Старческая астения: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1. Andreotti F., Rocca B., Husted S., Ajjan R.A., Ten Berg J., Cattaneo M., Collet J.P., De Caterina R., Fox K.A., Halvorsen S., Huber K., Hylek E.M., Lip G.Y., Montalescot G., Morais J., Patrono C., Verheugt F.W., Wallentin L., Weiss T.W., Storey R.F., ESC Thrombosis Working Group. Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J 2015; 36: 3238–3324. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26163482/ 2. Ali S., Garcia J.M. Sarcopenia, cachexia and aging: diagnosis, mechanisms and therapeutic options – a mini-review. Gerontology. 2014; 60(4): 294–305. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24731978/ 3. Apostolo J., Cooke R., Bobrowicz-Campos E., Santana S., Marcucci M., Cano A., et al. Effectiveness of interventions to prevent pre-frailty and frailty progression in older adults: a systematic review. JBI Database System. Rev. Implement. Rep. 2018; 16(1): 140–232 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29324562/ 4. A. Cherubini, A. Cruz‐Jentoft, A. Gudmundson, M. Haberkamp, P. Jansen, N. Marchionni, S. Morgan, A. Pilotto, M.‐M. Rosa, E. Rönnemaa and H. Wildiers. Reflection paper on physical frailty: instruments for baseline characterisation of older populations in clinical trials. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7495266/ 5. Bauer J.M., Biolo G., Cederholm T., et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROTAGE study group // Journal of the American Medical Directors Association. – 2013. – Vol. 14 (8). – P. 542–559. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23867520/ 6. Buta B.J. Frailty assessment instruments: systematic characterization of the uses and contexts of highly-cited instruments / B.J. Buta [et al.] // Ageing Res. Rev. – 2016. – Vol. 26. – P. 53–61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26674984/ 7. Bruyère O, Cavalier E, Buckinx F, Reginster JY. Relevance of vitamin D in the pathogenesis and therapy of frailty. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017 Jan;20(1):26-29. doi: 10.1097/MCO.0000000000000334. PMID: 27749712. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27749712/ 8. British Geriatrics Society. Fit for Frailty Consensus best practice guidance for the care of older people living with frailty in community and outpatient settings [Internet]. 2014 Jun. Available from: http://www.bgs.org.uk/campaigns/ fff/fff_full.pdf. https://www.bgs.org.uk/sites/default/files/content/resources/files/2018-05-23/fff_full.pdf 9. Bingham K.S., Kumar S., Dawson D.R., Mulsant B.H., Flint A.J. A systematic review of the measurement of function in late-life depression. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2018; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29050912/ 10. Bjelakovic G., Gluud L.L., Nikolova D., Whitfield K., Wetterslev J., Simonetti R.G., Bjelakovic M., Gluud C. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults (Review). The Cochrane Library 2014; CD007470. doi: 10.1002/14651858.CD007470.pub3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24414552/ 11. Bachmann S., Finger C., Huss A., Egger M., Stuck A.E., Clough-Gorr K.M. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010; 340: c1718. https://www.bmj.com/content/340/bmj.c1718 12. Chipps J., Jarvis M.A., Ramlall S. The effectiveness of e-Interventions on reducing social isolation in older persons: a systematic review of systematic reviews. J. Telemed. Telecare. 2017; 23(10): 817–827. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28958209/ 13. Feng Z., Lugtenberg M., Franse C., et al. Risk factors and protective factors associated with incident or increase of frailty among community-dwelling older adults: a systematic review of longitudinal studies. PLoS One. 2017; 12(6): e0178383. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28617837/ 14. Lakomkin N., Zuckerman S.L., Stannard B., Montejo J., Sussman E.S., Virojanapa J., Kuzmik G., Goz V., Hadjipanayis C.G., Cheng J.S. Preoperative risk stratification in spine tumor surgery: a comparison of the modified charlson index, frailty index, and ASA score. Spine (Phila Pa 1976). 2019 Jul. 1; 44(13): E782–E787. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31205174/ 15. Lozupone M., Panza F., Piccininni M., Copetti M., Sardone R., Imbimbo B.P., Stella E., D’Urso F., Rosaria Barulli M., Battista P., Grasso A., Tortelli R., Capozzo R., Coppola F., Isabel Abbrescia D., Bellomo A., Giannelli G., Quaranta N., Seripa D., Logroscino G. Social dysfunction in older age and relationships with cognition, depression, and apathy: The GreatAGE Study. J. Alzheimers. Dis. 2018. doi: 10.3233/ JAD-180466. https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova-2/2019/9/downloads/ru/1199772982019092090 16. Ng T.P., Feng L., Nyunt M.S., et al. Nutritional, physical, cognitive, and combination interventions and frailty reversal among older adults: a randomized controlled trial. Am. J. Med. 2015; 128: 1225–1236. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26159634/ 17. Maxwell C.A., Yu F. Biological processes and biomarkers related to frailty in older adults: a state-of-the-science literature review. 2018; 9:1099800418798047 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198309/ 18. Макушкин Е.В., Полиўук Ю.И., Рунихина Н.К., Панченко Е.А. Выявление и профилактика жестокого обращения с пожилыми и престарелыми людьми в учреждениях здравоохранения и социальной защиты. Помощь жертвам жестокого обращения: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017. – 23 с. https://gb3zelao.ru/images/doc/preduprezhdenie-zhestokogo-obrasheniya-spec-meduch.pdf 19. Naples J.G., Handler S.M., Maher R.L., et.al. Geriatric pharmacotherapy and polypharmacy. In: Fillit H.M., Rockwood K., Young J.B. Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology. 8th ed. Elsevier 2017; 849–854. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3864987/ 20. Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». М. 2019. – 165 с. Утверждены главным внештатным специалистом по терапии и общей врачебной практике Минздрава России О.М. Драпкиной и главным внештатным специалистом по медицинской профилактике Минздрава России Л.Ю. Дроздовой «22» октября 2019 г. Интернет-ресурсы: https://www.gnicpm.ru/ и http://org.gnicpm.ru/ 21. Park S.H. Tools for assessing fall risk in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Aging Clin. Exp. Res. 2018 Jan.; 30(1): 1–16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28374345/ 22. Погосова Н.В., Довженко Т.В., Бабин А.Г., Курсаков А.А., Выгодин В.А. Открытый доступ только для подписчиков. Русскоязычная версия опросников PHQ-2 и 9: чувствительность и специфичность при выявлении депрессии у пациентов общемедицинской амбулаторной практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2014. – Т 13, № 3. – С. 18–24. https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/51?locale=ru_RU 23. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения / Под обшей редакцией Д.А. Сычева. – СПб: ЦОП «Профессия», 2016 – 224 с. https://irbis.rmapo.ru/UploadsFilesForIrbis/d5d7f99fb18dcb53a8f26f79dc33f17a.pdf 24. Poscia A., Milovanovic S., La Milia D.I., Duplaga M., Grysztar M., Landi F., Moscato U., Magnavita N., Collamati A., Ricciardi W. Effectiveness of nutritional interventions addressed to elderly persons: umbrella systematic review with meta-analysis. Eur. J. Public. Health. 2018; 28(2): 275–283. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29228152/ 25. L.P., da Silva Alexandre T. Diagnostic accuracy of the short physical performance battery for detecting frailty in older people. Phys. Ther. 2020 Jan. 23; 100(1): 90–98. doi: 10.1093/ptj/pzz154. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31612228/ 26. Surkan M.J., Gibson W. Interventions to mobilize elderly patients and reduce length of hospital stay. Can J. Cardiol. 2018; 34(7): 881–888. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29960617/ 27. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С., Лқсенков С.Н. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. – 2017. – Т. 30, № 2. – С. 236–242. https://www.rmj.ru/articles/geriatriya/Starcheskaya_asteniya_chto_neobhodimo_znaty_o_ney_vrachu_pervichnogo_zvena/ 28. Ткачева О.Н. Методические рекомендации по предупреждению жестокого обраўения с пожилқми людьми в учреждениях здравоохранения. Методические указания / О.Н. Ткачева [и др.]. – М.: Российский национальнқй исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, 2017.– 25 с. https://rgnkc.ru/images/pdf_documets/Zhestokoe_obrashenie_preduprezhdenie.pdf 29. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Остапенко В.С. Кардиология. – 2017. – Т. 57, № 5. – С. 5–9. https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Arterialynaya_gipertoniya_u_ocheny_poghilyh_znachenie_starcheskoy_astenii/ 30. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Шарашкина Н.В., Остапенко В.С. Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2017. – Т. 16, № 1. – С. 8–21. https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/557 31. Valtorta N.K., Kanaan M., Gilbody S., Hanratty B. Loneliness, social isolation and risk of cardiovascular disease in the English Longitudinal Study of Ageing. Eur. J. Prev. Cardiol. 2018 Aug. 2:2047487318792696. doi: 10.1177/2047487318792696. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30068233/ 32. Van Grootven B., McNicoll L., Mendelson D.A., Friedman S.M., Fagard K., Milisen K., Flamaing J., Deschodt M.; G-COACH consortium. Quality indicators for in-hospital geriatric co-management programmes: a systematic literature review and international Delphi study. BMJ. Open. 2018; 8(3): e020617. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29549210/

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

Члены рабочей группы по направлению Геронтология:

1. Аляви Б.А., д.м.н., профессор РСНПМЦТиМР, директор
2. Талипова Ю.Ш., д.м.н. ЦРПКМР, д.м.н., доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии. Главный геронтолог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
3. Тулабоева Г.М., д.м.н., профессор ЦРПКМР, заведующая кафедрой кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии. Председателя Ассоциации Кардиологов Узбекистана.
4. Камилова У.К., д.м.н., профессор РСНПМЦТиМР, заместитель директора
5. Нуриллаева Н.М., д.м.н., профессор ТМА, заведующая кафедрой внутренних болезней в семейной медицине №1
6. Турсунов Х.Х., д.м.н., профессор АндГМИ, декан факультета повышения квалификации и переподготовки врачей, профессор кафедры внутренних болезней, кардиологии и скорой медицинской помощи
7. Фозилов Х.Г., к.м.н. РСНПМЦК, директор. Главный кардиолог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан
8. Убайдуллаева Н.Н., д.м.н., доцент ЦРПКМР, заведующая кафедрой пульмонологии и фтизиатрии
9. Салиходжаева Р.К., к.м.н., доцент ЦРПКМР, заведующая кафедрой медицинских сестер с высшим образованием
10. Ташкенбаева Э.Н., д.м.н., профессор СамГМУ, заведующая кафедрой внутренних болезней и кардиологии N2

Список авторов:

1. Аляви Б.А., д.м.н., профессор РСНПМЦТиМР, директор
2. Талипова Ю.Ш., д.м.н. ЦРПКМР, д.м.н., доцент кафедры кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии. Главный геронтолог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
3. Тулабоева Г.М., д.м.н., профессор ЦРПКМР, заведующая кафедрой кардиологии и геронтологии с курсом интервенционной кардиологии и аритмологии. Председателя Ассоциации Кардиологов Узбекистана.
4. Камилова У.К., д.м.н., профессор РСНПМЦТиМР, заместитель директора
5. Низамов У.И., к.м.н., с.н.с. РСНПМЦК, главный консультант кардиолог Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
6. Турсунов Х.Х., д.м.н., профессор АндГМИ, декан факультета повышения квалификации и переподготовки врачей, профессор кафедры внутренних болезней, кардиологии и скорой медицинской помощи
7. Зубайдуллаева М.Т., к.м.н. ТМА, доцент кафедры внутренних болезней в семейной медицине №1
8. Убайдуллаева Н.Н., д.м.н., доцент ЦРПКМР, заведующая кафедрой пульмонологии и фтизиатрии
9. Салиходжаева Р.К., к.м.н., доцент ЦРПКМР, заведующая кафедрой медицинских сестер с высшим образованием
10. Ташкенбаева Э.Н., д.м.н., профессор СамГМУ, Заведующая кафедрой внутренних болезней и кардиологии N2

Рецензенты:

Каюмов У.К. ЦРПКМР, д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней

Баитова Г.М. Киргизский Государственный Медицинский институт переподготовки и повышения квалификации, д.м.н., профессор, заведующая курсами геронтологии и гериатрии кафедры семейной медицины. Главный геронтолог Министерства Здравоохранения Киргизстан.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на совещании Центрального организационно-методического совета Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, 27 ноября 2023 г., протокол № 5

Клинический протокол утвержден Ученым Советом Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников 29 ноября 2023 г., протокол №34.

Техническая экспертная оценка и редактирование:

Файзиева Н. - Заведующая кафедрой «Превентивная медицина и основы валеологии» Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, к.м.н., доцент

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.

Список сокращений:

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Определения

 Автономность – независимость от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения.

 Базовая функциональная активность – способность человека самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию (персональная гигиена, прием пищи, одевание, прием ванны, посещение туалета, перемещение на небольшие расстояния, подъем по лестнице, контролирование мочеиспускания и дефекации).

 Гериатрический синдром – многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов. К гериатрическим синдромам относятся: старческая астения, деменция, делирий, депрессия, синдром поведенческих и психический нарушений у пациентов с деменцией, остеопороз, саркопения, функциональные нарушения, снижение мобильности, нарушение равновесия, головокружение, ортостатический синдром (ортостатический гипотония, ортостатическая тахикардия с симптомами или без), сенсорные дефициты (снижение зрения, снижение слуха), недержание мочи/кала, констипационный синдром, недостаточность питания (мальнутриция), дегидратация, хронический болевой синдром.

 Делирий – состояние острой спутанности сознания.

 Долгожители – лица в возрасте 90 лет и старше по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

 Инструментальная функциональная активность – способность человека самостоятельно выполнять действия по самообслуживанию, более сложные, чем относящиеся к категории базовой функциональной активности (пользование телефоном, покупки, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, прием лекарственных препаратов, контроль финансов).

 Комплексная гериатрическая оценка – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и выявление социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента.

 Остро возникшие функциональные нарушения – снижение уровня функциональной активности, которое развилось в течение менее 30 дней.

 Преастения – состояние, предшествующее развитию синдрома старческой астении, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для постановки диагноза старческой астении.

 Пожилой возраст – 60–74 года по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

 Полипрагмазия – одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении.

 Полиморбидность (мультиморбидность) – наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний вне зависимости от активности каждого из них.

 Саркопения – прогрессирующее генерализованное заболевание скелетной мускулатуры, ассоциированное с повышением риска неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую инвалидизацию и смертность. Под термином «саркопения» в гериатрии подразумевают первичную саркопению – состояние, характеризующиеся прогрессирующей генерализованной потерей силы, массы и функции скелетных мышц вследствие старения без других причин.

 Старческая астения – гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Существуют две модели, описывающие старческую астению, – фенотипическая, включающая пять критериев (непреднамеренная потеря веса, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности), и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса старческой астении.

 Старческий возраст – 75–89 лет по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г.

 Физическая активность – любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии.

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «СТАРЧЕСКАЯ АСТЕНИЯ»

Введение.

Старческая астения (СА) – ключевой гериатрический синдром (ГС), характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром СА тесно связан с другими ГС и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента.

Вводная часть

Коды по МКБ-10:

Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

R54 - старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость.

Старческая астения указывается в качестве первого сопутствующего состояния, при этом в диагнозе должны быть отражены все выявленные гериатрические синдромы. Старческая астения не может быть единственным выявленным гериатрическим синдромом.

Дата разработки и пересмотра протокола: 2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников.

Пользователи протокола: Целевая аудитория данного клинического протокола:

1. Семейные врачи;
2. Врачи терапевты;
3. Врачи кардиологи;
4. врачи-неврологи;
5. врачи-эндокринологи,
6. врачи – клинические фармакологи;
7. врачи-диетологи;
8. врачи-ревматологи;
9. врачи-урологи;
10. врачи – акушеры-гинекологи;
11. врачи-оторинолярингологи;
12. врачи – сурдологи-оториноларингологи;
13. врачи-офтальмологи;
14. врачи – травматологи-ортопеды;
15. врачи по лечебной физкультуре и специалисты по медицинской реабилитации;
16. Организаторы здравоохранения;
17. Медицинские сестры;
18. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;
19. Пациенты со старческий астенией, члены их семей и лица, осуществляющие уход.

Категории пациентов: пожилые и старые люди, страдающие астенией.

Классификация СА заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

В зависимости от выраженности снижения функциональной активности, различают СА легкой, умеренной и тяжелой степени [2, 25].

Клиническая классификация старческой астении и степени ее тяжести

Ссылка: https://cyberleninka.ru/article/n/kontseptsiya-starcheskoy-astenii-v-ramkah-sovremennoy-geriatrii/viewer

Методы, подходы и процедуры диагностики

Жалобы и анамнез

Пациенты с синдромом СА могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, снижение активности, нарастание затруднений при ходьбе, изменение походки, а также жалобы, обусловленные наличием хронических заболеваний и ГС.

Нередко сами пожилые люди не предъявляют жалобы, считая слабость и медлительность закономерными проявлениями старения. Пациенты с когнитивными нарушениями или с депрессией могут не предъявлять жалоб или предъявлять их в минимальном количестве. За помощью к врачу могут обращаться родственники пациентов в связи с изменениями, происходящими с пожилым человеком.

Для СА характерно постепенное прогрессирование симптомов. Быстрое (дни, недели) снижение функциональной активности требует исключения других причин – декомпенсации хронических или присоединения острых заболеваний/состояний, а также развития осложнений медикаментозной терапии.

Необходимо активно выявлять симптомы и признаки старческой астении, оценивать их давности и развитие в динамике, выявлять прямые и косвенные признаки снижения автономности, обращая особое внимание на: снижение массы тела; повторные падения; нарушения ходьбы; уменьшение физической активности (пожилой человек стал меньше двигаться, реже выходить из дома, перестал совершать прогулки и т.д.); отказ от еды; появление неопрятности в одежде; снижение способности к самообслуживанию.

Класс доказательности -В (степень достоверности 2).

Комментарий: выявление синдрома СА определяет прогноз для здоровья и жизни пациента пожилого возраста, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и в уходе. Скрининг СА на уровне первичного звена здравоохранения доказал свою эффективность для предотвращения снижения функционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста [12, 13]. При обращении пациентов 60 лет и старше за медицинской помощью следует активно выявлять признаки, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении или повышенный риск его формирования (табл. 2). Использование коротких валидированных (в конкретной стране) опросников, направленных на выявление основных признаков СА и ключевых ГС, – международная практика выявления синдрома СА, доказавшая свою эффективность [5, 12, 13].

Пациенты пожилого и старческого возраста могут иметь ряд неспецифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие синдрома СА или повышенный риск его формирования. Наиболее значимыми признаками СА являются непреднамеренное снижение веса на 4,5 кг и более за прошедший год, падения, недержание мочи, развитие делирия, деменция, зависимость от посторонней помощи, значительное ограничение мобильности [10].

Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении или повышенный риск его формирования

*Признаки, свидетельствующие о более высокой вероятности наличия у пациента синдрома старческой астении.
** К факторам, предрасполагающим к развитию нежелательных лекарственных реакций, относятся: наличие ≥ 4 хронических заболеваний, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени, полипрагмазия, анамнез нежелательных побочных реакций [11].

Ссылка: https://sudact.ru/law/klinicheskie-rekomendatsii-starcheskaia-asteniia-utv-minzdravom-rossii_1/klinicheskie-rekomendatsii/1/1.5-klassifikatsiia-zabolevaniia-ili-sostoianiia/tablitsa-1/

Симптомы, присущие СА, могут быть проявлениями не только ГС, но и хронических заболеваний. Непреднамеренная потеря веса, снижение мышечной силы и мобильности, снижение физической активности и повышенная утомляемость могут встречаться при многих хронических заболеваниях – онкологических, ревматологических, эндокринных заболеваниях, при сердечной и почечной недостаточности, некоторых неврологических заболеваниях (например, при болезни Паркинсона). Выявление у пациента СА не должно приводить к отказу от возможного диагностического поиска в отношении других, потенциально корригируемых заболеваний и синдромов, которые могут вносить свой вклад в существующую клиническую картину и функциональное состояние пациента.

Диагностика СА и мониторинг

Диагностика синдрома СА состоит из двух этапов:

1. Скрининг старческой астении - выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь – врачом общей практики, врачом терапевтом-участковым, семейным врачом;
2. Комплексная гериатрическая оценка - выполняется семейным врачом, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды. Алгоритм действий врача при диагностике синдрома старческой астении представлен в Приложении Б.

Комплекная гериатрическая оценка (КГО) – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности [20, 21].

Основными задачами КГО являются:

1. определение основных проблем, ухудшающих функциональный статус и качество жизни пациента;
2. определение степени тяжести СА (табл. 1).
3. разработка плана мероприятий, направленных на разрешение/ устранение этих проблем.

Длительность КГО составляет 1,5–2 часа. Ввиду достаточно большой продолжительности КГО и потенциальной возможности утомления пациента, визиты к медицинской сестре и к врачу-гериатру могут быть запланированы в разные дни с разумным интервалом (например, 2–3 дня). В ходе КГО важно уточнить ожидания и предпочтения самого пациента и членов его семьи. Ключевые моменты проведения КГО.

Ключевые моменты проведения КГО

Важная роль в ведении пациентов в гериатрическом отделении принадлежит среднему медицинскому персоналу. Средний медицинский персонал активно участвует в выполнении ряда тестов при проведении КГО.

Компоненты КГО и участие медицинской сестры в ее проведении

На основании КГО врач-гериатр разрабатывает индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией, в который рекомендовано включение рекомендаций по следующим позициям:

физическая активность,
питание,
когнитивный тренинг,
дополнительные лабораторные и инструментальные обследования, консультации специалистов в соответствии с выявленными гериатрическими синдромами и состояниями, оказывающими влияние на течение старческой астении,
коррекция выявленных гериатрических синдромов и цель-ориентированное лечение имеющихся у пациента хронических заболеваний. В качестве консультантов при необходимости с целью динамического наблюдения за пациентом в состав мультидисциплинарной команды могут быть привлечены врачи-неврологи, врачи-кардиологи, врачи-эндокринологи, врачи – клинические фармакологи, врачи-диетологи, врачи-ревматологи, врачи-урологи, врачи – акушеры-гинекологи, врачи-оторинолярингологи, врачи – сурдологи-оториноларингологи, врачи-офтальмологи, врачи – травматологи-ортопеды, врачи по лечебной физкультуре и специалисты по медицинской реабилитации и др.
оптимизация лекарственной терапии с учетом STOPP/START-критериев с консультацией клинического фармаколога при необходимости, а также, при необходимости, – по помощи в приеме лекарств (помощь в приобретении лекарств, использование таблетниц, непосредственный контроль приема лекарств и т.д.),
использование средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и/или функциональные возможности пациента к окружающей среде (средства передвижения, трость, ходунки, протезирование и ортезирование суставов, очки, слуховой аппарат и др.),
организация безопасного быта,
направление для реабилитационных мероприятий,
уровень потребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе, который может быть предоставлен социальной службами,
а также в зависимости от ситуации может быть оценена потребность в медицинском патронаже и паллиативной помощи.

При возможности следует провести обсуждение индивидуального плана ведения с пациентом и/или родственниками/опекунами для обеспечения соответствия плана целям и приоритетам пациента и обеспечения участия семьи/опекунов в его реализации [20, 21]. Рекомендуется передать индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией врачу, непосредственно наблюдающему пациента (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики, семейному врачу), с целью обеспечения совместного преемственного долгосрочного наблюдения. Индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией выполняется врачом, непосредственно наблюдающим пациента, совместно с семейным врачом. Индивидуальный план ведения пациента может быть пересмотрен по результатам мониторирования функционального статуса пациента.

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: если отсутствует возможность проведения комплексной гериатрической оценки мультидисциплинарной гериатрической командой, ведение пациента с синдромом старческой астении врачом-терапевтом участковым, семейным врачом и врачами-специалистами должно было основано на целостном подходе к оценке его потребностей и при взаимодействии с семейным врачом.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: при выявлении ГС (нарушения зрения и/или слуха, недержание мочи и т.д.) у пациента с результатом 1–2 балла по шкале «Возраст не помеха» врачу, наблюдающему пациента, необходимо проводить их коррекцию с целью профилактики развития синдрома старческой астении. При необходимости пациент направляется на консультации к врачам-специалистам (врачу-офтальмологу, врачу – сурдологу-оториноларингологу, врачу-неврологу, врачу – травматологу-ортопеду, врачу-урологу и др.).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: тщательный анализ лекарственного анамнеза и выявление полипрагмазии необходимы для всех пациентов пожилого и старческого возраста и особенно важен у пациентов с высоко вероятной СА. У пациентов пожилого и старческого возраста значительно повышается риск нежелательных лекарственных реакций. Наличие полиморбидности, наблюдение у разных специалистов приводит к полипрагмазии. Полипрагмазия ассоциирована с повышением риска неблагоприятных исходов (прогрессирование СА, когнитивных нарушений, падения, зависимость от посторонней помощи, смерть) [11, 22, 23].

Необходимо выяснить перечень реально принимаемых лекарственных препаратов (наименование, доза, кратность, путь введения, длительность приема), включая препараты безрецептурного отпуска, средства на основе трав и биологически активные добавки. При возможности попросить пациента (родственников/опекунов/ухаживающих лиц) показать принимаемые лекарственные препараты, попросить пациента принести на визит все средства, которые он принимает. Следует обязательно оценивать возможность пациента самостоятельно принимать лекарственные препараты, уделяя внимание состоянию когнитивных функций, сохранности функций кисти, остроты зрения и мотивации.

Физикальное исследование

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: непреднамеренное снижение массы тела является важным признаком одним из важнейших клинических проявлений СА и неблагоприятных исходов [1–6, 30].

При выявлении снижения веса следует тщательно оценить состояние ротовой полости при необходимости с направлением на консультацию и лечение к врачу-стоматологу (лечение зубов, подбор протезов и т.д.); при необходимости провести обследование с целью исключения заболеваний пищевода, желудка, 12-перстной кишки (при необходимости – с использованием менее инвазивных методов исследования (например рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки, с двойным контрастированием вместо эзофагогастродуоденоскопии). При необходимости пациент может быть направлен на консультацию к врачу-диетологу, а также предпринят меры по организации социальной помощи (покупка продуктов, приготовление пищи, кормление) [28]. При выявлении недостаточности питания или риска ее развития обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста».

Снижение роста может рассматриваться как признак остеопороза и/или компрессионных переломов тел позвонков. Клинические признаки остеопороза: уменьшение роста на 2 см и более за 1–3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет, выраженный грудной кифоз, уменьшение расстояния между нижними ребрами и крылом подвздошной кости до ширины 2 пальцев и менее. При снижении роста на 2 см и более за 1–3 года или на 4 см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка. При подозрении на остеопороз обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Остеопороз».

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: проводить ортостатическую пробу для выявления ортостатической гипотонии (после не менее 7-минутного отдыха в горизонтальном положении измерить АД (3 раза с интервалом в 1 минуту) и ЧСС, попросить пациента перейти в вертикальное (при невозможности – сидячее) положении и измерить АД и ЧСС через 1, 2 и 3 минуты, отметить наличие симптомов. Ортостатическая гипотония – при переходе в вертикальное положение снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД на 10 мм рт. ст. и более); при переходе в сидячее положение – соответственно на 15 и 7 мм рт. ст.

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: при оценке факторов риска падений следует ориентироваться на клинические рекомендации «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста».

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: пациентам, чьи результаты оценки риска перелома по FRAX оказались в оранжевой зоне, рекомендовано исследование двух абсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза показано назначение антиостеопоротической терапии без переоценки FRAX. Пациентам, чьи результаты оценки риска перелома в красной зоне, не показано проведение двух абсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент однозначно нуждается в назначении антиостеопоротической терапии. Пациентам с результатом в зеленой зоне не показано проведение двух абсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, и пациент не нуждается в назначении антиостеопоротической терапии. Обследование, ведение и наблюдение пациентов с остеопорозом осуществляется на основании клинических рекомендаций «Остеопороз».

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: сенсорные нарушения (снижение зрения и слуха) затрудняют выполнение повседневных задач, повышают риск когнитивных нарушений, депрессии, падений, социальной изоляции, ухудшают прогноз для жизни пожилых людей. При выявлении сенсорных дефицитов целесообразно направление пациента на консультацию к соответствующим врачам-специалистам – врачу-офтальмологу, врачу– сурдологу-оторинолярингологу.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: у пациентов с выявленным хроническим болевым синдромом необходимо оценивать интенсивность боли с использованием шкал (Приложение Г12, Приложение Г13) [3, 6, 7]; оценивать нейропатический компонент боли, о наличии которого судят по паттернам болевого синдрома (электричество, жжение, парестезии, онемение) и/или тесту касания (Ipswich touch test, если при прикосновении к I, III,V пальцам на ногах с двух сторон отсутствует чувствительности более, чем в 2 местах, имеется высокая вероятность нейропатии). Для выявления боли и оценки ее интенсивности у пациентов с деменцией используется шкала оценки боли при тяжелой деменции (Приложение Г14) [6, 8].

При выявлении хронического болевого синдрома обследование и ведение пациента осуществляется с учетом клинических рекомендаций «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста»

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: формирование зависимости от посторонней помощи является более сильным предиктором смертности и имеет большее значение для оценки прогноза для жизни и здоровья пациента, чем даже наличие конкретных заболеваний. Зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни требует организации ухода за пациентом. Снижение мобильности является предиктором зависимости, инвалидизации, когнитивного снижения, падений, госпитализаций, а также общей смертности [27–30]. Мышечная слабость является одним из ключевых компонентов синдрома СА и ассоциируется с ней сильнее, чем с хронологическим возрастом [15].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Комментарий: для оценки когнитивного статуса в ходе КГО могут быть использованы краткая шкала оценки психического статуса (Приложение Г6) [30], или Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Приложение Г7) [4],батарея тестов для оценки лобной дисфункции (Приложение Г8) [1].

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: для скрининга депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется использование Гериатрической шкалы депрессии (Приложение Г9) [4, 9] и Шкалы оценки здоровья (ПриложениеГ10) [5, 7]. Для выявления депрессии у пациентов с умеренной или тяжелой деменцией рекомендовано использовать Корнельскую шкалу депрессии (Приложение Г11) [4, 8]. При выявлении признаков депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста следует выяснить наличие суицидальных мыслей и планов. Ведение пациентов с явной депрессией, особенно при наличии суицидальных мыслей, осуществляется совместно с врачом-психиатром.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: для оценки потребности в социально-бытовой помощи и уходе рекомендуется использовать Приложение Г19. Социальный статус пациента частично оценивают все участники гериатрической команды, но наиболее полную оценку проводит специалист по социальной работе. При проведении КГО уточняют данные об уровне образования, профессии, семейном статусе пациента, с кем проживает пациент, к кому обращается за помощью в случае необходимости, оценивают безопасность быта, выявляют признаки пренебрежения, само пренебрежения и жестокого обращения с лицами пожилого и старческого возраста [4, 5].

Лабораторные диагностические исследования

Ввиду не специфичности проявлений СА, возможности возникновения/усугубления функциональных нарушений у пожилого человека на фоне острого или обострения хронического заболевания, возможности атипичной картины заболеваний, в ходе выполнения КГО должен быть выполнен комплекс лабораторных и инструментальных исследований с целью диагностики/дифференциальной диагностики состояний, потенциально влияющих на течение старческой астении и/или имеющих сходные клинические проявления, в том числе анемии, сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической болезни почек, нарушения функции печени и щитовидной железы, электролитные нарушения и др. Выполнение части обследования до направления пациента на консультацию к врачу-гериатру позволит сократить количество визитов пациента с СА в медицинское учреждение, и будет способствовать более быстрому и качественному выполнению КГО и разработке индивидуального плана ведения.

Перечень лабораторных диагностических исследований может быть расширен в соответствии с выявленным гериатрическим синдромам и состояниям, оказывающим влияние на течение старческой астении.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: кроме расчета СКФ по формуле CKD-EPI целесообразно рассчитывать клиренс креатинина по формуле Кокрофта–Голта, поскольку в инструкциях по использованию многих лекарственных средств этот показатель используется для коррекции дозы.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: анемия – часто встречающееся состояние у людей пожилого и старческого возраста, ассоциированное с повышенным риском развития СА [5]. Анемия даже легкой степени влияет на увеличение риска смерти, повышает заболеваемость, снижает качество жизни, связана с развитием депрессии, делирия у госпитализированных больных, ухудшением функционального статуса, когнитивными нарушениями. Анемия способствует прогрессированию синдрома СА [2–5]. При выявлении анемии необходимо провести уточнение ее характера путем исследования уровня железа в крови, уровня ферритина в крови, уровня витамина B12 в крови, уровня фолата в крови.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: снижение концентрации общего белка и альбумина сыворотки у пациентов с синдромом СА является признаком белково-энергетической недостаточности и недостаточности питания. Низкий уровень общего белка и альбумина сыворотки тесно связаны с прогнозом жизни пациента с СА.

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Комментарий: уровень витамина 25(OH)D3 в крови является сильным независимым прогностическим маркером течения и исходов синдрома СА.

Инструментальные диагностические исследования

У пациентов с высоко вероятной СА рекомендовано проводить оценку состояния ранее диагностированных хронических заболеваний, а также дифференциальную диагностику между старческой астенией и заболеваниями со схожими клиническими проявлениями с использованием необходимых инструментальных лечения. При этом объем обследования определяется с учетом результатов комплексной гериатрической оценки, клинического суждения врача об ожидаемой продолжительности жизни пациента и персонализированных целей его лечения. При принятии решения о проведении диагностического поиска или обследования в связи с хроническим заболеванием следует учитывать вклад данного состояния/заболевания в прогрессирование синдрома СА, принимать во внимание переносимость и потенциальные риски, связанные с выполнением обследования, и влияние результатов обследования на дальнейшую тактику ведения пациента в контексте сохранения функциональной активности и качества жизни. Объем диагностических мероприятий у пациентов со старческой астенией может быть неполным относительно клинических рекомендаций по данному состоянию.

Перечень инструментальных диагностических исследований может быть расширен в соответствии с выявленным гериатрическим синдромом и состоянием, оказывающим влияние на течение старческой астении.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Дополнительные диагностические исследования

При выявлении у пациентов пожилого и старческого возраста со старческой астенией или подозрением на нее других гериатрических синдромов, диагностические исследования выполняются в соответствии с актуальным клиническими рекомендациями («Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста», «Когнитивные нарушения у пациентов пожилого и старческого возраста», «Недержание мочи», «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста», «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста», «Остеопороз» и другие).

1. Основные принципы лечения пациентов с синдромом СА

Основными принципами ведения пациентов с синдром СА являются:

1. Сохранение и поддержание автономности и улучшение качества жизни.
2. Цель - ориентированный подход.
3. Пациент – ориентированный подход и индивидуальный подход к выбору тактики ведения.
4. Активное выявление потребности в гериатрической помощи.
5. Преодоление барьеров общения с пациентом.
6. Междисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической команде.
7. Взаимодействие с семьей, лицами, осуществляющими уход, опекунами.
8. Преемственность ведения пациента между разными медицинскими и социальными учреждениями с акцентом на долговременную помощь и обеспечение межведомственного взаимодействия (здравоохранение и социальная помощь).

Сохранение и поддержание автономности и улучшение качества жизни. Наиболее важной специфической целью лечения пациентов пожилого и старческого возраста, независимо от наличия синдрома СА, является поддержание и, по возможности, улучшение их функционального статуса с сохранением автономности в течение как можно более длительного времени путем надежного и безопасного контроля имеющихся заболеваний, профилактики прогрессирования существующих и появления новых ГС.

Цель - ориентированный подход. Выявление СА у пациента подразумевает более низкую ожидаемую продолжительность жизни. Именно эта группа пациентов может получить максимальную выгоду от проведения КГО и применения целостного гериатрического подхода. Диагностика СА может повлечь за собой необходимость коррекции целей оказания помощи пациенту и тактики лечения. Наличие множества заболеваний и ГС у ослабленных и зависимых пациентов с синдромом СА не позволяет одновременно проводить их диагностику и коррекцию в полном объеме. Выбор приоритетного направления лечения в данный момент должен основываться на результатах КГО с учетом следующей последовательности:

1. Лечение потенциально жизнеугрожающих заболеваний и состояний.
2. Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в данный момент.
3. Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в долгосрочной перспективе с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациента.

При выборе метода лечения следует учитывать:
подтверждение его эффективности в клинических исследованиях по данному заболеванию,
в какой популяции его эффективность продемонстрирована,
в каких дозах и как долго использовались назначаемые препараты.

Пациент – ориентированный подход и индивидуальный подход к выбору тактики ведения. Общая система оказания медицинской помощи направлена преимущественно на лечение конкретного заболевания. Такой «болезнь-ориентированный подход» не оптимален, а иногда даже вреден [7, 17], прежде всего ввиду того, что клинические доказательства для рекомендаций по ведению конкретного состояния/заболевания базируются на данных исследований, полученных у пациентов более молодого возраста, с низким уровнем коморбидности, которые принимают значительно меньшее число лекарственных препаратов, чем пациенты пожилого и старческого возраста с большим числом хронических заболеваний или пациенты с СА. Пациент-ориентированный подход учитывает не сумму хронических заболеваний у пациента пожилого или старческого возраста, а его функциональную и когнитивную сохранность, зависимость от посторонней помощи, качество жизни. Такой подход при решении вопроса о назначении лечения учитывает предпочтения, приоритеты и жизненные ориентиры пациента.

При составлении индивидуального плана ведения пациента с синдромом СА важно оценить, насколько положения существующих клинических рекомендаций по тем или иным нозологиям применимы для данного пациента с учетом выявленных ГС, результатов оценки функционального статуса, когнитивных и эмоциональных нарушений, а также социальных проблем и ожидаемой продолжительности жизни. Ведение пациентов с синдромом СА требует особенно тщательного взвешивания риска и пользы от всех лечебных и диагностических процедур, так как агрессивное лечение хронических заболеваний, частые госпитализации, избыточное лечение в ситуациях, не угрожающих жизни, могут привести к превышению риска над пользой таких мероприятий и к снижению качества жизни пациента.

Активное выявление потребности в гериатрической помощи. Необходимо активное выявление потребности в гериатрической помощи среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью, поскольку сами пожилые люди могут не предъявлять жалобы, обусловленные наличием СА или других ГС (падений, недержания мочи, депрессии, когнитивных нарушений).

Преодоление барьеров общения с пациентом. Важным профессиональным навыком семейного врача и других участников гериатрической команды является умение преодолевать барьеры при общении с пациентами пожилого и старческого возраста. Снижение слуха, замедление речи, движений, ухудшение когнитивных функций и наличие многих заболеваний – все это требует терпения и умения пользоваться невербальными техниками и специальными приборами при общении.

Междисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической команде. Наличие у пациентов с синдромом СА множества других ГС, а также полиморбидности, требует участия специалистов разного профиля при их ведении. Важно обеспечить согласованность в работе всех членов команды–врачей, медицинских сестер, специалистов по социальной работе, специалистов по уходу. Каждый из участников междисциплинарной команды вносит свой вклад в оценку состояния и потребностей пациента, что позволяет принять наиболее оптимальное решение о тактике его ведения. Периодическое командное обсуждение тактики ведения пациента позволяет снизить распространенность полипрагмазии, улучшить приверженность пациента и его удовлетворенность качеством оказания медицинской и социальной помощи.

Взаимодействие с семьей, лицами, осуществляющими уход, опекунами. Пациенты с синдромом СА являются в большей или меньшей степени зависимыми от посторонней помощи. Успешное ведение таких пациентов невозможно без тесного взаимодействия участников гериатрической команды с членами семьи и лицами, осуществляющими уход. Должны обсуждаться выявленные проблемы со здоровьем, поставленные цели терапиии способы их достижения, мероприятия повседневной активности, в которых пациенту требуется помощь, возможности и способы немедикаментозной терапии, план медикаментозного лечения. При госпитализации пациента с синдромом СА важно обеспечение возможности визитов членов семьи без ограничений по времени, что позволяет снизить вероятность возникновения делирия. Вопросы, связанные с выпиской, также должны обсуждаться с членами семьи еще на этапе поступления пациента в отделение, при необходимости–с привлечением специалиста по социальной работе.

Преемственность ведения пациента между разными медицинскими и социальными учреждениями с акцентом на долговременную помощь и обеспечение межведомственного взаимодействия (здравоохранение и социальная помощь). Высокая частота повторных госпитализаций, а также высокая распространенность одиночества и одинокого проживания на фоне зависимости от посторонней помощи требуют преемственности ведения пациента и обеспечения тесного взаимодействия медицинской и социальной служб на всех этапах оказания помощи пациентам с синдромом СА. Особенно важно скоординировать план ведения пациента при выписке из стационара домой или при переводе из одного учреждения в другое.

2. Немедикаментозные методы лечения старческой астении

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Комментарий: хронический дефицит физической активности улиц пожилого и старческого возраста является одним из значимых патогенетических механизмов развития синдрома СА. Для людей пожилого и старческого возраста доказана польза физических упражнений для повышения функциональной активности, мобильности и качества жизни, снижение риска падений. Программы физических упражнений являются эффективным средством профилактики прогрессирования СА и преастении, а также других ГС [3, 6].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Комментарий: программы физической активности и упражнений для пациентов с синдромом СА должны быть регулярными и долгосрочными, адаптированными для конкретного пациента, достаточно интенсивными, чтобы улучшить мышечную силу и способность поддерживать равновесие. Интенсивность и/или продолжительность тренировок необходимо увеличивать постепенно. Для улучшения функциональной активности упражнения на сопротивление и силовые тренировки следует комбинировать с упражнениями, в которых моделируется повседневная деятельность, например, упражнения типа «встать-сесть», тандемная ходьба, подъем по ступенькам, перенос веса тела с одной ноги на другую, ходьба по прямой линии, балансирование на одной ноге. Программы тренировок должны быть составлены квалифицированными специалистами (врачами ЛФК). Программа тренировок должна регулярно пересматриваться и корректироваться в зависимости от прогресса пациента и изменений его состояния.

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: рацион пациента с СА обязательно должен включать мясные и рыбные блюда, молочные продукты (предпочтительны творог, сыр, йогурт). Общий водный режим должен составлять не менее 1,5 литров (с учетом блюд и продуктов рациона),при этом на жидкости в чистом виде должно приходиться не менее 800 мл. Ввиду снижения толерантности к углеводам с возрастом рекомендуется прием продуктов, содержащих «сложные» углеводы и богатых пищевыми волокнами. Рацион должен содержать достаточное количество свежих овощей и фруктов. Потребление поваренной соли не должно превышать 5,0 г в сутки, но, если пожилой человек ранее не придерживался такого уровня потребления соли, не следует вводить его резкие ограничения. Подробно вопросы питания изложены в клинических рекомендациях «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста», которые необходимо использовать при ведении пациентов пожилого и старческого возраста.

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: потребность в белке у пожилого человека выше, чем у людей молодого и среднего возраста. Для лечения и профилактики СА и саркопении важнейшее значение имеет потребление достаточного количества белка и незаменимых аминокислот.

Увеличение потребления белка способствует увеличению мышечной массы и функции. Количество белка, необходимое для поддержания мышечной массы в старости, составляет 1,0–1,5 г/кг в сутки. Потребление такого количества белка безопасно при условии СКФ не ниже 30 мл/ мин/1,73м2. Оптимальным является потребление на один прием пищи 25–30 г высококачественного легко усваиваемого белка. Подробная информация изложена в клинических рекомендациях «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста».

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: при развитии синдрома недостаточности питания энергетическую ценность рациона пациентов следует повышать до 3000 ккал в сутки. Применение продуктов энтерального питания (сипингов) у пациентов с синдромом СА обладает положительным эффектом в отношении замедления прогрессирования СА и саркопении без отрицательного влияния на уровень мочевины сыворотки крови и клиренс креатинина [2, 6, 7, 8]. Абсолютные показания для назначения активной нутриционной поддержки виде сипинга включают [86]: наличие относительно быстро прогрессирующей и значимой потери массы тела, составляющей более чем 2% за неделю, 5% за месяц 10% за квартал или 20% за 6 месяцев; имеющиеся у пациента исходные признаки гипотрофии: индекс массы тела менее 19 кг/м2, объем плеча < 90% стандарта (менее 26 см у мужчин и 25 см у женщин), гипопротеинемия (< 60 г/л), гипоальбуминемия (< 30 г/л), абсолютная лимфопения (< 1,2 × 109/л).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: несмотря на то, что с возрастом распространенность избыточной массы тела и ожирения увеличивается, для людей пожилого возраста характерно развитие саркопенического ожирения с уменьшением мышечной массы [2–5].

В отличие от людей среднего возраста, у пожилых людей повышение индекса массы тела до 25–29,9 кг/м2 по сравнению с его нормальными значениями ассоциировано со снижением, а не повышением риска смерти [1, 3]. Избыточная масса тела ассоциирована с большей минеральной плотностью кости, меньшим риском остеопороза и перелома бедренной кости, в то время как снижение массы тела ассоциировано со снижением костной массы [4]. У лиц старческого возраста любая потеря веса (намеренная или нет) может иметь потенциально опасные последствия в виде развития и/или прогрессирования саркопении, мальнутриции, потери костной массы и повышения смертности [8,9]. В случае, если преимущества стратегии снижения веса очевидны, наиболее приемлемый терапевтический подход состоит в умеренном ограничении энергетической ценности рациона, ориентированном на умеренное снижение веса. Оценку преимущества вмешательству пациентов с СА и ожирением следует проводить на основании изменения состава тела и улучшения функциональных возможностей, а не на основании снижения веса. Потребление белка при этом должно составлять не менее 1 г/кг массы тела/сутки, сопровождаться адекватным потреблением микроэлементов и обязательно сочетаться с регулярной физической активностью.

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Комментарий: пациентам пожилого и старческого возраста, особенно при наличии синдрома СА, и их родственникам/опекунам/ухаживающим лицам следует давать необходимые рекомендации по организации безопасной домашней обстановки с целью снижения риска падений. Оценка безопасности условий проживания наряду с изменением поведения оказались эффективными для снижения, как количества падений, так и числа падающих людей пожилого и старческого возраста. Многофакторные вмешательства по организации безопасной домашней обстановки должны осуществляться при участии семейного врача и других специалистов (медицинской сестры, специалиста по социальной работе) после оценки условий проживания пациента.

Рекомендации, которые могут быть даны родственникам пациента с синдромом СА: подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.); обеспечение устойчивости мебели; установка поручней, особенно в санузле; использование нескользящих напольных покрытий; подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин); устранение порогов там, где это возможно; достаточное, но не слишком яркое освещение; контрастные маркировки на лестницах и ступенях.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: неправильно подобранная обувь может увеличить риск падений и снизить устойчивость пожилого человека. Неправильно подобранной считается: обувь с каблуком, высота которого превышает 4,5 см; обувь без задника; обувь с задником, который может быть сжат более чем на 45°; полностью изношенная обувь или обувь на абсолютно плоской подошве.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: использование когнитивного тренинга, обучение родственников пациента тактике и методам восстановления когнитивных функций больных оказывает положительное влияние на течение СА для проживающих дома пожилых людей. Проведение клинико-психологический тренинга у пожилых людей способствует улучшению показателей мобильности и функциональной активности. Наиболее эффективны комплексные вмешательства, включающие тренировку кратковременной памяти и внимания, физические тренировки и пищевые вмешательства.

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: одиночество и социальная изоляция являются факторами риска развития и прогрессирования синдрома СА.

3. Медикаментозная терапия

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: лекарственная терапия пациентов с синдромом СА должна назначаться с учетом результатов КГО, жизненных приоритетов пациента и быть ориентированной на оптимальное качество жизни и поддержание независимости пациента от посторонней помощи.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: у пожилых пациентов прием некоторых лекарственных средств может приводить к развитию или усугублению ГС или развитию потенциально опасных состояний, появление которых может потребовать отмены/изменения лекарственной терапии и перехода на другие схемы лечения, в том числе немедикаментозные.

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Комментарий: полипрагмазия сопряжена со значительным повышением риска нежелательных явлений, увеличением длительности госпитализации и увеличением риска неблагоприятных исходов. Следует регулярно проводить тщательный анализ показаний, противопоказаний, потенциальных межлекарственных взаимодействий, дозирования лекарственных средств. С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование STOPP/START-критериев для выявления необоснованных назначений и неоправданно не назначенных лекарственных средств.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Комментарий: дефицит витамина D соответствует концентрации 25(OH)D3<20нг/мл (50нмоль/л), недостаток витамина D – 25(OH)D3 от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватный уровень–более30 нг/мл (75 нмоль/л). Рекомендуемый целевой уровень 25(OH)D3 при коррекции дефицита витамина D составляет 30–60 нг/мл (75–150 нмоль/л) [1, 12]. Для профилактики дефицита витамина D рекомендуется назначать не менее 800–1000 МЕ витамина D или его производных в сутки, для поддержания уровня 25(OH)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500–2000 МЕ витамина D в сутки. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол в комплексе с витамином К2 (Приложение А3-7) с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы [1, 13].

https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=6370 (дата обращения: 07.01.2024).

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Примечание: **Данный препарат при бесконтрольном применении обдадает гепатотоксическим эффектом, поэтому применеие требует мониторирования функции печени.

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Класс доказательности - В (степень достоверности рекомендаций 2).

Примечание: **Данный препарат при бесконтрольном применении обдадает гепатотоксическим эффектом, поэтому применеие требует мониторирования функции печени.

Таким образом, при проведении лечебно диагностических мероприятий необходимо следовать показаниям к их назначению, учитывать механизм действия препаратов, оптимально простые диагностически не трудоёмкие тесты и особенности пожилого возраста. Для пожилых людей очень важен индивидуальный подход к лечению. При выборе метода фармакотерапии необходимо учитывать особенности не только самой болезни, но и психическое состояние больного, условия его жизни, индивидуальные особенности, физическое и эмоциональное состояние пациента. Эффект лечения зависит от того, насколько соблюдены основные принципы фармакотерапии для пожилых людей.

Медицинская профилактика и реабилитация старческой астении.

Пациенты с синдромом СА, перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательство, нуждаются в более длительной реабилитации в связи со снижением уровня функциональной активности и появлением/повышением уровня зависимости от посторонней помощи.

Реабилитация может проводиться в условиях реабилитационного центра/отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации) или гериатрического отделений после получения специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи. Цель реабилитационных программ – максимально восстановить базовую функциональную активность пациентов пожилого и старческого возраста для обеспечения его максимальной независимости от посторонней помощи. Комплексные реабилитационные программы разрабатываются на основании КГО [29, 30].

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Комментарий: проведение групповых образовательных программ для пациентов без синдрома СА, а также индивидуальных образовательных программ для пациентов группы риска развития СА, является эффективным вмешательством для профилактики развития СА.

При профилактическом консультировании лиц пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастные особенности коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, высокую вероятность полипрагмазии. Необходимо ориентировать пациента не только на устранение симптомов заболеваний (при их наличии), но и в целом на здоровое старение и долголетие, активный образ жизни. Всем консультируемым должны быть даны учитывающие возрастной фактор и тяжесть старческой астении рекомендации по регулярной физической активности, питанию, когнитивному тренингу, организации безопасного быта, правилам приема лекарств. При выявлении сенсорных дефицитов (снижение слуха, зрения), хронической боли, признаков депрессии следует рекомендовать консультирование профильных врачей-специалистов [19]. При проведении диспансеризации граждан 65 лет и старше согласно действующему порядку рекомендовано проводить опрос пациентов по шкале «Возраст не помеха» с целью выявления распространенных гериатрических синдромов [5, 12, 13, 19].

У пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с преастенией и старческой астенией, повышается уязвимость к инфекциям, последствиями которых являются функциональное снижение и ускорение утраты автономности. Профилактические прививки пациентам пожилого и старческого возраста проводятся в соответствии с национальный календарем, профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Особое значение имеют вакцинация лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) против пневмококковой инфекции, являющаяся экономически высоко эффективным вмешательством, обеспечивающим существенное снижение заболеваемости пневмококковыми инфекциями (пневмония, менингит) и обусловленной ими летальности [20], а также вакцинация против сезонного гриппа [21].

Пациент с преастенией наблюдается врачом-терапевтом участковым в соответствии с действующим порядком профилактических осмотров и диспансеризации. При наблюдении за пациентом врач-терапевт участковый оценивает динамику выявленных гериатрических синдромов, эффективность мероприятий по их коррекции. Диспансерное наблюдение пациента с синдромом старческой астении осуществляет врач-гериатр в соответствии с индивидуальным планом ведения. Рекомендуется выполнение КГО не реже 1 раз в год. КГО может быть выполнена раньше при развитии острого функционального снижения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, ВЛИЯЮЩАЯ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Риски, ассоциированные с госпитализацией пациентов с синдромом старческой астении

К неблагоприятным последствиям, ассоциированным с госпитализацией пациентов с синдромом СА, относятся [2, 8–13]: снижение уровня функциональной активности; потеря мышечной массы и мышечной силы; иммобилизация и повышение риска венозных тромбоэмболических осложнений; падения; делирий; госпитальные инфекции; пролежни; мальнутриция; функциональное недержание мочи; сенсорная депривация; нарушение цикла сон-бодрствование.

Изменение окружающей обстановки, постельный режим, новые лекарственные препараты, катетеризация, сенсорная депривация, нарушение привычного режима сна и бодрствования, изменение питания, функциональный, физический и когнитивный спад – все это является предрасполагающими факторами для развития осложнений во время госпитализации. Так как пациенты с СА находятся в пограничной зоне между автономностью и зависимостью от посторонней помощи, даже небольшое снижение функциональной активности во время госпитализации может вывести их на уровень впервые или вновь обретенной зависимости от посторонней помощи. Некоторое снижение уровня функциональной активности во время стационарного лечения зачастую является неизбежным в связи с наличием острого заболевания или состояния, послужившего причиной госпитализации. Неблагоприятных последствий госпитализации можно избежать или минимизировать. С этой целью рекомендуется разрабатывать и внедрять в работу отделений, где оказывается помощь пациентам с СА, сестринских протоколов по профилактике падений, снижения функциональной активности, развития делирия, болевого синдрома, пролежней.

2. Делирий

Наличие делирия приводит к увеличению смертности, длительности и стоимости госпитализации, а также потребности в долгосрочном уходе. Знание факторов риска, установление диагноза и разработка стратегии профилактики делирия играют решающую роль. Многие аспекты, связанные с госпитализацией, повышают риск развития делирия–боль, прерывание сна, инфекционные заболевания, некоторые классы лекарственных препаратов, в том числе обладающие психотропными и антихолинергическими эффектами [2, 8–11]. Особенно склонны к развитию делирия во время госпитализации пациенты с когнитивными нарушениями. Делирий может развиваться и при наличии сенсорной депривации (например, когда пожилой человек не имеет доступа к очкам или слуховому аппарату). Делирий у пожилых пациентов зачастую остается нераспознанным, так как чаще всего протекает в гипоактивной форме. Для скрининга делирия используется Шкала оценки спутанности сознания (Приложение Г16). Ранняя диагностика делирия важна для своевременного обеспечения соответствующих мероприятий по его коррекции, в том числе борьбы с болевым синдромом, обезвоживанием, задержкой стула и мочи, сенсорными дефицитами, мобилизации пациента и создания «дружественной среды» – обеспечение возможности для сна, контакта с близкими людьми, ориентация в месте и времени [2, 9].

Класс доказательности - А (степень достоверности рекомендаций 1).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: развитие делирия ухудшает прогноз пациента с синдромом СА. Комплекс немедикаментозных методы профилактики и лечения делирия включают меры, направленные на правильную ориентацию больного во времени (в поле зрения пациента должны находиться часы и календарь с текущей датой) и пространстве, контакт с ним, обеспечение доступа дневного света в период бодрствования, соблюдение периодов бодрствования и сна, создание благоприятной обстановки для ночного сна, коррекция сенсорного дефицита (обеспечение при необходимости очками и слуховым аппаратом), возможность общения с родственниками (предварительное разъяснение им особенностей состояния пациента), ранняя мобилизация пациента после хирургического вмешательства, адекватный питьевой режим, обеспечение комфортных психологических условий (избегание излишнего шума, яркого света, доброжелательное отношение) [11].

Медикаментозное лечение делирия следует назначать в исключительных случаях в минимальных терапевтических дозах только в случаях агрессивного поведения пациента с угрозой для его жизни или окружающих, активного препятствия лечению ввиду отсутствия убедительных данных об эффективности медикаментозного лечения делирия в отношении снижения его тяжести, уменьшения продолжительности и улучшения прогноза заболевания [11, 13].

3. Иммобилизация и использование катетеров

Постельный режим и ограничение двигательной активности приводят к развитию или усилению мышечной слабости. Ограничение подвижности ассоциировано с риском падений, развитием делирия, пролежней и венозных тромбоэмболических осложнений. Несмотря на то, что некоторые состояния требуют соблюдения постельного режима, лечение большинства заболеваний и состояний не требует ограничения двигательной активности пожилых пациентов. Необходимо высаживать мало мобильных пациентов не реже 2 раз в день для приема пищи, и по возможности побуждать пациентов ходить. Ранняя мобилизация во время госпитализации является важнейшим мероприятием для профилактики прогрессирования функционального снижения. Повышение мобильности пожилых пациентов в стационаре ассоциировано с меньшей распространенностью функциональных дефицитов и более короткой продолжительностью госпитализации [2, 14]. Многие пациенты со старческой астенией нуждаются в помощи для безопасной мобилизации, особенно при наличии катетеров.

Класс доказательности -С (степень достоверности рекомендаций 3).

4. Падения

Госпитализация пациентов с синдромом СА ассоциирована с повышением риска падений. Падения пожилых пациентов ассоциированы с развитием функциональной зависимости и потребности в долгосрочном уходе. Факторы риска падений госпитализированных пациентов многочисленны и включают не только немодифицируемые факторы (возраст, падения в анамнезе), но и потенциально коррегируемые факторы: когнитивные нарушения, проблемы с балансом и мобильностью, мышечную слабость, полипрагмазию, использование препаратов с седативным действием, снижение зрения, недержание мочи, головокружение, дегидратацию [21]. Следует поощрять проведение пациентом времени вне кровати с целью снижения риска развития мышечной слабости и ортостатических реакций. При этом пациенты с высоким риском падений могут нуждаться в наблюдении при передвижении. Занятия с инструктором ЛФК являются одним из важнейших мероприятий и должны быть включены в программу профилактики риска падений.

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Класс доказательности - С (степень достоверности рекомендаций 3).

Комментарий: программы и регламенты падений должны быть хорошо известны всему медицинскому персоналу гериатрического отделения.

5. Сон

К факторам, нарушающим сон во время госпитализации, относятся незнакомая обстановка, симптомы заболевания (нарушения дыхания, боль и др.),факторы окружающей среды (шум, свет) [11]. Нарушение сна является фактором риска развития делирия [29]. Создание благоприятной обстановки–низкая освещенности в палате и тишина, режим и планирование приема лекарственных препаратов, проведения диагностических и лечебных процедур–могут улучшить сон пациентов в стационарных условиях [10]. При наличии жалоб на плохой сон целесообразна оценка нарушений сна с использованием Индекса тяжести инсомнии (Приложение Г20) и направление пациента по результатам скрининга на консультацию к врачу-сомнологу (при возможности) и/или предоставление рекомендаций по улучшению сна.

6. Недостаточность питания

Госпитализированные с синдромом СА, особенно имеющие когнитивные нарушения, уязвимы в отношении развития недостаточности питания (мальнутриции). Наличие у пожилого человека острого заболевания может привести к потере аппетита и веса. Недостаточность питания у пожилых госпитализированных пациентов может быть результатом многих факторов: нарушение когнитивных функций и развитие делирия, снижение аппетита, тошнота, запор, плохая гигиена полости рта, отсутствие зубных протезов, нежелательные явления лекарственной терапии (например, сухость во рту), снижение двигательной активности, проблемы с функцией кисти, сложности с самообслуживанием, предписанные диетические ограничения.

Простые вмешательства, такие как мобилизация во время кормления и предоставление помощи при кормлении, могут улучшить статус питания пациента во время госпитализации [14]. Для коррекции мальнутриции может потребоваться консультация врача-диетолога и использование продуктов питания с повышенным содержанием белка и калорий.

Предпочтительно использование перорального питания. Принятие решения о переходе на зондовое питание пожилого пациента должно быть тщательным образом взвешено, особенно у пациентов с множественными тяжелыми заболеваниями и деменцией тяжелой стадии.

7. Пролежни

Риск развития пролежней у госпитализированных пациентов повышен, что связано с наличием следующих факторов риска: ограничение физической активности, недостаточность питания, недержание мочи, неврологические нарушения. Оптимизация питания, ограничение времени нахождения в одном положении могут помочь предотвратить развитие пролежней. Важно помнить, что положение тела пациента, находящегося на постельном режиме, должно быть изменено не реже, чем один раз в два часа [17].

Приложение А-1

МЕТОДОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ КРАТКОЙ БАТАРЕИ ТЕСТОВ ФИЗИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Определение равновесия

Медсестра, проводящая исследование, объясняет пациенту: Этот тест состоит из трех частей. В первой части Вы должны постараться удерживать равновесие в трех различных положениях. Я сначала опишу, а затем покажу каждое из этих положений.

А. Положение «Стопы вместе»

Сейчас я покажу Вам первое положение (продемонстрировать). Надо, чтобы Вы простояли в таком положении, поставив стопы вместе, 10 секунд. Вы можете балансировать руками, сгибать колени или перемещать тело так, чтобы сохранить равновесие, но постарайтесь не двигать стопы и ни за что не держаться. Постарайтесь находиться в этом положении в течение 10 секунд, до тех пор, пока Вы не услышите команду «стоп». Как только медицинская сестра увидит, что пациент стоит самостоятельно (без поддержки), она запускает секундомер. Остановить подсчет времени через 10 секунд или, как только пациент изменит положение ног или коснется чего-либо в поисках поддержки.

Б. Полутандемное положение

Медсестра, проводящая исследование: Теперь я покажу Вам второе положение (продемонстрировать). Вам надо 10 секунд простоять, выставив одну ногу вперед так, что бы носок одной стопы был на уровне середины другой стопы и внутренние поверхности двух стоп соприкасались. Вы можете выставить вперед любую стопу, как вам удобней. Вы можете балансировать руками, сгибать колени или перемещать тело так, чтобы сохранить равновесие, но постарайтесь не двигать стопы и ни за что не держаться. Оставайтесь в этом положении до тех пор, пока вы не услышите команду «стоп».

Как только медицинская сестра увидит, что пациент стоит самостоятельно (без поддержки), запускает секундомер. Остановить подсчет времени через 10 секунд и сказать: «Стоп».

В. Тандемное положение ног

Медсестра, проводящая исследование: Теперь я прошу Вас принять третье положение. (Продемонстрировать). Встаньте так, чтобы пятка одной ноги находилась непосредственно перед носком другой ноги и касалась его. Стойте так 10 секунд. Вы можете выставить вперед любую ногу так, как это удобнее всего для вас. Вы можете балансировать руками, сгибать колени или перемещать тело так, чтобы сохранить равновесие, но постарайтесь не двигать стопы. Постарайтесь оставаться в этом положении до тех пор, пока не услышите команду «Стоп». Как только медицинская сестра увидит, что пациент стоит самостоятельно (без поддержки), запускает секундомер. Остановить подсчет времени через 10 секунд и сказать: «Стоп».

2. Определение скорости ходьбы на 4 метра

Необходимое расстояние: около 6 метров (коридор, комната). Необходимо от отметки «Старт» отмерить расстояние 4 метра. Пациент должен иметь возможность продолжить движение еще несколько шагов после финишной отметки, чтобы не замедлять ходьбу из-за препятствия. Тест проводится в обуви, в которой пациент обычно ходит. Медсестра, проводящая исследование: «Этот тест необходим для того, чтобы мы смогли увидеть, как Вы обычно ходите. Начните отсюда (стопы пациента на отметке ‘‘Старт’’).Если Вы используете трость (или какое-либо другое вспомогательное устройство) и чувствуете, что оно вам необходимо, чтобы пройти это расстояние, Вы можете использовать его. Вы должны пройти без остановки с обычной скоростью, как если бы Вы шли по коридору или по улице. Я покажу Вам, что имею в виду». Продемонстрировать. Необходимо смотреть вперед и, сохраняя прямую осанку, пройти с нормальной скоростью до финишной линии и перейти за нее. Вам надо будет пройти этот путь три раза. В это время я буду рядом с Вами. Мы не будем разговаривать, когда Вы будете идти, но я буду рядом, чтобы поддержать Вас, чтобы Вы не упали.

Пациент должен стоять без поддержки на стартовой линии таким образом, чтобы носки обеих стоп касались линии или незначительно заступали за нее и находились на удобном для участника расстоянии друг от друга.

Первая попытка пробная. Во время второй и третьей попытки измеряется время в секундах, за которое пациент проходит 4 метра. Учитывается лучший результат.

3. Подъемы со стула

Подготовка: однократный подъем со стула. Стул без подлокотников.

Медсестра, проводящая исследование: «С помощью данного теста мы проверим силу ваших ног. Давайте я покажу, что Вы будете делать».

Покажите и объясните процедуру, сидя на стуле напротив пациента.

Во-первых, скрестите руки на груди или животе и сядьте так, чтобы ваши стопы были плотно прижаты к полу. Затем встаньте, держа руки скрещенными на груди или животе.

Если пациент не может выполнить однократный подъем со стула без использования рук, тест с 5-кратным подъема со стула не выполняется.

Выполнение теста: пятикратный подъем со стула.

Медсестра, проводящая исследование: Пожалуйста, теперь пять раз подряд без остановок встаньте так быстро, как только можете. После каждого подъема нужно сесть, и потом снова встать. Руки должны быть скрещены на груди или животе. Я буду фиксировать время выполнения упражнения.

Фиксируется время, в течение которого пациент встает со стула без помощи рук 5 раз. После того, как пациент встал в пятый раз (конечная позиция), остановить секундомер.

Прекратите выполнение теста в следующих случаях:
Если пациент встает с помощью рук.
Через минуту, если пациент не смог выполнить тест к этому времени.
По Вашему усмотрению, если это требуется для обеспечения безопасности пациента.

Если пациент останавливается, не выполнив 5 вставаний, и создается впечатление о его/ее усталости, уточните, спросив: «Можете продолжить?». Если пациент говорит: «Да», продолжайте тест. Если пациент говорит: «Нет», становитесь и засеките время на секундомере.

Интерпретация результатов краткой батареи тестов физического функционирования.

За каждый этап выполнения теста начисляются баллы (рис. 1), бал- лы суммируются. Если пациент набирает 10–12 баллов – старческой астении нет, 8–9 баллов – преастения, 7 баллов и менее – старческая астения. Результат 1 балл и менее при оценке равновесия и/или 5 секунд и более при определении скорости ходьбы и/или 1 балл и менее при выполнении теста с 5 подъемами со стула свидетельствует о высоком риске падений.

Приложение А-2

ДИНАМОМЕТРИЯ

Динамометрия поводится с помощью электронного или механического динамометра.

Методика проведения динамометрии

Динамометр берут в руку циферблатом внутрь. Руку отводят от туловища до получения с ним прямого угла. Вторую руку отпускают вниз вдоль туловища. С максимальной силой сжимают динамометр в течение 3–5 секунд. Для получения более точных результатов рекомендуется проводить троекратное измерение силы пожатия на правой и левой руке. Время отдыха между подходами – не менее 30 секунд. Для оценки результатов можно использовать среднее или максимальное значение силы пожатия сильнейшей руки.

Критерии низкой силы пожатия в зависимости от пола и индекса массы тела

Приложение А-3

ОЦЕНКА ЗРЕНИЯ

Предложите пациенту ответить на вопросы:

1. Трудно ли Вам из-за плохого зрения (даже в очках, если Вы ими пользуетесь):

принимать пищу;
узнавать Ваши лекарства и читать этикетки;
одеваться и не пропускать петельки на застежках и пуговицах;
причесываться, бриться и умываться;
пересчитывать деньги;
узнавать людей на другой стороне улицы или поблизости;
не натыкаться на вещи, когда Вы ходите по улице;
находить дорогу домой, когда Вы идете из магазина или из почты;
читать обычный газетный шрифт.

2. Отметьте, пожалуйста, какие приспособления для улучшения зрения Вы используете:

очки;
контактные линзы;
увеличительное стекло или лупа;
карманный фонарик;
специальные книги с крупным шрифтом;
трафареты для слабовидящих.

Интерпретация результатов данного опросника качественная и служит для определения индивидуальных проблем пожилого человека, связанных со зрением.

Для определения остроты зрения вблизи используется таблица Розенбаума. Таблица используется при хорошем освещении на расстоянии 36 см от глаз. Результат проверки регистрируется отдельно для каждого глаза с очками и без. Люди с дальнозоркостью должны читать с очками для близи. Близорукие обследуются только в очках.

Приложение А-4

ДОЗЫ КОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛА** ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДЕФИЦИТА И НЕДОСТАТКА ВИТАМИНА D

Примечание: *Важно не заниматься самолечением и не принимать витамины для профилактики, если для этого нет предписания врача. Нужно не забывать, что и дефицит, и нехватка чреваты негативными последствиями. Прежде, чем начать принимать витаминные препараты, убедитесь, точно ли это нужно. Только специалист может адекватно оценить ситуацию и порекомендовать, какие витамины лучше принимать и в какой дозировке.

Приложение Г1

ОПРОСНИК «ВОЗРАСТ НЕ ПОМЕХА» ДЛЯ СКРИНИНГА СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С., Лысенков С.Н. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. – 2017. – Т. 30, № 2. – С. 236–242.«Возраст не помеха».

Тип: опросник.

Назначение: скрининг синдрома старческой астении.

Содержание (шаблон):

<*> Имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно – за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается. Ключ (интерпретация): за каждый положительный ответ начисляется 1 балл.

Результат 2 балла и менее – нет старческой астении, 3–4 балла – вероятная преастения, 5–7 баллов – вероятная старческая астения.

Приложение Г2

ТЕСТ МИНИ-КОГ

Название на русском языке: Мини-Ког.

Оригинальное название: Mini-Cog. Источник: Borson S., Scanlan J.M., Chen P.J., et al. The Mini-Cog as a screen for dementia: Validation in a population-based sample. J. Am. Geriatr. Soc. 2003; 51: c. 1451–1454.

Тип: шкала оценки.

Назначение: скрининговая оценка наличия выраженных когнитивных нарушений.

Содержание:

1. Проинструктируйте пациента: «Повторите три слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все три слова, попросите его: «Запомните эти слова. Повторите их еще один раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все три слова. При необходимости повторяем ему слова до 5 раз.
2. Проинструктируйте пациента: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками. Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13:45». Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры, изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13:45 можно попросить поставить стрелки на любое другое время.
3. Проинструктируйте пациента: «Теперь давайте вспомним три слова, которые мы учили в начале». Если пациент самостоятельно не может вспомнить слова, можно предложить подсказку. Например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт... инструмент... геометрическую фигуру». Ключ (интерпретация): Запоминание слов. Пациент получает по одному баллу за каждое слово, повторенное без подсказки (всего 0–3 балла).

Рисование часов: результат теста может составлять от 0 до 2 баллов: 1 балл – все цифры расставлены в правильном порядке и приблизительно на то место, которое они занимают на циферблате, 1 балл – стрелки указывают правильное время; длина стрелок (часовая, минутная) не оценивается. Неспособность или отказ нарисовать часы – 0 баллов).

Ключ (интерпретация): Общий результат представляет собой сумму результатов двух заданий «Запоминания слов» и «Рисования часов» и составляет от 0 до 5 баллов. Если набрано менее 3 баллов, это основание предположить деменцию. Результат менее 4 баллов свидетельствует от необходимости более глубокого обследования когнитивных функций.

Пояснения: выполнение данной методики позволяет бегло оценить наличие несомненных когнитивных нарушений. Может быть недостаточно чувствительна к недементным когнитивным расстройствам.

Приложение Г3

ОЦЕНКА РИСКА ПЕРЕЛОМА ПО ШКАЛЕ FRAX

Название на русском языке: FRAX – Инструмент оценки риска перелома.

Оригинальное название (если есть): FRAX®.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с вали- дацией): https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs Lesnyak O., Ershova O., Belova K., et al. Epidemiology of fracture in the Russian Federation and the development of a FRAX model. ArchOsteoporos. 2012; 7(1–2): 67–73.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка риска перелома.

Содержание: Для подсчета 10-летней вероятности перелома с использованием минеральной плотности кости ответьте на следующие вопросы.

Анкета:

1. Возраст (от 40 до 90 лет) или дата рождения. Возраст: дата рождения: год, месяц, день.
2. Пол: мужской, женский.
3. Вес (кг).
4. Рост (см).
5. Предшествующий перелом: нет, да.
6. Перелом бедра у родителей: нет, да.
7. Курение в настоящее время: нет, да.
8. Глюкокортикостероиды: нет, да.
9. Ревматоидный артрит: нет, да.
10. Вторичный остеопороз: нет, да.
11. Алкоголь от 3 единиц и более в день: нет, да.
12. Минеральная плотность кости (МПК).

Ключ (интерпретация):

Результат оценки риска перелома в оранжевой зоне: рекомендовано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. При выявлении остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5) показано назначение антиостеопоротической терапии без повторной оценки риска перелома.

Результата оценка риска перелома в красной зоне: не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент однозначно нуждается в назначении антиостеопоротической терапии.

Результат оценки риска в зеленой зоне: не показано проведение двухабсорбционной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, пациент не нуждается в назначении антиостеопоротической терапии.

10-летняя вероятность основных низко травматических переломов

Пояснения:

Для клинических факторов риска необходимо ответить «да» или «нет». Если поле осталось незаполненным, подразумевается ответ «нет».

Примечания о факторах риска Предшествующий перелом. Особая ситуация в случае предшествующего перелома позвоночника. Если перелом был выявлен только при рентгенологическом исследовании (морфометрический перелом позвонка), то он принимается за предшествующий перелом. Вместе с тем, особо сильным фактором риска является предшествующий клинически манифестный перелом позвоночника, наряду с переломом шейки бедра. Поэтому в данном случае рассчитанная вероятность перелома может быть искусственно заниженной. Кроме того, искусственно заниженной будет рассчитанная вероятность перелома при перенесенных ранее множественных переломах.

Курение, алкоголь, глюкокортикоиды. Эти факторы риска, возможно, являются дозозависимыми. В данной модели это не учитывается, и при расчете предполагаются средние значения. При малых и больших дозах следует прибегнуть к клинической оценке. Ревматоидный артрит. Учитывается документированный диагноз ревматоидного артрита.

Минеральная плотность кости. Используются данные DXA денситометрии в шейке бедра.

Приложение Г4

КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПИТАНИЯ

Название на русском языке: Краткая шкала оценки питания.

Оригинальное название (если есть): Mini Nutritional assessment, MNA.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Kaiser M.J., Bauer J.M., Ramsch C., Uter W., Guigoz Y., Cederholm T., Thomas D.R., Anthony P., Charlton K.E., Maggio M., Tsai A.C., Grathwohl D., Vellas B., Sieber C.C.; MNA-International Group. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. J. Nutr. Health Aging. 2009; 13(9): 782–788.

Тип: шкала.

Назначение: скрининг недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста.

Содержание (шаблон): Необходимо заполнить скрининговую часть (от пункта «А» до пункта «Е»), подсчитать сложить полученное количество баллов. Если результат менее 12 баллов – продолжить заполнение, добавляя последующие баллы к сумме скрининговой части.

Общий балл: /30

Интерпретация результатов (полная шкала от А до Т):
> 23,5 баллов – нормальный пищевой статус;
17–23,5 баллов – риск недостаточности питания (мальнутриции);
< 17 баллов – недостаточность питания (мальнутриция).

Приложение Г5

ТЕСТ «ВСТАНЬ И ИДИ» С ФИКСАЦИЕЙ ВРЕМЕНИ

Содержание (шаблон)

Необходимое оборудование: стул с подлокотниками, рулетка, цветная лента или маркер, секундомер. От стула необходимо отмерить расстояние 3 метра и отметить его маркером или цветной лентой так, чтобы отметка была видна пациенту.

Условия проведения. Пациент должен быть проинструктирован, что тест выполняется на время. Первую пробную попытку он может выполнить без отсчета времени.

Пациент во время выполнения теста должен быть обут в свою привычную обувь и может использовать средства для передвижения, которые он обычно используется (например, трость или ходунки). Если это необходимо, во время выполнения теста пациент может остановиться, чтобы передохнуть.

Методика проведения

Пациент должен сидеть на стуле так, чтобы его спина опиралась о спинку стула, а бедра полностью касались сиденья. Стул должен быть устойчивым. Пациенту разрешается использовать подлокотники во время сидения и при вставании.

Инструкция для пациента: «Когда я скажу ‘‘Начали’’, Вы должны будете встать, пройти отмеченное расстояние, развернуться, вернуться к стулу и сесть на него. Идти нужно в своем обычном темпе».

Начинайте отсчет времени после того, как произнесете слово

«Начали», и остановите отсчет, когда пациент снова сядет правильно на стул, опершись спиной о его спинку.

Во время выполнения теста необходимо обратить внимание на признаки нарушения походки и равновесия.

Ключ (интерпретация): в норме здоровые пожилые люди обычно выполняют тест «Встань и иди» за 10 и менее секунд. Результат теста «Встань и иди» более 14 секунд у проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста, признаки нарушения походки и равновесия свидетельствует о наличии риска падений.

Приложение Г6

КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Шаблон

Инструкция к «Краткой шкале оценки психического статуса»

1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
2. Ориентировка в месте. Задается вопрос «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.
4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

Память. Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

1. Речевые функции.

А. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Б. Пациента просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

В. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

Г. Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), пациента просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

Д. Пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

Е.Пациенту дается образец (два перекрещенных прямоугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Ключ (интерпретация):

Общий балл по шкале составляет максимум 30 баллов:

28–30 баллов – это норма;

27–25 баллов – недементные когнитивные расстройства;

24 балла и менее – деменция (ориентировочно 20–24 балла – деменция легкой степени выраженности;

11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;

0–10 баллов – тяжелая деменция).

Пояснения: Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики выраженных когнитивных нарушений, однако она имеет свои недостатки. Недопустима высокая частота применения шкалы у одного и того же больного в связи с возможной обучаемостью вопросам. Шкала является мало чувствительной для диагностики когнитивного дефицита у лиц с низким и очень высоким уровнем образования. Также шкала обладает недостаточной чувствительностью при диагностике додементных когнитивных нарушений.

Стоит учитывать, что шкала позволяет оценить тяжесть когнитивных расстройств только ориентировочно, в частности это касается диагностики деменции, при верификации которой ключевым моментом является подтверждение нарушений функционального статуса и повседневной активности.

Приложение Г7

МОНРЕАЛЬСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ (МOCA-ТЕСТ)

Оригинальное название: The Montreal Cognitive Assessment (MoCA- test). Источник: www.mocatest.org.

Тип: шкала оценки.

Назначение: выявление (скрининг) и оценка тяжести когнитивного расстройства.

Интерпретация результатов

Монреальская шкала оценки когнитивных функций (тест MoCA) была разработана как средство быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения MoCA составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов – 30; 26 баллов и более считается нормальным. 25 и менее свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений.

1. Создание альтернирующего пути:

Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь [указать на (1)] и нарисуйте линию от 1, затем к А, затем к 2 и так далее. Закончите здесь [точка (Д)]».

Оценка: присваивается один балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересечения линий. Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-конструктивные навыки (куб):

Применение: исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как можете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: один балл присваивается при точно выполненном рисунке:
Рисунок должен быть трехмерным.
Все линии нарисованы.
Нет лишних линий.
Линии относительно параллельны, и их длина одинакова (прямоугольная призма допускается). Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

3. Зрительно-конструктивные навыки (часы):

Применение: укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время 10 минут 12-го».

Оценка: один балл присваивается для каждого из трех следующих пунктов:
Контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
Цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, без дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и быть размещены в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
Стрелки (1 балл): должно быть две стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.

Балл не присваивается для данного пункта, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние:

Применение: начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное». Оценка: один балл присваивается для каждого из следующих ответов: (1) верблюд или одногорбый верблюд, (2) лев, (3) носорог.

5. Память:

Применение: исследователь читает список из 5 слов с частотой одно слово в секунду, следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду вам читать список слов, которые вы должны будете запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Не важно, в каком порядке Вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова), или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллов не дается ни для первой, ни для второй попыток.

6. Внимание:

Прямой цифровой ряд:

Применение: дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, и когда я закончу, повторите их в точности, как я их назвал».Прочтите пять чисел последовательно с частотой одно число в секунду.

Обратный цифровой ряд:

Применение: дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, Вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из трех чисел с частотой одно число в секунду.

Оценка: присвоить один балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-4-7).

Бдительность:

Применение: исследователь читает список букв с частотой одна буква в секунду, после следующих инструкций: «Я прочту вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой один раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно». Оценка: один балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь одна ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийное вычитание по 7:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости, повторите инструкцию.

Оценка: данный пункт оценивается в 3 балла. Присваивается 0 баллов при отсутствии правильного счета, 1 балл за один правильный ответ, 2 балла за два-три правильных ответа и 3 балла, если испытуемый дает четыре или пять правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо; так, если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать по 7 из него, дайте балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это одна ошибка, и в данном пункте присваивается 3 балла.

7. Повторение фразы:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Я знаю то, что Иван единственный, кто может сегодня помочь». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате».

Оценка: присвойте 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я вам сейчас скажу. Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например, любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через одну минуту. Вы готовы? (Пауза.) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву С. (Время 60 сек.) Стоп».

Оценка: присваивается один балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 сек. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция:

Применение: исследователь просит испытуемого объяснить, что общего имеется у каждой пары слов, начиная с примера: «Скажите, что общего имеется между апельсином и яблоком». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь один раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба – фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений.

После пробной попытки, скажите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа, дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: учитываются только две последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ.

Правильными считаются следующие ответы:

Поезд-велосипед = средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить;

Линейка-часы = измерительные инструменты, используются для измерения.

Следующие ответы не считаются правильными: Поезд-велосипед = у них есть колеса; Линейка-часы = на них есть числа.

10. Отсроченное воспроизведение:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Я Вам ранее читал ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок. По желанию: после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки, дайте испытуемому подсказку, в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо НОС, ЛИЦО или РУКА?» Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

ЛИЦО категориальная подсказка: часть тела; множественный выбор: нос, лицо, рука.

БАРХАТ категориальная подсказка: тип ткани; множественный выбор: джинс, хлопок, бархат.

ЦЕРКОВЬ категориальная подсказка: тип здания; множественный выбор: церковь, школа, больница.

ФИАЛКА категориальная подсказка: тип цветка; множественный выбор: роза, тюльпан, фиалка.

КРАСНЫЙ категориальная подсказка: цвет; множественный выбор: красный, синий, зеленый.

Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не даются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения, выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования, выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация:

Применение: исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите (год, месяц, точную дату и день недели)». Затем скажите: «А теперь назовите мне данное место и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается один балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точную дату и точное место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или дате. Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить один балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов.

Альтернативные варианты MoCA-теста (используются при обследовании пациента в динамике, оценка осуществляется аналогично методике, приведенной выше для варианта 1).

Приложение Г8

БАТАРЕЯ ТЕСТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Оригинальное название: The Frontal Assessment Battery (FAB).Источник: Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessement battery at bedside. Neurology. 2000; 55: 1621–1626.

Тип: шкала оценки.

Назначение: определение выраженности когнитивных нарушений, связанных с нарушением функции передних отделов головного мозга и лобно-подкорковых связей.

Содержание:

1. Концептуализация (функция обобщения). Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?» Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между столом и стулом?». «Что общего между пальто и курткой?» Каждое правильное категориальное обобщение (т.е. фрукты, мебель, одежда) оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте – 3, минимальный – 0.
2. Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту – 3 балла, от 6 до 9 – 2 балла, от 3 до 5 – 1 балл, менее 3 – 0 баллов.
3. Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первых трех предъявлениях серии больной только следит за врачом, при вторых трех предъявлениях – повторяет движения врача, наконец последующие два раза по три серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное самостоятельное выполнение шести серий движений – 3 балла, трех серий – 2 балла; если сам пациент не справляется, но выполняет три серии совместно с врачом – 1 балл.
4. Простая реакция выбора. Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата: правильное выполнение – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много ошибок – 1 балл, персеверативное повторение ритма за врачом – 0 баллов.
5. Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: «Теперь, если я ударю один раз, то Вы тоже один раз. Если я ударю два раза подряд, Вы ничего не должны де- лать». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Оценка результата аналогично п. 4.
6. Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно.

Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует ставится 1, в противном случае – 0 баллов.

Ключ (интерпретация):

Максимальный балл – 18. 16–18 баллов соответствуют нормальной лобной функции;

12–15 баллов – умеренная лобная дисфункция;

11 баллов и меньше – признаки деменции.

Приложение Г9

ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ШКАЛА ДЕПРЕССИИ

Оригинальное название: Geriatric Depression Scale, GDS-15.

Источник: Yesavage J.A., Brink T.L., Rose T.L., et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research. 1983; 17: 37–49.

Тип: шкала оценки

Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого возраста.

1. В целом, удовлетворены ли Вы своей жизнью? НЕТ
2. Вы забросили большую часть своих занятий и интересов? ДА
3. Вы чувствуете, что Ваша жизнь пуста? ДА
4. Вам часто становится скучно? ДА
5. У вас хорошее настроение большую часть времени? НЕТ
6. Вы опасаетесь, что с Вами случится что-то плохое? ДА
7. Вы чувствуете себя счастливым большую часть времени? НЕТ
8. Вы чувствуете себя беспомощным? ДА
9. Вы предпочитаете остаться дома, нежели выйти на улицу ДА
10. Считаете ли Вы, что Ваша память хуже, чем у других? ДА
11. Считаете ли Вы, что жить – это прекрасно? НЕТ
12. Чувствуете ли Вы себя сейчас бесполезным? ДА
13. Чувствуете ли Вы себя полным энергией и жизненной силой? НЕТ
14. Ощущаете ли вы безнадежность той ситуации, в которой находитесь в настоящее время? ДА
15. Считаете ли Вы, что окружающие Вас люди живут более полноценной жизнью в сравнении с Вами? ДА

Общий балл:

Ключ: 1 балл зачисляется за ответ «нет» на вопросы 1, 5, 7, 11, 13 и за ответ «да» на вопросы 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15.

Ключ (интерпретация):

0–4 баллов – отсутствие депрессии.

5 и более баллов – вероятная депрессия

Приложение Г10

ШКАЛА ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА (PHQ-2, PHQ-9)

Оригинальное название: Patient Health Questionnaire, PHQ-2, PHQ-9.

Источник:. Spitzer R.L., Kroenke K., Williams J.B.W. Patient Health Questionnaire Study Group. Validity and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ Primary Care Study. JAMA.1999; 282: 1737–1744. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief de- pression severity measure. J. Gen. Intern. Med. 2001 Sep.; 16(9): 606–613.

Тип: шкала оценки.

Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого возраста.

Шаблон: В течение последних двух недель, как часто Вас беспокоили следующие проблемы?

Общий балл: /27

Ключ (интерпретация):

0–4 – нет депрессии.

5–9 – низкий риск наличия депрессии.

10–14 – умеренный риск наличия депрессии.

15–19 – высокий риск наличия депрессии.

20–27 – крайне высокий риск наличия депрессии.

Опросник PHQ-2 включает в себя первые 2 вопроса опросника PHQ-9. Если при этом пациент набрал 0–2 балла – риск депрессии низкий. Если пациент набрал 3 и более баллов – существует риск депрессии. Рекомендуется выполнить PHQ-9.

Приложение Г11

КОРНЕЛЬСКАЯ ШКАЛА ДЕПРЕССИИ

Оригинальное название: Cornell Scale for Depression in Dementia.

Источник:. Alexopoulos G.A., Abrams R.C., Young R.C., Shamoian C.A.: Cornell scale for depression in dementia. Biol Psych, 1988, 23: 271–284.

Тип: шкалаоценки.

Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого и старческого возраста.

Шаблон:

Для объективной оценки состояния пациента могут быть использованы наблюдения людей, окружающих его в повседневной жизни. Каждый из ответов оценивается по трехбалльной шкале: 0 – при отсутствии признаков, 1 – при эпизодическом или незначительном их проявлении, 2 – при регулярном проявлении.

А. Аффективные симптомы

1. Тревога, озабоченность. Проявлялась ли за последнюю неделю тревога в поведении? Тревожился ли больной о чем-то, что обычно не вызывает у него тревоги? Проявлял ли озабоченность в связи с незначимыми событиями и безобидными ситуациями?
2. Печаль, слезливость. Находился ли больной в подавленном состоянии? Как долго продолжалось такое состояние? Случалось, ли ему плакать? Сколько раз за последнюю неделю?
3. Отсутствие реакции на позитивные события. В состоянии ли больной обрадоваться приятным событиям или новостям?
4. Раздражительность. Насколько легко больной выходит из себя? Проявлялись ли у больного раздражительность и нетерпимость на этой неделе?

Б. Поведенческие расстройства

5. Возбуждение, беспокойство. Проявлял ли больной беспокойство, выражающееся в неспособности сидеть спокойно по меньшей мере один час? Отмечались ли такие признаки беспокойства, как заламывание рук, кусание губ, перебор волос.

6. Заторможенность (движении, речи, реакции).

7. Жалобы на физическое состояние. Жаловался ли больной чаще, чем обычно, на нарушенное пищеварение, запоры, диарею, мышечнуюболь, учащенноемочеиспускание, потливость, головныеболи или другие проблемы? Насколько серьезны были эти жалобы? Частоли случались? (Если проблемы затрагивают исключительно пищеварительный тракт, баллы не начисляются.)

8. Потеря интереса, отказ от привычных повседневных занятий. Как прошла последняя неделя? Занимался ли больной обычными делами? В нормальном объеме или меньше? (Если интерес к повседневным делам утрачен давно, баллы не начисляются.)

В. Физические симптомы

9. Снижение аппетита. Снизился ли аппетит за последнюю неделю? Приходилось ли убеждать больного поесть (если да, то ставится 2 балла)?

10. Потеря веса. При потере больше двух килограммов ставится 2 балла.

11. Упадок сил, быстрая утомляемость. Как часто больной жаловался на усталость? Нуждался ли в дневном сне, вызванном усталостью? Испытывал ли тяжесть в конечностях? (Оценивается только в случае заметных изменений, прошедших за последний месяц.)

Г. Циклические функции

12. Суточные колебания настроения. Отмечалось ухудшение настроения? В какое время суток? Насколько серьезным было ухудшение по утрам? (Оценивается только ухудшение настроения в утренние часы.)

13. Проблемы засыпания, отход ко сну в более позднее время. (Ставится 1, если проблема возникала эпизодически, и 2, если проблема повторялась каждый вечер.)

14. Ночные пробуждения. Просыпался ли больной среди ночи? Как долго не мог после этого заснуть? Поднимался ли с постели? (Не оценивается, если больной просыпался, чтобы сходить в туалет. Один балл за нерегулярные и незначительные проявления, два балла за регулярное возникновение проблем.)

15. Преждевременные утренние пробуждения. Если они имели место, насколько раньше просыпался больной? Оставался ли в постели после утреннего пробуждения или поднимался? (Один балл, если

больной просыпался раньше времени, но потом снова засыпал. Два балла за ранний подъем из-за невозможности уснуть.)

Д. Идеаторные нарушения

16. Суицидальные настроения. Выражал ли больной мысль о том, что жизнь не стоит того, чтобы жить? Проявлял ли суицидальные настроения? Совершал ли попытки причинить себе ущерб или покончить с жизнью? (Один балл за пассивную склонность к суицидальным настроениям, два балла за активные проявления.)

17. Снижение самооценки, ощущение вины, самобичевание. Проявлял ли больной склонность к самокритике? Оценивал ли производимые им действия как неудачные или неправильные? Выражал ли чувство вины за то, что сделал или не стал делать? (Один балл за снижение самооценки и самокритику. Два балла за чувство провала, неудачи и ощущение собственной никчемности.)

18. Пессимизм. Выражал ли больной ожидания худшего? Был ли в состоянии замечать улучшения в ситуации? Оказывался ли восприимчив к позитивной поддержке со стороны близких? (Один балл за пессимизм, два балла за чувство безнадежности и неспособность принимать поддержку со стороны.)

19. Бред ущерба, болезни или нищеты. Высказывал ли больной странные идеи? Считает ли он свое заболевание наказанием свыше? Дает ли другие иррациональные объяснения проблеме? Верит ли он в несуществующие финансовые или иные материальные проблемы?

Ключ (интерпретация):

Если сумма баллов превышает значение 10, есть основания подозревать у больного вероятную депрессию. Сумма более 18 баллов свидетельствует о выраженной депрессии.

Приложение Г12

ЧИСЛОВАЯ РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА БОЛИ

Название на русском языке: Числовая рейтинговая шкала боли.

Оригинальное название: Numeric Rating Scale. Источник: Bijur P.E., Latimer C.T., Gallagher E.J. Validation of a verbal- ly administered numerical rating scale of acute pain for use in the emergency department. Academic emergency medicine.2003, 10: 390–392. doi:10.1111/j.1553-2712.2003.tb01355.x.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка интенсивности боли.

Содержание (шаблон): Шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить интенсивность боли цифрами: 0 – боль отсутствует, 5 – умеренная боль и 10 – самая сильная боль, которую себе можно представить.

Ключ (интерпретация):

Приложение Г13

ШКАЛА ЛИЦ ДЛЯ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ

Название на русском языке: шкала лиц для оценки интенсивности боли.

Оригинальное название: Faces Pain Scale. Источник: Fadayevatan R., Alizadeh-Khoei M., Hessami-Azar S.T., Sharifi F., Haghi M., Kaboudi B. Validity and reliability of 11-face faces pain scale in the iranian elderly community with chronic pain. Indian J Palliat Care. 2019; 25(1): 46–51. doi:10.4103/IJPC.IJPC_126_18.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка интенсивности боли.

Содержание (шаблон):

Пациенту предлагается изображение 11 лиц. Пациент выбирает то лицо, которое в наибольшей степени соответствует его состоянию.

Ключ (интерпретация):

Пациенту предлагается изображение 11 лиц. Первое лицо слева направо спокойное и счастливое, соответствует отсутствию боли, последнее лицо выражает очень сильную боль.

Приложение Г14

ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ДЕМЕНЦИИ

Название на русском языке: Шкала оценки боли при тяжелой деменции.

Оригинальное название: Pain Assessment In Advanced Dementia. Источник: Warden V., Hurley A.C., Volicer L. Development and Psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAIN- AD) Scale. Journal of the American Medical Directors Association.2003; 4: 9–15.doi: 10.1016/S1525-8610(04)70258-3.

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: оценка боли при тяжелой деменции.

Содержание (шаблон): Шкала представляет ряд критериев, которые оценивает медицинский работник в зависимости от степени выраженности в случае, когда родственники отмечают ухудшение состояния пациента, но он не может рассказать об этом самостоятельно.

Ключ (интерпретация):
1–3 балла – слабая боль.
4–6 баллов – боль средней тяжести.
7–10 баллов – сильная боль.

Приложение Г15

ШКАЛА МОРСЕ

Название на русском языке: Шкала Морсе.

Оригинальное название (если есть): Morse scale.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Morse J.M., Morse R.M., Tylko S. Development of a scale to identify the fall-prone patient.Can. J. Aging. 1989; 8(4): 366–377.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка риска падений у госпитализированных паци- ентов пожилого и старческого возраста.

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): 0–24 балла – нет риска падений, 25–50 – низкий риск падений, 51 балл и более – высокий риск падений

Приложение Г16

ШКАЛА ОЦЕНКИ СПУТАННОСТИ СОЗНАНИЯ (ДЕЛИРИЯ)

Оригинальное название: Confusion Assessment Method, CAM.

Источник: Inouye S., van Dyck C., Alessi C., et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Annals of Internal Medicine 1990; 113(12): 941–948.

Тип: шкала оценки.

Назначение: диагностика состояния спутанности сознания (делирия) у пациента.

Шаблон и интерпретация результатов:

Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS):

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях).

+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу).

+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам.

+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения. 0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН.

-1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос.

-2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос.

-3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие глаз на голос, но нет зрительного контакта.

-4 ГЛУБОКАЯ СЕДАЦИЯ: никакой реакции на голос, но есть какие- либо движения на физическую стимуляцию.

-5 ОТСУТСТВИЕ ПРОБУЖДЕНИЯ: никакой реакции на голос и физическую стимуляцию.

Приложение Г17

ШКАЛА ОЦЕНКИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ (ШКАЛА ЛОУТОНА)

Название на русском языке: Шкала оценки инструментальной функциональной активности в повседневной жизни (шкала Лоутона)

Оригинальное название: The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL). Источник: Lawton M.P., Brody E.M. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 1969; 9(3): 179–186.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка выраженности нарушений функционального статуса пациента при выполнении повседневных дел (активность в быту).

Шаблон:

Ключ (интерпретация):

Общий результат может варьировать от 0 баллов (зависимость от посторонней помощи, значительная потребность в посторонней помощи в обыденной жизни) до 8 баллов (независимость пациента от посторонней помощи).

Приложение Г18

ШКАЛА ОЦЕНКИ БАЗОВОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ (ШКАЛА БАРТЕЛ)

Название на русском языке: Шкала оценки базовой функциональной активности (шкала Бартел).

Оригинальное название: Barthel Activities of daily living Index (ADL Barthel Index). Источник: Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical Journal. 1965; 14: 56–61.

Тип: индекс.

Назначение: оценка повседневной бытовой активности пациента.

Ключ (интерпретация):

0–20 баллов: полная зависимость.

25–60 баллов: выраженная зависимость.

65–90 баллов: умеренная зависимость.

95 баллов: легкая зависимость.

100 баллов: полная независимость.

Пояснения:

При заполнении анкеты необходимо придерживаться следующих правил:
Отражать реальные действия пациента, а не предполагаемые.
Необходимость присмотра означает, что пациент не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (пациент не независим).
Уровень функционирования определяется наиболее оптимальным для конкретной ситуации путем расспроса пациента, его родственников, однако важны непосредственные наблюдения и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.
Обычно оценивается функционирование пациента в период предшествующих 24–48 часов.
Средние категории означают, что пациент осуществляет более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий.
Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.

Приложение Г19

ШКАЛА ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТИ И ОБЪЕМА СОЦИАЛЬНО- БЫТОВОЙ ПОМОЩИ И УХОДА

Название на русском языке: Шкала оценки потребности и объема социально-бытовой помощи и ухода.

Источник: Шкала разработана специалистами ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Тип: шкала.

Назначение: оценка потребности в социально-бытовой помощи и уходе и определение их объема.

Шаблон:

Часть 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС

Ключ (интерпретация)

Приложение Г20

ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ИНСОМНИИ

Название на русском языке: Индекс тяжести инсомнии.

Оригинальное название: Insomnia Severity Index. Источник: Bastien C.H., Vallires A., Morin C.M. Validation of the In- somnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med. 2001; 2: 297–307.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка тяжести инсомнии.

Шаблон: В каждом пункте обведите цифру, которая наиболее соответствует Вашему ответу.

Пожалуйста, оцените Ваши ТЕКУЩИЕ (т.е. за прошедшие 2 недели) проблемы со сном:

1. Проблема с засыпанием: 0 1 2 3 4.
2. Проблема прерывистого сна: 0 1 2 3 4.
3. Проблема слишком раннего пробуждения: 0 1 2 3 4.
4. Насколько Вы УДОВЛЕТВОРЕНЫ (или не удовлетворены) процессом своего сна?

Очень удовлетворен 0.

Удовлетворен относительно 1.

Удовлетворен 2.

Не удовлетворен 3.

Крайне не удовлетворен 4.

5. Насколько, как Вам кажется, окружающим ЗАМЕТНЫ Ваши проблемы со сном в плане нарушения качества Вашей жизни?

Совсем незаметны 0.

Чуть 1.

Немного 2.

Сильно 3.

Очень сильно заметны 4.

6. В какой степени Вас БЕСПОКОЯТ (заботят) текущие проблемы со сном?

Совсем не беспокоят 0.

Чуть 1.

Немного 2.

Сильно 3.

Очень сильно беспокоят 4.

7. В какой степени, по-Вашему, Ваши проблемы со сном МЕШАЮТ Вашему повседневному функционированию (сказываются, например, в виде дневной усталости, на способности выполнять рабочие/ежедневные обязанности, на концентрации внимания, памяти, настроении и т.д.) В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?

Совсем не мешают 0.

Чуть 1.

Немного 2.

Сильно 3.

Очень сильно мешают 4.

СУММА БАЛЛОВ: Ключ (интерпретация результатов):

0–7 баллов – норма.

8–14 баллов – легкие нарушения сна.

15–21 баллов – умеренные нарушения сна.

22–28 баллов – выраженные нарушения сна.