Стеноз митрального клапана

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «27» октября 2016 года

Протокол №14

Стеноз митрального клапана – это сужение отверстия митрального клапана (левого атриовентрикулярного), препятствующее поступлению крови из ЛП в ЛЖ.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: смотрите Приложение 1 к КП.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, реаниматологи, кардиологи, аритмологи, кардиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1. Классы рекомендаций.

Таблица 2. Уровни доказательств.

Согласно рекомендациям по менеджменту клапанных патологий сердца Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации Сердца 2014г. - стеноз и недостаточность митрального клапана делятся на 4 стадии.

Классификация стеноза митрального клапана используется практически во всех крупных научных центрах мира, внедрена ACC/AHA, следовательно, используется для оценки эффективности терапии.

По этиологии:
врожденный (синдром Лютенбахера);
приобретенный (ревматический).

Таблица 3. Классификация стадиям развития стеноза митрального клапана (circulation ACC/АHA)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Таблица 4. Критерии поражения МК

- признаки поражения МК могут отсутствовать у пациентов на стадии А, В, С.

Жалобы

одышка;
тахикардия при физической нагрузке.

Анамнез. При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию:

Наличие возможных предрасполагающих причин, которые могли привести к развитию поражения митрального клапана:

Первичная:
врожденная мальформация;
воспалительные заболевания;
дегенеративные процессы;
инфекционный эндокардит;
обызвествление;
травмы;
опухоли.

Вторичная:
инфаркт миокарда;
дилатационные кардиомиопатии;
гипертрофическая кардиомиопатия;
эндомиокардиальный фиброз.

Личностные, психосоциальные факторы способные повлиять на качество и адекватность лечения:
уровень интеллекта;
обстановка в семье;
степень благосостояния;
личная мотивация к лечению.

Физикальное обследование:

В таблице представлены симптомы и признаки митрального стеноза.

Таблица 5. Симптомы и признаки стеноза митрального клапана:

При установлении диагноза МС следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию ЛЖ и ПЖ.

Опорными точками в постановке диагноза порока митрального клапана являются:

1. характерные симптомы СН или жалобы больного;
2. данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки;
3. данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл.)

Таблица 6 – Критерии, используемые при определении диагноза МС.

Лабораторные исследования:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, преальбумин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, амилаза, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза);
электролиты крови (магний, калий, кальций, натрий);
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
определение уровня натрийуретического пептида (далее BNP или про-BNP или ANP) методом ИФА;
гликолизированный гемоглобин;
определение гормонов щитовидной железы методом ИФА (ТТГ, Т4, Т3, АТкТПО);
бактериологическое исследование мокроты с антибиотикограммой (при инфекционном эндокардите);
бактериологическое исследование носоглотки с антибиотикограммой (при инфекционном эндокардите);
бактериологическое исследование мочи с антибиотикограммой (при инфекционном эндокардите);
ИФА инфекции: определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); Реакция Вассермана.

Инструментальные исследования:

ЭКГ:
признаки перегрузки с гипертрофией левого предсердия (увеличение и расширение и раздвоение его верхушки - «P-mitrale»;
перегрузка и гипертрофия правого желудочка (смещение интервала S-T вниз от изолинии во II-III отведениях, отклонение ЭОС вправо);
мерцательная аритмия.

Рентгенографическое исследование:
сглаживание талии сердца по левому контуру при прямой проекции за счет 2 и 3 дуги (легочной артерии и левого предсердия);
тень левого предсердия располагается высоко над тенью диафрагмы в переднезадней проекции;
в левой косой проекции контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса, и левое предсердие занимает 1/3 размера сердца, тень которого располагается высоко над диафрагмой.

Рисунок №1. Рентгенограмма больного митральным стенозом (в прямой проекции).

В прямой (вверху) проекции: выбухание дуги легочного ствола (коэффициент Мура 35%), расширение корневых ветвей легочной артерии, выбухание третьей дуги на левом контуре сердца (ушко левого предсердия), смещение правого атриовазального угла вверх (увеличение правого желудочка), повышение прозрачности легочных полей на периферии.

Рисунок №2. Рентгенограмма больного митральным стенозом (в правой передней косой проекции).

В правой передней косой проекции: контрастированный пищевод отклонен по дуге малого радиуса (6 см), увеличены пути оттока правого желудочка, тень сердца имеет характерную для митрального стеноза булавовидную форму.

Рисунок №3. Рентгенограмма больного митральным стенозом (в левой передней косой проекции).

В левой передней косой проекции: увеличение левого предсердия кзади и вверх (симптом исчезновения светлого треугольника, левый желудочек не увеличен.

ЭхоКГ:

ЭхоКГ позволяет уточнить факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Рекомендации по регистрации данных и измерений при рутинном использовании для количественной оценки митрального стеноза.

Таблица 7

Таблица 8. Оценки митрального стеноза.

Уровень рекомендаций: (1) соответствующий для всех (желтый) пациентов; (2) рациональный, когда дополнительная информация необходима для отобранных (зеленый) пациентов;

и (3) не рекомендуемый (синий).

АР, аортальная регургитация; CSA, площадь поперечного сечения; DFT, диастолическое время заполнения; ЛП (LA), левое предсердие; ЛЖ (LV), левый желудочек; LVOT,

левожелудочковый путь оттока; МР, митральная регургитация; МС, митральный стеноз; MVA, площадь митрального клапана; MVres, сопротивление митрального клапана; _P,

градиент; sPAP, систолическое давление в легочной артерии; r, радиус полушария конвергенции; ПП (РА), правое предсердие; ПЖ (RV, правый желудочек; T1/2, полупериод

давления; v, скорость; VTI, интеграл скорость-время; N, число мгновенных измерений

Рекомендации по классификации тяжести митрального стеноза

Таблица 9 – Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных с митральным стенозом стадии С.

Таблица 10 – Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных с митральным стенозом стадии D

Чреспищеводная ЭхоКГ: только в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении и исключения тромбоза ушка левого предсердия.

Функциональная классификация стеноза МК Тип IIIа

Рисунок №4: Carpentier A. “Реконструктивная хирургия клапана” 2009

Type IIIа- третий А тип- рестрикция створок во время диастолы.

Функциональная классификация стеноза МК Тип IIIа

Подвижные створки

Ригидные створки

Выделяют три степени кальциноза митрального клапана:

I степень—кальций располагается по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами;

II степень— кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо;

III степень—переход кальциевых масс на фиброзное кольцо и окружающие структуры.

Диагностический алгоритм:

Рис. 8 Алгоритм при митральном стенозе (2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease).

Таблица 11

Таблица 12

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Цели лечения МС:
уменьшение симптомов и признаков МС;
предотвращение декомпенсации;
увеличение выживаемости;
улучшение отдаленного прогноза.

Немедикаментозное лечение:
режим – полупостельный, исключение физических и психоэмоциональных нагрузок;
диета №10 – Исключение приема большого количества жидкости, соленной, острой и копченной пищи, ограничение приема поваренной соли.

Медикаментозное лечение

Самым важным является золотое правило: больной с нарушением функции МК — это больной хирургический, и все усилия терапевта должны быть направлены лишь на оптимальную подготовку пациента к хирургическому лечению.

Основные направления терапии: уменьшение застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения, коррекция метаболизма миокарда.

Таблица 13

Таблица 14

Медикаментозная терапия: предотвращение системной эмболии Класс I

Антикоагулянтная терапия показана пациентам с МС и фибрилляцией предсердий (пароксизмальной, рецидивирующей или постоянной) (уровень доказательности: B);
Антикоагулянтная терапия показана пациентам с МС и тромбоэмболией в анамнезе, даже с синусовым ритмом (уровень доказательности: B);
Антикоагулянтная терапия показана пациентам с МС и тромбом в левом предсердии (уровень доказательности: B);
Антикоагулянтная терапия может быть назначена бессимптомным пациентам с тяжелым МС и эхокардиографическим размером левого предсердия не менее 55 мм (уровень доказательности: С);
Антикоагулянтная терапия может быть назначена пациентам с тяжелым МС, увеличенным левым предсердием и спонтанным контрастированием на эхокардиографии (уровень доказательности: C).

Показания для консультации специалистов (проводятся на догоспитальном этапе):
консультация кардиолога: коррекция медикаментозной терапии сердечнеой недостаточности
консультация ревматолога: определить степень активности ревмопроцесса, назначение профилактических мероприятий.

Профилактические мероприятия:
при ревматическом пороке митрального клапана необходим Д-учёт у ревматолога по месту жительства, регулярная профилактика ревматической инфекции.

Мониторинг состояния пациента: при отсутствии показаний в настоящий момент к оперативному лечению необходим контрольный осмотр с повторной ЭХОКГ в динамике через 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:
достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса СН у пациентов с МН;
улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций;
стабильное состояние в течение длительного периода;
увеличение продолжительности жизни;
улучшение прогноза.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
ЭКГ;
Рентгенографическое исследование грудной клетки;
ЭхоКГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Чреспищеводная ЭхоКГ.

Тактика лечения.

уменьшение симптомов и признаков МС;
предотвращение декомпенсации;
увеличение выживаемости;
улучшение отдаленного прогноза.

Немедикаментозное лечение:
режим – полупостельный, исключение физических и психоэмоциональных нагрузок;
диета №10 – Исключение приема большого количества жидкости, соленной, острой и копченной пищи, ограничение приема поваренной соли.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств:
пенициллин;
амоксициллин;
азитромицин;
кларитромицин;
ампициллин
цефазолин;
цефтриаксон;
кларитромицин;
каптоприл;
эналаприл;
лизиноприл;
кандесартан;
валсартан;
лозартан;
бисопролол;
атенолол;
карведилол;
метопролол;
гепарин;
варфарин;
ривароксабан;
апиксабан;
ацетилсалициловая кислота.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
фуросемид;
торасемид;
спиронолактон;
дигоксин.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению

Виды хирургического лечения:
Транскатетерная балонная вальвулопластика митрального клапана.
Реконструктивные операции (комиссуропластика, хордопластика, аннулопластика, вальвулопластика).
Протезирование митрального клапана (механическим или биологическим протезом):
протезирование митрального клапана через правую миниторакотомию с использованием торакоскопического оборудования.
протезирование митрального клапана доступом через срединную продольную стернотомию.
Транскатетерная имплантация биологического клапана в позицию митрального клапана.

Пункты 2 и 3- проводятся в условиях искусственного кровообращения.

Хирургические доступы:

1. Срединная продольная стернотомия

2. Министернотомия

3.Миниторакотомия

Показания для консультации специалистов (до госпитализации):
консультация кардиолога – коррекция медикаментозной терапии сердечнеой недостаточности;
консультация ревматолога – определить степень активности ревмопроцесса, назначение профилактических мероприятий;
консультация анестезиолога – реаниматолога: для исключения противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением и проведение анестезиологического пособия.

Таким образом, при наличии сопутствующей патологии, необходима консультация соответствующего специалиста, с целью исключения противопоказаний к операции на сердце.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

объём и ранние сроки перенесенного оперативного лечения, состояние пациента в медикаментозном сне, ИВЛ, необходимость инвазивного мониторинга в раннем послеоперационном периоде, обуславливают показание к переводу пациента в ОАРИТ после операции.

Индикаторы эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения:

Клинические:
исчезновение симптомов/ улучшение функционального класса сердечной недостаточности;
четкий тон работы протеза клапана сердца при аускультации; отсутствие патологических шумов при реконструктивных операциях митрального клапана;
стабильная гемодинамика;
заживление раны;
отсутствие повышенной температуры тела;
стабильность грудины.

Инструментальные:
ЭХОКГ – удовлетворительная запирательная функция протеза митрального клапана, отсутствие парапротезных фистул, отсутствие признаков выраженного экссудативного перикардита и плеврита;
ЭКГ – синусовый ритм или нормосистолическая форма мерцательной аритмии (при ФП ЧЖС не более 110/мин), отсутствие сложных нарушений ритма, отсутствие полной поперечной АВ блокады;
рентген – отсутствие явлений экссудативного плеврита и перикардита, пневмоторакса.

Лабораторные:
отсутствие воспалительных изменений в ОАК (лейкоциты не более 9 тыс., нет палочко-ядерного сдвига влево, СОЭ не более 15 мм/ч);
коррекция показателей б/х анализа крови;
целевое значение МНО.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:

показана в раннем послеоперационном периоде той категории пациентов, которым необходимо достижение целевого МНО, компенсация печеночной, почечной недостаточности и т.д.