Стереотаксическое лучевое лечение экстракраниальных опухолей (первичных и вторичных) на аппарате SGS I

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Утверждение
Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 2 от «03» февраля 2014

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. Клинические рекомендации ESTRO-2011 г. 2. Лучевая терапия в лечении рака. – Chapman&HallMedical;, 2000. – 338 с. 3. Клинические рекомендации ASTRO-2008. 4. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности», № 202 от 03.02.2012 5. «Руководство по клинической диагностики и лечению, и правила технической эксплуатации», Научный центр «Гамма нож» главной больницы авиационных сил Народной освободительной армии Китая, Пекин № 100036, 2005г. 6. «Экстракраниальная SRT при MTS в печень: многоцентровое исследование I/II фазы» Kyle E, Rusthoven Ж. Клиническая онкология, № 10, 2009. 7. «Радиационная безопасность при проведении лучевой терапии»В.Н.Малаховский, Г.Е.Труфанов и др. Учебно-методическое пособие для врачей, 2011. 8. «Клинические рекомендации по лечению первичных опухолей ЦНС» Абсалямова О.В., Аникеева О.Ю., Голанов А.В. и др. Ассоциация нейрохирургов России, г. Нижний Новгород, 2013г. 9. «Стереотаксическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга» Маряшев С.А., Голанов А.В. Ж. «Вопросы нейрохирургии» №1, 2012 10. «Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний» Н.И.Переводчикова, Москва 2011. 11. « Stereotactic gamma system, SGS I», User manual 2008, Hyper Tech.Incor. 12. .Yu JM. «Radiation Oncology in twentieth century». Chin J Oncol, 2002,24(6): 521-525 13. «Hepatocellular carcinoma» In. Zhu GY, editors. Radiation Oncology. Peking: Peking Science and Technology Press, 2001:354-362 14. YANG Qiu, LIU Qinglong GUOYutian, et al. «Clinical discussion of whole-body stereotactic radiation treatment system with gemcitabine as first time therapy for patients with locally advanced pancreatic carcinoma»,2008 15. «Clinical analysis of whole body γ - knife radiotherapy for 163 cases with large primary liver cancer», PANG Jun, CHEN Hao et all. Modern Oncology 2011, 19 (07) : 1383 – 1386 16. «Clinical efficacy of super gamma system therapy for advanced kidney cancer» DANG Ya - zheng1 , YANG J ie2 et all. Modern Oncology 2008, 16 (4) : 0614 – 0615

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Разработчики протокола:

1. Бочкова Наталья Владимировна, зав. радиологического отделения, к.м.н., ТОО МФ «Гиппократ» г. Караганда

Согласовано с другими специалистами:

1. Егоров Алексей Александрович, медицинский физик, ТОО МФ «Гиппократ» г. Караганда
2. Олжатаева Гайни Оскеновна, заведующая 1 радиологическим отделением, радиолог высшей категории, КГП «областной онкологический диспансер» г. Караганда
3. Целикова Наталья Леонидовна - заведующая 2 радиологическим отделением, радиолог I категории, КГП «областной онкологический диспансер» г. Караганда

Отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:

1. Жумакаев Муратбек Даулетханович – к.м.н., главный онколог Карагандинской области, директор КГП «Областной онкологический диспансер» г. Караганда
2. Махамбаев Габит Джангельдинович – заведующий отделением нейрохирургии, главный нейрохирург карагандинской области, к.м.н., КГП «Областной медицинский центр» г. Караганда

Указание условий пересмотра протокола: через 1 год.

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 2 от «03» февраля 2014 года

Радиохирургия – процедура, состоящая в подведении высокой дозы ионизирующего излучения за один сеанс к патологическому очагу с помощью стереотаксической техники с целью его уничтожения или приостановке его функционирования. Термин SRS подразумевает, что ионизирующее излучение высокой мощности собирается в узкий пучок и используется в качестве средства деструкции биологических тканей[9]. В настоящее время развивается метод стереотаксической радиотерапии (SRT), при которой проводится стереотаксическое фракционированное облучение. Метод используется при облучении мишеней относительно большего объема (более 3 см в диаметре), при которых невозможно выполнение радиохирургического лечения, часто соприкасающихся с критическими структурами[8].

Стереотаксическая супер гамма система «Гамма нож для всего тела», модель SGS-I, представляет собой новое поколение стереотаксического радиологического оборудования с источником ионизирующего излучения кобальт 60. В основе работы SGS-I лежит принцип облучения в режиме секторного фокусного вращения. Радиоактивные источники в количестве 18 штук (Со–60) разделены на 2 группы (первая – 10 источников, вторая – 8). Две группы размещены в двух смежных секторах в форме вееров. Сквозь коллиматоры радиационные лучи точно собираются в точке фокусировки и вращаются вокруг оси фокуса, обеспечивая, таким образом, круговое облучение. Управление облучением полностью компьютеризировано. Лечебная планирующая система позволяет разработать лечебный план с наилучшим вариантом облучения и поворотом облучаемой области. Во время лечения, согласно лечебному плану, стереотаксическая контролирующая система может двигать мишень, прицеливая фокус автоматически и поворачивая фокус мульти луча облучения. Формируется высокая доза излучения в области мишени, в то время как окружающие, здоровые ткани остаются невредимыми. Таким образом, достигается цель не инвазивной терапии[User manual 2008].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Стереотаксическое лучевое лечение экстракраниальных опухолей (первичных и вторичных) на аппарате SGS I

Код протокола:

Код(ы): МКБ-10:

C 22 – злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков

C 25 – злокачественное новообразование поджелудочной железы

C 34 – злокачественное новообразование бронхов и легкого

С77.1 – торичное злокачественное новообразование внутригрудных лимфатических узлов
С77.2 – вторичное злокачественное новообразование внутрибрюшинных лимфатических узлов
С78.0 – вторичное злокачественное новообразование легкого
С78.1 – вторичное злокачественное новообразование средостения
C78.6 – вторичное злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины
С78.7 – вторичное злокачественное новообразование печени

C 79.0 - вторичное злокачественное новообразование почки и почечной лоханки

Сокращения, используемые в протоколе:
АПФ – альфа - фетопротеин
Гр – грей
ДГТ – дистанционная гамма терапия
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
КТ – компьютерно томографическое исследование
КНР – Китайская Народная Республика
МРТ – магнитно- резонансная томография
МРЛ – мелкоклеточный рак легкого
НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого

ППДЛЗН-периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований

ПХТ – полихимиотерапия

ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография

РПЖ – рак поджелудочной железы

РОД – разовая очаговая доза

РЭА – раково-эмбриональный антиген

РК – Республика Казахстан

СОД – суммарная - очаговая доза

СА 19-9- углеводный антиген

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

3D CRT «3D Conformal Radiotherapy» - 3D конформная радиотерапия

DICOM «Digital Imaging and Communications in Medicine» - отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов.

IMRT «Intensity Modulated Radiation Therapy» - радиотерапия с модуляцией интенсивности

IGRT «Image Guided Radiation Therapy» - лучевая терапия с коррекцией по изображению

Mts «Metastasis» - метастаз

SRT «Stereotactic Radiotherapy» - стереотаксическая радиотерапия

SGS I «Super Gamma System» - супер гамма система

Unicorn 3D – коммерческое название компьютерной программы для планирования лучевого лечения

Дата разработки протокола: 2013 год.

Категория пациентов: больные с первичными и вторичными злокачественными опухолями легкого, средостения, печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства.

Пользователи протокола: врачи онкологи, хирурги, радиологи.

C78.6 – Вторичное злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины
C78.0 – Вторичное злокачественное новообразование легкого
C78.7 – Вторичное злокачественное новообразование печени
C79.0 – Вторичное злокачественное новообразование почки и почечных лоханок
C78.1 – Вторичное злокачественное новообразование средостения
C34 – Злокачественное новообразование бронхов и легкого
C77.2 – Злокачественное новообразование внутрибрюшных лимфатических узлов
C77.1 – Злокачественное новообразование внутригрудных лимфатических узлов
C22 – Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков
C25 – Злокачественное новообразование поджелудочной железы

Классификация методов лучевой терапии [7]:

I. Дистанционная лучевая терапия-облучение внешним пучком излучения – терапия от закрытого, внешнего, более или менее удаленного источника

1. Близкофокусная рентгенотерапия
2. Дистанционная гамма терапия с традиционным двумерным облучением
3. Терапия тормозным излучением высокой энергии (3D CRT, IMRT, IGRT, томотерапия)
4. Стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия (Leksell Gamma knife, Cyberknife, линейный ускоритель, SGS I)
5. Дистанционная терапия корпускулярными излучениями
6. Терапия быстрыми электронами
7. Протонная, ионная, нейтронная терапия и другими ускоренными частицами

II. Контактная или брахитерапия – закрытый источник или источники излучения находятся в непосредственной близости к облучаемой ткани или внутри нее

1. С высокой мощностью дозы (внутриполостная, внутрипросветная, внутриартериальная терапия)
2. С низкой мощностью дозы (внутритканеая, внутрипросветная, контактная, нейтронная брахитерапия)

III. Радионуклеидная терапия – с применением открытых источников ионизирующих излучений (радиофармпрепаратов) – системная или локальная

1. Системная радионуклеидная терапия
2. Локальная радионуклеидная терапия

IV. Интраоперационная радиотерапия

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий перед проведением стереотаксической лучевой терапии

Основные

Лабораторные исследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин билирубин, амилаза, транаминазы, электролиты, глюкоза);
кровь на онкомаркеры (АФП, РЭА, СА 19-9);
цитологическое и гистологическое исследование опухоли.

Инструментальные методы:
рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции, срединная томография);
КТ органов грудной клетки с контрастированием (при раке легкого);
КТ органов брюшной полости с контрастированием (при раке печени, РПЖ);
фибробронхоскопия с биопсией (рак легкого);
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
УЗИ надключичных лимфоузлов (рак легкого);
ангиография (рак печени, РПЖ);
консультация онколога с предоставлением выписки из онкологического диспансера о проведенном лечении и планируемом лечении;
консультация гинеколога женщинам с целью исключения метастазирования в яичники и задний свод.

Дополнительные:
консультация кардиолога - при наличии сопутствующей сердечнососудистой патологии и планировании лучевого лечения опухоли органов грудной клетки;
ПЭТ исследование органов грудной клетки, брюшной полости;
Ангиография;
сцинтиграфия легких, печени;
ИГХ;
фиброгастродуоденоскопия.

Цель проведения вмешательства

Гибель традиционно устойчивых к излучению опухолевых клеток за счет прямого воздействия ионизирующего излучения и возникновения большего числа двойных разрывов в ДНК клетки, для которых неэффективна обычная радиотерапия. При этом

окружающая здоровая ткань получает значительно меньшую лучевую нагрузку, в то время как выбранные клетки внутри мишени получают высокую летальную дозу.

Показания к вмешательству

Показаниями к назначению стереотаксического лучевого лечения служит наличие морфологически установленной злокачественной опухоли:

НМРЛ, МРЛ : Ia стадия (T1 N0 M0); Ib стадия (T2a N0 M0); IIa стадия (T1a N1 M0). IIIA стадия T1a-bN2M0; T2a-bN2M0; IIIB стадия T1-2N3M0 (III стадия в плане сочетанной лучевой терапии при локальном облучении первичного очага)[12];
Рак печени и внутрипеченочных желчных протоков: I стадия (T1 N0 M0); II стадия (T2 N0 M0) в сочетании с проведением ПХТ[13];
РПЖ: Ia стадия (T1 N0 M0) Ib стадия (T2 N0 M0)[5,14];
Метастаз в легкое, в печень, лимфоузлы средостения и забрюшинного пространства шаровидной формы до 5 см не более 3-х очагов поражения[5,6]. Лечение должно сочетаться с интервенционной или общей химиотерапией;
Максимальное смещение опухоли при дыхании до 10 мм;
Наличие противопоказаний к оперативному лечению за счет сопутствующей патологии;
Общее состояние пациента по шкале Карновского > 70% (см. приложение № 1);
Края опухоли имеют четкую границу, подтвержденную на КТ или МРТ;
Рецидив после оперативного лечения (сочетанная лучевая терапия ДГТ+SRT);
Частичная резекция опухоли печени.

Противопоказания к вмешательству [2,3,5,6,12,13,14]:
Опухоль прорастает плевру, наличие плевральной жидкости или ателектаза на стороне поражения, распад опухоли, кровохарканье, асцит;
Опухоль > 5 см с наличием MTS на противоположной стороне поражения при раке легкого;
Тяжелое общее состояние больного по шкале Карновского < 60%, раковая кахексия;
Гипертермия >38 градусов;
Тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе);
Активная форма туберкулеза легких;
Декомпенсированный сахарный диабет;
Сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек);
Острые воспалительные заболевания;
Прорастание опухоли в воротную или печеночную вены;
Механическая желтуха;
Диффузное метастатическое поражение печени.

Требования к проведению вмешательства

Условия для проведения лечения (соблюдение мер безопасности, санитарно-противоэпидемический режим)[4]:

Персонал, работающий в радиологическом отделении, должны иметь соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми документами: наличие среднего и высшего медицинского образования, наличие сертификата специалиста, и относится к персоналу группы А. Все специалисты (радиолог, медицинский физик, инженер, лаборант) должны проходить каждые 5 лет курсы по специальности).

Соблюдение мер безопасности для пациентов и персонала сводится к применению трех принципов радиационной защиты:

а) Принцип обоснованности применяется на стадии принятия решения уполномоченными органами при проектировании радиационных объектов, выдаче лицензий, разработке и утверждении правил и гигиенических нормативов по радиационной безопасности. В условиях радиационной аварии принцип обоснования относится к защитному мероприятию. В качестве величины пользы оценивается предотвращенная данным мероприятием доза. Для пациентов принцип обоснованности сводится к применению лучевого лечения строго по показаниям с учетом получения значительной пользы для здоровья от ионизирующего излучения, чем вреда.

б) Принцип оптимизации предусматривает поддержание на возможно низком и достижимом уровне индивидуальных доз облучения персонала. В условиях радиационной аварии принцип оптимизации применяется к защитным мероприятиям с учетом предотвращаемой дозы облучения и ущерба, связанного с вмешательством. При планировании радиологического лечения необходимо добиться максимально высокого градиента падения дозы, чтобы избежать лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани, расположенные рядом с опухолью.

в) Принцип нормирования обеспечивается всеми лицами, от которых зависит уровень облучения людей и предусматривает не превышение норм, установленных законом РК от 23.04 1998 г. № 219-I «О радиационной безопасности населения», проведение регулярного индивидуального дозиметрического контроля персонала группы А, не превышение толерантных доз биологических тканей при проведении лучевого лечения.

Эксплуатация аппарата SGS I с закрытыми источниками излучения кобальта 60 (18 штук) осуществляется согласно требованиям санитарно-эпидемиологических правил РК № 202 от 03.02.2012г. на основании санитарно-эпидемиологического заключения. Не допускается использование закрытых источников излучения в случае нарушения их герметичности, а также по истечении установленного срока эксплуатации (5,5 лет).

Стереотаксическое радиологическое оборудование, модель SGS I, с 18-тью закрытыми источниками излучения устойчив к механическим, химическим, температурным воздействиям и имеет знак радиационной опасности. В нерабочем положении закрытые источники излучения находятся в защитном устройстве аппарата (хранилище). Каждый источник имеет трехслойный контейнер из нержавеющей стали. Для повышения уровня защиты, между внешней и средней оболочкой контейнера, установлен первичный коллиматор из свинцового сплава. Со стороны источника радиационного излучения с кобальтом 60 имеется блокировочное щелевое отверстие. Кожух источника прошел серию испытаний на разрушение, таких как удар и испытание на разрыв. После сборки и герметизации всем источникам проведена очистка для предотвращения загрязнения радиационной пылью с учетом стандартов КНР, GB4075-2003.

Мощность дозы излучения от аппарата SGS I не превышает 20 мкЗВ/ч на расстоянии одного метра от поверхности защитного блока с источником излучения. Аппарат размещен в отдельном помещении (каньон). Толщина стен каньона и потолка – 1 м бетонной плиты. Стены покрыты слоем баритовой штукатурки. Толщина пола под базой аппарата – 0,5 м. Это обеспечивает ослабление первичного и рассеянного излучения в смежных помещениях и на территории организации до допустимых значений. В каньоне предусмотрена приточно-вытяжная вентиляция для удаления накопленной в воздухе сверхнормативной концентрации токсических веществ.

Пульт управления аппаратом размещен в отдельном от источника излучения помещении (пультовая). Входная дверь в помещение, где находится аппарат, блокируется с механизмом перемещения источника излучения, так чтобы исключить возможность случайного облучения персонала. Помещение оборудовано системой блокировки и сигнализацией о положении источников и предусмотрено устройство для принудительного дистанционного перемещения источников излучения в положение хранения в случае отключения энергопитания или в случае другой любой внештатной ситуации.

Доступ посторонних лиц в помещение, где расположен аппарат SGS I, исключен. Радиационная безопасность персонала и населения обеспечивается:

направлением излучения в сторону земли и в сторону, где отсутствуют люди.
удалением аппарата с закрытыми источниками ионизирующего излучения от обслуживающего персонала и других лиц на возможно большое расстояние.
ограничением времени пребывания людей вблизи источников излучения
установкой знака радиационной опасности.

Требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам [4]

Рабочее оснащение включает:
лечебную комнату (каньон), где расположен аппарат SGS I с восемнадцатью источниками ионизирующего излучения кобальт 60 закрытого типа.
пультовую с наличием основного управляющего компьютера, системой звуко- и видеонаблюдения за пациентом и блоком электрообеспечения.
кабинет компьютерного планирования лечения (лечебная планирующая система) программное обеспечение позволяет планировать лечение как 3D конформное облучение (3D CRT), с интенсивной модуляцией (IMRT), стереотаксическая радиохирургия.
для определения локализации опухоли - мультиспиральный компьютерный томограф и магнитно-резонансный томограф открытого типа
поддерживаемая температура: 20 – 25 градусов; относительная влажность < 50%; атмосферное давление 70 кПа – 106 кПа Напряжение питания - однофазное 220В, 50Гц, синусоидальная волна; допустимый диапазон частоты волн 10%, допустимый диапазон частоты волн ±2%. Входящая мощность всего аппарата не превышает 5кВа.
для проведения лечения необходимы расходные материалы: термопластичная индивидуальная маска для тела и вакуумный матрац для тела с целью создания постоянного положения тела при проведении фракционированного стереотаксического облучения.

Требования к подготовке пациента к проведению лечения [11]

Медицинское облучение с целью получения терапевтического эффекта проводится по назначению врача и с письменного согласия пациента. Окончательное решение о проведении соответствующей процедуры принимает врач-радиолог.

Стереотаксическое лучевое лечение проводится в амбулаторных условиях. Необходимо создать эмоциональный покой пациенту. Не рекомендуется чрезмерное чтение книг и просмотр видеопередач перед лечением. На пациенте должна быть легкая обтягивающая одежда, в которой рекомендуется приходить на каждую процедуру. Количество принятой пищи и воды перед процедурой должно быть одинаковым. Необходимо научить пациента поверхностному и частому дыханию, с целью уменьшения подвижности грудной клетки

На этапе подготовки к лечению пациенту проводят фиксацию положения тела в съемной лечебной кровати аппарата. Лечебную кровать вставляют в пазы диагностического стола компьютерного томографа, регулируют горизонтальный уровень. На кровать необходимо положить вакуумный матрац, хорошо разровнять его и предложить пациенту лечь на матрац. Больной должен выбрать для себя удобное положение, в котором он будет находиться каждый сеанс. Руки пациента находятся согласно плану лечения (либо вдоль тела, либо за головой, держась за поручень). К матрацу подключается насос и создается форма матраца соответствующая форме тела. Матрац должен быть достаточно плотным после удаления из него воздуха.

Вместо вакуумного матраца можно использовать с целью фиксации положения тела термопластичную маску для тела. Для этого пациент укладывается на лечебную кровать, контролируется положение рук, маска для тела погружается в водяную баню с температурой воды 60 градусов на 2-3 минуты. В дальнейшем, маску вытаскивают из воды, стряхивают с нее горячую воду и плотно прикладывают к телу, фиксируют на опорной плите с помощью фиксаторов с обеих сторон. В течение минуты маска охлаждается, приобретая постоянную форму тела пациента, что позволяет использовать ее при ежедневном лечении данного больного. В соответствующем положении фиксируется абдоминальный пояс.

После фиксации тела больного в вакуумном матраце или в индивидуальной термомаске, сверху устанавливается репозиционная рама для тела, имеющую измерительную шкалу. Репозиционная рама фиксируется и записываются ее координаты установки. На теле больного или на термомаске через отверстия репозиционной рамы с помощью размеченного карандаша устанавливаются 3-4 репозиционные точки и отмечается их высота. Данные записываются в лучевую карту больного. Кожные маркеры (репозиционные точки) должны быть размещены на костных ориентирах, лучше плоских костях с наименьшей мобильностью. Если при дыхании имеется подвижность грудной клетки, необходимо записывать величину диапазона изменения репозиционных точек. Репозиционная рама снимается и устанавливается стереотаксическая рама для тела, с которой пациенту проводят КТ грудной клетки или брюшной области для определения локализации опухоли. Мишень должна полностью покрываться стереотаксической рамой, которая в дальнейшем фиксируется над пациентом. Записывается основное значение рамы по оси Z. Стереотаксическая рама является одной из важных компонентов оборудования «SGS-I». Ее функция заключается в настройке трехмерной системы координат между пациентом и компьютерным томографом. При определении локализации опухоли в процессе диагностики, стереотаксическая рама используется для точного определения размера и положения цели в системе координат. Перед началом диагностической процедуры пациенту внутривенно вводят контрастное вещество. Получают серию КТ сканов со срезом в 3-5 мм. После завершения диагностического обследования маска снимается с тела пациента, и больной встает с лечебной кровати. Затрачиваемое время на создание фиксирующего матраца и проведение топометрии и центрации совместно с врачом топометристом– 60 минут.

Планирование лечения [11]

Полученные в цифровом виде изображения с КТ, в формате 3.0, передаются на лечебную планирующую систему, оснащенной операционной системой Windows NT 4.0 (SP4), 2000 (SP2), Windows XP (SP1/SP2) с установленной специализированной системой планирования Unicorn 3D. Рассчитывается план облучения каждого очага в зависимости от его локализации, объема, предписанной дозы. Лечебная планирующая система, Unicоrn 3D, позволяет отображать любые изодозные кривые поверх томографических снимков, как в двумерном, так и в трехмерном виде, а также, строить гистограммы доза-объем, как для мишени, так и для функционально важных структур, заданных и оконтуренных врачом, что используется для выбора оптимального плана облучения. Меняя диаметр коллиматоров и варьируя угол наклона тела на лечебной кровати по отношению к изоцентру, изменяя время облучения каждой точки цели, заданной планом, можно добиться необходимого распределения дозы для мишени практически любой геометрической формы, с минимальным захватом в поле облучения прилежащей здоровой ткани и с высокими показателями конформности и селективности.

При оконтуривании опухоли грудной клетки или брюшной полости, дополнительно выделяют критические органы (спинной мозг, легкие, почки). При планировании лучевого лечения учитывается расположение патологического очага с целью снижения риска лучевых осложнений. Окончательный план лечения экспериментально проверяется на фантомах и в режиме симуляции сеанса лечения. Время, необходимое для оконтуривания структур и проведения планирования 60 – 90 минут.

Режимы фракционирования дозы во времени:

1) Лечение рака легкого [5,15]:

A. Высокодифференцированная карцинома без регионарного метастазирования

ДГТ на первичную опухоль + первый уровень регионарных лимфоузлов, с трех полей облучения, СОД 40Гр, обычным фракционированием, 5 фракций в неделю.
SRT на остаточную опухоль РОД 5-6Гр × 3-4 фракции ежедневно, СОД 19 – 25 Гр по 80% изодозе.

B. Средняя и низкая степень дифференцировки без регионарного метастазирования

ДГТ на первичную опухоль + корень легкого на стороне поражения + средостение. С трех полей облучения, 45-50Гр, обычным фракционированием, 5 фракций в неделю.
SRT на остаточную опухоль 5-6 Гр 2-3 фракции ежедневно. СОД 15 – 23 по 70- 80% изодозе

C. Высокодифференцированная карцинома с регионарными метастазами в лимфоузлы ДГТ на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования, три поля облучения. 50Гр, обычным фракционированием, 5 фракций в неделю.

SRT на остаточную первичную опухоль и лимфоузел (две мишени) РОД 5-6 Гр, 3-4 фракции ежедневно СОД 19 – 23 Гр по 70 – 80% изодозе.

D. Недифференцированный рак с регионарными метастазами в лимфоузлы

ДГТ на первичную опухоль + метастатические лимфоузлы+ 1-2 лимфоузлов следующего порядка, 45Gy.
SRT Повышение дозы на остаточную опухоль и лимфоузлы с метастазами (2 мишени) 5-6 Гр, 2-3 фракции ежедневно СОД 12 – 23 Гр по 80% изодозе.

2) Лечение метастазов в легкие и лимфоузлы средостения [5,15]:

A. Опухоли шаровидной формы с большим объемом (2-5 см): РОД 3-5 Гр, 7-8 фракций ежедневно СОД 44 – 50 Гр по 70 – 90% изодозе

B. Для опухолей с малым объемом ( <2 cm) : РОД 5-7Гр , 5 - 6 фракций ежедневно СОД 33- 49 Гр по 70 – 80% изидозе.

Лечение мелкоклеточного рака легкого, метастаза в легкие или рецидива рака после оперативного лечения проводится в плане химиолучевого лечения.

3) SRT гепатоцеллюлярной карциномы и метастазов в печень [5,6,13]:

А. Радикальная SRT проводится при наличии противопоказаний к оперативному лечению, при частичной резекции опухоли с дальнейшим проведением ПХТ. При выборе РОД необходимо учитывать локализацию опухоли. При расположении в правой доле, ближе к диафрагме РОД может быть выше, чем при расположении в левой доле ближе к желудку и тонкому кишечнику. Расположение первичного или вторичного образования от крупных сосудов должно быть более 5 ммм.

РОД 2,5 – 3Гр, 10 – 12 фракций ежедневно, СОД 26 – 32Гр по 60% изодозе

РОД 3,5 – 4,5 Гр, 7-8 фракций ежедневно, СОД 27,5 – 43Гр по 60 -70% изодозе

4) SRT рака поджелудочной железы, холангиокарциномы [5,14]:

SRT проводится на ранних стадиях поражения, где легко провести конформное облучение и создать резкий градиент дозы. Следует обратить внимание на удаленность от дуоденального протока и почки при планировании лучевого лечения.

Радикальная SRT: РОД 2,5 – 3 Гр, 10 – 12 фракций СОД 26-32 Гр по 50-60%

Изодозе. Лечение рака поджелудочной железы проводится в плане химиолучевого лечения.

5) Лечение первичных и вторичных опухолей забрюшинного пространства [5,16]:

лечение проводится с паллиативной целью. РОД 3 Гр, 10- 12 фракций по 50 – 60 % изодозе СОД 30 – 36 Гр. Изодозное распределение должно учитывать толерантные дозы, подводимые на почку, крупные сосуды, кишечник.

Методика проведения лечения [12]

Готовый план лечения с лечебной планирующей системы по компьютерной сети передается на основной компьютер и отображается на пульте управления. На лечебную кровать укладывают индивидуальный вакуумный матрац, на который ложится пациент, принимая нужное положение. Если готовили индивидуальную термомаску для тела, то больной ложится на лечебную каталку, поверх тела накладывается маска и фиксируется в лечебной кровати с помощью фиксаторов с обеих сторон. После фиксации тела, сверху устанавливается репозиционная рама для тела согласно записанной позиции, имеющую сверху измерительную шкалу. С помощью карандаша с измерительной шкалой, сверяются данные трех-четырех репозиционных точек. Цифры отмечают в лучевой карте перед каждым сеансом лечения и должны быть одинаковые. После этого, репозиционная рама убирается. В соответствующем положении фиксируется абдоминальный пояс.

После завершения позиционирования, пациент на лечебной кровати, расположенной на каталке, перемещается в каньон к лечебному столу аппарата. Высота каталки регулируется для того, чтобы соединить пазы лечебной кровати с лечебным столом аппарата. Кровать входит в стол и плотно фиксируется в нем. Необходимо удостовериться, что каждая часть тела пациента не переходит границы защитного кольца во избежание несчастных случаев. Среднее время продолжительности репозиции перед каждым сеансом облучения 10-15 минут. Медицинский персонал покидает каньон и плотно закрывает дверь в каньон. Лаборантом с основного компьютера запускается программа на реализацию плана лечения. Контроль за состоянием пациента проводится через видеомонитор и микрофон. Продолжительность лечения при проведении радиотерапии от 10 до 25 минут 1 раз в день при пятидневной рабочей недели. После завершения сеанса облучения, блокировка с двери в каньон отключается, и мед. персонал заходит в лечебную комнату. Снимается фиксация с лечебной кровати, которая осторожно входит в пазы каталки, и пациента вывозят из каньона. После этого, с пациента убирают фиксирующие устройства и помогают подняться. Врачом оценивается самочувствие пациента после сеанса лечения.

Осложнения проведенной терапии:

1. При наличии тошноты, рвоты необходимо назначить противорвотные препараты (в 50% случаев);
2. Проведение радиотерапии сопровождается снижением гематологических показателей за счет развития острой лучевой реакции организма, повышением печеночных проб, что требует лабораторного контроля показателей крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоформула, СОЭ, АЛТ, АСТ, билирубин) с целью медикаментозной коррекции (однократно в 10% случаев);
3. Развитие лучевого некроза, кровотечения требует хирургического вмешательства.

Дальнейшее ведение:
Наблюдение у онколога, по месту жительства, осмотр 1 раз в квартал первые 2 года, далее 1 раз в 6 месяцев в течении двух лет, далее 1 раз в год с учетом, полученных результатов МРТ или КТ снимков;
Наблюдение состоит из клинической оценки состояния;
Лабораторные показатели: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, транаминазы, электролиты, глюкоза);
Инструментальное наблюдение: а) КТ органов грудной клетки или брюшной полости – через 2 - 3 месяца после окончания лечения; через 6 месяцев после последней явки на контрольный осмотр; в последующем 1 раз в 6-9 месяцев.

Индикаторы эффективности процедуры

Основным критерием оценки эффективности лечения является локальный контроль. При этом считается:

Полная регрессия опухоли – 100% исчезновение опухоли;
Частичная регрессия опухоли – уменьшение размера на 50% и более;
Стабилизация процесса опухоли – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%;
Прогрессирование опухоли – увеличение размера опухоли более чем на 25%

Увеличение общей выживаемости и числа пациентов без признаков прогрессирования в течение 6-12 месяцев является целью терапии.

Ответ на лечение можно оценить по данным КТ исследования органов грудной клетки или брюшной полости. Увеличение контрастности и предполагаемая прогрессия опухоли, в сроки 8-12 недель после окончания радиотерапии по данным КТ, могут являться артефактом (псевдопрогрессией) в связи с сохраняющимся радиационным отеком окружающих тканей. Тогда следует выполнить повторное КТ исследование через 4-6 недели. МРТ органов грудной или брюшной полости является более эффективным методом оценки результата лечения. ПЭТ по показаниям [5,9].