Сочетанная травма у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «28»июня 2016 года Протокол №6

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) К.С. Ормонтаев , Р.Ф Марков Детская травматология.
2) А.А. Корж, Н.С. Бондаренко. Повреждения костей и суставов у детей.
3) Н.В. Корнилов Травматология и ортопедия 2014 г.
4) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 3. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr; 249(4):551-6.
5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
6) Дорфман И. П., Багдасарян И.О., Кокуев А.В., Конев Е.Д., Касаткина Т.И. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ пери-операционной антибиотикопрофилактики в детской травматологии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2005, Том 7, № 2, с.23
7) Bolon M.K., Morlote M., Weber S.G., Koplan B., Carmeli Y., Wright S.B. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 38(10): 1357-63.
8) Bratzler DW, Houck PM, for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706-15.
9) Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова, В.В. Петрова. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли (Клинические рекомендации ФГБУ Московского научно¬-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, г. Москва, 2011).
10) М.А. Тамкаева, Э.Ю. Коцелапова, А.А. Сугаипов, М.М. Шамуилова. Эффективность кеторолака для купирования острых болевых синдромов//Острые и неотложные состояния в практике врача. 2013, №6 (37). http://urgent.com.ua/ru-archive-issue-38#Nomer_zhurnala_6-37_2013.
11) Буров Н.Е. Применение анальгетиков в анестезиологии и реаниматологии. // РМЖ, 2005, №20, с.1340. (http://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/ Primenenie_analygetikov_v_anesteziologii_i_reanimatologii/.
12) Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В., Торшин В.А. Проблемы регионарной анестезии в педиатрической практике при операциях на конечностях у детей. http://rsra.rusanesth.com/publ/problemy.html.
13) Roger Chou, Debra B. Gordon, Oscar A. de Leon-Casasola et all. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: pp 131-157.
14) Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е. Регионарная анестезия у детей. – М. Олимп. – 2001.- 240с.
15) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, PaezBorda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82.
16) www.knf.kz
17) Dodson T. Paracetamol is an effective drug to use for pain following oral surgery. Evid Based Dent. 2007; 8(3):79–80.
18) Bannwarth B., Pehourcq F. [Pharmacologic basis for using paracetamol: pharmacokinetic and pharmacodynamic issues] // Drugs. 2003. Vol. 63. Spec No 2:5.P. 13.
19) Southey E., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. № 9. P. 2207–2222.
20) Сухоруков В. П., Савельев О.Н., Макин В.П., Шерстянников А.С. Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии: методические рекомендации / Методические рекомендации. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, Департамент здравоохранения Кировской области, 2007. – 30 с.
21) Черний В.И. Сбалансированная инфузионная терапия в периоперационном периоде. Методы жидкостной ресусцитации периоперационной кровопотери// Медицина неотложных состояний. 2015, №2 (65), с. 37-43.
22) К. Р. Ермолаева, В. В. Лазарев. Применение кристаллоидных препаратов в инфузионной терапии у детей (обзор литературы)// Детская больница. 2013, №3, с. 44-51.
23) Ильинский А.А., Молчанов И.В., Петрова М.В. Интраопериационная инфузионная терапия в периоперационном периоде.// Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России, 2012, том2, №12. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/iliynsk_v12.htm.
24) Lobo D.N., Dube M.G., Neal K.R. et al. Perioperative fluid and electrolyte management: a survey of consultant surgeons in the UK.// Ann R Coll Surg Engl. 2002. Vol. 84. №3. 156-160.
25) С.В. Москаленко, Н.Т. Сушков. Инфузионная терапия в периоперационном периоде у детей.//Здоровье ребенка. 2008, №3 (12). http://www.mif-ua.com/archive/article_print/5870
26) Руководство по рациональному использованию лекарственных средств / под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б.Белоусова, Р.У.Хабриева, Л.Е.Зиганшиной. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2006.- 768 с.
27) Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2-х т / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2011.- Т.1.- 960 с.
28) Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи острой сердечной недостаточности у детей. Казань, 2014г.
29) Принципы лечения острой сердечной недостаточности Явелов И.С. Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, г. Москва Журнал «Медицина неотложных состояний»1-2(32-33) 2011 / Практические рекомендации.
30) Рекомендаций Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, Eur Heart J 2012.
31) Цыбулькин Е.К. Угрожающие состояния в педиатрии. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2014.- 224 с.
32) Верткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский А.В. Глюкокортикоидная терапия: как добиться большей эффективности и безопасности? - 1998. – 45с.

Сокращения, используемые в протоколе:

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нагыманов Болат Абыкенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ортопедии №1 филиала КФ UMC ННЦМД, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗСР РК.
2. Кошанова Амина Амантайкызы – ассистент кафедры общей хирургии и травматологии Карагандинского государственного медицинского университета.
3. Мукашева Шолпан Мурзагуловна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением детской травматологии и ортопедии «Областного центра травматологии и ортопедии имени профессора Хафиз Жанабаевича Макажанова», врач детский травматолог – ортопед высшей категории.
4. Жанаспаева Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации и функциональной диагностики «Научно – исследовательского института травматологии и ортопедии», главный внештатный медицинский реабилитолог МЗСР РК.
5. Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии «Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1) Орловский Владимир Николаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 филиала КФ UMC ННЦМД.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «28»июня 2016 года

Протокол №6

Сочетанная травма у детей — повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: приложение 2 к КП.

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, травматологи, ортопеды, детские хирурги, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [3]

Патогенетическая классификация течения травматической болезни:
Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.
Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.
Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.
Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Схема 1. Классификация травм [4].

Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений [4].

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Диагностические критерии:

Жалобы:
боли в месте повреждения;
нарушение опороспособности поврежденного сегмента.

Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.

Физикальное обследование:

Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи:

проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго (см.таб.1)

Таблица 1. Шкала ком Глазго

Градации расстройств сознания

При осмотре:
глазных яблок – оценить ширину зрачков и выявить наличие глазодвигательных нарушений как признака внутричерепного объемного процесса;
осмотреть волосистую часть головы;
ротоглотку;
кожный покров с целью выявления проникающих повреждений и инородных тел (в том числе протезов глазных яблок и вставных челюстей);
осмотр шейного отдела позвоночника;
осмотр грудной клетки – обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания (деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов);
осмотреть состояние ключиц;
осмотреть состояние ребер;
после поворота пострадавшего на бок осмотреть – грудной и поясничный отделы позвоночника.
Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

«Опасные» зоны ранения сердца:
Сверху – II ребро;
Снизу – край реберной дуги;
Справа – среднеключичная линия;
Слева – среднеподмышечная линия
Осмотр верхних и нижних конечностей направлен на выявление деформации, переломов трубчатых костей и повреждение суставов.

Выявление мест переломов может помочь в предварительной оценке объема кровопотери (см. табл.2).

Таблица 2. Оценка кровопотери при повреждениях опорно-двигательного аппарата и операционной травме.

При пальпации:
болезненность, усиливающая при осевой нагрузке;
патологическая подвижность;
крепитация костных отломков;
пострадавший не может самостоятельно поднять поврежденную конечность;
необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
рентгенография поврежденного сегмента.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов.
Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты.

Инструментальные исследования:
Электрокардиография;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
УЗИ плевральных полостей;
Эхоэнцефалоскопия;
Рентгенография черепа;
Рентгенография органов грудной клетки;
Рентгенография шейного отдела позвоночника;
Рентгенография грудного отдела позвоночника;
Рентгенография таза;
Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппарата в зависимости от локализации повреждений;
Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза – по показаниям в зависимости от локализации повреждений;
УЗИ суставов (в области повреждения);
Магнитно-резонансная томография.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
электрокардиография;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
УЗИ плевральных полостей;
Эхоэнцефалоскопия;
Рентгенография черепа;
Рентгенография органов грудной клетки;
Рентгенография шейного отдела позвоночника;
Рентгенография грудного отдела позвоночника;
Рентгенография таза;
Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппарата в зависимости от локализации повреждений;
Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза – по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы;
Исследование кала на яйца гельминтов;
Микрореакция детям старше 12 лет;
Определение времени свертываемости длительности кровотечения;
Биохимический анализ крови;
Определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
КОС и газы крови;
Осмолярность сыворотки крови;
Определение уровня лактата;
Магнитно-резонансная томография;
Ангиография сосудов таза;
УЗИ суставов (в области повреждений);
Тропонины, BNP, Д-димер, гомоцистеин;
Иммунограмма;
Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α);
Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Тактика лечения:

Только экстренная госпитализация в стационар.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:
обезболивание;
транспортная иммобилизация.

Мониторинг состояния пациента**:

Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение болевого симптома;
возможность транспортировки больного.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Тактика лечения [3]: пациенты с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, их осложнениями и последствиями.

Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 - постельный режим;
Диета – 15.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

Обезболивание:
Тримеперидин;
Фентанил;
Трамадол;
Местная блокада (прокаин, лидокаин);
Парацетамол;
Кеторолак.

Инфузионный средства:
Кристаллоиды (0,9 % раствор натрия хлорида, р-р Рингера);
Коллоиды (альбумин 5%, 10%, 6 %-10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстран);
Препараты крови – Эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма.

Антибиотикопрофилактика – защищенные пеницилины, цефалоспорины 1-3 поколения, аминогликазиды.

Гормонотерапия:
Преднизолон;
Дексаметазон.

Седативные препараты:
Тиопентал натрия;
Бензодиазепины;
Пропофол.

Кардиотонические средства:
Добутамин;
Допамин;
Эпинефрин.

Глюкокортикостероиды:
Преднизолон;
Дексаметазон.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Таблица 2. Лекарственные средства (за исключением анестезиологического сопровождения)

Хирургическое вмешательство с антибиотикопрофилактикой, по показаниям, согласно приложения 1 к настоящему КП см. приложение 1:

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета и зоба.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
угнетение сознания;
резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение боли;
анатомическое сопоставление костных отломков поврежденных костей.

Дальнейшее ведение:
наблюдение у профильных специалистов.

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

Цель проведения вмешательства: стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома острого повреждения легкого, полиорганной недостаточности, устранение смещения костных отломков.

Показания для проведения вмешательства: наличие сочетанной травмы с переломом костей.

Противопоказания к вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Перечень основных диагностических мероприятий:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенография поврежденного сегмента;
определение времени свертываемости длительности кровотечения;
биохимический анализ крови;
определение группы крови и резус-фактора;
при сложности диагностики КТ поврежденного сегмента.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета и зоба.

Методика проведения вмешательства: после выполнения адекватной предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения. Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, остеосинтез пластинами различных видов, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, интрамедуллярные гибкие гвозди, спицы) зависит от типа и характера перелома, от опыта травматолога [3].

Индикаторы эффективности лечения.

устранение боли;
анатомическое сопоставление костных отломков костей.