Стеноз гортани у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «26» сентября 2024 года

Протокол №215

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СТЕНОЗ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ

Стеноз гортани – это патологический процесс, связанный со значительным уменьшением или полным закрытием ее просвета, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании и нарушению голосообразования, возникающее в течение быстрого или длительного времени [1-4].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2014 (пересмотр 2023 год).

Пользователи протокола: оториноларингологи, врачи общей практики, инфекционисты, педиатры.

Категория пациентов: дети.

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АсТ – аспартатаминотрансфераза
АлТ – аланинаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВЧСВ – высокочастотная струйная вентиляция

ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТ – компьютерная томография

КФ «UMC» – Корпоративный фонд «University Medical Center»

ЛОР-оториноларинголог

МРТ – магнитно-ядерная томография

МСЭК – медико-социальная экспертиза

ОАК – общий анализ крови

ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССС – сердечно-сосудистая система

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиограмма

SS-LTR – одноэтапная ларинготрахеальная реконструкция

DS-LTR –двухэтапная ларинготрахеальная реконструкция

ACCG – передний трансплантат реберного хряща

SS-PCTR – одноэтапная перстенетрахеальная резекция

PCCG –задний трансплантат реберного хряща

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

 затрудненное дыхание;

 шумное дыхание;

 беспокойный сон;

 осиплость голоса;

 дисфония, афония;

 одышка;

 раздражительность;

 срыгивания;

 дисфагия;

 аспирация;

 кашель.

Анамнез:

 частые ОРВИ;

 длительная ИВЛ;

 травмы шеи;

 недоношенность;

 поражение ЦНС;

 причины и возраст на момент возможной интубации;

 опухоли головного мозга и основания черепа;

 опухоли щитовидной железы;

 травма гортани;

 ожог гортаноглотки;

 операции на органах шеи и средостения.

Физикальное обследование:

 признаки стридора;

 инспираторная одышка;

 цианоз;

 диспноэ или тахипноэ;

 особенности строения лицевого скелета;

 раздувание крыльев носа при дыхании;

 вынужденное положение;

 участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследования[15-17]:

ОАК (6 параметров): лейкоцитоз, повышение СОЭ;

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АсТ, АлТ, мочевина, креатинин, глюкоза): без патологических отклонений;

Коагулограмма: без патологических отклонений.

Дополнительные лабораторные исследования:

Исследование pH крови (в послеоперационном периоде при снижении сатурации ниже 90%) – определяется респираторный ацидоз (понижение pH ниже 7,35) [20].

Бактериологический посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования [12,18,19]:

Фарингоскопия: определяется воспаление слизистой глотки;

Непрямая ларингоскопия: определяется наличие сужения на уровне передней комиссуры гортани;

Фиброларингоскопия: определяется анатомическое строение и наличие стеноза при осмотре всех отделов гортани;

Прямая ларингоскопия: определяется уровень стеноза и особенности анатомического строения гортани;

Рентгенологическое исследование гортани: визуализируется рубцовая ткань в просвете гортани в боковой проекции на фоне воздушного столба;

Прямая ларинготрахеоскопия и подвесная микроларингоскопия: определяется локализация стеноза относительно голосовых складок, гортанных желудочков и трахеостомы;

Дополнительные инструментальные исследования

Компьютерная томография гортани: определение локализации и топографии стеноза, степени и протяженности сужения, диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения.

Трахеобронхоскопия: наличие сужения и патологии нижележащих отделов дыхательного тракта;

Рентгенологическое исследование с барием пищевода: определяется наличие или отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса;

МРТ гортани: наличие рубцовой ткани и ее протяжённость в просвете гортани или сдавление из вне [21,22].

Показания для консультации специалистов

 консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;

 консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;

 консультация пульмонолога – при наличии воспалительных явлений бронхо-легочной системы;

 консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;

 консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;

 консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;

 консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения;

 консультация интервенционного хирурга – для определения тактики лечения при сосудистых опухолях шеи;

 консультация клинического фармаколога – с целью проведения рациональной фармакотерапии;

 консультация аллерголога – при аллергическом отеке гортани;

 консультация анестезиолога – для подготовки к операции.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение [23-26]:
   1. Режим: общий;
   2. Диета: без ограничений в выборе продуктов.
   3. Отвлекающие процедуры – для депонирования жидкости в нижних конечностях (горячие аппликации и ножные ванны, положение с опущенными ногами);
   4. Оксигенотерапия: ингаляция кислорода для уменьшения гипоксии.
2. Медикаментозное лечение [27-32]:
   1. Гормональная терапия – проводится при острых стенозах гортани;

Антибактериальная терапия:

 с целью антибиотикопрофилактики послеоперационных осложнений;

Препараты эмпирического выбора: цефазолин

 с целью антибактериальной терапии при развитии бактериальных инфекций органов дыхания.

Препараты эмпирического выбора:

 амоксициллин + клавулановая кислота;

 ципрофлоксацин;

 азитромицин.

Корректировка антибактериальной терапии проводится по результатам бактериологического посева.

Десенсибилизирующая терапия – при возникновении аллергических стенозов гортани;

Симптоматическая терапия:

Отхаркивающая препараты – для разжижения мокроты и облегчения ее выведения после операции на дыхательных путях;

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

3. Хирургическое вмешательство [33,34]:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях в экстренных случаях.

1) Коникотомия – срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки.

Показания к операции: острая обструкция гортани.

Противопоказания к операции: гипертрофия щитовидной железы, аномалия шейных сосудов.

Риски операции: травма подскладочного пространства. В целях предупреждения травмы, при проведении разреза придерживаться срединной линии и под контролем пальца.

Осложнения операции:

кровотечение – проводится остановка кровотечения методом коагуляции;

повреждение задней стенки трахеи – ушивание задней стенки трахеи.

2) Коникокрикотомия (крикотомия) – рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща.

Показания к операции: острая обструкция гортани.

Противопоказания к операции: перелом гортани, отек передней части шеи.

Риски операции: травмы шейного отдела позвоночника. В целях профилактики травмы шейного отдела позвоночника необходимо провести правильную укладку пациента на операционном столе: укладка валика под плечи с запрокидыванием головы назад и вытяжением шеи, чтобы контурировались гортань и трахея.

Осложнения операции:

кровотечение – проводится остановка кровотечения методом коагуляции;

эмфизема шеи – провести открытие раны путем снятия швов и проведение ревизии раны;

пневмоторакс – проводится плевральная пункция.

3) Пункционный вариант коникотомии – пунктирование перстнещитовидной мембраны катетером на игле.

Показания к операции: обструкция верхних дыхательных путей из-за неконтролируемого кровотечения в полость рта или рвоты, тяжелая травма, связанная с переломом нижней челюсти.

Противопоказания к операции: разрыв трахеи, пересечение трахеи с ретракцией дистального отдела трахеи в средостение

Риски операции: травмы шейного отдела позвоночника. В целях профилактики травмы шейного отдела позвоночника необходимо провести правильную укладку пациента на операционном столе: укладка валика под плечи с запрокидыванием головы назад и вытяжением шеи, чтобы контурировались гортань и трахея.

Осложнения операции:

кровотечение – проводится остановка кровотечения методом коагуляции;

перекручивание или смещение транстрахеального катетера – провести замену транстрахеального катетера.

Дальнейшее ведение [35,36]

 при купировании острого стеноза – контроль пульса и частоты дыхания, сатурации.

 при субкомпенсированном стенозе – госпитализация в стационар;

 при хроническом стенозе – плановое хирургическое лечение в стационаре.

После выписки

Диспансерный учет и дальнейшее наблюдение у ЛОР врача в поликлинике по месту жительства 1 раз в неделю в первый месяц, затем 1 раз в 2 недели со второго месяца.

После ларингопластики с установкой Т-трубки повторная госпитализация в стационар через 3-6 месяцев, наблюдение до 3- х лет и более по потребности пациента.

 Пациенты с хроническими рубцовыми стенозами направляются на МСЭК для оформления инвалидности в соответствии с правилами, установленными уполномоченным органом;

 Контрольная фиброларингоскопия в поликлинике по месту жительства через 1 – 3 месяца;

 В течение 3-х недель после операции рекомендуется соблюдать голосовой режим (говорить спокойным голосом, говорить редко);

 В течение 2 – 3 месяцев после операции рекомендуется соблюдение голосового режима (не кричать, не использовать шепот, избегать длительных разговоров);

 Избегать употребления кофеиносодержащих продуктов (кофе, чай, газированные напитки), острой и соленой пищи в течение 2 месяцев после операции;

 В течение 3-х недель после операции избегать физические нагрузки (поднятие тяжестей);

 Не рекомендуется выполнять физические упражнения, при которых задействованы мышцы гортани или плеч (теннис, гольф, плавание);

 Петь можно через 3 – 6 месяцев после операции (срок зависит от индивидуальных особенностей);

 Избегать места с загрязненным воздухом (пыль, газы, пары);

 Соблюдать рекомендации при наличии трахеостомы согласно Приложению 1 к настоящему клиническому протоколу.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

 восстановление самостоятельно дыхания через естественные пути;

 улучшение голоса.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

1. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Алгоритм лечения рубцовых стенозов гортани в зависимости от степени

2. Немедикаментозное лечение [28, 57]

Режим: постельный, полупостельный и общий.

В раннем послеоперационном периоде-постельный или полупостельный, в зависимости от объема оперативного вмешательства и сопутствующей патологии;

Диета: без ограничений в выборе продуктов.

При нарушении возможности глотания: питание через зонд;

 при наличии гастростомы – протертый стол.

Оксигенотерапия для уменьшения гипоксии;

3. Медикаментозное лечение [49 – 56 ]:

Гормональная терапия – с противоспалительной целью в послеоперационном периоде;

Ингаляции с гормоном – местная противовоспалительная терапия;

Антибактериальная терапия:

 с целью антибиотикопрофилактики послеоперационных осложнений;

Препараты эмпирического выбора: цефазолин.

 с целью антибактериальной терапии при развитии бактериальных инфекций органов дыхания.

Препараты эмпирического выбора:

 цефтриаксон;

 цефтазидим;

 цефуроксим;

 меропенем;

 ванкомицин;

 азитромицин;

 амикацин.

Корректировка антибактериальной терапии проводится по результатам бактериологического посева.

Обезболивающая терапия: - с целью облегчения и профилактики боли и болевых ощущения после хирургического вмешательства;

Симптоматическая терапия:

Отхаркивающая препараты – для разжижения мокроты и облегчения ее выведения после операции на дыхательных путях;

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

4. Хирургическое вмешательство [37-39]:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Хирургическое устранение рубцового стеноза определяется индивидуально и проводится только в условиях стационара двумя основными методами:

 эндоскопические операции;

 операции на гортани с наружным доступом.

Эндоскопические хирургические вмешательства через естественные пути показаны при коротких по протяжению стенозах, при коррекции просвета гортани после реконструктивных операций и при эндопросветных образованиях гортани [40-46] (требования к оснащению для проведения эндоскопических хирургических вмешательству смотрите в Приложении 2 к настоящему клиническому протоколу).

Операции на гортани с наружным доступом показаны при рубцовых стенозах гортани III-IV степени, протяженности стеноза более 1,5 см и при неэффективности проводимого консервативного и эндоскопического лечения стенозов гортани II степени (алгоритмы операций с наружным доступом прилагаются в Приложении 3 к настоящему клиническому протоколу).

Операции на гортани с наружным доступом противопоказаны при воспалительных изменениях тканей гортани и трахеи, при незаконченном процессе рубцевания, тяжелых поражениях ЦНС, ССС и легких, когда необходима постоянная аспирация мокроты и искусственная вентиляция легких, неизлечимом первичном заболевании и невозможностью послеоперационного наблюдения и лечения, весе ребенка менее 10 кг и тяжелом общем состоянии.[47-52];

Риски операции: малый возраст ребенка, наличие ГЭРБ, склонность к развитию келоидных рубцов и сопутствующая патология.

Виды эндоскопических вмешательств.

Баллонная дилатация проводится специальной системой для дилатации;

Показания к операции: наличие ларинготрахеального стеноза гортани I-II степени.

Противопоказания к операции: острые воспалительные процессы.

Риски операции: возникновения послеоперационного отека. В целях профилактики послеоперационного отека время экспозиции системы баллонной дилатации не превышает 2 минут.

Осложнения операции: рестеноз – рекомендуется проведение противовоспалительной терапии. Ингаляции стероидами для предотвращения образования избыточной соединительной ткани и рубцевания.

Бужирование проводится гортанными бужами, интубационными трубками или тубусами бронхоскопа;

Показания к операции: наличие стеноза гортани I-II степени.

Противопоказания к операции: острые воспалительные процессы.

Риски операции: возникновения послеоперационного отека. В целях профилактики послеоперационного отека правильный подбор бужей по возрасту.

Осложнения операции: рестеноз – рекомендуется проведение противовоспалительной терапии. Ингаляции стероидами для предотвращения образования избыточной соединительной ткани и рубцевания.

Лазерная микрохирургия проводят лазером СО2, конъюгированным с операционным микроскопом согласно Приложению 4 к настоящему клиническому протоколу;

Показания к операции: синехии и рубцовые изменения в гортани, новообразования.

Противопоказания к операции: рубцовые изменения более 1,5 см, деформация перстневидного хряща и снижение жёсткости хрящевого каркаса.

Риски операции: возгорание дыхательной смеси. В целях профилактики возгорания дыхательной смеси необходимо соблюдать меры предосторожности согласно Приложению 4 к настоящему клиническому протоколу.

Осложнения операции: рестеноз – рекомендуется минимизация ожоговой поверхности и проведение противовоспалительной терапии.

Микрохирургия гортани проводят с помощью набора специальных микрохирургических инструментов для гортани согласно Приложению 2 к настоящему клиническому протоколу;

Показания к операции: эндопросветные опухоли гортани, постинтубационные гранулемы.

Противопоказания к операции: тяжелые формы задних стенозов голосовой щели и при потери хрящевой опоры.

Риски операции: кровотечение – проводится остановка кровотечения методом коагуляции;

Осложнения операции: рестеноз – рекомендуется проведение противовоспалительной терапии.

Использование микродебридера проводят с помощью универсальной консоли с набором ларингеальных лезвий;

Показания к операции: наличие грануляционной ткани.

Противопоказания к операции: круговые рубцовые изменения с толщиной рубца более 1 см.

Риски операции: кровотечение – проводится остановка кровотечения методом коагуляции;

Осложнения операции: рестеноз – рекомендуется проведение противовоспалительной терапии.

Электрокоагуляция:

Показания к операции: кровотечение.

Противопоказания к операции: необозримость операционного поля.

Риски операции: ожог слизистой ротоглотки-проводится защита влажной марлевой салфеткой.

Осложнения операции: рестеноз-рекомендуется точечная коагуляция.

5. Дальнейшее ведение (послеоперационное, сопровождение пациента на амбулаторном уровне):

Послеоперационный период

 Строгий постельный режим, затем – палатный режим;

 После реконструктивно-пластической операции на гортани проводится седациия пациента в течении 2-3 дней;

 Питание через назогастральный зонд 3- 7 дней;

 Голосовой покой;

 Во время кашля рекомендуется широко открывать рот.

6. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

 восстановление дыхания через естественные пути;

 декануляция;

 отсутствие осложнений.

Приложение 1

Рекомендации при наличии трахеостомы [35,36]

 Каждые 2 – 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2- 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.

 Если пациент с трахеостомой не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи.

Для этого следует:

1. за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;
2. за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1-2 мл стерильной воды для разжижения слизи;
3. ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;
4. соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане);
5. проводить постуральный дренаж (улучшается отхождение мокроты);
6. часто поворачивать больных в постели (профилактика пролежней, застойных явлений в легких);
7. регулярная уборка помещений, в которых находится больной (профилактика инфекционных осложнений);
8. ежедневный туалет трахеостомической трубки, стомы и трахеобронхиального дерева;
9. дексаметазон в трахеостомическую трубку по 3 – 4 капель х 3,4р в день-10 дней при воспалительных явлениях;
10. смена трахеостомической трубки 1 – 2 раз в месяц и по мере загрязнения;
11. использовать тепловлагообменник с ежедневной сменой;
12. мазок из носа, зева и санационного катера на патологическую флору при воспалительных явлениях в трахее и лечение по чувствительности;
13. использовать увлажнитель воздуха.

 Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу.

Для этого следует:

1. положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их раствором фурацилина;
2. используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;
3. после обработки кожи антисептическим раствором, наложить асептическую повязку, для чего под трубку подвести две стерильные салфетки, разрезав их наполовину на равные части;

ежедневно сменять стерильные салфетки 1 – 2 раза в день, обрабатывая кожу антисептиком.

Приложение 2

Наборы медицинских изделий для проведения эндоскопических методов восстановления просвета гортани

Для проведения эндоскопических методов восстановления просвета гортани необходимо следующие медицинские изделия:

 набор специальных хирургических ларингоскопов;

 система, обеспечивающая проведение опорной или подвесной ларингоскопии;

 операционный микроскоп с фокусным расстоянием 300-400мм, обеспечивающий 4-8 кратное увеличение;

 жесткие и гибкие оптические эндоскопы;

 набор гортанных бужей и интубационных трубок различного диаметра;

 системы баллонной дилатации;

 бронхоскопический набор;

 лазерная установка СО2;

 монополярный коагулятор;

 аппарат ВЧСВ –высокочастотной струйной вентиляции;

 набор гортанных микрохирургических инструментов;

 видеостойка

Приложение 3

Виды операций на гортани с наружным доступом [47-52]

При оперативном лечении стеноз гортани применяются следующие виды операций с наружным доступом:

1. Ларингопластика с использованием аутотрансплантанта из реберного хряща проводится при стенозах гортани II-III степени с вшиванием аутотрансплантата из реберного хряща в дефект гортани;
2. Резекция гортани – проводится при полном отсутствии просвета гортани и протяженности рубцового процесса более 20мм;
3. Латерофиксация голосовых складок – проводится с прошиванием голосовых складок с целью увеличения просвета гортани;
4. Реконструктивно-пластические операции с проведением стентирования гортани – с установлением силиконовых стентов или Т-трубки на сроки от 1 месяца до 6 месяцев при стенозах гортани III-IV степени.

Наркоз: У детей проводят операцию под эндотрахеальным наркозом.

Положение ребенка на операционном столе: лежа на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой.

Техника ларинготрахеальной реконструкции с использованием реберного хряща

Ларинготрахеопластика с использованием аутогенного реберного хряща-это реконструктивно-пластическая операция на гортани и трахее у детей при стенозах III-IV степени – один из видов операций при которой в качестве трансплантата используется аутогенный реберный хрящ.

Этапы операции:

1. Вентиляция легких обеспечивается через трахеостому посредством армированной интубационной трубки.
2. Проводится поперечный разрез кожи по средней линии в проекции перстневидного хряща.
3. Тупым путем обнажается передняя стенка гортани и трахеи, проводится мобилизация шейных мышц.
4. Проводится вскрытие гортани и трахеи по средней линии пересечением перстнещитовидной связки, дуги перстневидного хряща и первых двух полуколец трахеи.
5. Осматривается зона сужения в подголосовом пространстве.
6. Проводится иссечение грубой рубцовой ткани с наименьшей травматизацией слизистой оболочки.
7. Рассекается печатки перстневидного хряща сверху вниз.
8. Продольный и поперечный размер образовавшегося дефекта в передней ларинготрахеальной стенке измеряется линейкой.
9. Проводится поперечный разрез в проекции V-VII ребра справа, острым путем обнажается хрящевая часть ребра.
10. Производится поднадхрящничная резекция фрагмента хрящевой части ребра, длиной равной продольному размеру дефекта передней ларинготрахеальной стенки плюс 1см.
11. Производится тщательный гемостаз, и рана на груди послойно ушивается наглухо.
12. Из полученного хрящевого фрагмента ребра формируется трансплантат по форме дефекта в гортани или трахеи таким образом, чтобы площадь поверхности трансплантата, обращенная в просвет гортани и трахеи, была меньше, чем площадь поверхности, обращенная наружу, что исключит возможность его проваливания
13. Осуществляется установка аутотрансплантата реберного хряща в разрезе на передней задней стенке гортани и трахеи таким образом, чтобы его поверхность, имеющая меньшую площадь и покрытая надхрящницей, была обращена в просвет.
14. Фиксация трансплантата к ларинготрахеальной стенке выполняется отдельными узловыми швами нитью викрил 4,0.
15. Для удержания трансплантата на месте и обеспечения формирования просвета в трахее применяют либо назотрахеальную интубацию в течение 7-10 дней, либо стенты по типу протектора, либо Т-трубки.
16. Проводится санация интубационной трубки или Т-трубки.
17. Проводится прямая ларингоскопия или фиброларингоскопия, оценивается просвет гортани и расположение протектора.
18. Затем передний трансплантат укрывается вышележащими тканями, на них послойно накладываются отдельные узловые швы атравматической нитью викрил 4,0.
19. С целью оценки состояния сформированного просвета гортани и состоятельности швов проводится контрольная прямая ларингоскопия и промывание послеоперационной раны физиологическим раствором.
20. Под кожу устанавливаются резиновые перчаточные дренажи, накладывается асептическая повязка.

Приложение 4

Оперативная техника проведения операции с использованием СО2 лазера [43-46]

Лазерная микрохирургия проводят лазером СО2, конъюгированным с операционным микроскопом

Показания к операции: синехии и рубцовые изменения в гортани, новообразования.

Противопоказания к операции: рубцовые изменения более 1,5 см, деформация перстневидного хряща и снижение жёсткости хрящевого каркаса.

Риски операции: возгорание дыхательной смеси. В целях профилактики возгорания дыхательной смеси необходимо соблюдать меры предосторожности.

Осложнения операции: рестеноз – рекомендуется минимизация ожоговой поверхности и проведение противовоспалительной терапии.

Алгоритм выполнения операции:

1. Производится радиарное иссечение рубцовой ткани в режиме суперпульс с максимальной плотностью энергии, средняя мощность лазера 10 Вт, максимальная скорость сканирования.
2. Проводится формирование микролоскутов с целью разобщения раневых поверхностей.
3. Дополнительно применяется легкая дилатация коническими бужами или баллонами давлением 8-12 атмосфер.
4. Затем местная апликация ватного тампона, смоченного в растворе митомицина в концентрации 1-2 мг/мл в течение 2-х минут.

Меры предосторожности

 Установить лазерные предупреждающие знаки на входе в операционную

 Персонал и пациенты должны использовать средства защиты глаз

 Не использовать спирт и легковоспламеняющие растворы для обработки операционного поля

 Закрыть глаза пациента влажной салфеткой

 Держать открытый контейнер с водой или физиологическим раствором

 Иметь хирургические инструменты с матовой поверхностью

 Использовать специальные эндотрахеальные трубки

 Предпочтительно заполнить манжету эндотрахеальной трубки физиологическим раствором

 Поддерживать уровень кислорода в дыхательной смеси на минимальном уровне <30 %