Специфические поражения суставов (педиатрия)
Страна
Казахстан
Год
2014
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1) Малая медицинская энциклопедия. — Советская энциклопедия Покровский В. И., 1996. —Т. 4. —677 с. ;
2) Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Косинская Н. С.—Л.: Медгиз. —1961. —196 с.;
3) «Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей» Гафаров Х.З. - Казань, 1995 г. с.269-303;
4) Артроскопия. Диагностика и терапия. Хемпфлинг, Х. – Висбаден: Техноэкспорт ГмбХ, 92 с.;
5) «Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине». 2-е издание, ГЕОТАР, 2002;
6) http://dolgojit.net/ankiloz.php;
7) Патологический вывих бедра Соколовский А.М., Соколовский О.А.– Минск: Выш. Школа, 1997. – 208 с.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Нагыманов Болат Абыкенович, к.м.н., доцент, АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии и вертебрологии №1, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗ РК;
- Орловский Владислав Николаевич, к.м.н., АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии №2;
- Джубаниязов Болат Тугелбаевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения детской реанимации и интенсивной терапии и сектор хирургии АО "Национальный научный центр материнства и детства";
- Шандрова Фатима Даулетовна врач реабилитолог отделения реабилитации и физиотерапии АО "Национальный научный центр материнства и детства";
- Ахмадьяр Нуржамал Садыровна врач-клинический фармаколог АО "Национальный научный центр материнства и детства".
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Ормантаев Алмас Камалович, д.м.н., заведующий кафедрой детской хирургии Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов и направлений лечения с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Специфические поражения суставов – это дегенеративно-дистрофические заболевания сустава, характеризующиеся прогрессивным разрушением хрящевой ткани, деформацией сустава и нарушением его функции [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Специфические поражения суставов
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
M24.0 – Свободное тело в суставе
M24.1 – Другие нарушения суставного хряща
M24.2 – Поражение связок
M24.3 – Патологическое смещение и подвывих сустава, не классифицированное в других рубриках
M24.4 – Повторяющиеся вывихи и подвывихи сустава
M24.5 – Контрактура сустава
M24.6 – Анкилоз сустава
M24.7 – Протрузия вертлужной впадины
M24.8 – Другие уточненные поражения суставов, не классифицированные в других рубриках
M24.9 – Поражение сустава неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ВОП – врач общей практики;
ИФА – иммуноферментный анализ;
КТ – компьютерная томография;
МНО – международное нормализованное отношение;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ОАК – общий анализ крови;
ЭКГ – электрокардиография.
Дата разработки протокола: 2014 год
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: детские травматологи-ортопеды, хирурги, педиатры, врачи общей практики, медицинские реабилитологи (физиотерапевты, врачи ЛФК).
M24 – Другие специфические поражения суставов
Клиническая классификация специфических поражений суставов
Классификация артрозов [2]:
артроз 1 степени (начальная стадия артроза);
артроз 2 степени (вторая стадия артроза);
артроз 3 степени (третья стадия артроза);
артроз 4 степени.
Классификация патологического вывиха бедра [7]
По характеру изменения вертлужной впадины (классификация Г.В. Гайко):
незначительное недоразвитие впадины, ацетабулярный индекс (АИ) не превышает 300 (I степень);
умеренное недоразвитие впадины, АИ – до 500(II степень);
резкое недоразвитие впадины, АИ – более 500 (III степень).
По времени, прошедшему после острого воспалительного процесса:
свежие вывихи;
застарелые вывихи.
Классификация контрактур суставов:
посттравматическая;
последствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита;
последствие оперативных вмешательств в суставах.
Классификация анкилоза суставов [6]:
По виду:
фиброзный анкилоз;
костный анкилоз.
По глубине поражения суставов:
полные анкилозы суставов (движения полностью отсутствуют и их нельзя восстановить);
неполные анкилозы (подвижность сустава частично сохранена и ее можно увеличить).
По расположению поражений:
внутрисуставные;
внесуставные;
капсулярные.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
рентгенография суставов в 2-х проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
КТ (для детального изучения патологических изменений костных структур, позволяющая уточнить диагноз, установить выраженность патологических изменений и наблюдать за динамикой процесса, планирование операций и будущего лечения);
МРТ (для выявления изменений в мягких тканях).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
определение группы крови;
определение резус фактора;
ОАК;
общий анализ мочи;
коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
ИФА на ВИЧ;
определением маркеров гепатитов (В, С) методом ИФА;
ЭКГ.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
определение группы крови;
определение резус фактора;
рентгенография пораженных суставов в 2х проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК;
общий анализ мочи;
коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
КТ (для детального изучения патологических изменений костных структур, позволяющая уточнить диагноз, установить выраженность патологических изменений и наблюдать за динамикой процесса, планирование операций и будущего лечения.);
МРТ (для выявления изменений в мягких тканях).
ЭКГ.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы: боли и ограничение движений в суставе (суставах), на хромоту.
Анамнез [ 2 ]:
наличие в анамнезе:
воспалительных процессов в суставе (перенесенного гнойного артрита);
травмы сустава (повреждений суставного хряща, связочного аппарата, термического воздействия);
хронических заболеваний приводящих к деформации и вывихам сустава.
Физикальное обследование:
нарушение походки;
ограничение движения в суставе.
Инструментальные исследования:
Рентгенограмма пораженного сегмента:
при 1 степени поражения особых изменений в суставе не определяются, иногда могут быть – небольшие остеофиты по краям сустава, суставная щель немного сужена;
при 2 степени: заметные остеофиты, сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, наблюдается склероз субхондральной кости и формирование кистозных полостей в эпифизарной зоне;
при 3 степени: разрушение внутрисуставных структур (связок и менисков), полное истирание хряща и признаки склероза (замены функционирующих органов и структур соединительной тканью);
при 4 степени: грубый склероз сочленованных поверхностей с выраженными кистозными просветлениями, срастание соединяющихся костей в области суставной щели.
КТ:
при 1 степени поражения: особых изменений в суставе не видно, иногда могут быть видны небольшие остеофиты по краям сустава, суставная щель немного сужена;
при 2 степени: заметные остеофиты, сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, наблюдается склероз субхондральной кости и формирование кистозных полостей в эпифизарной зоне;
при 3 степени: разрушение внутрисуставных структур (связок и менисков), полное истирание хряща и признаки склероза (замены функционирующих органов и структур соединительной тканью);
при 4 степени: грубый склероз сочленованных поверхностей с выраженными кистозными просветлениями, срастание соединяющихся костей в области суставной щели.
МРТ:
при 1 степени особых изменений в суставе не видно, иногда могут быть видны небольшие остеофиты по краям сустава, суставная щель немного сужена;
при 2 степени: заметные остеофиты, сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, наблюдается склероз субхондральной кости и формирование кистозных полостей в эпифизарной зоне;
при 3 степени: разрушение внутрисуставных структур (связок и менисков), а также полное истирание хряща и признаки склероза (замены функционирующих органов и структур соединительной тканью);
при 4 степени: грубый склероз сочленованных поверхностей с выраженными кистозными просветлениями, срастание соединяющихся костей в области суставной щели.
Показания для консультации узких специалистов:
консультация педиатра/ВОП (при сопутствующей соматической патологии);
консультации онколога (при наличии образований костного скелета для исключения злокачественных образований);
консультация фтизиатра (для исключения туберкулеза костей);
консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ);
консультация ревматолога (для исключения ревматоидных артритов);
консультация психолога (при наличии изменений в психологическом статусе);
консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);
консультация эндокринолога (при наличии эндокринной патологии);
консультация анестезиолога (с целью предоперационной подготовки);
консультация оториноларинголога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции);
консультация стоматолога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции.
Дифференциальный диагноз [2]
Таблица 1 Дифференциальная диагностика специфических поражений суставов
| Признак | Артрозы | Артрит сустава | Туберкулез сустава |
|---|---|---|---|
| Начало заболевания | Как следствие травмы, последствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита, и результат оперативных вмешательств на суставе | Как следствие длительного неспецифического артрита, ревматизма | Обычно первичный туберкулезный очаг имеется в бронхиальных железах или легких, затем гематогенным путем происходит занос на элементы коленного сустава. |
| Хромота | Часто | Не всегда | Часто |
| Ограничение движений | Часто | Часто | Часто |
| Рентгенологические изменения | Структурные изменения хрящевых поверхностей, деформация сустава | Утолщение тени мягких тканей сустава, расширение суставной щели | В зависимости от стадии заболевания отмечается деструктивные полиморфные изменения хрящей и костей, утолщение капсулы сустава |
Цели лечения:
восстановление объёма движений в суставах;
восстановление опорно-динамической функции;
купирование болевого синдрома, улучшение качества жизни.
Тактика лечения [2]
Немедикаментозное лечение:
Диета: общий стол №15;
Режим: общий.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия:
с целью профилактики послеоперационных осложнений:
цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, 50-100 мг/кг, внутривенно, однократно за 30-60 минут до операции.
с целью лечения послеоперационных осложнений (курс 5-7 дней):
цефалоспорины 2 и 3 поколения:
цефуроксим, 50-100 мг/кг/сут., в 3-4 введения; внутримышечно или внутривенно;
или цефтриаксон, 20-75 мг/кг/сут., в 1-2 введения, внутримышечно или внутривенно;
или цефаперазон, 50-100 мг/кг/сут., в 2-3 введения, внутримышечно или внутривенно;
линкозамиды:
линкомицин
внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч.,
внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;
гликопептиды:
ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут., каждые 8 часов, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.
Обезболивающая терапия (в послеоперационный период):
ненаркотические анальгетики:
парацетамол, 200 мг, таблетки - из расчета 60 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-4 раза в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 4 часов. Максимальная суточная доза 1,5 г - 2,0 г;
суппозитории парацетамола ректальные 125, 250 мг – разовая доза составляет 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки, через 4-6 часов;
суспензия парацетамола 120 мг/5 мл, для приема внутрь – разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки, интервал между каждым приемом - не менее 4 ч. (доза для детей в возрасте от 1 до 3 мес. определяется индивидуально).
сироп парацетамола для приема внутрь 2,4% 50 мл – детям от 3 до 12 месяцев по ½ -1 чайной ложки (60 -120 мг); от 1 года до 6 лет по 1-2 чайной ложки (120-240 мг); от 6 лет до 14 лет по 2-3 чайной ложки (240-360 мг), 2 – 3 раза в сутки.
Максимальная продолжительность лечения парацетамолом при применении в качестве анальгетика не более 3 дней.
суспензия ибупрофена 100 мг/5мл - 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза - 30 мг/кг. Интервал между приемами препарата не должен быть менее 6 часов. Продолжительность лечения не более 5 дней, в качестве обезболивающего средства.
опиоидные анальгетики:
трамадол в растворе для инъекций 50 мг/1мл - ампулы по 2мл. (в/в, в/м, п/к), раствор для приема внутрь, суппозитории ректальные по 100 мг, капсулы по 50 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой по 50 мг.
Дети от 1 до 14 лет: разовая доза 1–2 мг/кг, максимальная суточная доза — 8 мг/кг. Капли принимают в небольшом количестве жидкости или на куске сахара по 15–30 капель; максимальная суточная доза -120 капель (400 мг).
Дозу можно повторить с интервалом в 4-6-часов.
тримеперидин 2% -1 мл в растворе для инъекций, детям старше 2 лет, дозировка составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела. Противопоказано детям до 2-х лет.
морфин 2% 1 мл:
от 2-х до 3-х лет разовая доза составляет 0,1 мл (1 мг морфина), суточная – 0,2 мл (2 мг морфина);
3-4 года: разовая доза - 0,15 мл (1,5 мг), суточная – 0,3 мл (3 мг);
5-6 лет: разовая доза – 0,25 мл (2,5 мг), суточная – 0,75 мл (7,5 мг);
7-9 лет: разовая доза – 0,3 мл (3 мг), суточная – 1 мл (10 мг);
10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная – 1-1,5 мл (10-15 мг).
Инфузионная терапия кристаллоидными растворами с целью замещения и коррекции водно-электролитного обмена:
раствор натрия хлорида 0,9% - вводят 20-30 мл/кг;
декстрозы 5% - в первый день вводят 6 г глюкозы/кг/сут., в последующем – до 15г/кг/сут.
Препараты крови с заместительной целью, в зависимости от периоперационной кровопотери:
свежезамороженная плазма (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, обусловленное кровопотерей, при МНО плазмы более 1,5 (норма 0,7-1,0), переливание внутривенно в дозе 10-20 мл/кг массы);
эритроцитарная взвесь (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, гематокрите менее 24 %, снижение гемоглобина ниже 70-80 г/л, обусловленное кровопотерей, возникновении циркуляторных нарушений показано переливание в дозе 10-20 мл/кг массы тела.
тромбоконцентрат (при снижении уровня тромбоцитов ниже 50*10/9, на фоне возникшего кровотечения, с дальнейшим поддержанием уровня тромбоцитов 100*10/9 - переливание внутривенно 1 доза на 10 кг массы).
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):
Антибиотики:
цефазолин 500 мг порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения
Нестероидные противовоспалительные средства:
парацетамол, таблетки 200 мг;
парацетамол, суппозитории ректальные 125, 250 мг;
парацетамол суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл;
парацетамол сироп для приема внутрь 2,4% 50 мл;
ибупрофен, суспензия для приема внутрь 100 мг/5мл - флакон 200 мл со шприцем дозирующим.
Анальгетики:
трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;
тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;
морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.
Плазмозамещающие и перфузионные растворы:
натрия хлорид 0,9% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%);
декстроза 5% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%.);
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность проведения):
Антибиотики:
цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 750мг и 1.5г.;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г и 1,0 г.;
цефаперазон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1.0 г.;
линкомицин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 300 мг/мл.;
ванкомицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг, 1000 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
охранный режим (ограничение активных физических нагрузок);
ЛФК;
физиолечение.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
перевязки;
физиолечение;
ЛФК (разработка суставов);
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях[ 2,3]:
артроскопия сустава;
кожная пластика;
сухожильная пластика;
закрытое вправления вывиха;
открытое вправление вывиха;
эндопротезирование сустава.
Показания к операции:
артроз 3-4 степени;
патологический вывих бедер;
анкилоз сустава.
Противопоказания к операции:
наличие хронических сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (сердца, почек, печени и др.);
психические расстройства (нарушение когнитивных функции), неадекватность пациента;
наличие гнойно – воспалительных заболеваний.
Профилактические мероприятия
профилактика гнойных послеоперационных осложнений:
предоперационная антибиотикопрофилактика;
санация послеоперационных ран;
перевязки.
Дальнейшее ведение:
лечебное положение;
перевязки;
обезболивающая терапия;
ЛФК;
диспансерный учет ортопеда поликлиники, с частотой посещения наблюдения 1 раз в 3 месяца до 2-х лет, после - 2 раз в год.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
восстановление объёма движений в суставах;
восстановление опорно-динамической функции;
купирование болевого синдрома, улучшения качества жизни.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Плазма свежезамороженная |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эритроцитная взвесь |
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная)
Показания для экстренной госпитализации: не проводится.
Показания для плановой госпитализации:
ограничение объёма движений в суставе;
болевой синдром;
нарушение функций конечности, хромота.