Спонтанный пневмоторакс
Страна
Казахстан
Год
2018
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» марта 2019 года Протокол №60
Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2013 год (пересмотр 2018 г.)
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. J. Rivasde Andres, M Jimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Recommendations of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracis Surgery (SEPAR). Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Ахмед Д.Ю. Хирургия малых доступов в коррекции спонтанного пневмоторакса // Дисс...канд.-М., 2000.-102с. 3. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Санкт-Петербург. «ЭЛБИ-СПБ».2004г.-928с.ил. 4. Перельман М.И. Актуальные проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии. - 2006. - №3. - С.9-16. 5. Кац Д.С., Мас К.Р., Гроскин С.А. Секреты рентгенологии. Санкт-Петербург. 2003. 6. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. Актуальные вопросы торакальной хирургии. Учебно-методическое пособие. Алматы «Алаш» 2006.-147с. 7. Кузин М.И., Адамян А.А., Тодуа Ф.И. и др. Значение компьютерной томографии в торакальной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2002.-№4. – С. 49-54. 8. Пахомов Г.А., Хаямов Р.Я. Тактика лечения булл, эмфиземы, осложненных спонтанным пневмотораксом // Материалы XIV международного конгресса по пульмонологии. – М., 2004. – С. 303. 9. Ясногородский О.О. Видеосопровождаемые интраторакальные вмешательства // Дисс...докт., М., 2000.- 182 с.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
- Такабаев Алмат Казисович – кандидат медицинских наук, торакальный хирург отделения политравмы и эндопротезирования ГКП на ПХВ Городская больница №1 акимата г. Астана.
- Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
- Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, доцент, клинический фармаколог АО «Национальный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Ешмуратов Темур Шерханович – кандидат медицинских наук, торакальный хирург АО «Национальный медицинский университет».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60
Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций, инфекционной или опухолевой деструкцией легочной ткани.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Спонтанный пневмоторакс
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| J 93 | Спонтанный пневмоторакс |
| J 93.0 | Спонтанный пневмоторакс напряжения |
| J 93.1 | Другой спонтанный пневмоторакс |
Дата разработки / пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| БЭЛ | буллезная эмфизема легких | |
|---|---|---|
| ВТС | видеоторакоскопия | |
| ДПП | дренирование плевральной полости | |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких | |
| ОГК | органы грудной клетки | |
| КТ | компьютерная томография | |
| СПТ | спонтанный пневмоторакс | |
| ТБД | трахеобронхиальное дерево | |
| ФБС | фибробронхоскопия | |
| ХОБЛ | хроническая обструктивная болезнь легких |
Пользователи протокола: хирурги (и торакальные хирурги), пульмонологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
J93.1 – Другой спонтанный пневмоторакс
J93.0 – Спонтанный пневмоторакс напряжения
По этиологии:
вызванный первичной буллезной эмфиземой легких;
вызванный первичной диффузной эмфиземой легких;
вызванный болезнью дыхательных путей;
вызванный интерстициальной болезнью легких;
вызванный системным заболеванием;
вызванный отрывом плевральной спайки.
По кратности образования:
Первичный / Рецидивный.
По механизму:
Закрытый / Клапанный.
По степени коллапса легкого:
верхушечный (до 1/6 объема);
малый (до 1/3 объёма);
средний (до ½ объема);
большой (свыше ½ объема);
тотальный (легкое полностью коллабировано).
По осложнениям:
неосложненный / напряженный;
дыхательная недостаточность;
эмфизема мягких тканей;
пневмомедиастинум;
гемопневмоторакс;
гидропневмоторакс;
пиопневмоторакс;
ригидный.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2-4,11]
Диагностические критерии
Жалобы:
на боль распирающего характера, часто иррадиирующую в плечо;
на одышку;
на постоянный сухой кашель.
Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной без характерных жалоб дыхательной недостаточности [2,3,4,11].
Физикальное обследование:
вынужденное положение;
бледность кожных покровов;
холодный пото и/или цианоз;
расширение межреберных промежутков;
отставание при дыхании, пораженной половины грудной клетки;
набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема;
при перкуссии ослабление или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне;
тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление);
смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону;
ослабление дыхания при аускультации.
Лабораторные исследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
определение группы крови и резус-фактора, а также определение газового состава и кислотно-щелочного состояния крови.
коагулограмма крови;
анализ крови на гепатиты и ВИЧ;
копрограмма;
Инструментальные исследования:
рентгенограмма в прямой и боковой проекции, а в сомнительных случаях – дополнительного снимка на выдохе в прямой проекции. Основными рентгеновскими симптомами является визуализация очерченного края коллабированного легкого, смещение средостения, изменение положения диафрагмы, подчеркивание структуры ребер и хрящей на фоне воздуха в плевральной полости. При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
компьютерная томография – дает полную информацию о состоянии паренхимы легких, интерстициальных болезней легких, локализации и объеме пневмоторакса, наличии и локализации плевральных спаек.
ЭКГ – по показаниям.
Диагностический алгоритм
Алгоритм лечения спонтанного пневмоторакса (вторичного, рецидивного). ВАТС (VATS)- видеоторакоскопическое хирургическое вмешательство
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| ИБС | Острая боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующая в левое верхнюю конечность. | ЭКГ | признаки ишемии (Изолиния сегмента ST, инверсия зубца Т, блокада левой ножки) |
| Нижне- долевая пневмония | Продуктивный кашель с лихорадкой, аускультативно - бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, притупление при перкуссии. | Рентгенография | Рентгенография - затемнение в нижних отделах легкого на стороне поражения. |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение: антибиотикотерапия не является основным консервативным методом лечения. Основная её цель профилактическая и при осложнённых формах СП. Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложнённых случаях может быть пролонгирована по показаниям. Отсутствие симптомов лихорадки в течение 24 часов, нормальные показатели лейкоцитов в крови являются критериями для прекращения антибактериальной терапии.
Лечебная тактика на амбулаторном (до госпитальном) этапе.
При напряженном пневмотораксе - показано проведение пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии или по латеральной поверхности грудной клетки в III-VII межреберье с целью декомпрессии плевральной полости, при наличии амбулаторно торакального хирурга или хирурга со стажем работы имеющий опыт проведения плевральной пункции и/или проведения торакоцентеза с целью дренирования плевральной полости. После чего необходимо направить пациента в стационар, т.к пневмоторакс считается экстренным хирургическим состоянием в торакальной хирургии. При их отсутствии, пациента направить или доставить в стационар.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Хирургическое вмешательство:
Дренирование плевральной полости.
Диагностическая торакоскопия / видеоассистированная торакоскопия (VATS).
Дальнейшее ведение:
В послеоперационном периоде плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства.
Дренажи диаметром не менее 12 Fr. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст. (уровень D).
Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике. Количество определяется торакальным хирургом по показаниям персонально к каждому пациенту.
Индикаторы эффективности лечения:
полное расправление легкого, определяемое рентгенологически;
прекращение поступления воздуха по плевральному дренажу в течение 24 часов.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации: наличие пневмоторакса, подтверждённая рентгенологически (наличие свободного воздуха в полости плевры, коллапс лёгкого, ателектаз лёгкого т.е клинические и рентгенологические признаки пневмоторакса).