Стеноз трахеи
Страна
Казахстан
Год
2016
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Перельман М.И. Хирургия трахеи. М.: Медицина; 1972;208.
2) Паршин В.Д., Степаненко А.Б., Гудовский Л.М., Генс А.П., Русаков М.А. Остановка аррозионного кровотечения из брахицефального ствола в трахеобронхиальное дерево в результате пролежня эндопротеза трахеи. Хирургия. 1998;8:51-54.
3) Паршин В.Д., Волков А.А., Паршин В.В., Вишневская Г.А. Шов после циркулярной резекции трахеи. Хирургия. 2011;12:4-9.
4) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина. -1997.- 608с.
5) Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г., Гальперина Н.С. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия. – М.: Медицина, 1980. –176с.
6) Поддубный, Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. – М.: Практическая медицина, 2006. - 256с.
7) Дайхес Н.А., Быкова В.П., Понамарев А.Б., Давудов Х.Ш. Клиническая патология гортани. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2009. – 160с.
8) Богомильский М.Р., Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Диагностика и хирургическое лечение хронических стенозов гортани у детей. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.-80с.
9) Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.:Издательство. «Медкнига»,2007.-364с.
10) Balloon dilatation to treat plasmacytosis of the supraglotticlarynx.Mistry SG, Watson GJ, Rothera MP. J Laryngol Otol. 2012 Oct;126(10):1077-80. Epub 2012 Aug 21.
11) Wei JL, Bond J. CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg. 2011 Dec;19(6):474-7. doi: 10.1097/MOO.0b013e32834c7b5c.Review.
12) Modalities of treatment for laryngotracheal stenosis: the EVMSexperience.
13) Sinacori JT, Taliercio SJ, Duong E, Benson C. Laryngoscope. 2013 Dec;123(12):3131-6. doi: 10.1002/lary.24237. Epub 2013 Jun28.
14) Balloon laryngoplasty in children with acute subglottic stenosis: experience of atertiary-care hospital.Schweiger C, Smith MM, Kuhl G, Manica D, Marostica PJ. Braz J Otorhinolaryngol. 2011 Nov-Dec;77(6):711-5. English,Portuguese.
15) Williams M.A., Allen P.G., Myer C.M., Powerd instrumentation in laryngeal surgery. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2002.13.51-2.
16) O, Neill J., Black R. Powered microdebridement treatment for recurrent respiratory papillomatosis. Aust J Otolaryngol2003.6.81-5.
17) Татур А.А., Леонович А.И. Радикальное хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи. Московский хирургический журнал. 2011;1(17):8-12.
18) Список основных лекарственных средств ВОЗ. http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com
Сокращения, используемые в протоколе:
| ИВЛ | исскуственная вентиляция легких | |
|---|---|---|
| КТ | компьютерная томография | |
| МРТ | магнитно-резонансная томография | |
| ОАК | общий анализ крови | |
| ОАМ | общий анализ мочи | |
| ОРВИ | острое респираторное вирусное инфекция | |
| УФО | ультрафиолетовое облучение | |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
Список разработчиков протокола:
- Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
- Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
- Алпысова Айгуль Рахманберлиновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
- Кокошко Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
- Ахильбеков Нурлан Салимович - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
- Граб Александр Васильевич - ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
- Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
- Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.
Конфликта интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5
Стеноз – сужение просвета гортани и(или) трахеи, которое нарушает поступление воздуха в дыхательные пути и легкие. По срокам стенозы подразделяются на острые, развивающиеся в течение короткого времени (до 1 мес), и хронические, формирующиеся медленно (более 1 мес) [1]
Код МКБ-10
J95.5 - Стеноз трахеи
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: оториноларинголог, торакальный хирург, врач общей практики.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
J95.5 – Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур
Клиническая классификация [1,2,5,6,7]
По этиологии:
врожденные и приобретенные;
стенозы трахеи могут иметь органическую, функциональную или смешанную природу;
органические стенозы могут быть первичными (обусловленными морфологическими дефектами трахеобронхиальной стенки) и вторичными, или компрессионными (вызванными сдавлением воздухоносных путей снаружи);
идиопатический, посттрахеостомический, постинтубационный, посттравматический и др.
По течению:
Острые;
Хронические:
рубцовые изменения после травм;
постинтубационный;
при хондроперихондрите;
По степени стеноза трахеи: [7]
просвет уменьшен на треть диаметра;
просвет уменьшен на две трети диаметра;
просвет уменьшен более чем на две трети диаметра.
Классификация хронических стенозов по степени распространенности [5]
По протяженности поражения:
1 степень – менее 15% всей длины трахеи у конкретного пациента (ограниченный стеноз);
2 степень – от 15% до 30% (стеноз средней протяженности);
3 степень – от 30% до 60% (протяженный стеноз);
4 степень – более 60% (распространенный стеноз).
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Жалобы на:
затрудненное дыхание;
шумное дыхание;
кашель.
Анамнез:
длительная ИВЛ;
травмы шеи;
ожог гортаноглотки и трахеи;
операции на органах шеи, средостения.
Физикальное обследование:
признаки стридора;
одышка;
цианоз;
раздувание крыльев носа при дыхании;
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
Лабораторные исследования:
отличительных признаков в анализах крови не отмечается.
Инструментальные исследования:
прямая трахеоскопия – оценивается уровень стеноза и особенности анатомического строения трахеи;
фиброларинготрахеобронхоскопия – определяется протяженность сужения и наличие патологии нижележащих отделов дыхательного тракта;
рентгенологическое исследование трахеи – в боковой проекции на фоне воздушного столба визуализируется рубцовая ткань;
компьютерная томография шеи и трахеи – уточняется локализация и топография стеноза; КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения;
МРТ трахеи – важным достоинством является его высокая разрешающая способность, а так же большая чувствительность в изображении мягких тканей. Данный метод, в отличие от рентгеновской томографии, позволяет получить изображение органа в любом сечении[3,4,5,6].
Диагностический алгоритм
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
фарингоскопия;
непрямая ларингоскопия;
прямая ларинготрахеоскопия;
фиброларинготрахеоскопия;
пальпация подчелюстных областей;
фибротрахеоскопия.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
R-графия органов грудной клетки;
КТ гортани и грудной клетки;
МРТ шеи;
трахеобронхоскопия;
коагулограмма.
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Ларингоспазм | Явление временное функционального характера. Без анатомических изменений | ларингоскопия | Просвет трахеи не изменён. |
| Стеноз гортани | Явление связано с нарушением функции гортани | ларингоскопия; консультация пульмонолога; аллерголога. | Стеноз гортани. |
| Бронхиальная астма. ХОБЛ | Схожая клиническая картина –нарушение функции дыхания | ларингоскопия, консультация пульмонолога. | Просвет трахеи не изменён. |
| Специфическими поражениями органов дыхания | Схожая клиническая картина – нарушение функции дыхания | ларингоскопия, консультация профильного специалиста. | Наличие специфических изменений (туберкулез, сифилис, гранулемы). |
| Хроническая сердечно сосудистая недостаточность |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Атропин (Atropine) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Джозамицин (Josamycin) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Кислород (Oxygen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Нитрофурал (Nitrofural) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефиксим (Cefixime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
устранение стеноза трахеи с восстановлением самостоятельного дыхания.
Немедикаментозное лечение:
Режим - в зависимости от состояния пациента (свободный, палатный, постельный, строгий постельный).
Диета – в зависимости от возможности акта глотания (наличие гастростомы и т.д.)
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств:
| № | Название препарата | Путь введения | Суточная доза (кратность) | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| Гормональные препараты | Гормональные препараты | Гормональные препараты | Гормональные препараты | |
| 1 | Дексаметазон или | в/м, в/в | 4–20 мг (до 80 мг) 3–4 раза в сутки, 1-4 дн | В |
| 2 | Гидрокортизон или | в/м, в/в | 50–300 мг до 1000–1500 мг/сут1-4 дн | В |
| 3 | Преднизолон | в/м, в/в | 5-30 мг в сутки1-4 дн | В |
| Антигистаминные средства | Антигистаминные средства | Антигистаминные средства | Антигистаминные средства | |
| 4 | Клемастин или | 10 мг/сут | 2- 7 дней | В |
| 5 | Лоратадин или | 10 мг/сут | 2- 7 дней | В |
| 6 | Хлоропирамин или | 25 мг перорально 1-2 раза в сутки | 2- 7 дней | В |
| 7 | Цетиризин | 5-10 мг перорально 1 раза в сутки, 5-7 дней | 2- 7 дней | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств
| № | Название препарата | Путь введения | Суточная доза (кратность) | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| Антибактериальные препараты (при наличии инфекционного процесса) | ||||
| 1 | Ампициллин или | в/м | 500-1000 мг х 4 раза в сутки 7-10 суток | А |
| 2 3 4 | Амоксициллин или | в/м | 25-60 мг/кг (3)-5-7 дней | А |
| 2 3 4 | Амоксициллин/ клавуланат или Ампициллин/ сульбактам или | в/м в/м, в/в | 20-40 мг/кг по амоксициллину (3)-5- 7 дней До 4 г в сутки по ампициллину (3-4)-5- 7 дней | А |
| 5 | Джозамицин или | per os | 1сут.- 1-2 гр (2-3 приема) 7 дней | А |
| 6 | Азитромицин или | per os | 500мг (1) 3 дня | А |
| 7 | Кларитромицин или | per os | 250 - 1000 мг (2) 6–14 дней. | А |
| 8 9 10 | Цефуроксим 750 мг,1500 мг или | в/м, в/в внутрь | 750-1500 мг (2-3) 5- 7 дней | А |
| 8 9 10 | Цефотаксим или | в/м, в/в | 1000 мг (2) 5- 7 дней | А |
| 8 9 10 | Цефиксим или | внутрь | 400 мг (1-2) 5-7 дней | А |
| 11 | Цефазолин | в/м, в/в | 1г*2-3 раза в сутки ,5-10 суток | А |
| Гемостатические препараты | ||||
| 12 | Аминокапроновая кислота или | в/в | С | |
| 13 | Этамзилат | в/м, в/в | 10-20мг (3-4), 7-10 дней | С |
| Нестероидные противовоспалительные средства | ||||
| 14 | Парацетамол или | внутрь | 10-15 мг/кг разовая доза 1-3раза в сутки | В |
| 15 | Ибупрофен или | внутрь | внутрь10-30мг/кг/сут в 1-3приема | В |
| 16 | Кетопрофен или | внутрь, в/м, в/в | 100 мг/сут-300 мг/сут, 1-3 раза в сутки, 1-5 дней | В |
| 17 | Кеторолак | внутрь, в/м | 30 мг-60мг/сут, 1-3 в сутки, 1-5дней | В |
| Антисептики и дезинфицирующие средства | ||||
| 18 | Нитрофурал 20мг, 0,02%,0,67%. или | 20-200 мл для наружного применения | 5 – 15 суток | С |
| 19 | Хлоргекседин 0,05% или | 20-200 мл для наружного применения | 5 – 15 суток | С |
| 20 | Перекись водорода | 3% раствор для наружного применения | 5– 15 суток | С |
| Другие лекарственные средства | ||||
| 21 | Диазепам | 5-30 мг/сутки, в/в, в/м, внутрь | 3-7 дней | В |
| 22 | Атропин | по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки, в/в, в/м, п/к, внутрь | 3-5 дней | В |
| 23 | Аминофиллин | 3-10 мг/кг 2-3 раза/сутки, в/в, в/м, внутрь | 3-5 дней | В |
| Суточная доза 5-30мг 3-5 дней |
Другие виды лечения:
ингаляции с увлажненным кислородом;
УФО;
электрофорез на область шеи.
Показания для консультаций специалистов:
консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;
консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;
консультация пульмонолога – для исключения патологии со стороны бронхолегочной системы;
консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;
консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;
консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;
консультация окулиста – осмотр глазного дна;
консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения.
Профилактические мероприятия:
избегать простудных заболеваний, ОРВИ;
избегать травматизации органов шеи;
санация очагов хронической инфекции;
своевременное наложение трахеостомы;
иммуностимулирующая терапия;
общеукрепляющая терапия.
Мониторинг состояния пациента:
строгий постельный режим, затем – палатный режим;
голосовой покой;
обильное питье (горячее нельзя);
во время кашля рекомендуется широко открывать рот.
Индикаторы эффективности лечения:
восстановление дыхания через естественные пути;
улучшение состояния;
отсутствие состояние.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: смотрите амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство:
коникотомия (в экстренных случаях);
коникокрикотомия/крикотомия (в экстренных случаях).
Хирургическое устранение рубцового стеноза определяется индивидуально и проводится только в условиях стационара двумя доступами – эндоскопические операции и операции на трахее с наружным доступом.
Эндоскопические хирургические вмешательства через естественные пути показаны при коротких по протяжению стенозах, при коррекции просвета трахеи после реконструктивных операций и при эндопросветных образованиях гортани [5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].
Операции на трахее с наружным доступом показаны при рубцовых стенозах гортани III-IV степени, протяженности стеноза более 1,5 см и неэффективности проводимого консервативного и эндоскопического лечения.
Виды эндоскопических вмешательств:
баллонная дилатация – проводится специальной системой для дилатации;
бужирование – проводится жесткими бужами или интубационными трубками;
лазерная микрохирургия – проводят лазером СО2, конъюгированным с операционным микроскопом.
Другие виды лечения:
ингаляции с увлажненным кислородом;
УФО;
электрофорез на область шеи.
Показания для консультаций специалистов:
консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;
консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;
консультация пульмонолога – для исключения патологии со стороны бронхолегочной системы;
консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;
консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;
консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;
консультация окулиста – осмотр глазного дна;
консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
наличие осложнений (кровотечение).
Индикаторы эффективности лечения:
восстановление дыхания через естественные пути;
улучшение состояния;
отсутствие состояние.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Сбор жалоб, анамнез.
Медикаментозное лечение:
анальгетики, гормоны, кислородные ингаляции.
Показания для плановой госпитализации:
хронические рубцовые стенозы.
Показания для экстренной госпитализации:
нарастание стеноза трахеи, асфиксия,
присоединение ДН при сопутствующей патологии со стороны легких.