояние по шкале Карновского не менее 60 баллов;
Отказ пациента от операции;
Односторонняя невринома слухового нерва с наличием слуха на стороне поражения до 2 см;
Двухсторонняя невринома слухового нерва с нарушением слуха, размером до 2 см.

3. Артериовенозные мальформации головного мозга [1,9,14]:

Глубокорасположенные AVM до 3 см или рядом с жизненноважными областями головного мозга, что вызывает значительные технические трудности при оперативном лечении;
Остаточный неправильный кровоток в сосудах после оперативного лечения и эндоваскулярной эмболизации;
Пожилой возраст, серьезные сопутствующие заболевания, не позволяющие провести оперативное лечение;

4. Рак назофарингиальной и орофарингиальной области [6,14]:

Рак ротоглотки с хорошо отграниченной опухолью I-II стадии (Т1-2 N0 M0);
Рак носоглотки I стадии (T1 N0 M0) и II стадии (T1-2 N1 M0);
Рецидивные опухоли ротоглотки и носоглотки до 4 см после оперативного лечения;
Локальное облучение остаточной опухоли до 4 см в сочетании с традиционной лучевой терапией.

Противопоказания к вмешательству [1,2,4,6,7,9,12,14]:
Некоррегируемая медикаментозно внутричерепная гипертензия тяжелой степени;
Острое внутричерепное кровоизлияние в течение последних 6 месяцев;
Эпистатус;
Наличие грубого масс-эффекта от патологического очага, сопряженного со смещением срединных структур мозга;
Медикаментозно резистентная эпилепсия с частыми приступами;
Гипертермия >38 градусов;
Тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше;
Распад, кровотечение злокачественной опухоли.

Требования к проведению вмешательства

Условия для проведения лечения (соблюдение мер безопасности, санитарно-противоэпидемический режим) [8]

Персонал, работающий в радиологическом отделении, должны иметь соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми документами: наличие среднего и высшего медицинского образования, наличие сертификата специалиста, и относится к персоналу группы А. Все специалисты (радиолог, медицинский физик, инженер, лаборант) должны проходить каждые 5 лет курсы по специальности).

Соблюдение мер безопасности для пациентов и персонала сводится к применению трех принципов радиационной защиты:

а) Принцип обоснованности применяется на стадии принятия решения уполномоченными органами при проектировании радиационных объектов, выдаче лицензий, разработке и утверждении правил и гигиенических нормативов по радиационной безопасности. В условиях радиационной аварии принцип обоснования относится к защитному мероприятию. В качестве величины пользы оценивается предотвращенная данным мероприятием доза. Для пациентов принцип обоснованности сводится к применению лучевого лечения строго по показаниям с учетом получения значительной пользы для здоровья от ионизирующего излучения, чем вреда.

б) Принцип оптимизации предусматривает поддержание на возможно низком и достижимом уровне индивидуальных доз облучения персонала. В условиях радиационной аварии принцип оптимизации применяется к защитным мероприятиям с учетом предотвращаемой дозы облучения и ущерба, связанного с вмешательством. При планировании радиологического лечения необходимо добиться максимально высокого градиента падения дозы, чтобы избежать лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани, расположенные рядом с опухолью.

в) Принцип нормирования обеспечивается всеми лицами, от которых зависит уровень облучения людей и предусматривает не превышение норм, установленных законом РК от 23.04 1998 г. № 219-I «О радиационной безопасности населения», проведение регулярного индивидуального дозиметрического контроля персонала группы А, не превышение толерантных доз биологических тканей при проведении лучевого лечения.

Эксплуатация аппарата SGS I с закрытыми источниками излучения кобальта 60 (18 штук) осуществляется согласно требованиям санитарно-эпидемиологических правил РК № 202 от 03.02.2012г. на основании санитарно-эпидемиологического заключения. Не допускается использование закрытых источников излучения в случае нарушения их герметичности, а также по истечении установленного срока эксплуатации (5,5 лет).

Стереотаксическое радиологическое оборудование, модель SGS I, с 18-тью закрытыми источниками излучения устойчив к механическим, химическим, температурным воздействиям и имеет знак радиационной опасности. В нерабочем положении закрытые источники излучения находятся в защитном устройстве аппарата (хранилище). Каждый источник имеет трехслойный контейнер из нержавеющей стали. Для повышения уровня защиты, между внешней и средней оболочкой контейнера, установлен первичный коллиматор из свинцового сплава. Со стороны источника радиационного излучения с кобальтом 60 имеется блокировочное щелевое отверстие. Кожух источника прошел серию испытаний на разрушение, таких как удар и испытание на разрыв. После сборки и герметизации всем источникам проведена очистка для предотвращения загрязнения радиационной пылью с учетом стандартов КНР, GB4075-2003.

Мощность дозы излучения от аппарата SGS I не превышает 20 мкЗВ/ч на расстоянии одного метра от поверхности защитного блока с источником излучения. Аппарат размещен в отдельном помещении (каньон). Толщина стен каньона и потолка – 1 м бетонной плиты. Стены покрыты слоем баритовой штукатурки. Толщина пола под базой аппарата – 0,5 м. Это обеспечивает ослабление первичного и рассеянного излучения в смежных помещениях и на территории организации до допустимых значений. В каньоне предусмотрена приточно-вытяжная вентиляция для удаления накопленной в воздухе сверхнормативной концентрации токсических веществ.

Пульт управления аппаратом размещен в отдельном от источника излучения помещении (пультовая). Входная дверь в помещение, где находится аппарат, блокируется с механизмом перемещения источника излучения, так чтобы исключить возможность случайного облучения персонала. Помещение оборудовано системой блокировки и сигнализацией о положении источников и предусмотрено устройство для принудительного дистанционного перемещения источников излучения в положение хранения в случае отключения энергопитания или в случае другой любой внештатной ситуации.

Доступ посторонних лиц в помещение, где расположен аппарат SGS I, исключен. Радиационная безопасность персонала и населения обеспечивается:

направлением излучения в сторону земли и в сторону, где отсутствуют люди.
удалением аппарата с закрытыми источниками ионизирующего излучения от обслуживающего персонала и других лиц на возможно большое расстояние.
ограничением времени пребывания людей вблизи источников излучения
установкой знака радиационной опасности.

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам [8]

Рабочее оснащение включает:
лечебную комнату (каньон), где расположен аппарат SGS I с восемнадцатью источниками ионизирующего излучения кобальт 60 закрытого типа.
пультовую с наличием основного управляющего компьютера, системой звуко- и видеонаблюдения за пациентом и блоком электрообеспечения.
кабинет компьютерного планирования лечения (лечебная планирующая система) программное обеспечение позволяет планировать лечение как 3D конформное облучение (3D CRT), с интенсивной модуляцией (IMRT), стереотаксическая радиохирургия.
для определения локализации опухоли имеется мультиспиральный компьютерный томограф (16 срезов) и магнитно-резонансный томограф открытого типа ( 0,4 Тэслов)

Поддерживаемая температура: 20 – 25 градусов; относительная влажность < 50%; атмосферное давление 70 кПа – 106 кПа Напряжение питания - однофазное 220В, 50Гц, синусоидальная волна; допустимый диапазон частоты волн 10%, допустимый диапазон частоты волн ±2%. Входящая мощность всего аппарата не превышает 5кВа.

Для проведения лечения необходимы расходные материалы, такие как термопластичная индивидуальная маска для головы для фиксации положения головы при проведении фракционированного стереотаксического облучения. При проведении стереотаксической радиохирургии образований головного мозга применяется жесткая фиксация стереотаксической рамы на голове пациента. В местах крепления винтов вводится местное анестезирующее средство. При проведении SRS необходимо использовать местный анестетик для жесткой фиксации стереотаксической рамы на голове пациента.

Требования к подготовке пациента к проведению лечения [13]

Медицинское облучение с целью получения терапевтического эффекта проводится по назначению врача и с письменного согласия пациента. Окончательное решение о проведении соответствующей процедуры принимает врач-радиолог.

Стереотаксическое лучевое лечение проводится в амбулаторных условиях. Необходимо создать эмоциональный покой пациенту. Не рекомендуется чрезмерное чтение книг и просмотр видеопередач перед лечением. Волосы на голове должны быть коротко подстрижены, кожа головы, послеоперационный рубец – чистые, без воспалительных элементов.

На этапе подготовки к лечению пациенту проводят фиксацию положения головы в съемной лечебной кровати аппарата. При проведении фракционированного стереотаксичсекого облучения готовят индивидуальную термопластичную маску. Маска погружается в водяную баню с температурой воды 60 градусов на несколько секунд. В дальнейшем, маску вытаскивают из воды, стряхивают с нее горячую воду и плотно прикладывают к голове пациента, лежащего в лечебной кровати. Маска фиксируется на опорной плите с помощью фиксаторов с обеих сторон и вверху. В течение минуты маска охлаждается, приобретая постоянную форму головы пациента, что позволяет использовать ее при ежедневном лечении данного больного.

После фиксации индивидуальной термопластичной маски на голове, сверху устанавливается репозиционная рама для головы, имеющую измерительную шкалу со всех четырех сторон. На маске через отверстия репозиционной рамы с помощью размеченного карандаша устанавливаются 3 репозиционные точки и отмечается их высота. Данные записываются в лучевую карту больного. Репозиционная рама снимается и устанавливается стереотаксическая рама для головы, с которой пациенту проводят МРТ или КТ головного мозга для определения локализации опухоли. Она является одной из важных компонентов оборудования «SGS-I». Ее функция заключается в настройке трехмерной системы координат между пациентом и магнитно-резонансным томографом или компьютерным томографом. При определении локализации опухоли в процессе диагностики, стереотаксическая рама используется для точного определения размера и положения цели в системе координат. Перед началом диагностической процедуры пациенту внутривенно вводят контрастное вещество. Получают серию МРТ или КТ сканов со срезом в 1-3 мм. После завершения диагностического обследования маска снимается с головы пациента.

При проведении стереотаксической радиохирургии образований головного мозга применяется жесткая «кровавая» фиксация стереотаксической рамы на голове пациента. В местах крепления винтов вводится подкожно местное анестезирующее средство. На голове пациента винты затягиваются с помощью головок штифтов. Ватным тампоном убираются струйки крови. Пациент ложится в лечебную кровать, в которой фиксируется стереотаксическая рама. МРТ головного мозга с целью определения размера и локализации опухоли в системе координат проводится по вышеописанной методики. После завершения обследования, пациент находится с фиксированной стереотаксической рамой на голове и ожидает, пока врач-радиолог совместно с медицинским физиком разрабатывает план лечения на планирующей компьютерной системе. Затрачиваемое время на создание фиксирующей маски для головы или жесткой фиксации стереотаксической рамы на голове пациента, а также, проведение топометрии и центрации совместно с врачом топометрисом– 60-90 минут.

Планирование лечения [13,16]

Полученные в цифровом виде изображения с КТ или МРТ, в формате DICOM 3.0, передаются на лечебную планирующую систему, оснащенной операционной системой Windows NT 4.0 (SP4), 2000 (SP2), Windows XP (SP1/SP2) с установленной специализированной системой планирования Unicorn 3D. Рассчитывается план облучения каждого очага в зависимости от его локализации, объема, предписанной дозы. Лечебная планирующая система, Unicоrn 3D, позволяет отображать любые изодозные кривые поверх томографических снимков, как в двумерном, так и в трехмерном виде, а также, строить гистограммы доза-объем, как для мишени, так и для функционально важных структур, заданных и оконтуренных врачом, что используется для выбора оптимального плана облучения. Меняя диаметр коллиматоров и варьируя угол наклона головы на лечебной кровати по отношению к изоцентру, изменяя время облучения каждой точки цели, заданной планом, можно добиться необходимого распределения дозы для мишени практически любой геометрической формы, с минимальным захватом в поле облучения прилежащей здоровой ткани и с высокими показателями конформности и селективности.

При оконтуривании опухоли головного мозга, дополнительно выделяют критические органы (ствол мозга, зрительный нерв, глазницы, внутреннее ухо). При планировании лучевого лечения учитывается расположение патологического очага с целью снижения риска лучевых осложнений. Окончательный план лечения экспериментально проверяется на фантомах и в режиме симуляции сеанса лечения. Время, необходимое для оконтуривания структур и проведения планирования – 60 – 90 минут при планировании радиотерапии и 120 мину при планировании радиохирургии.

Режимы фракционирования дозы во времени [1,2,4,6,7,9,12,14,16]:

1. Стереотаксическая радиохирургия (SRS): РОД 10 - 14 – 18 Гр за 1 фракцию по 95% - 50% изодозе.
2. Стереотаксическая радиотерапия (SRT): РОД 5ГР за 5 - 7 фракций, СОД 25 - 35 Гр. РОД 6 - 7 Гр за 3 фракции, СОД 18 - 21 ГР. РОД 3 Гр за 7 фракций, СОД 21 Гр. РОД 3 Гр за 10 – 12 фракций, СОД 30 – 36 Гр. Лечение проводится ежедневно 5 раз в неделю или через день. Выбор режима облучения зависит от размера опухоли, удаленности от критических структур головного мозга, состояния пациента, цели лечения.

Поглощенная доза не должна превышать на зрительный нерв 8 Гр, на ствол мозга - 12 Гр, хрусталика – 6 Гр, хиазмы -9 Гр , внутреннего уха – 4 Гр, при облучении всей области. Края опухоли должны охватываться изодозными линиями между 50%- 95%.

При глиобластоме с диаметром опухоли > 3см показано сочетание стереотаксического облучения с классическим режимом облучения. На первом этапе проводится ДГТ РОД 1,8 – 2 Гр 5 фракций в неделю СОД 40 Гр, на втором этапе проводится SRT РОД 3 Гр за 5 – 6 фракций СОД 15 – 18 ГР, СОД 4 Гр за 4 фракции СОД 16 Гр.

Методика одновременной химио- и лучевой терапии [9]

Назначается в основном при злокачественных глиомах головного мозга G3-G4. Методика лучевой терапии проводится по вышеуказанной схеме в стереотаксическом конформном режиме облучения, непрерывным курсом на фоне монохимиотерапии темодалом 80 мг/м2 внутрь на весь курс лучевой терапии (в дни проведения сеансов лучевой терапии и выходные дни).

Лечение злокачественной опухоли назофарингиальной зоны по радикальной программе возможно в сочетании с традиционной лучевой терапией (сочетанная лучевая терапия) или как самостоятельный вариант. При сочетанной лучевой терапии на 1-м этапе проводится традиционная ЛТ на область первичной опухоли и лимфоузлы шеи РОД 2ГР СОД 36 – 40 Гр. На 2-м этапе проводится SRT на область остаточной первичной опухоли РОД 3 Гр, 5 – 7 фракций по 50 – 60% изодозе СОД 15-21 Гр. При проведении только SRT, лечение проводится на первичный очаг РОД 3 Гр 10 – 12 фракций по 50 – 70% изодозе СОД 30 – 36 Гр.

Методика проведения лечения [13]

Готовый план лечения с лечебной планирующей системы по компьютерной сети передается на основной компьютер и отображается на пульте управления. Пациента укладывают в лечебную кровать, расположенную на каталке. При проведении SRT надевают индивидуальную термомаску на голову и фиксируют ее на опорной плите с помощью фиксаторов с обеих сторон и вверху. После фиксации индивидуальной термопластичной маски на голове, сверху устанавливается репозиционная рама для головы, имеющую измерительную шкалу со всех четырех сторон. С помощью карандаша с измерительной шкалой, сверяются данные трех репозиционных точек. Цифры отмечают в лучевой карте перед каждым сеансом лечения и должны быть одинаковые. После этого, репозиционная рама убирается.

При проведении SRS пациент ложится в лечебную кровать со стереотаксической рамой на голове. Рама в нижней части фиксируется в лечебной кровати в зажимное отверстие.

После завершения позиционирования, пациент на лечебной кровати, расположенной на каталке, перемещается в каньон к лечебному столу аппарата. Высота каталки регулируется для того, чтобы соединить пазы лечебной кровати с лечебным столом аппарата. Кровать входит в стол и плотно фиксируется в нем. Необходимо удостовериться, что каждая часть тела пациента не переходит границы защитного кольца во избежание несчастных случаев. Среднее время продолжительности репозиции перед каждым сеансом облучения – 10-15 минут. Медицинский персонал покидает каньон и плотно закрывает дверь в каньон. Лаборантом с основного компьютера запускается программа на реализацию плана лечения. Контроль за состоянием пациента проводится через видеомонитор и микрофон. Продолжительность лечения при проведении радиотерапии от 10 до 25 минут 1 раз в день при пятидневной рабочей недели. Продолжительность лечения при проведении радиохирургии – 1 час, лечение проводится однократно. После завершения сеанса облучения, блокировка с двери в каньон отключается, и мед. персонал заходит в лечебную комнату. Снимается фиксация с лечебной кровати, которая осторожно входит в пазы каталки, и пациента вывозят из каньона. После этого, снимают либо стереотаксическую рамы с головы, либо термопластичную маску, помогают пациенту подняться. Врачом оценивается самочувствие пациента после сеанса лечения.

Осложнения проведенного лечения [1,2,9,10]:

1. При наличии тошноты, рвоты необходимо назначить противорвотные препараты в 50% случаях
2. Возможна кратковременная головная боль, связанная с применением жесткой «кровавой» фиксации головы, которая купируется обезболивающими препаратами в 50% случаев.
3. При возникновении приступа эпилепсии у пациентов с корковыми АВМ, особенно если в анамнезе уже наблюдался эписиндром рекомендуется использование антиконвульсантов во время лечения у пациентов с корковыми АВМ (10-15%).
4. Риск развития кровотечения у пациентов с АВМ получающих стереотаксическое лучевое лечение сохраняется в равной степени, как и у пациентов, находящихся под наблюдением нейрохирурга.
5. Развитие радиационного отека окружающих здоровых тканей вокруг мишени сопровождается появлением симптомов внутричерепной гипертензии, что требует назначения гормональных препаратов (дексаметазон) и мочегонных препаратов в 100% случаев, учитывая высокие разовые дозы облучения.
6. Отсроченные осложнения включают: кровоизлияния, формирование постлучевых кист, радиационный некроз. В этих случаях необходимо решать вопрос об оказании хирургической помощи.
7. Проведение радиотерапии сопровождается снижением гематологических показателей за счет развития острой лучевой реакции организма (гемоглобин, эритроцитов, лейкоциты, тромбоцитов, лейкоформула, СОЭ), что требует лабораторного контроля показателей крови с целью медикаментозной коррекции (однократно в 10% случаев).

Дальнейшее ведение

Наблюдение у онколога, нейрохирурга по месту жительства, при лечении аденомы гипофиза – наблюдение у эндокринолога и нейрохирурга. Первый осмотр после лечения через 1,5 – 2 месяца, далее осмотр 1 раз в квартал первые 2 года, 1 раз в 6 месяцев в течении двух лет, далее 1 раз в год с учетом, полученных результатов МРТ или КТ снимков. МРТ головного мозга после стереотаксического лучевого лечения проводится каждые 3 месяца с оценкой динамики.
Наблюдение состоит из клинической оценки, особенно функций нервной системы, судорожного синдрома или его эквивалентов, а также использования кортикостероидов. Пациентам следует сокращать прием стероидов как можно раньше. Часто у пациентов с

неоперабельными или рецидивными опухолями наблюдаются явления венозного тромбоза.

Лабораторные показатели не определяются, за исключением пациентов, получающих химиотерапию (клинический анализ крови), кортикостероиды (глюкоза).
Инструментальное наблюдение: а) МРТ или КТ – через 1,5-2 месяца после окончания лечения; через 6 месяцев после последней явки на контрольный осмотр; в последующем 1 раз в 6-9 месяцев.

Индикаторы эффективности процедуры [1,2,4,10,15]

Основным критерием оценки эффективности лечения является локальный контроль.

Полная регрессия – 100% исчезновение опухоли
Частичная регрессия – уменьшение размера на 50% и более
Стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%
Прогрессирование – увеличение размера опухоли более чем на 25%

Увеличение общей выживаемости и числа пациентов без признаков прогрессирования в течение 6-12 месяцев и более является целью терапии.

Ответ на лечение можно оценить по данным МРТ исследования головного мозга. Увеличение контрастности и предполагаемая прогрессия опухоли, в сроки 8-12 недель после окончания радиотерапии или радиохирургии по данным МРТ, могут являться артефактом (псевдопрогрессией) в связи с сохраняющимся радиационным отеком окружающих тканей. Тогда следует выполнить повторное МРТ головного мозга через 4-6 недели. ПЭТ по показаниям.

Ответ на химиотерапию оценивается в соответствии с критериями ВОЗ, но также следует учитывать и состояние функций нервной системы, и применение кортикостероидов (критерии Макдональда). Увеличение общей выживаемости и числа пациентов без признаков прогрессирования в течение 6 месяцев является допустимой целью терапии и предполагает, что больные со стабилизацией заболевания также получают пользу от проводимого лечения.

Нейрохирургические индикаторы эффективности:
Регресс неврологических симптомов
Отсутствие признаков компрессии структур мозга
Восстановление микроциркуляции
Снижение частоты судорожных приступов