Спинальные мышечные атрофии у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «5» марта 2020 года

Протокол №86

Спинальные мышечные атрофии – группа клинически и генетически гетерогенных наследственных заболеваний, вызванных прогрессирующей дегенерацией мотонейронов передних рогов спинного мозга. Начало заболевания варьирует от рождения до взрослого возраста. Является орфанным заболеванием.

Этиология и патогенез: Генетическое заболевание, при котором возможны все типы наследования (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный). Ген SMN ответственен за развитие спинальной мышечной атрофии детского возраста с аутосомно-рецессивным типом наследования [1,6].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: СПИНАЛЬНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ АТРОФИИ У ДЕТЕЙ

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр 2020 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: детские неврологи, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, реабилитологи, детские хирурги-ортопеды, анестезиологи-реаниматологи, пульмонологи, клинические генетики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ (1,3,4,5-14)

Диагностические критерии

Жалобы: практические отсутствие или позднее формирование двигательных навыков.

Анамнез:
СМА 1 типа характеризуется дебютом ранее 6 месяцев, симптомокомплексом «вялого» ребенка, колоколообразной формой грудной клетки, выраженной гипотонией, арефлексией, фасцикуляциями языка и проблемами с дыханием. Пациенты обычно погибают до 2 лет от дыхательной недостаточности, возникающей в результате интеркурентных инфекций.
СМА II типа характеризуется началом заболевания в возрасте от 6 мес. до 1,5 года и более медленным прогрессированием, тип наследования аутосомно-рецессивный. У больных также отмечается симптомокомплекс «вялого» ребенка, гипотония, арефлексия, фасцикуляции языка и проблемы с дыханием. Такие пациенты максимально способны самостоятельно сидеть, и у них развиваются многочисленные контрактуры крупных суставов
СМА III типа развивается в возрасте от 1,5 лет, в большинстве случаев прогрессирует медленно, тип наследования аутосомно-рецессивный. эти пациенты могут самостоятельно ходить. Пациенты обычно имеют слабость в подвздошных, четырехглавых и аддукторных мышцах, гипотонию, гипорефлексию и фасцикуляции языка. Некоторые из пациентов этой группы со временем утрачивают способность к самостоятельному передвижению.
СМА IV типа (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, форма взрослых) проявляется в среднем на 4 десятилетии жизни со слабости бульбарных мышц (дисфагия, дизартрия) с последующим присоединением слабости проксимальных отделов конечностей, слабость мимической мускулатуры, атрофии и фасцикуляции в языке, генерализованные фасцикулякуции, крампи, постуральный тремор, сенсорная полиневропатия. Часто характерны гинекомастия, снижение половой функции, гипогонадизм, нарушение сперматогенеза, бесплодие, сахарный диабет. Тип наследования - Х-сцепленный рецессивный.

Физикальное обследование: клинические проявления поражения двигательных нейронов спинного мозга, а именно резкое несоответствие моторной функции возрастной норме.

Изменения нервно-мышечной системы: фибрилляции мышц языка, генерализованная мышечная гипотония, атрофии мышц и фасцикуллярные подергивания в мышцах спины, туловища, проксимальных (реже в дистальных) отделах верхних и нижних конечностей; гипорефлексия вплоть до арефлексии;
Изменения костно-суставной системы: деформация грудной клетки, деформация позвоночника (кифосколиоз), контрактуры суставов, патология стоп.
Нарушение дыхательной функции: как результат нарушения откашливания и глотания, гиповентиляции во время ночного сна, недоразвития\деформации грудной клетки, частных инфекционных заболеваний вследствие нарушения эвакуации секреторного отделяемого из дыхательных путей.
Дисфункция ЖКТ: нарушения глотания (в т.ч. из-за бульбарного синдрома) нарушения моторики ЖКТ, которые включают запоры, задержку эвакуации содержимого желудка и потенциально опасный для жизни гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭФР).
Болевой синдром: как последствие патологии опорно-двигательного аппарата, остеопении и переломов.
Нарушение роста и гипо-/гипертрофия.
Нарушения чувствительности: не характерно.
Нарушения психоречевого и когнитивного развития: не характерно

С практической позиции целесообразно дифференцировать пациентов на основании их функционального статуса:

Дети, которые не могут сидеть без посторонней помощи («лежачие пациенты»);
Дети, которые могут самостоятельно сидеть, но не могут ходить без посторонней помощи («сидячие пациенты»);
Дети, которые могут самостоятельно ходить («ходячие пациенты»).

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови и мочи: специфических изменений нет.
Биохимический анализ крови: уровень КФК может быть нормальным или слегка повышенным. Интерпретация для оценки задержки двигательного аппарата:
Сильно повышен:> 50 000 Ед/л
Средне повышен: от 3000 до 50000 Ед/л
Слегка повышен: от 180 до 3000 Ед/л
Нормальный: от 24 до 180 Ед/л
в некоторых случаях целесообразна ликворограмма - повышение количества белка на 25 % и более.

Инструментальные исследования:
Электромиография (ЭМГ): ритмичные потенциалы фасцикуляций с амплитудой до 300 мкВ и частотой 5-35 Гц (ритм частокола). Скорости проведения импульса по периферическим двигательным волокнам могут быть как нормальными, так и немного сниженными за счет вторичных денервационных изменений. Для детей 1 и 2 типов имеет меньшее диагностическое значение, чем для иных типов.
УЗИ и МРТ мышц: признаки жирового замещения мышечной ткани.
Генетические тесты – предназначены для установления диагноза СМА, прогнозирования и выбора терапевтических подходов. Отсутствие полных копий SMN1 подтверждает диагноз, информация о копиях SMN2 является важной для прогноза и выбора терапии.

Тест на (мутацию) делецию гена SMN, проведенный методом MLPA (multiplex dependent probe amplification)- определяет число копий SMN1 и SMN2 – золотой стандарт диагностики.

Количественная ПЦР: идентифицирует гомозиготную делецию SMN1, но не позволяет подсчитать количество копий SMN1 и SMN2.

Гомозиготная делеция 7 экзона гена SMN1 (при наличии или отсутствии мутации экзона 8) подтверждает диагноз SMN-ассоциированной SMA (5q-SMA). Другие диагностические тесты должны быть назначены только при отрицательном результате гена SMN.

Показания для консультации специалистов:

Диагностический алгоритм:

Зависимость клинической картины СМА от количества копий генов SMN1 и SMN2.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика СМА и других поражений спинного мозга.

Другие редкие формы спинальных мышечных атрофий представлены в таблице. Некоторые из них имеют единичные описания в мировой литературе, многие из которых специфичны для конкретных изолятов.

Дифференциальная диагностика проксимальных аутосомно-рецессивных СМА и других форм СМА

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-14]

Цели лечения:
улучшение неврологических и соматических показателей пациента;
коррекция двигательных нарушений, профилактика контрактур;
предотвращение\лечение осложнений со стороны органов и систем организма (дыхательной, пищеварительной и т.д.);
психологическая поддержка родителей (семейное консультирование).

Немедикаментозное лечение:
Режим: Охранительный режим; соблюдение оптимальной влажности и температурного режима в помещении; доступ свежего воздуха; профилактика бактериальных и вирусных заболеваний, ограничение контакта с инфекционными больными
Диета: Обогащенное белками и витаминами полноценное питание, Использование полутвердой пищи и густых жидкостей. При СМА 0-1 типа: лечебные специализированные молочные смеси, обогащенные аминокислотами и протеинами. При зондовом кормлении и через гастростому: лечебное специализированное жидкое питание.
Уход. Уход за кожей и слизистыми; санация ротовой и носовой полостей, верхних дыхательных путей; профилактика пролежней.

Общие принципы:

А) Проводится с учетом функционального статуса пациента (см. выше раздел «физикальное обследование») и степени прогрессии заболевания.

Б) С обязательным обучением членов семьи пациента навыкам повседневного ухода.

Направления терапевтического воздействия:
Профилактика дыхательной недостаточности:

Рисунок 1.

Решение проблем, связанных с питанием:

Решение проблем, связанных с костно-мышечной системой:

Купирование острых ситуаций (внезапное ухудшение дыхательных функций):

Медикаментозное лечение [1-14]:

Симптоматическое: показаны метаболические препараты, применяемые в виде курсов по 1-2 месяца.

Патогенетическое: нусинерсен – единственный препарат для лечения всех видов СМА [8,9]. Рекомендуемая дозировка (на одно введение) составляет 12 мг (5 мл). Методика лечения: Период насыщения: 4 введения в 0 день, 14 день, 28 день и 63 день. Поддерживающие дозировки (амбулаторное ведение) вводятся один раз в 4 месяца. Решение о назначение принимает консилиум.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение в прикрепленной медицинской организации по месту жительства.
Осмотр специалистами в установленные сроки и по показаниям. В случае тяжелого состояния пациента, острого инфекционного заболевания или неамбулаторной стадии – осмотр специалистами и проведение диагностических процедур на дому.
Симптоматическая и поддерживающая терапия по основному и сопутствующим заболеваниям.
Продолжение реабилитационных мероприятий: ЛФК, кинезиотерапия, респираторная поддержка в условиях дневного стационара медицинской организации, в домашних условиях с помощью инструктора ЛФК, среднего медицинского персонала, обученных членов семьи.

Индикаторы эффективности лечения:
Положительная динамика функционального статуса;
Отсутствие осложнений;
Отсутствие госпитализаций в отделение интенсивной терапии.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [8,9]

Немедикаментозное лечение:

Общие принципы:
Проводится с учетом функционального статуса пациента (см. выше раздел «физикальное обследование») и степени прогрессии заболевания;
С обязательным обучением членов семьи пациента навыкам повседневного ухода.

Медикаментозное лечение:

Симптоматическое: показаны метаболические препараты, применяемые в виде курсов по 1-2 месяца

Патогенетическое: нусинерсен – единственный препарат для лечения всех видов СМА [8,9]. Рекомендуемая дозировка (на одно введение) составляет 12 мг (5 мл). Методика лечения: Период насыщения: 4 введения в 0 день, 14 день, 28 день и 63 день. Поддерживающие дозировки (амбулаторное ведение) вводятся один раз в 4 месяца. Решение о назначении принимается консилиумом.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство:
Тенотомия – при выраженной деформации стопы и голеностопного сустава.
Спондилодез – показание: сколиотическая деформация позвоночника. Операция проводится после окончания роста позвоночника, у детей старше 12-13 лет. Противопоказания: декомпенсированная функция легких, лекарственная аллергия, бронхиальная астма.
Гастростомия - Показание: дисфагия, ГЭФР, длительное зондовое кормление, истощение вследствие недостаточного поступления пищи.

Противопоказания: излечимое состояние, которое чрезмерно увеличивает риск операции, например, активно протекающий инфекционный процесс или коагулопатия. Необходимо пролечить эти состояния перед установкой гастростомы.

другие вмешательства по решению мултидисцилинарного консилиума.

Решение о хирургическом вмешательстве решает консилиум с участием хирурга-ортопеда, гастроэнтеролога, детского невролога, пульмонолога, и других специалистов, с привлечением родителей/доверенного лица пациента. Решение принимается на основании оценки текущего клинического и функционального статуса пациента, данных спирометрии, результатов МРТ/КТ, рентгенографии, УЗИ и анализа соотношения риск/польза.

Общие противопоказания:
выраженная гипотрофия.
отсутствие стабильной адекватной легочной вентиляции.

Периоперационный уход

У пациентов СМА существует большой риск возникновения постнаркозных осложнений, которые могут привести к длительной интубации, внутрибольничной инфекции, трахеотомии и смерти. Важно, чтобы состояние дыхательной функции у больного было оптимизировано до операции. Показана дооперационная оценка, включающая следующие мероприятия:

измерение дыхательной функции и эффективности кашля;
рентген органов грудной клетки;
выявление нарушений дыхания во время сна;
выявление осложняющих факторов, включая анкилоз челюсти, орофарингеальную аспирацию, гастроэзофагеальный рефлюкс, состояние питания и наличие астмы.

Если результаты исследования функции дыхания и/или исследования сна патологические, то до оперативного вмешательства показано проведение ночной НИВЛ и применения методик улучшения откашливания. Пациента следует ознакомить с этими методиками до проведения оперативного вмешательства. Если возможны затруднения выполнения интубации в связи с челюстным анкилозом, интубация должна быть выполнена под контролем оптоволоконной бронхоскопии

Дальнейшее ведение:

1. В случае проведения пациенту операционного вмешательства постоперационный уход включает следующие мероприятия:

Если больной в состоянии откашливать содержимое дыхательных путей и имеет относительно сохранную силу дыхательных мышц, то риск послеоперационных осложнений не превышает таковой у больных с другой патологией, поэтому дополнительных мероприятий не требует.
Если слабость дыхательной мускулатуры имеет место до начала операции, то такой больной нуждается в непрерывном мониторинге и контроле дыхательных функций.
Если больной нуждался в средствах дыхательной поддержки до операции, то необходимо их немедленное применение в постоперационном периоде. Требуется предоперационная вспомогательная искусственная вентиляция легких во время сна и аналогичная вспомогательная искусственная вентиляция легких непосредственно после проведения операции.
Экстубация и переход к НВЛ должны планироваться как промежуточный этап для возвращения к дооперационной системе дыхательной поддержки. Если больной нуждался в постоянной дыхательной поддержке до операции (посредством НВЛ или через трахеостому) или во время операции использовались миорелаксанты, то его перевод в отделение интенсивной терапии является обязательным.
Желательно, чтобы больные имели при себе свои индивидуальные устройства для НИВЛ и/или аспираторы для использования в послеоперационном периоде, поскольку в больницах может быть ограниченное количество таких устройств.
Кислород у больных СМА должна применяться с осторожностью. Вторичная гипоксемия, обусловленная гиповентиляцией, может быть спутана с гипоксемией, обусловленной другими причинами, такими как закупорка слизью или ателектаз. Контроль концентрации углекислого газа в конце выдоха или черезкожный контроль СО2, или анализ содержания газов в артериальной крови поможет выбрать правильный режим применения кислорода.
Адекватное обезболивание предупредит гиповентиляцию в раннем послеоперационном периоде, связанную с обездвиживанием. Глубина обезболивания должна быть подобрана с учетом минимизации торможения дыхательных центров. Временное усиление дыхательной поддержки может быть необходимо для контроля послеоперационной боли.

2. Если у пациента возникло острое респираторное заболевание, пневмония, внезапное ухудшение дыхательных функций необходима:

нормализация газообмена путем очищения дыхательных путей (использование мешка Амбу, откашливателя, дренирующий массаж).
постоянный мониторинг газового состава крови и функции дыхания

(пульсоксиметрия)

для усиления откашливания используют ручные методы или механические приспособления, постуральный дренаж, кинезотерапию грудной клетки.

3. Обеспечение адекватного питания при остром респираторном заболевании, пневмонии, внезапном ухудшении дыхательных функций.

если пациент лежачий и сидячий надо избегать длительного голодания, особенно в острые периоды заболеваний. Для покрытия энергетических затрат в острый период, необходимо рассчитать питание для этого обратиться к педиатру по месту жительства и начать в течение 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. При отсутствии противопоказаний, предпочтение должно отдаваться энтеральному питанию, при необходимости подключают полное или неполное парентеральное питание

4. После выписки из стационара пациентам в зависимости от степени функционального дефицита (сидячий, лежачий, ходячий) применяют ведение согласно Амбулаторному уровню, мониторинг оценки состояния дыхательных функций, костно-мышечных функций и питания проводиться каждые 3 – 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:
верификация\исключение диагноза СМА;
в случае поступления на этап активной реабилитации или хирургического вмешательства: положительные изменения функционального статуса пациента.