Стеноз аортального клапана

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «27» октября 2016 года

Протокол №14

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз (АС) – это сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из левого желудочка и резкому возрастанию градиента давления между левым желудочком и аортой.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: смотрите Приложение №1 к КП

Дата разработки протокола: 2016 г.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, кардиологи, аритмологи, кардиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Данная классификация АС основе особенностей гемодинамики и данных осмотра (табл.№1), при этом используя определение максимальной скорости потока крови в аорте, средний градиент давления и площадь отверстия:

Таблица №1. Классификация тяжести АС:

Когда стеноз тяжелый и сердечный выброс нормальный, средний трансклапанный градиент давления обычно больше чем 40 мм рт. ст. При сниженном сердечном выбросе, тяжелый стеноз может быть с более низким трансклапанным градиентом и максимальной скоростью. Некоторые пациенты с тяжелым АС являются бессимптомными. Тогда как другие с только умеренным стенозом имеют симптомы. Тактика лечения, особенно связанная с корректирующей хирургией, базируется в значительной степени на присутствии или отсутствии симптомов. Таким образом, абсолютная площадь аортального отверстия или трансклапанный градиент давления сами по себе не определяют потребность в протезировании АК.

Таблица 2 – Классификация по стадиям АС

Классификация СН на фоне стеноза аортального клапана по функциональным классам NYHA (табл. 3).

Таблица №3. Классификация СН по функциональным классам NYHA, основанная на степени тяжести симптомов и физической активности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: течение болезни часто постепенное, характеризуется:
нарастающей одышкой;
утомляемость;
ограничивают работоспособности;
возможно бессимптомное течение.

Клиническая картина аортального стеноза (АС), складывается из триады синдромов:
хронической сердечной недостаточности (ХСН);
стенокардии напряжения (СтН);
синкопе/пресинкопе.

Более выраженное препятствие кровотоку из левого желудочка увеличивает силу сердечных сокращений, и больные начинают ощущать сердцебиение.

Триада синдромов характеризуется:
Стенокардию наблюдают приблизительно у 2/3 больных с тяжелым (критическим) аортальным стенозом, возможно развитие СтН при интактных коронарных артериях;
Синкопе и пресинкопе связаны с уменьшенным мозговым кровотоком во время нагрузки, когда артериальное давление уменьшается вследствие фиксированного сердечного выброса. Обмороки также могут быть связаны с дисфункцией барорецепторов и вазодепрессорным ответом на резкое увеличение левожелудочкового систолического давления во время нагрузок. Синкопе в покое могут быть следствием транзиторной фибрилляции желудочков, прекращающейся самостоятельно, или транзиторного мерцания предсердий с потерей вклада предсердий в наполнение левого желудочка, что приводит к падению сердечного выброса. Синкопе и пресинкопе – предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с АС;
Фибрилляции предсердий (ФП) в клинической картине, предиктор неблагоприятного прогноза, с ожидамой продолжительностью жизни пациентов менее 6 мес.

Анамнез: при аортальных пороках сердца длительный период отсутствуют клинические проявления.

Следует расспросить пациента о наличии эпизодов болей в грудной клетке, синкопальных состояний, одышки при физической нагрузке, а также об указаниях на выслушивании шумов в сердце при предшествующих обследованиях.

Определение происхождения АС, в критической стадии, трудный процесс, наиболее важными диагностическими критериями являюся следующие:

дебют заболевания в возрасте 60-70 лет, с длительным бессимптомным периодом – сенильный АС;
дебют в возрасте 40-50 лет, особенно при указании в анамнезе «шума» в сердце, ВПС, наиболее вероятно бикуспидальный аортальный клапан;
суставной анамнез, вовлечение митрального клапана (в большей или равной мере, за исключением аннулоэктазии митрального клапана), вероятно, ревматический АС;
АС, в исходе инфекционного эндокардита, с кальцинозом створок, без ясного указания на перенесенный эндокардит, выявлется чаще интраоперационно.

Физикальное обследование:

При развитии ХСН, проявление клиники право- и левожелудочковой недостаточности:
ортопное;
отеки нижних конечностей;
гепатомегалия;
слышные влажные хрипы и крепитация в легких.

Аускультация:
уменьшение интенсивности аортального компонента в формировании II тона;
парадоксальное расщепление II тона;
систолический шум при аортальном стенозе - характерный шум изгнания, который возникает вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине периода изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает как раз перед закрытием аортального клапана;
шум лучше всего выслушивается в основании сердца, но часто хорошо проводится вдоль сонных артерий и на верхушку сердца;
афоничный АС, который сопровождается ослаблениемII тона – признак критического АС, как правило, на фоне низкой ФВ ЛЖ;
митрализация АС – присоединение относительной митральной недостаточности вследствие дилятации фиброзного кольца митрального клапана, шум «мягкий», по тембру отличается от проводного шума АС на верхушку.

Лабораторные исследования:
ОАК;
ОАМ;
БАК (натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, преальбумин, общий билирубин (прямой, непрямой), ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, амилаза, ферритин, сывороточное железо, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза);
электролиты крови (магний, калий, кальций, натрий);
коагулограмма(АЧТВ, ПВ,МНО, фибриноген);
ИФА(гепатиты В, С), ПЦР (гепатиты В и С, качественно);
микрореакция (с целью исключения специфической инфекционной патологии);
Реакция Райта (у пациентов, имеющих профессиональный контакт с продуктами животноводства, для исключения бруцеллезной этиологии аортальных пороков);
Определение группы крови и резус принадлежности.

Инструментальные исследования:

ЭКГ:

Изменения на электрокардиограмме зависят от степени изменений в мышце левого желудочка.

Ранние стадии:
развития порока изменения на ЭКГ могут отсутствовать;
по мере прогрессирования признаки гипертрофии левого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях;
в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса.

Поздние стадии:
признаки гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой отклонения электрической оси сердца влево, депрессия сегмента RS–Т и двухфазный/или отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях.

При выраженном аортальном стенозе и при “митрализации” порока, увеличиваются амплитуда и продолжительность зубцов Р в левых грудных отведениях.

Признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса (не всегда).

Рентгенография грудной клетки могут выявлятся следующие признаки:
на ранних этапах выявляется умеренное расширение сердца влево и удлинение дуги левого желудочка с закруглением верхушки;
при длительном течении порока и выраженном сужении отверстия аорты сердце имеет типичную аортальную конфигурацию;
при развитии бивентрикулярной ХСН (вовлечение в процесс правого желудочка с его значительной дилятацией), возможно формирование трапецевидной конфигурации тени сердца.

Трансторакальная эхокардиография:

ЭХОКГ является основным методом диагностики АС, у пациентов с бикуспидальным АК, для определения этиологии, степени АС, функции ЛЖ, опеределения прогноза и времени вмешательства (класс доказательности I, уровень доказательности В).

Таблица 4 - Показания на эхокардиографию

Эхо КГ позволяет выявить следующее:
неполное систолическое раскрытие створок аортального клапана;
фиброз и кальциноз створок;
наличие систолического градиента на аортальном клапане;
увеличение толщины миокарда левого желудочка (до 15 мм и более);
увеличение переднезаднего размера левого желудочка (систолического - более 40 мм, диастолического - более 60 мм).

Определение тонких и подвижных створок аортального клапана во время систолы или диастолы позволяет исключить приобретенный аортальный стеноз.

Таблица 5-Динамическое ЭХОКГ-исследование пациентов с АС.

Стресс-ЭХОКГ с добутамином.

Стресс-ЭХОКГ показано пациентом с АС:
стадия С, с целью выявления симтомов и оценки толерантности к физической нагрузке (класс доказательности IIa, уровень доказательности С).
стадия D2: калицинированный АК с ограниченным открытием, ФВ ЛЖ <50%, S АК ≤ 1 см² , если: V max< 4м/с, Сред. град. < 40 мм.рт.ст.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
ретгенография ОГК в прямой проекции;
спирография;
УЗДГ брахицефальных артерий и сосудов нижних конечностей;
УЗИ органов брюшной полости;
Трансторакальная ЭхоКГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
КТ ангиокардиография или панаортография;
Ретгенография ОГК в левой боковой проекции;
КТ брахицефальных артерий;
УЗДГ брюшной аорты;
Транспищеводная ЭХОКГ;
Коронароангиография и катетеризация правых и левых отделов сердца*;
Каротидография.

NB! Коронароангиография и катетеризация полстей сердца.

Таблица 10 - Показания для провдения коронароангиографии и катетеризации сердца:

Компьютерно-томографическая ангиокардиография и аортография - проводится всем пациентам перед транскатетерной имплантацией АК и пациентам с дилятацией/аневризмой восходящей аорты.

При подозрении на АС необходимо исключить гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП), недостаточность аортального клапана.

Таблица 6– Дифференциальная диагностика ГКМП и АС.

Таблица 7 - Критерии дифференцировки с АН:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: цели лечения при АС, стадии А, B и C: профилактика ишемической болезни сердца, поддержание синусового ритма, лечение артериальной гипретензии согласно принятым стандартам терапии (класс доказательности I уровень доказательности В).

Всем пациентам рекомендуют профилактику инфекционного эндокардита, согласно принятым стандартам. При тяжелой степени аортального стеноза медикаментозное лечение, как правило, неэффективно. Единственным радикальным методом лечения является протезирование аортального клапана.

Немедикаментозное лечение:

Уровень физической активности и общие рекомендации: пациентам с АС противопоказаны интенсивные или длительные динамические и статистические нагрузки, нахождение в неблагоприятных климатических условиях (повышенная влажность, температура, и пр).

Диета: №10-10а

Медикаментозное лечение:

В условиях стабильной и высокой нагрузки сопротивлением воздействуют на диастолическую дисфункцию ЛЖ, а также при выраженной стенокардии, на стадии субкомпенсации порока показано назначение:

β-адреноблокаторов или антагонистов кальция недигидропиридиновго ряда;

Цель лечения при сердечной недостаточности: устранение застоя в малом круге кровообращения. С осторожностью назначают диуретики, поскольку их слишком активное применение может привести к избыточному диурезу, артериальной гипотонии, гиповолемии и падению сердечного выброса.

Дигоксин используют в качестве симптоматического средства при систолической дисфункции левого желудочка и перегрузке объемом, особенно при ФП.

Вазодилататоры (ингибиторы АПФ, антагонисты рецептово АГ2, альфа-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты кальция, нитраты)

противопоказаны при аортальном стенозе, так как снижение ОПСС при ограниченном сердечном выбросе может привести к синкопе.

Исключение: острая декомпенсация ХСН, у пациентов сАС, стадия D, с инвазивным контролем гемодинамики (класс доказательности IIb, уровень доказательности C).

Перечень основных лекарственных средств приведен в таблице № 8.

Таблица 8:

Перечень дополнительных лекарственных средств приведен в таблице № 9.

Таблица 9:

Показания для консультации специалистов:
консультация хирурга – исключение противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением при заболеваниях ЖКТ;
консультация кардиолога – исключение противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением при эндокринной патологии;

При наличии сопутствующей патологии, необходима консультация соответствующего специалиста, с целью исключения противопоказаний к операции на сердце.

Профилактические мероприятия:
Санация очагов хронической инфекции;
Сезонная вакцинация от эпидемического гриппа;
Вакцинация от пневмококковой инфекции;
Профилактика инфекционного эндокардита.

Мониторинг состояния пациента:
АД и ЧСС;
ФК ХСН по результатам теста с 6-минутной ходьбой;
клиническая компенсация ХСН (отсутствие отеков нижних конечностей, влажных хрипов в легких);
ЭХОКГ трансклапанный градиент, функция левого желудочка (КДО, ФВ ЛЖ).

Индикаторы эффективности лечения:
снижение ФК ХСН по результатам теста с 6-минутной ходьбой;
снижение частоты обращений за медицинской помощью (госпитализаций, вызовов СП, посещений поликлиники);
клиническая компенсация ХСН.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Медикаментозное лечение на стационраном этапе направлено на компенсацию СН, лечение сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, застойной гепатопатии, ХОБЛ, пневмонии и пр.) с целью снижения периоперационных рисков хирургического лечения пациента.

Принципы консервативного лечения:
компенсация СН осуществляется, как правило, нерерывной внутривенной инфузией петлевых диуретиков, с послеющим переходом на таблетированные формы, при этом, развиватеся гипокалиемия, которая коррегируется калийсберегающим препаратами и заместительной терапией препаратами калия и магний внутривенно. Необходимо избегать избыточного диуреза, сособенно у больных с критическим АС, диурез в первые сутки не должен превышать 100% от количества введенной жидкости, в последующнм не более 50%;
кардиотоническая поддержка осуществляется в обязательном порядке, препаратами, повышающей потребность в кислороде в меньшей мере, в сравнении с катехоламинами. При тяжелом состоянии возможна комбинация 2-х и более кардиотонических средств;
у пациентов с критическим АС, невозможно достичь полной компенсации ХСН (ликвидации отеков и застойных явлений в легких), поэтому следует избегать избыточного диуреза и достижения идеальной «сухой» массы тела; для мониторинга компенсации оптимально использовать динамику массы тела и центрального венозного давления ( в диапазоне 12-14 мм.водного.ст.);
лечение застойной гепатопатии заключается в назначении внутривенных форм геппатопртекторов, при сочетании с выраженной гипербиллирубинемией применяются адсорбенты и лактулоза;
всех больных с сахарным диабетом 2 типа, предоперационно переводятся на инсулин;
пациенты с критическим АС, которые находятся в тяжелом состоянии, оценить состояние слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки не возможно, и поэтому, рекомендуется терапия ингибиторами протонной помпы в адекватной суточной дозе;
профилактика тромбоза глубоких вен достигается обязательным применением эластического бинтования нижних конечностей. Дооперационная антикоагулянтная терапия заключается в переводе всех пациентов на нефракционированный гепарин, при возможности, осущестсвяетсянерерывная инфузия гепарина внутривенно, под контролем АЧТВ;
Бета-блокеры, препараты выбора, для контроля ЧСС у пациентов с ФП, назначаются только титрованием, с минимальных разовых доз, до максимально переносимых.

Таблица 8 - Перечень основных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство:

Показания к вмешательству на клапанном аппарате сердца определяются:
наличием/отсутствием симптомом порока клапана;
тяжестью (выраженностью) клапанного порока;
патологическими изменениями ЛЖ и/или ПЖ вследствие перегрузки объёмом или сопротивлением, вызванными патологией клапана;
патологическими изменениями в малом или большом кругах кровообращения;
нарушениями ритма.

Таблица 11 - Показания на протезирование аортального клапана:

У взрослых пациентов с тяжелым, симптомным, кальцифицированным АС, ПАК является единственным эффективным лечением. Юные пациенты с врожденным или ревматическим АС могут быть кандидатами на вальвулотомию. Хотя нет единого мнения об оптимальном выборе времени операции у бессимптомных пациентов, для большинства пациентов можно определить рациональные руководящие принципы. Стратегия лечения пациентов с тяжелым АС представлена на рисунке 3.

Рисунок 2 – Показания для протезирования аортального клапана у больных с АС

Таблица 12 – Выбор метода лечения:

Оперативные вмешательства по протезированию аортального клапана:
Протезирование аортального клапана с расширением кольца аорты.

А. Заднее расширение аортального кольца: процедуры Manougian и Никса.

Эти процедуры используются, когда требуется умеренная степень расширения аортального кольца. Процедуры Manougian и Никса выполняются с канюляцией восходящей аорты, единственная венозная канюля в правом предсердии и с левожелудочковым дренажем, введенным через правую верхнюю легочную вену. Умеренная или средняя гипотермия сочетается со стандартнойкардиоплегией.

Б. Расширенная замена корня аорты аортальным гомографтом:

Таблица 12 -. Выбор протеза клапана сердца:

Процедура ТПАК

Катетерная имплантация аортального клапана - метод, который позволяет имплантировать аортальный клапан на работающем сердце транскатетерным методом. Данная методика является минимальноинвазивной, что позволяет сократить послеоперационный реабилитацимонный период.

Хирургические доступы при ТПАК:

1. Трансфеморальный (через бедренную артерию);
2. Субклавикулярный (через подключичную артерию);
3. Трансапикальный (через верхушку сердца);
4. Трансаортальный (через аорту).

Показания к ТПАК те же, как при хирургическом протезировании аортального клапана. Выбор метода лечения зависит от возраста, сопутсвующей патологии и обсуждается операционной бригадой (кардиохирург, интервенционный кардиолог, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, врач-радиолог, врач функциональной диагностики). Рекомендации по показаниям ТПАК смотри таблицу 7.

Противопоказания к ТПАК:
Активная фаза бакэндокардита;
Выраженная почечная недостаточность СКФ менее 40 ml/min/m2;
Аллергия на контрастное вещество.

Таблица 13- Антикоагулянтная терапия после протезирования АК

Клинический мониторинг, т. е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Мониторинг системы кровообращения:

Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.

Аритмии сердца можно определить по зубцу Р и комплексу QRS на электрокардиомониторе в отведениях V1 и V2 стандартного отведения от конечностей или их модификаций.

Ишемию миокарда можно определить по возникшей депрессии сегмента ST на ЭКГ:

1. в грудном отведении V5, а также на одной из ее модификаций — ишемия перегородки левой боковой стенки;
2. стандартное 2 отведение от конечностей — ишемия базальной зоны миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса.

Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:

1. измерения АД;
2. измерения ЦВД;
3. определения давления в легочной артерии и давления заклинивания (ДЗЛА) с помощью флотирующего катетера легочной артерии — более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также может служить мерой преднагрузки левого желудочка;
4. определение сердечного выброса посредством термодилюционной методики, методом Фика (СO = VCO2 / CaCO2), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография), ЭхоКГ сердца.

Мониторинг дыхания:

Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим симптомам и данным капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе «аппарат ИВЛ — больной» и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2).

Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24—30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц (грудино-ключично-сосцевидных, абдоминальных и других, что проявляется втягиванием межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячим положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащение, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии — снижение), изменением сознания от эйфории до комы.

Капнография позволяет своевременно выявить нарушение вентиляции: гиповентиляцию (увеличение концентрации СО2в конечно выдыхаемом воздухе — FetCO2> 6,4%), гипервентиляцию (FetCO2< 4,9%), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы — 5°). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого, осуществляется контроль за минутным вдыхаемым объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации кислорода во вдыхаемой смеси газов и определения герметичности данной системы — «аппарат ИВЛ—больной». Контроль герметичности достигается также по давлению в системе «аппарат—больной», измеряемом посредством моновакуометра.

Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO2< 94%). Кроме того, на основании характера плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.

Дополнительное исследование газов крови помогает оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеоло артериального градиента напряжения кислорода. Некоторые мониторы могут обеспечивать во время проведения ИВЛ оценку биомеханики дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60—100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей (R, в норме 2—3 см).

Мониторинг неврологических функций:

Мониторинг неврологических функций осуществляют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стимул: 15 баллов — норма, 3 балла — смерть мозга).

Показания для консультации специалистов:
консультация нефролога – исключение противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением при заболеваниях почек и мочевыводящих путей;
консультация хирурга – исключение противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением при заболеваниях ЖКТ;
консультация невропатолога – исключение противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением при заболеваниях нервной системы и эпизодах ОНМК в анамнезе;
консультация эндокринолога: исключение противопоказаний к операции на сердце с искусственным кровообращением при эндокринной патологии.

Таким образом, при наличии сопутствующей патологии, необходима консультация соответствующего специалиста, с целью исключения противопоказаний к операции на сердце.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
острая дыхательная недостаточность, требующая механической поддержки;
эмболия легочной артерии с нестабильной гемодинамикой;
ухудшение имеющейся дыхательной недостаточности;
массивное кровохарканье;
острый инфаркт миокарда;
кардиогенный шок;
аритмии, требующие тщательного мониторинга в неотложном лечении;
острая сердечная/застойная недостаточность с дыхательной недостаточностью, требующая гемодинамической поддержки;
гипертонический криз;
нестабильная стенокардия, сопровождающая аритмиями, гемодианмческой нестабильностью;
остановка сердца, состояние после сердечно-легочной реанимации;
необходимость инвазивного АД, ЦВД, и давления в ЛА;
необходимость временной кардиостимуляциипри впервые возникшей брадиаритмии или с нестабильной навязкой ЭКС;
острое нарушение мозгового кровообращения;
эпилептический статус;
тяжелые черепно-мозговые травмы;
нестабильность гемодинамки, вызванная приемом лекарственных препаратов;
прием и передозировка лекарственных препаратов (наркотических средств), вызвавших выраженные нарушения психического статуса, либо нарушение функции дыхания;
диабетический кетоацидоз, осложненный нестабильностью гемодинамики;
тиреотиксический криз при гипертиреозе, мексидематозная (гипотиреодная) кома с нестабильной гемодинамикой;
тяжелые электролитные нарушения, сопровождаемые аритмиями.

Индикаторы эффективного лечения:
улучшение ФК ХСН по данным теста с 6-минутной ходьбой;
улучшения ФК стенокардии напряжения;
уменьшение трансклапанного градиента;
уменьшение КДО и увеличение ФВ ЛЖ.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: смотрите Приложение 2 к КП.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: смотрите Приложение 3 к КП.

Приложение 1
к клиническому протоколу диагностики и лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Приложение 2
к клиническому протоколу диагностики и лечения

Описание медицинской реабилитации

1. Название этапа медицинской реабилитации: ранняя стационарная реабилитация после хирургического лечения АС.
2. Цель реабилитации: является восстановление здоровья, трудоспособности, личностного и социального статуса, предупреждение осложнений, достижение материальной и социальной независимости, интеграции, реинтеграции в обычные условия жизни общества.
3. Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759.

Восстановление здоровья пациентов после протезирования АК требует длительного времени.

Отдельным вопросом является лечение постгипоксической энцефалопатии, которое заключается в проведении церебропротективной, ноотропной терапии, методов физической реабилитации, психологической поддержки.

4. Противопоказания к медицинской реабилитации:

Общие противопоказания:
часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
частые генерализованные судороги различной этиологии;
острые инфекционные заболевания;
активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
злокачественные новообразования (III-IV стадии);
недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие сложных сопутствующих заболеваний;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
эхинококк любой локализации и другие паразиты (B 67);
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Специальные противопоказания:
Выраженный болевой синдром в области послеоперационной раны.
Дыхательная недостаточность 3 ст., SpO2 <93% в покое.
SpO2<88% при физической нагрузке.
4 ФК (NYHA).
Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

5.1 Основные:
лечение ХСН, нарушений ритма сердца
профилактика инфекционных осложнений.

5.2 Дополнительные:
лечение послеоперационной боли.
лечение постгипоксической энцефалопатии.
профлактика пролежней, тугоподвижности суставов.
улучшение нутритивного статуса.

6. Индикаторы эффективности:

уменьшение послеоперационной боли;
уменьшение ФК (NYHA);
отсутствие инфекционных осложнений.

Приложение 3
к клиническому протоколу диагностики и лечения

Описание паллиативной помощи

1. Название паллиативной помощи: мероприятия для пациентов с неоперабельнымАС или персистирующей ХСН после хирургического лечения, 4 ФК (NYHA) .
2. Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями, на максимально возможном, при данном состоянии пациента, комфортном для человека уровне. Паллиативная помощь призвана сопровождать пациента до конца его дней.
3. Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:

Если медикаментозное лечение приносит временное улучшение до 3-6 месяцев;
Если пациент не согласен на трансплантацию легких или сердечно-легочного комплекса;

4. Тактика оказания паллиативной помощи: для неоперабельных больных, с AC 4 ФК (NYHA).

5. Немедикаментозное лечение: диета №10а, режим постельный или полупостельный.

6. Медикаментозное лечение:

Симптоматическая терапия направленная на компенсация функции печени и почек;
Лечение отечного синдрома (петлевые диуретики непрерывная внутривенная инфузия, комбинированная диуретическая терапия);
Улучшение нутритивного статуса ( при ИМТ <20 кг/м2);

При наличии гипоксемии (SpO2<90% в покое) –амбулаторная оксигенотерапия 2-3 л/мин, через назальные катетеры, не менее 20 часов в сутки.

Приложение 4