Стеноз гортани

Страна
Казахстан

Год
2016

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.: Медицина. -1997.- 608с.
2) Преображенский Ю.Б., Чирешкин Д.Г., Гальперина Н.С. Микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия. – М.: Медицина, 1980. –176с.
3) Поддубный, Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. – М.: Практическая медицина, 2006. - 256с.
4) Дайхес Н.А., Быкова В.П., Понамарев А.Б., Давудов Х.Ш. Клиническая патология гортани. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2009. – 160с.
5) Богомильский М.Р., Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Диагностика и хирургическое лечение хронических стенозов гортани у детей. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.-80с.
6) Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.:Издательство. «Медкнига»,2007.-364с.
7) Balloon dilatation to treat plasmacytosis of the supraglotticlarynx.Mistry SG, Watson GJ, Rothera MP. J Laryngol Otol. 2012 Oct;126(10):1077-80. Epub 2012 Aug 21.
8) Wei JL, Bond J. CurrOpinOtolaryngol Head Neck Surg. 2011 Dec;19(6):474-7. doi: 10.1097/MOO.0b013e32834c7b5c.Review.
9) Modalities of treatment for laryngotracheal stenosis: the EVMSexperience.
10) Sinacori JT, Taliercio SJ, Duong E, Benson C. Laryngoscope. 2013 Dec;123(12):3131-6. doi: 10.1002/lary.24237. Epub 2013 Jun28.
11) Balloon laryngoplasty in children with acute subglottic stenosis: experience of atertiary-care hospital.Schweiger C, Smith MM, Kuhl G, Manica D, Marostica PJ. Braz J Otorhinolaryngol. 2011 Nov-Dec;77(6):711-5. English,Portuguese.
12) Williams M.A., Allen P.G., Myer C.M., Powerd instrumentation in laryngeal surgery. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 2002.13.51-2.
13) O,Neill J., Black R. Powered microdebridement treatment for recurrent respiratory papillomatosis. Aust J Otolaryngol2003.6.81-5.
14) Список основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com

Сокращения, используемые в протоколе:

ИВЛ		исскуственная вентиляция легких
КТ		компьютерная томография
МРТ		магнитно-резонансная томография
ОАК		общий анализ крови
ОАМ		общий анализ мочи
ОРВИ		острое респираторное вирусное инфекция
УФО		ультрафиолетовое облучение
ЭКГ		электрокардиограмма

Список разработчиков протокола:

Байменов Аманжол Жумагалеевич – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры оториноларингологии и глазных болезней, главный внештатный оториноларинголог МЗСР РК.
Мухамадиева Гульмира Аамантаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и глазных болезней АО «Медицинский университет Астана», ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий оториноларингологическим центром №1.
Аженов Талапбек Маратович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента», заведующий хирургическим отделением №1.
Газизов Отеген Меерханович – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии.
Буркутбаева Татьяна Нуридиновна – доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» профессор кафедры оториноларингологии.
Сатыбалдина Гаухар Калиевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней.
Ерсаханова Баян Кенжехановна – АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры оториноларингологии и глазных болезней.
Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Исмагулова Эльнара Киреевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующий курсом оториноларингологии кафедры хирургических болезней №1.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «23» июня 2016 года

Протокол № 5

Стеноз гортани – это патологический процесс, связанный со значительным уменьшением или полным закрытием ее просвета, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании и нарушению голосообразования, возникающее в течение быстрого или длительного времени [1,2,5,6].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10	МКБ-10	МКБ-9	МКБ-9
Код	Название	Код	Название
J38.6	Стеноз гортани	31.00 31.98	Другие манипуляции на гортани и трахее Другие манипуляции на гортани

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: оториноларинголог, врач общей практики.

Категория пациентов: дети, взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Клиническая классификация [1,2,5,6,7].

По этиологии:
врожденный;
приобретенный.

По течению:

Острые:
при ложном крупе;
при остром ларинготрахеобронхите;
флегмонозный ларингит;
инородное тело гортани;
при травме;
аллергический отек гортани.

Хронические:
рубцовые изменения после травм;
постинтубационный;
при хондроперихондрите;
при склероме, дифтерии, сифилисе;
при опухолях гортани;
при парезах голосовых складок.

По степени стеноза гортани [7]

I степень – компенсации (участие в акте дыхания крыльев носа, вспомогательной мускулатуры, дыхание глубокое, не режеобычного);

II степень – субкомпенсации (дыхание учащено, ребенок беспокоен, бледен, цианоз ногтевыхфаланг);

III степень – декомпенсации (прерывистое дыхание, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, землистый цвет лица, холодный пот, цианоз носогубноготреугольника);

IV степень – асфиксия (расстройство сердечно-сосудистой деятельности, падение АД, остановкадыхания).

Классификация хронических стенозов по степени распространенности [5]

ограниченный рубцовый стеноз процесс в пределах одной анатомической области протяженностью до10мм;
распространенный – процесс, охватывающий более одной анатомической области гортани и распространяющийся более чем на10мм.

Классификация хронических стенозов по степени сужения просвета [5]

I степень – до 50% обструкции; II степень – 51-70% обструкции;

III степень – 71% - 99% обструкции; IV степень - просвета нет.

Классификация хронических стенозов по анатомической локализации [2,5]

передние комиссуральные синехии;
синехии заднего отдела;
рубцово-грануляционный козырек по верхнему краю трахеостомы;
полное или почти полное заращениепросвета;
кольцевидные рубцовые сужения.

Диагностика (амбулатория) / Диагностика (стационар)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Жалобы на:
затрудненное дыхание;
шумное дыхание;
осиплость голоса;
афония;
срыгивания;
дисфагия;
кашель.

Анамнез:
частые ОРВИ;
длительная ИВЛ;
травмы шеи;
травма гортани;
ожог гортаноглотки;
операции на органах шеи,средостения.

Физикальное обследование:
признаки стридора;
одышка;
цианоз;
раздувание крыльев носа придыхании;
участие в акте дыхания вспомогательноймускулатуры.

Лабораторные исследования:
отличительных признаков в анализах крови не отмечается.

Инструментальные исследования:
Непрямая ларингоскопия – определяется наличие сужения на уровне гортани и характер данногостеноза;
Прямая ларингоскопия – оценивается уровень стеноза и особенности анатомического строениягортани;
Фиброларинготрахеобронхоскопия – определяется протяженность сужения и наличие патологии нижележащих отделов дыхательноготракта;
Рентгенологическое исследование гортани – в боковой проекции на фоне воздушного столба визуализируется рубцоваяткань;
Компьютерная томография гортани – уточняется локализация и топография стеноза; КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднегосредостения;
МРТ гортани – важным достоинством является его высокая разрешающая способность, а так же большая чувствительность в изображении мягких тканей. Данный метод, в отличие от рентгеновской томографии, позволяет получить изображение органа в любом сечении [3,4,5,6].

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
фарингоскопия;
непрямая ларингоскопия;
прямая ларингоскопия;
фиброларингоскопия;
пальпация подчелюстных областей;
фибротрахеоскопия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
R-графия органов груднойклетки;
КТ гортани и груднойклетки;
МРТ шеи;
трахеобронхоскопия;
коагулограмма.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Ларингоспазм	Явление временное функционального характера. Без анатомических изменений	ларингоскопия	Просвет гортани не изменён
Истерия	Явление связано с нарушением психического состояния	Ларингоскопия Консультация пульмонолога, аллерголога	Просвет гортани не изменён
Бронхиальная астма	Схожая клиническая картина –нарушение функции дыхания	Ларингоскопия Консультация психиатра	Просвет гортани не изменён
Специфическими поражениями органов дыхания	Схожая клиническая картина – нарушение функции дыхания	Ларингоскопия Консультация профильного специалиста	Наличие специфических изменений (туберкулез, сифилис, гранулемы)

Лечение

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
устранение стеноза гортани с восстановлением самостоятельного дыхания.

Немедикаментозное лечение:

Режим - в зависимости от состояния пациента (свободный, палатный, постельный, строгийпостельный).

Диета – в зависимости от возможности акта глотания (наличие гастростомы и т.д.)

Медикаментозное лечение:

№	Название препарата	Путь введения	Суточная доза (кратность)	Уровень доказательности
Гормональные препараты
1	Дексаметазон или	в/м, в/в	4–20 мг (до 80 мг) 3–4 раза в сутки, 1-4 дней	В
2	Гидрокортизон или	в/м, в/в	50–300 мг до 1000–1500 мг/сут 1-4 дней	В
3	Преднизолон	в/м, в/в	5-30 мг в сутки 1-4 дней	В
Антигистаминные средства
4	Клемастин или	10 мг/сут	2- 7 дней	В
5	Лоратадин или	10 мг/сут	2- 7 дней	В
6	Хлоропирамин или	25 мг перорально 1-2 раза в сутки	2- 7 дней	В
7	Цетиризин	5-10 мг перорально 1 раза в сутки, 5-7 дней	2- 7 дней	В

Перечень дополнительных лекарственных средств

№	Название препарата	Путь введения	Суточная доза (кратность)	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты (при наличии инфекционного процесса)
1	Ампициллин или	в/м	500-1000мг х 4 раза в сутки 7-10 суток	А
2 3 4	Амоксициллин или	в/м	25-60 мг/кг (3)-5-7 дней	А
2 3 4	Амоксициллин/ клавуланат или Ампициллин/ сульбактам или	в/м в/м, в/в	20-40 мг/кг по амоксициллину (3)-5- 7 дней до 4 г в сутки по ампициллину (3-4)-5- 7 дней	А
5	Джозамицин или	per os	1сут.- 1-2 гр (2-3 приема) 7 дней	А
6	Азитромицин или	per os	500мг (1) 3 дня	А
7	Кларитромицин или	per os	250 - 1000 мг (2) 6–14 дней.	А
8 9 10	Цефуроксим 750 мг,1500мг или	в/м, в/в внутрь	750-1500 мг (2-3) 5- 7 дней.	А
8 9 10	Цефотаксим или	в/м, в/в	1000 мг (2) 5- 7 дней	А
8 9 10	Цефиксим или	внутрь	400 мг (1-2) 5-7 дней	А
11	Цефазолин	в/м, в/в	1г*2-3 раза в сутки, 5-10 суток	А
Гемостатические препараты
12	Аминокапроновая кислота или	в/в	Суточная доза 5-30 мг 3-5 дней	С
13	Этамзилат	в/м, в/в	10-20мг (3-4), 7-10 дней	С
14	Адсорбирующее гемостатическкое средство, губка	аппликация	1 раз в течении 3-4 дней	С
	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства	Нестероидные противовоспалительные средства
15	Парацетамол или	внутрь	10-15 мг/кг разовая доза 1-3раза в сутки	В
16	Ибупрофен или	внутрь	внутрь10-30мг/кг/сут в 1-3приема	В
17	Кетопрофен или	Внутрь, в/м, в/в	100 мг/сут-300мг/сут, 1-3 раза в сутки, 1-5дней	В
18	Кеторолак	Внутрь, в/м	30 мг-60мг/сут, 1-3 в сутки, 1-5дней	В
	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства	Антисептики и дезинфицирующие средства
19	Нитрофурал 20мг, 0,02%,0,67%. или	20-200 мл для наружного применения	5 – 15 суток	С
20	Хлоргекседин 0,05% или	20-200 мл для наружного применения	5 – 15 суток	С
21	Перекись водорода	3% раствор для наружного применения	5– 15 суток	С
	Другие лекарственные средства	Другие лекарственные средства	Другие лекарственные средства
22	Диазепам	5-30 мг/сутки, в/в, в/м,внутрь	3-7 дней	В
23	Атропин	по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки, в/в,в/м,п/к, внутрь	3-5 дней	В
24	Аминофиллин	3-10 мг/кг 2-3 раза/сутки, в/в, в/м, внутрь	3-5 дней	В

Другие виды лечения:
ингаляции с увлажненным кислородом;
УФО;
электрофорез на областьшеи.

Показания для консультаций специалистов:
консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечениякрови;
консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;
консультация пульмонолога – для исключения патологии со стороны бронхолегочнойсистемы;
консультация онколога – при подозрении на злокачественныйпроцесс;
консультация невропатолога – при нарушении дыхания центральногогенеза;
консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтическоголечения;
консультация окулиста – осмотр глазногодна;
консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения.

Профилактические мероприятия:
избегать простудных заболеваний, ОРВИ;
избегать травматизации ЛОР-органов;
санация очагов хронической инфекции;
своевременное наложение трахеостомы;
иммуностимулирующая терапия;
общеукрепляющая терапия.

Мониторинг состояния пациента:
строгий постельный режим, затем – палатный режим;
голосовой покой;
обильное питье (горячее нельзя);
во время кашля рекомендуется широко открывать рот.

Индикаторы эффективности лечения:
восстановление дыхания через естественные пути;
улучшение состояния;
отсутствие осложнений.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое устранение рубцового стеноза определяется индивидуально и проводится только в условиях стационара двумя доступами – эндоскопические операции и операции на гортани с наружным доступом.

Виды операций на гортани с наружным доступом [5, 6, 8]

ларингопластика с использованием аутотрансплантанта из реберного хряща
проводится при стенозах гортани III степени с вшиванием аутотрансплантата из реберного хряща в дефектгортани;
резекция гортани – проводится при полном отсутствии просветагортани;
латерофиксация голосовых складок – проводится с прошиванием голосовых складок;
реконструктивно-пластические операции с проведением стентирования гортани – с установлением силиконовых стентов на сроки от 1 месяца до 2 месяцев.

Другие виды лечения:
ингаляции с увлажненным кислородом;
УФО;
электрофорез на область шеи.

Показания для консультаций специалистов:
консультация гематолога – при патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови;
консультация кардиолога – показана при изменениях на ЭКГ;
консультация пульмонолога – для исключения патологии со стороны бронхолегочной системы;
консультация онколога – при подозрении на злокачественный процесс;
консультация невропатолога – при нарушении дыхания центрального генеза;
консультация физиотерапевта – для выбора физиотерапевтического лечения;
консультация окулиста – осмотр глазного дна;
консультация торакального хирурга – для определения тактики хирургического вмешательства при неэффективности эндоскопических методов лечения.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
наличие осложнений (кровотечение).

Лечение (скорая помощь)

Госпитализация