Стереотаксическая радиохирургия с применением гамма-ножа

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «03» июня 2021 года

Протокол №139

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) - это малоинвазивная процедура, использующая внешне сгенерированное ионизирующее излучение в соответствующих случаях для инактивации или уничтожения определенной мишени или мишеней в голове или позвоночнике без необходимости проведения разрезов. СРХ проводится обычно за один сеанс с использованием жёстко фиксированного устройства стереотаксической навигации, других иммобилизационных технологий и/или системы стереотаксической навигации по изображениям, но может выполняться и за ограниченное число сеансов, максимум за 5 [1].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГАММА-НОЖА

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки протокола: 2021 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: нейрохирурги, лучевые терапевты (радиационные онкологи), онкологи, медицинские физики, врачи лучевой диагностики (радиологи).

Категория пациентов: взрослые, дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: контроль за ростом опухоли, облитерация патологических сосудов и регресс артериовенозных мальформаций (АВМ), дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ), снижение частоты кровотечений и судорог, купирование болевых синдромов, уменьшение нарушения двигательных расстройств и улучшение качества жизни.

Показания к процедуре/вмешательству: опухоли центральной нервной системы (ЦНС), АВМ, ДАВФ размером не более 3-3,5см, невралгия тройничного нерва, двигательные расстройства.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: выраженные психические расстройства пациента, терминальные состояния, дети с неокрепшим черепом.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, глюкоза);
электрокардиография;
микрореакция с кардиолипиновым антигеном;
кровь на ВИЧ;
кровь на маркеры гепатитов В и С;
магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга без/с контрастирования;
компьютерная томография (КТ) головного мозга без/с контрастирования (при необходимости, например, при противопоказаниях проведения МРТ пациенту);
заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к радиохирургии;
консультация невропатолога при сопутствующей неврологической симптоматике.
гормоны крови (при аденомах гипофиза, краниофарингиомах);
цитологическое и гистологическое исследование опухоли (в ранее оперированных случаях);
селективная церебральная ангиография (СЦА) (при АВМ, ДАВФ, каверномах и опухоли яремного гломуса)
позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) (метионин 11C, фтортирозин 18F-тирозин, фторметилхолином 18F-Fch) - в случаях с вторичными, метастатическими, опухолями головного мозга, случаях рецидива или продолженного роста глиальных опухолей.
консультация онколога с предоставлением выписки из онкологического диспансера о проведенном лечении и планируемом лечении консультация ЛОР врача;
консультация офтальмолога;
консультация кардиолога;
консультация эндокринолога;
электроэнцефалография.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам “Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения”, утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11.08.2020 № ҚР ДСМ-96/2020

Основные требования к техническому оснащению:
радиохирургическая установка гамма-нож
набор радиоактивных источников: 192 источника кобальта-60
программа для радиохирургического планирования
система позиционирования пациента: кушетка пациента с электромеханическим приводом, матрас с ремешками для фиксации рук пациента, рама из хромированной и оцинкованной стали
комплект стереотаксической координатной рамы
измеряющий инструмент для черепа
индикаторы и адаптеры для диагностики (МРТ, КТ, СЦА)
пультовая система с наличием основного управляющего компьютера, системой звуко- и видеонаблюдения за пациентом и блоком электрообеспечения
стандартный набор дозиметрического оборудования (ионизационная камера, дозиметр-сигнализатор, электрометр, барометр, термометр, сферический фантом, инструмент для оценки точности радиационного фокуса, фотопленка и пленкодержатель.

Квалифицированный персонал:
персонал, работающий в отделениях лучевой терапии (радиологических отделениях) медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относиться к персоналу группы А и иметь допуск к работе с источниками ионизирующего излучения, а также сертификаты с не истёкшим сроком действия о прохождении курсов по радиационной безопасности;
врач-нейрохирург;
специалист, имеющий сертификат по специальности «Лучевая терапия»;
специалист, имеющий сертификат по специальности «Лучевая диагностика» (радиология);
специалист с высшим образованием по ядерной физике и медицинской физике.

Требования к подготовке пациента:

Подготовка пациента к проведению процедуры:

Каких-либо существенных требований или ограничений перед проведением процедуры нет. Однако, при подготовке пациентов детского возраста, с психическими отклонениями и с клаустрофобией необходимо удостовериться в возможности неподвижного положения пациента во время МРТ/КТ и проведения сеанса СРХ. При необходимости, подготовку пациента и лечение проводить с использованием наркоза.

Методика проведения процедуры (УД – А), [2]:

1 этап. Подготовка пациента (фиксация рамы)

Фиксация рамы производится врачом-нейрохирургом и медсестрой в процедурном кабинете. Для введения лекарственных препаратов и контрастного вещества во время МРТ, медсестра устанавливает мягкий внутривенный катетер в любую доступную периферическую вену. Для местного обезболивания используется препарат Бупивакаин или Ропивакаин на каждую точку анестезии до получения стойкого терапевтического эффекта. Препарат вводят послойно с обязательной аспирационной пробой для предотвращения попадания анестетика в кровяные сосуды.

Процесс прикрепления координирующей рамы на голову пациента показан на сопровождающих рисунках и в подписях (Рис. 1 – 7).

Рис. 1 Стабильное положение, ожидание начала процесса

Рис. 2 Пациент в устойчивом положении. Индикаторная коробка МРТ установлена поверх рамы. Высота рамы регулируется количеством компрессов. При более поверхностно расположенных опухолей верхняя горизонтальная линия прямоугольника должна быть выше макушки. В данном случае опухоль низко расположена.

На рис. 3 (a) и (b) показана линейка, используемая для нанесения чернильных отметок (c) на лбу с нанесенными чернилами отметок (d) местного анестетика. Нужно обратить внимание на то, что передние штифты не должны касаться тонкой части височной кости, а если они расположены латерально, местный анестетик должен распространяться cзади, чтобы обезболить верхнечелюстные ветви и глазные ветви. Нужно подождать 2–3 минуты, пока подействует местный анестетик.

Рис. 4 Передние винты установлены. Левая рука хирурга стабилизирует раму сзади.

Рис. 5 Нужно удержать раму сзади в течение 2–3 минут до тех пор, пока точки фиксации рамы не обезболиться. В основном инъекция осуществляется через отверстия в стойках. Для введения местного анестетика в нужное место, в случаях, когда расстояние от штифта до головы необычно велико, нужно вставить штифт и закрутить его достаточно далеко, чтобы можно было видеть положение его кончика по отношению к голове.

Рис. 6 Пластиковая коробка, которая гарантирует, что никакая часть головы или рамы не столкнется с гамма-ножом. Однако это приблизительное значение. При поражениях на затылочном или лобном полюсах, а также для пациентов с метастазами целесообразно измерить длину штифтов и штифтов во время наложения рамы, поскольку это более точное измерение, чем пластиковая коробка.

Рис. 7 Пластиковый «пузырек» прикреплен к раме, и измерения производятся, как показано для вставки в программное обеспечение для планирования дозы. Это позволяет программному обеспечению рассчитать, какая часть луча проходит через воздух, а какая - через ткани. В результате можно более точно рассчитать дозу на цели.

2 этап. Визуализация для радиохирургии

Визуализация: МРТ [3]

После того, как рама зафиксирована, пациента отправляют в отделение визуализации для того, что сегодня обычно будет стереотаксическим МРТ. Это означает МРТ-исследование с захватом объема или тонкие срезы без промежутка между срезами через исследуемую область. Обследование становится стереотаксическим за счет стереотаксического индикатора, который прикреплен к раме. Он содержит реперные маркеры, которые указывают стереотаксическое пространство. Коробка МР-индикатора с узкими пробирками содержит слабый раствор CuSO4, который отображается на МРТ как яркий сигнал (Рис. 8).

Рис. 8 На этом изображении показана прикрепленная рама с прикрепленным блоком МР-индикатора. Реперные трубки обозначены буквами. Передняя anterior (A), задняя posterior (P) и диагональная diagonal (D). Трубки заполнены CuSO4, что проявляется в серии МРТ как интенсивный сигнал.

Визуализация: КТ [4]

КТ используется только для стереотаксических целей в определенных ситуациях, например, когда МРТ не дает удовлетворительных параметров, необходимых для стереотаксической визуализации. Преимущество КТ - отсутствие геометрических искажений, однако недостаток - более низкое разрешение ткани. КТ также используется, если МРТ противопоказана, например, при наличии большинства кардиостимуляторов, кохлеарных имплантатов и некоторых металлических имплантатов. Металлические имплантаты в области головы могут быть источником дополнительных геометрических искажений. Таким образом, другим показанием для КТ могут быть геометрические искажения, вызванные неоднородностью тела пациента, требующие совместной регистрации обоих методов визуализации.

Общие требования к стереотаксической КТ аналогичны требованиям МРТ. КТ должна выполняться тонкими срезами, матрица должна иметь квадратные пиксели и включать весь целевой объем. Поле зрения должно также включать реперные точки для стереотаксической локализации.

Визуализация: СЦА [4]

СЦА обычно не используется в качестве единственного метода стереотаксической визуализации. Показания к выполнению СЦА практически ограничиваются визуализацией АВМ. Лечение АВМ гамма-ножом требует большого количества визуальной информации. СЦА может различать питающие артерии, очаги и дренажные вены, поскольку серийный СЦА обеспечивает высокое пространственное и временное разрешение. Это повышает точность отбора тканей для лечения. Кроме того, на МРТ могут быть пропущены небольшие АВМ. Коробка индикатора, используемое для СЦА, отличается от того, которое используется для МРТ. АВМ с питающими артериями и венами визуализируется вместе со всеми реперными маркерами.

3 этап. Планирование радиохирургического лечения [4]

Для расчета распределения дозы используется программа для радиохирургического планирования. Программное обеспечение предоставляет удобный интерфейс для загрузки данных изображения, геометрии черепа и геометрии рамы, специфичных для каждого отдельного пациента. После правильной настройки программное обеспечение для планирования лечения имеет все необходимые дозиметрические данные, включая выходные данные гамма-ножа, относительные выходные факторы и профили доз, чтобы рассчитать распределение дозы и время облучения для каждого индивидуального плана лечения.

При использовании гамма-ножа могут применяться три различных подхода к планированию облучения. Первый - позволяет проводить лечение с использованием ручного позиционирования. Второй подход заключается в использовании динамического формирования, которое является новой функцией в планировании лечения, введенной для системы. Таким образом, автоматическая процедура предоставляет решения для блокировки выбранных секторов для защиты определенных объемов, определенных как критические структуры. Система планирования лечения автоматически рассчитывает, какие сектора должны быть заблокированы для каждого отдельного выстрела. Следует помнить, что каждый заблокированный сектор значительно увеличивает общее время облучения. Третий подход заключается в использовании отдельных изоцентров, состоящих из пучков разного диаметра или заблокированных секторов. Может создать любой рисунок или сектор, включая коллиматоры 4, 8 и 16 мм и блоки. Это очень помогает при формировании распределения дозы, особенно для нерегулярных объемов (Рис. 9).

Рис. 9 Приведены комбинированные шоты. A-C) Dynamic shaping - динамического формирования автоматическая процедура предоставляет решения для блокировки выбранных секторов для защиты определенных объемов, определенных как критические структуры. D – E) Ручное позиционирование с различными комбинациями шотов. F- H) Блокировка секторов также с различной комбинацией шотов.

Несколько различных методов могут быть использованы для оценки качества плана облучения. Самое простое - проверить соответствие между линией изодозных предписаний и целевым объемом. Чтобы определить охват целевого объема и дозы до определенного объема критических структур, можно использовать гистограмму объема дозы (dose volume histogram - DVH). Кроме того, максимальная, минимальная и средняя дозы могут быть рассчитаны для каждого определенного объема в программном обеспечении для планирования облучения. Точечные измерения также могут быть выполнены для определения дозы в конкретной точке, например, оптический нерв.

Концепция предоставления заданной дозы целевому объему (target volume - TV) при уменьшении дозы, получаемой окружающими здоровыми тканями, может быть выражена в качестве объективной меры, и различные уравнения для этой меры дают нам индекс соответствия (conformity index - CI), соответствие индекс Паддика (PCI) и градиентный индекс (gradient index - GI). CI выражается как:

CI=PIV/TV (Уравнение 1)

где PIV - предписанный объем.

Определение CI дано в уравнение 1 и предполагает, что и PIV, и TV имеют одинаковые изоцентры, и оба имеют одинаковую форму. В определенных обстоятельствах, когда изоцентр PIV и TV различен, а также формы разные, тогда можно рассчитать CI как имеющую идеальную оценку 1, но это не так. Чтобы устранить этот недостаток, Паддик предложил альтернативную величину, известную как , со следующим выражением:

PCI=TVPIV2/(TVPIV) (Уравнение 2)

где TVPIV обозначает целевой объем, который перекрывается с PIV. С этим определением ложная идеальная оценка CI устранена.

Он обеспечивает измерение распространения низкой дозы излучения вне TV в окружающие здоровые ткани. GI рассчитывается по:

GI=(PIV50%)/(PIV) (Уравнение 3)

где PIV50% - это объем половины предписанного изоцентра.

Поддержание высокого показателя PCI указывает на хорошее соответствие плана лечения, а поддержание низкого значения GI указывает на низкую дозу для окружающей ткани.

4 этап. Процесс стереотаксической радиохирургии [4]

Радиохирургия с помощью гамма-ножа - это полностью автоматизированный процесс для всех аспектов процедуры, включая настройку стереотаксических координат, настройку различных положений секторов, определение размера коллиматора или заблокированных лучей и настройку времени экспозиции. Все данные о лечении экспортируются в операционную консоль. Единственная ручная часть процедуры - это установка головы пациента в стыковочное устройство и регулировка высоты кушетки для максимального комфорта. После подтверждения личности пациента большинство процедур проводится за один прием. Проверка допуска требуется редко. Для этого прикрепляется специальный тестовый инструмент, моделирующий форму и размеры на внутреннем коллиматоре, который вращается вокруг головы пациента. После начала радиохирургии команда наблюдает за пациентами и устанавливает координаты, время воздействия и расположение секторов различных изоцентров на управляющем компьютере операционной консоли. Система обеспечивает аудиовизуальную связь с пациентом во время облучения, и при необходимости процесс можно прервать в любой момент.

После доставки последнего изоцентра плана лечения стереотаксическая рама может быть снята с головы пациента.

5 этап. Беседа с пациентом. После проведенного лечения с пациентом и его родственниками проводится беседа относительно дальнейших рекомендаций, режима, схемы лечения, если таковая необходима, частоты и срока контрольных обследований.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения) [5-8]

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [9-10]

По нозологиям

Злокачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата/увеальная меланома (УД – B) [11-12]

Показания к вмешательству: невозможность проведения брахитерапии или хирургического лечения ввиду особенностей локализации или больших размеров опухоли и отказ пациента от энуклеации глазного яблока.

Противопоказания к вмешательству: вторичная глаукома, выявление метастазов и экстрабульбарный рост опухоли.

Предписанная доза: 25-45 Гр.

Злокачественное новообразование головного мозга /нейроэпителиальные опухоли/глиомы (УД – B) [13-15]

СРХ используется как часть мультимодальной терапии прогрессирующих, рецидивирующих, постоперационных остаточных или неоперабельных глиом низкой степени злокачественности (ГНСЗ) небольших размеров, а также может выступать в качестве альтернативы хирургическому методу при расположенных в глубинных отделах головного мозга малых по объему опухолях. Предписанная доза составляет 12-18 Гр.

Вклад СРХ в алгоритм лечения глиом высокой степени злокачественности (ГВСЗ) на сегодняшний день остается ограниченным ввиду свойств данной гетерогенной группы опухолей (диффузный рост, отсутствие четких границ для оконтуривания, быстрый и частый продолженный рост и рецидивы). Следовательно, накладываются ограничения на использование предписанной дозы (15-26 Гр) в зависимости от объема мишени. Несмотря на неоднозначность результатов различных проведенных исследований, использование гамма-ножа может быть допущено в качестве вспомогательного метода к традиционным. Показания к проведению лечения устанавливаются индивидуально с учетом комплекса факторов: предпочтительно молодой возраст, функциональный статус по Карновскому не менее 80, ограниченный по объему локальный или дистальный рецидив-мишень, степень полноты проведенного ранее лечения.

Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек/метастатическое поражение головного мозга (УД – A) [16-19]

С целью исключения возможных осложнений для стереотаксической радиохирургии на гамма-ноже (СРХГН) следует допускать очаги объемом 8-10см3 (в идеале – менее 8см3). Предписанная доза 20-24Гр. В редких случаях, при объемах очагов более 10 см3 возможно проведение стажированного подхода – этапными облучениями с перерывом в месяц по мере уменьшения объема опухоли – дозами 12-15Гр.

Доброкачественное/злокачественное новообразование мозговых оболочек головного мозга/внутричерепные менингиомы (УД – В) [20-23]

Для СРХГН предпочтительно соблюдение следующих параметров: опухоли диаметром 3-3,5см, объемом 8-10см3. Оптимальной дозой является 14Гр, однако допустимы параметры в 10-12Гр с целью предотвращения радиационных осложнений в критических структурах (парастволовые опухоли, либо расположенные рядом со зрительными путями). СРХГН может быть, как первичной, так и вторичной (после проведенной «открытой операции» в случаях остаточной опухоли либо продолженного роста/рецидивов). Облучению могут быть подвергнуты менингиомы разной степени злокачественности (G=I-III по классификации ВОЗ). Следует добавить, что при наличии перитуморозного отека вокруг менингиомы (пусть и малых размеров), предпочтение отдается хирургической редукции опухоли ввиду риска усугубления отека после радиохирургии.

Доброкачественное новообразование гипофиза/аденомы гипофиза (УД – В) [24-25]

Показания к СРХ: лечение аденом гипофиза, не превышающих 3 см в диаметре (как гормонально-активные, так и неактивные опухоли, особенно показано это лечение при распространении аденомы в кавернозный синус); облучение остаточных опухолей после проведенного хирургического удаления; лечение рецидивов аденом после проведенной лучевой терапии.

Радиохирургическое лечение осуществляется за одну фракцию и применяется при лечении пациентов с опухолями небольшого размера (диаметром до 3 см), расположенными на расстоянии не менее 2 – 3 мм от зрительных путей. Рекомендуемая доза, подводимая на край мишени, зависит от размеров и типа гормональной активности опухоли и составляет от 14 до 18 Гр для несекретирующих, 20-35 Гр для секретирующих.

Показания и противопоказания

Применение радиохирургии при лечении пациентов с аденомами гипофиза возможно при соблюдении ряда условий (ограничений):

относительно небольшие размеры опухоли (как правило не более 3 см в диаметре) и наличие четких границ;
отсутствие распространения опухоли на окружающие критические структуры;
четкая визуализация критических структур и их расположение вне опухоли;
отсутствие выраженного отека и масс-эффекта (компрессии хиазмы, ствола и полушарий мозга);
стабильное состояние больного (отсутствия прогрессирующих зрительных нарушений, внутричерепной гипертензии и пр.)

При наличии одного или более ограничений целесообразно применения стандартного режима фракционирования (1,8 – 2 Гр/фракцию до суммарной очаговой дозы (СОД) 50 – 56 Гр).

Доброкачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы/вестибулярные шванномы/акустические невриномы (УД – B) [26-27]

Предписанная доза 12Гр с учетом толерантности критических структур (таких как ствол, улитка, полукружный каналец, лицевой нерв).

Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез: краниофарингеального протока/краниофарингиомы (УД – C) [28-29]

Гамма-нож применяется после проведения хирургической операции и лучевой терапии. Рекомендуемая доза, подводимая на край опухоли, составляет от 10 до 20 Гр, что приводит к гибели клеток и прекращению роста опухоли. В большинстве случаев лечение на Гамма-ноже позволяет избежать таких осложнений, как снижение зрения и эндокринно-обменные нарушения.

Болезнь Паркинсона. Двигательные расстройства (УД – С) [30-33]

Радиохирургический метод служит альтернативой традиционным медикаментозной терапии и глубокой стимуляции головного мозга (DBS). Использование максимально высоких доз (120Гр и выше) приводят к необратимым очаговым поражениям головного мозга, что является главным ограничением широкому применению метода. С другой стороны, современная нейровизуализация и разработанные методы анализа изображений существенно повышают степень уточнения локализации цели на основе специальных атласов и может существенно повысить безопасность этих процедур. «Гамма-нож» может быть применен у пациентов с противопоказаниями к DBS (прием антикоагулянтов, абсолютные противопоказания по соматическому статусу и т.д.). Основными целями при планировании являются субталамическое ядро (STN), внутренний бледный шар (GPi), вентральное промежуточное ядро (Vim).

Эпилепсия/фокальные формы эпилепсии (УД – B) [31, 34]

СРХ, которая сочетает аблативный эффект, нейромодуляцию и минимальную инвазивность, значительно расширяет возможности лечения фармакорезистентной эпилепсии. Применение радиохирургии на гамма-ноже может использоваться с приемлемой безопасностью и эффективностью у пациентов с эпилепсией медиальной височной доли и предлагает потенциально ценный метод обеспечения долгосрочного контроля над приступами у пациентов с единичным очагом припадков височной доли. Эта процедура может предложить способ эффективного лечения пациентов с единичным четко определенным эпилептическим припадком и избежать рисков, связанных с трепанацией черепа. Радиохирургическое лечение применяется для симптоматических эпилепсиях, вызванных расположенными в височной доле АВМ, глиальных и метастатических опухолях, при гамартомах гипоталамуса, симптоматической эпилепсии при каверномах, эпилепсии при склерозе гиппокампа с допустимой дозовой нагрузкой от 18 - 25 Гр.

Невралгия тройничного нерва/тригеминальная невралгия (УД – B) [31, 35]

Показания к проведению: проведенные ранее операции – микроваскулярная декомпрессия, радиочастотная абляция нерва; отказ пациента от «открытой» хирургии; анестезиологические и хирургические абсолютные противопоказания к «открытой» хирургии.

Предписанная доза: 80-90Гр, установка шота зачастую на 7,5мм от места выхода нерва в ретрогассеровой области с учетом радиационной толерантности близлежащих структур.

Артериовенозный свищ, приобретенная/ДАВФ [36-37]

Планирование радиохирургического облучения ДАВФ основывается на данных ангиографии. Так как морфологически ДАВФ представляется как артериовенозный шунт, который полностью связан с листками твердой мозговой оболочки, мишенью для облучения являются все стенки венозных коллекторов. Это предполагает, что если все места патологических сбросов в области твердой мозговой оболочки (ТМО) получат лечебную дозу, то это приведет к облитерации ДАВФ. При радиохирургическом облучении рекомендуемая доза на край составляет 18 - 25 Гр.

В зависимости от локализации границы ДАВФ могут визуализироваться более (кавернозный синус) или менее (поперечный и сагиттальный синусы) ясно, что влияет на выбор радиохирургической мишени, которой может являться:

весь синус;
сама фистула (место сброса артериальной крови в синус).

Как правило, полностью отделить фистулу невозможно и даже во втором варианте часть синуса (значительно меньшая, чем в первом) включается в мишень.

Артериовенозный порок развития церебральных сосудов/АВМ. (УД – B) [38-39]

Показанием к СРХ являются небольшие (объемом менее 10см3), расположенные глубинно или в функциональных структурах АВМ, остаточные фрагменты после проведенных ранее хирургического или эндоваскулярного лечения, наличие противопоказаний к хирургическому удалению; в случаях, когда эндоваскулярная тактика затруднена либо не способна привести к закрытию АВМ. Процесс облитерации АВМ после СРХ длительный и может растянуться на годы, после которых возможна повторная процедура в случае отрицательного результата. Рекомендуемый интервал дозы 15-25 Гр. При лечении крупных АВМ (более 10см3) может быть использовано т.н. стажирование.

Другие пороки развития церебральных сосудов: кавернома (кавернозная ангиома) головного мозга (УД – B) [40-43].

Радиохирургия предпочтительна для малых каверном, расположенных в функциональных или труднодоступных для хирургии местах (ствол, область базальных ядер, таламуса), характеризующимися повторными кровоизлияниями либо фармакорезистентными судорогами. Применяемая доза должна быть аналогичной как при АВМ, однако, учитывая расположение каверном в функциональных зонах, дозу подбирают меньшую (12-16Гр) во избежание осложнений.

Индикаторы эффективности процедуры: контроль за ростом опухоли, облитерация патологических сосудов и регресс АВМ, ДАВФ, снижение частоты кровотечений и судорог, купирование болевых синдромов, уменьшение нарушения двигательных расстройств и улучшение качества жизни.