Сочетанное поражение коронарных артерий и клапанного аппарата сердца

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «27» октября 2016 года

Протокол №14

Определения отдельных нозологий представлены в клинических протоколах по соответствующим проблемам. Информация по распространенности сочетанных поражений коронарных артерий и клапанов сердца смотрите в приложении 2.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: смотрите приложение 1 к КП.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Уровень доказанности и сила рекомендаций конкретных вариантов лечения представлены в Таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Классы рекомендаций:

Таблица 2. Уровень доказательности:

Системы функциональных классификаций The New York Heart Association и Canadian Cardiovascular Society, используемые клиницистами в течение десятилетий, остаются востребованными в настоящее время для лечения пациентов и проведения научных исследований, несмотря на имеющиеся в них ограничения (Таблица 3).

Таблица 3. Системы функциональных классификаций

Классификация тяжести клапанной патологии должна быть основана на нескольких критериях. Стадии прогрессирования заболеваний клапанов сердца представлены в Таблице 4 [1].

Таблица 4. Стадии прогрессирования заболеваний клапанов сердца [1].

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

У пациентов с клапанными болезнями сердца (КБС) основные проявления синдрома стенокардии:

чувство дискомфорта или боль в грудной клетке/за грудиной сжимающего и давящего характера;
могут иррадиировать в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди/эквивалентные ей симптомы:
физическая нагрузка: быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;
повышение АД;
холод;
обильный прием пищи;
эмоциональный стресс.

Боль проходит в покое через 3-5 минут покоя или купируется в течение нескольких секунд/минут после приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея под язык.

Клиническая классификация болей в груди:

Типичная стенокардия (определенная) при наличии трех признаков:
загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;
возникает при ФН или эмоциональном стрессе;
проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная):
два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда):
один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

При сборе анамнеза необходимо отметить ФР КБС:
мужской пол;
пожилой возраст;
наследственность;
дислипидемия;
АГ;
курение;
СД;
повышенная ЧСС;
нарушения в системе гемостаза;
низкая ФА;
избыточная масса тела;
злоупотребление алкоголем.

В пользу наличия КБС свидетельствуют состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение:

1. повышающие потребление кислорода:

несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (кокаином и др.), возбуждение, артериовенозная фистула;
сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия;

2. снижающие поступление кислорода:

несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка.

Ишемические симптомы у пациентов с клапанными пороками сердца могут свидетельствовать не только о КБС, они могут быть обусловлены дилатацией и гипертрофией миокарда, относительной субэндокардиальной ишемией [7]. Стенокардия не является достаточно специфичным симптомом для пациентов с клапанными пороками. Стенокардия при тяжелом стенозе АК (аортальный клапан) у молодых пациентов чаще всего отмечается на фоне нормальных коронарных артерий. Но у пациентов старшего возраста стеноз АК часто сочетается с КБС. У пациентов старше 70 лет стенокардия – достаточно точный маркер КБС (чувствительность 78%, специфичность 82%). Кальцификация АК также свидетельствует о высокой вероятности КБС (90%).

Физикальное обследование:

Осмотр:
ксантомы;
ксантелазмы;
краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга»);
наличие патологической пульсации в прекардиальной области.

Оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов.

Аускультативно:
при митрально-аортальном стенозе выслушиваются протодиастолический и пресистолический шум в области верхушки сердца;
грубый систолический шум во II межреберье справа, который проводится на сонные артерии [8].

Следует отметить, что интенсивность систолического шума во II межреберье справа может оказаться менее выраженной по сравнению с изолированным АС.

При МС в сочетании с АН:
ритм перепела, пресистолический и протодиастолический шумы в области верхушки сердца;
наличие мягкого дующего протодиастолического шума во II межреберье справа, проводящегося в точку Боткина.

При МН в сочетании с АН:
выраженным систолическим шумом в области верхушки сердца, который проводится в подмышечную впадину;
протодиастолическим шумом во II межреберье справа от грудины и точке Боткина, ослаблением II тона на аорте.

При митрально-аортально-трехстворчатом стенозе, сужение правого атриовентрикулярного отверстия нарушает кровенаполнение правого и левого желудочков, в связи с чем в начале заболевания проявления митрального и аортального стенозов выражены слабо. В развернутой фазе порока характерна следующая аускультативная картина:

классическая картина митрального стеноза в области верхушки сердца (хлопающий I тон, ритм перепела, пресистолический и протодиастолический шумы);
диастолический шум трикуспидального стеноза – выслушивается в области мечевидного отростка, усиливается во время вдоха;
систолический шум во II межреберье справа от грудины – выслушивается не всегда хорошо.

При МН в сочетании с АН аускультативная картина характеризуется:
систолическим шумом в области верхушки сердца и во II межреберье справа, оба шума достаточно громкими и сопровождаться музыкальным оттенком, оба шума являются самостоятельными. Систолический шум при стенозе устья аорты проводится на сонные артерии и сопровождается пальпаторно, воспринимаемым систолическим дрожанием во II межреберье у правого края грудины. Последовательную аускультацию от II межреберья справа по направлению к верхушке сердца. В этой аускультативной зоне систолический шум стеноза аорты вначале слышен хорошо, затем по направлению к верхушке сердца постепенно ослабевает, одновременно все лучше воспринимается систолический шум митральной недостаточности менее грубого тембра, проводящийся в левую подмышечную область.

При митрально-аортально-трехстворчатой недостаточности клиническая картина протекает тяжело, быстро декомпенсируется. При осмотре:

пульсация сонных артерий;
набухание шейных вен.

Характерен синдром застоя в венах большого круга. Аускультативная картина характеризуется систолическим шумом на верхушке сердца, диастолическим шумом во II межреберье у правого края грудины, систолическим шумом у мечевидного отростка, усиливающимся на вдохе.

Также оцениваются признаки сердечной недостаточности: хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах, гепатомегалия.

исследование пульса, в т.ч. на периферических артериях, наличие патологических шумов в области шеи - сонных, подключичных.
измерение АД обязательно на обеих руках.
измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

Для оценки риска оперативного лечения используют:
шкалы STS (для оценки внутригоспитальных или 30-дневных исходов);
SYNTAX (для оценки средне- и долговременных исходов - ≥1 года) [1, 2].

Кроме того, в клинической практике распространено использование шкалы Euro SCORE II.

Лабораторные исследования:
ОАК (определение содержания в крови гемоглобина и лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов), ОАМ.
липидограмма;
определение ряда биохимических показателей крови: ACT, АЛТ, общий биллирубин (и его фракции), глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина.
коагулограмма;
маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома;
показатели функции щитовидной железы (св.Т4, ТТГ) при наличии симптомов вторичной стенокардии, обусловленной поражением щитовидной железы;
высокочувствительный С-реактивный белок при наличии признаков воспаления;
гликолизированный гемоглобин – при диагностике СД и определении компенсации его течения;
NT-pro BNP – N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида при наличии признаков декомпенсации сердечной деятельности;
определение клиренса креатинина и СКФ по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD.

Инструментальные исследования;

ЭКГ в 12 отведениях.

Суточное мониторирование ЭКГ показано:
для диагностики безболевой ишемии миокарда;
для определения выраженности и длительности ишемических изменений;
для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала;
для диагностики нарушений ритма;
для оценки вариабельности сердечного ритма.

ЭКГ в покое:
оценка анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, ремоделирования;
допплеровская оценка трансклапанных потоков;
оценка систолической и диастолической функций левого и правого желудочков.

Чреспищеводная эхокардиография при необходимости уточнения оценки тяжести поражения клапанов сердца.

Нагрузочные тесты (тредмил, ВЭМ) для:
для уточнения диагноза КБС в случае сомнительной клинической картины;
определения индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом КБС и уточнение ФК стенокардии;
оценки эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;
экспертизы трудоспособности больных ССЗ;
оценки прогноза;
ранней диагностики КБС у пациентов с факторами риска атеросклероза.

Стресс-эхокардиография, обладающая большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС. Показания к стресс-ЭхоКГ:

подтверждение наличия/отсутствия гемодинамически значимого поражения артерий сердца при сомнительной клинической и ангиографической картине;
определение клинико-зависимой артерии при многососудистом поражении коронарного русла;
при сомнительных и неинформативных результатах нагрузочного теста с ЭКГ;
стратификация риска кардиальных осложнений при плановых внесердечных операциях;
оценка тяжести митральной регургитации при незначимой эхокардиографической картине в покое;
оценка эффективности реваскуляризации миокарда;
определение миокардиального резерва и жизнеспособного миокарда объема.

Допплер-исследование брахиоцефальных и бедренных артерий – определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерии, выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

Лодыжечно-плечевой индекс – для оценки состояния периферических сосудов.

Рентгенография грудной клетки - показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений, при наличии признаков поражения легких

Сцинтиграфия миокарда

Показания к сцинтиграфии:
диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при невозможности достичь субмаксимальной ЧСС, неубедительной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной велопробы, исходной измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологический зубец Q);
после перенесенного инфаркта миокарда: выявление рубцовых зон и жизнеспособного миокарда;
подтверждение диагноза инфаркта миокарда;
оценка риска осложнений;
оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе КБС и сомнительной клинической картине и других методах исследования;
при решении вопроса о целесообразности коронарографии, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или об оперативном лечении.

Сцинтиграфия миокарда в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин):
показания те же, что для ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку;
дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая ишемия), либо нет (инфаркт миокарда);
проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы.

Кроме того сцинтиграфия миокарда позволяет определить объем рубцового миокарда.

Диагностический алгоритм: нет.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические критерии

сбор жалоб (см. амбулаторный уровень);
сбор анамнеза (см. амбулаторный уровень);
провести физикальное обследование – оценить состояние пациента (см. амбулаторный уровень);
Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома.

Инструментальные исследования:
ЭКГ в 12 отведениях.
Мониторинг основных витальных показателей организма (АД,ЧСС, ЧДД).

Медикаментозное лечение: смотреть клинический протокол по ОКС.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Коронарография [1] инвазивная селективная коронарография остается золотым стандартом диагностики, при коронарографии фракционный потока отражает физиологическую значимость коронарного поражения, но при клапанной патологии, отсутствуют данные о полезности его использования у пациентов.

Показания:
всем пациентам с клапанной болезнью сердца, которые требуют оперативного вмешательства (мужчины младше 40 лет и женщины до менопаузы) без факторов риска развития КБС и кроме случаев, когда риски коронарографии перевешивают пользу (например, при диссекции аорты, большой аортальной вегетации у устья коронарной артерии или окклюзирующем тромбозе протеза, приводящем к состоянию с нестабильной гемодинамикой) [2]. Также, операции без коронарографии могут выполняться у пациентов в случаях экстренной операции на клапанах сердца при острой клапанной регургитации (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C) [1].

КТ ангиография.

Из-за высокой негативной прогнозируемой значимости КТ (компьютерная томография) ангиография коронарных сосудов может выполняться для исключения КБС у пациентов с низкой или умеренной вероятностью КБС. Диагностические принципы у пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и клапанов сердца представлены в Таблице 8 [2].

Таблица 8. Диагностические принципы у пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и клапанов сердца [2].

Аббревиатуры. КБС – коронарная болезнь сердца. ЛЖ – левый желудочек. КТ – компьютерная томография.

Катетеризация полостей сердца как дополнительный метод, при неубедительных данных неинвазивных методов исследования или, когда имеется несоответствие между этими исследованиями и данными физикального осмотра в отношении тяжести клапанной патологии (Класс I, уровень доказательности C) [1].

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:

Основные:
ОАК (определение содержания в крови гемоглобина и лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов);
ОАМ;
липидограмма;
биохимических показателей крови: ACT, АЛТ, общий биллирубин (и его фракции), глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина.
коагулограмма.

Инструментальные исследования:

Основные:
ЭКГ в 12 отведениях;
ЭхоКГ;
коронарография;
Рентгенография грудной клетки.
Фиброгастродуоденоскопия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома.
показатели функции щитовидной железы (св.Т4, ТТГ) при наличии симптомов вторичной стенокардии, обусловленной поражением щитовидной железы
высокочувствительный С-реактивный белок при наличии признаков воспаления;
гликолизированный гемоглобин – при диагностике СД и определении компенсации его течения;
NT-proBNP – N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида при наличии признаков декомпенсации сердечной деятельности.
определение клиренса креатинина и СКФ по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD.

Дополнительные:
Суточное мониторирование ЭКГ;
Чреспищеводная эхокардиография;
Нагрузочные тесты (тредмил, ВЭМ);
Стресс-эхокардиография;
КТ ангиография;
Катетеризация полостей сердца;
Допплер-исследование брахиоцефальных и бедренных артерий;
Лодыжечно-плечевой индекс;
Сцинтиграфия миокарда.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица 6. Основные причины болей в грудной клетке и типы болевого синдрома

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: при данной патологии сердца тактика лечения и ведения пациентов необходимо добиваться уменьшения частоты и/или интенсивности приступов стенокардии, тем самым улучшать качество жизни пациентов, снижать риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Немедикаментозное лечение (подробно - см. протоколы ведения больных ИБС, с заболеваниями клапанов сердца).

Медикаментозное лечение:

1. Антитромбоцитарные препараты:

ацетилсалициловая кислота (доза 75-150 мг/сутки - постоянно)
клопидогрель в дозе 75 мг/сут.
комбинация клопидогреля и аспирина после коронарного стентирования или при ОКС до 12 месяцев, у пациентов с СД, диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла - длительно.

2. Гиполипидемические средства снижающие уровень ХЛНП-В-адреноблокаторы основаны на снижении потребности миокарда в кислороде (название препаратов)

3. β-блокаторам следует отдавать предпочтение у больных КБС при:

1. наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии;
2. сопутствующей артериальной гипертонии;
3. суправентрикулярной или желудочковой аритмии;
4. перенесенном инфаркте миокарда. К b1–селективным препаратам относятся: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, к неселективным – пропранолол, надолол, карведилол.

4. Ингибиторы АПФ или блокаторы АРА II. ИАПФ назначают всем пациентам при отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению (название препаратов)

Таблица 8 - Перечень основных лекарственных средств

Показания для консультации специалистов:
консультация кардиохирурга – определение показаний к хирургической реваскуляризации, выполнения оперативного вмешательства на клапанах сердца в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог);
консультация эндокринолога – диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой операцией КШ, обучение пациента принципам диетического питания;
консультация невролога – при наличии симптомов поражения головного мозга (нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);
консультация ангиохирурга – диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Профилактические мероприятия:
исключение вредных привычек (рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения);
индивидуальные рекомендации по питанию;
лечение сопутствующих заболеваний: при АГ - достижение целевого уровня АД <130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации (гликемия натощак <6,0 ммоль/л, HbA1с 6,5%), лечение гипо- и гипертиреоза, анемии;
у соответствующей группы пациентов необходимо проводить профилактику ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита.

Мониторинг состояния пациента:
пациентам с подозрением на КБС и стабильными симптомами при средней вероятности (15-85%) необходимо выполнение стресс-ЭхоКГ, ядерной томографии, стресс МРТ, ПЭТ перфузии, при высокой вероятности КБС (>85%) – коронарографии [2];
на амбулаторном этапе пациенты с известными заболеваниями клапанов сердца, не имеющими показаний к оперативному лечению, должны наблюдаться у кардиолога по месту жительства. В Таблице 7 представлена частота выполнения ЭхоКГ у асимптомных пациентов с клапанной патологией и нормальной функцией ЛЖ [1].

Таблица 7. Частота выполнения ЭхоКГ у асимптомных пациентов с клапанной патологией и нормальной функцией ЛЖ [1].

*Пациентам с комбинированной клапанной патологией может потребоваться периодическая оценка состояния чаще, чем пациентам с поражением одного клапана сердца.
*С нормальным объемом выброса.

ЛЖ, левый желудочек; MVA, mitral valve area (площадь митрального клапана); Vmax, maximum velocity (максимальная скорость).

Индикаторы эффективности лечения:
достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса СН;
улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций;
стабильное состояние в течение длительного периода;
увеличение продолжительности жизни;
улучшение прогноза.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения: при данной патологии сердца тактика лечения и ведения пациентов необходимо добиваться уменьшения частоты и/или интенсивности приступов стенокардии, тем самым улучшать качество жизни пациентов, снижать риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Немедикаментозное лечение (подробно - см. протоколы по ИБС, с заболеваниями клапанов сердца):

Медикаментозное лечение

Таблица - Перечень основных лекарственных средств

Хирургическое лечение: ниже приведены виды оперативного вмешательства с показаниями к операции.

Коронарное шунтирование;
Пластика/протезирование клапанов сердца;
Чрезкожное коронарное вмешательство.

Цель проведения процедуры/вмешательства: улучшение клинического состояния пациентов и их прогноз.

Показания к операции при комбинированных клапанных и коронарных вмешательств [2].

Таблица 10. Рекомендации по первичному вмешательству на клапанах сердца и коронарной реваскуляризации [2].

Аббревиатуры. КШ – коронарное шунтирование. ЧКВ – чрескожное корорнарное вмешательство. АоК – аортальный клапан.

Коронарная реваскуляризация и некоронарное вмешательство.

Таблица 11. Рекомендации по первичной реваскуляризации и некоронарному вмешательству [2].

Аббревиатуры. МК – митральный клапан. КШ – коронарное шунтирование. ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка. АоК – аортальный клапан.

Техника проведения процедуры/вмешательства [3]: см.в Приложении 3.

Противопоказания к процедуре/вмешательству [1, 3]:
ожидаемая продолжительность жизни пациента <1 года.
пограничные изменения коронарных артерий, клапанов сердца, не являющимися показаниями к хирургической коррекции.
пациенты с низкой фракцией выброса ЛЖ (по данным разных источников <30%) и отсутствием жизнеспособного миокарда (по данным МРТ) должны рассматриваться как кандидаты на имплантацию искусственного левого желудочка, устройств поддержки правого желудочка, трансплантацию сердца.
пациенты после 12 часов от начала развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Показания для консультации специалистов:
консультация кардиохирурга – определение показаний к хирургической реваскуляризации, выполнения оперативного вмешательства на клапанах сердца в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог);
консультация эндокринолога – диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой операцией КШ (коронарное шунтирование), обучение пациента принципам диетического питания;
консультация невролога – наличие симптомов поражения головного мозга (нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);
консультация офтальмолога – наличие симптомов ретинопатии (по показаниям);
консультация ангиохирурга – диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Индикаторы эффективности лечения:
достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса СН;
улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций;
стабильное состояние в течение длительного периода;
увеличение продолжительности жизни;
улучшение прогноза.

Дальнейшее ведение:

Таблица 12. Всем пациентам после реваскуляризации миокарда (могут быть отнесены и пациентам после операций на клапанах сердца) показано.

Приложение 1
к клиническому протоколу диагностики и лечения

Приложение 2

Распространенность сочетанного поражения коронарных артерий и клапанов сердца. У многих пациентов с клапанными пороками имеется КБС (коронарная болезнь сердца), но в настоящее время очень мало качественных научных исследований, на основании которых можно было бы обосновать оптимальную тактику ведения пациентов с сочетанной патологией [7].

Вероятность и распространенность КБС в общей популяции оценивается на основании возраста, пола, клинических факторов риска. Распространенность КБС у пациентов с клапанной патологией основана на тех же принципах. Оценка факторов риска коронарного атеросклероза и его профилактика, рекомендуемые в качестве общепопуляционной стратегии, применимы и для пациентов с клапанной патологией. В целом, 40% пациентов с клапанной патологией сердца имеют сопутствующее поражение коронарных артерий [2]. Среди пациентов со стенозом АоК частота КБС составляет 40–50% при наличии типичной стенокардии, 25% – при атипичной стенокардии и 20% – при отсутствии кардиалгии. Среди пациентов со стенозом АоК младше 40 лет при отсутствии факторов риска и кардиалгии распространенность КБС составляет 0–5% [7]. ИБС у пациентов с аортальной регургитацией менее распространена, чем у пациентов с АС, что, вероятно, связано с более молодым возрастом пациентов данной группы. Распространенность КБС среди пациентов с митральным стенозом в среднем составляет 20%. МР (митральная регургитация) часто является симптомом КБС. Среди пациентов с МР средней или тяжелой степени частота КБС составляет 33%. Среди пациентов с острыми формами КБС, которым выполнена катетеризация, частота МР составила 20%. Пациенты с КБС и МР обычно имеют более низкую ФВ (фракция выброса) и более выраженное поражение коронарных артерий. Практически все пациенты с дегенеративной митральной регургитацией имели однососудистое поражение, частота КБС среди них составляет 1,3%.

Приложение 3

Срединная стернотомия. Если планируется выполнение КШ, то подготавливаются левая внутренняя грудная артерия и большая подкожная вена до введения гепарина. Бикавальная канюляция. Преимуществом ретроградной кардиоплегии является возможность ее подачи без прерывания имплантации клапана сердца. Пациента охлаждают до 32ºС. Имеется несколько вариантов последовательности операции после пережатия аорты и остановки сердца:

Последовательность А: Обеспечивает выполнение водного теста после пластики МК, лучшую экспозицию трикуспидального и митрального клапанов до протезирования АоК:

Дистальные анастомозы КШ, включая ПМЖВ (передняя межжелудочковая ветвь) (зажим «бульдог» на ВГА (внутренняя грудная артерия)).
Пластика ТК.
Пластика МК, ТК, затем протезирование АоК.
Проксимальные анастомозы, профилактика воздушной эмболии левого сердца, снятие зажима с аорты, закрытие правого предсердия.

Последовательность B: Сокращает время пережатия аорты, обеспечивает выполнение водного теста после пластики МК:

Дистальные анастомозы КШ, включая ПМЖВ (зажим «бульдог» на ВГА).
Пластика МК, затем протезирование АоК.
Если используется техника одного зажима, выполните проксимальные анастомозы во время подачи hot shot.
Профилактика воздушной эмболии левого сердца, снятие зажима с аорты.
Разрез правого предсердия, пластика ТК на работающем сердце, закрытие правого предсердия.
Выполните проксимальные анастомозы с использованием зажима для пристеночного отжатия аорты.

Последовательность B: Не планируется выполнение водного теста (протезирование МК, не выполняется пластика МК):

Дистальные анастомозы КШ, включая ПМЖВ (зажим «бульдог» на ВГА).
Откройте аорту, удалите и измерьте АоК.
Протезирование МК.
Пластика ТК.
Наложите швы и выполните протезирование АоК, зашейте разрез аорты, проксимальные анастомозы.
Закройте левое предсердие, профилактика воздушной эмболии левого сердца, снятие зажима с аорты, закрытие правого предсердия.

Советы и «подводные камни» в комбинированной хирургии.

Если планируется выполнение протезирования АоК и КШ, обеспечьте канюляцию аорты максимально дистально, насколько это возможно, так чтобы имелось место для зажима, ЛЖ дренажа, проксимальных анастомозов и аортотомии: при реоперации канюляция подмышечной артерии может быть полезной в этом аспекте.
Экспозиция МК и ТК осложняется протезом АоК, тогда как протез МК может затруднить выбор протеза АоК большего размера.
Невозможно выполнить водный тест МК из левого предсердия при открытом разрезе аорты.
Вмешательство на ТК можно выполнять после снятия зажима с аорты и на работающем сердце, что снижает время ишемии (и обеспечивает возможность удаления швов, влияющих на проводящую ткань).
Дистальные анастомозы КШ должны быть выполнены в первую очередь и проверены на кровотечение:
Это снижает необходимость поднимать сердце, когда уже выполнено протезирование МК, что может быть причиной атриовентрикулярного разрыва.
Также это дает возможность подачи кардиоплегии через графты.
Проксимальные анастомозы КШ могут быть выполнены до снятия зажима с аорты (техника одного зажима), что минимизирует риск развития инсульта при множественных пережатиях и позволяет избежать использования прибора для закрытия разреза аорты, но удлиняет время ишемии.
При выполнении многоклапанных повторных операциях ткани менее податливы и может быть трудным подбор адекватного размера протеза АоК, а также, иногда и при наличии протеза МК:

-Обеспечьте полное удаление кальция, паннуса, прокладок фиброзных колец обоих клапанов и любые остатки сшивающего кольца.

-Избегайте имплантации самого большого возможного протеза в митральную позицию, так как это уменьшает возможности выбора протеза АоК.

-Рассмотрите методики при малом корне аорты.

-Иногда для выполнения имплантации подходящих по размеру протезов АоК и МК требуется расширение корня аорты с помощью заплаты, продолжающейся на купол крыши левого предсердия и пересекающей фиброзное кольцо МК.