Системный склероз (системная склеродермия)

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2024 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» марта 2025 года Протокол №228

Пересмотр
Дата пересмотра: 2024
2016 г (пересмотр 2024 г)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024
1) Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, Becker M, Kulak A, Allanore Y, et al; EUSTAR Coauthors. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2017;76:1327-39.
2) «Клиническая ревматология», руководство для врачей под ред. Мазурова В. И., 3-е издание (2021), ISBN 978-5-906023-26-1, издательство Е-ното, Санкт-Петербург
3) Ревматология под ред. Е. Л. Насонова (Российские клинические рекомендации по ревматологии). М.:ГЭОТАР-Медиа, 2017,-464с., ISBN 978-5-9704-4261-6
4) EULAR Textbook on Rheumatic Diseases, editors J. Bijlsma, E. Hachulla; third Edition (2018), ISBN 978-0-7279-1924-3, BMJ, London
5) Knobler, R., Moinzadeh, P., Hunzelmann, N., Kreuter, A., Cozzio, A., Mouthon, L., Krieg, T. (2017). European Dermatology Forum S1-guideline on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 1: localized scleroderma, systemic sclerosis and overlap syndromes. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 31(9), 1401–1424. doi:10.1111/jdv.14458
6) Van Der Hoogen F, Khanna D, Fransen J et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2013 Nov;72(11):1747-55. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204424. Ann Rheum Dis. 2013;72 (Suppl 3):59.
7) Liu X, Mayes MD, Pedroza et al. Does C-reactive protein predict the long-term progression of interstitial lung disease and survival in patients with early systemic sclerosis? Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Aug;65(8):1375-1380. doi: 10.1002/acr.21968
8) Ананьева ЛП. Новые классификационные критерии системной склеродермии (лекция). Научно-практическая ревматология. 2013;51(5):539–44. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2013-1546
9) Mierau R, Moinzadeh P, Riemekasten G et al. Frequency of disease-associated and other nuclear autoantibodies in patients of the German network for systemic scleroderma: correlation with characteristic clinical features. Arthritis Res Ther 2011; 13: R172
10) Ревматология: клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2017, 142-167.
11) Asano, Y., Jinnin, M., Kawaguchi, Y., Kuwana, M., Goto, D., Sato, S., … Ihn, H. (2018). Diagnostic criteria, severity classification and guidelines of systemic sclerosis. The Journal of Dermatology, 45(6), 633–691. doi:10.1111/1346-8138.14162
12) Matucci-Cerinic, M., Allanore, Y., Czirjak et al. (2009). The challenge of early systemic sclerosis for the EULAR Scleroderma Trial and Research group (EUSTAR) community. It is time to cut the Gordian knot and develop a prevention or rescue strategy. Annals of the Rheumatic Diseases, 68(9), 1377–1380. doi:10.1136/ard.2008.106302
13) Avouac, J., Fransen, J., Walker, U. et al. (2010). Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Annals of the Rheumatic Diseases, 70(3), 476–481. doi:10.1136/ard.2010.136929
14) Le Roy EC, Medsger TA Jr. Criteria for classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol. 2001;28:1573–617
15) Denton CP, Hughes M, Gak N, et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guideline for the treatment of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2016 Oct;55(10):1906-10. doi: 10.1093/rheumatology/kew224. Epub 2016 Jun 9. PMID: 27284161.
16) Pellar RE, Pope JE. Evidence-based management of systemic sclerosis: Navigating recommendations and guidelines. Semin Arthritis Rheum. 2017 Jun;46(6):767-774. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.12.003. Epub 2016 Dec 9. PMID: 28088339.
17) Sampaio-Barros PD, Zimmermann AF, Müller CS, et al.; Systemic Sclerosis Commission of the Brazilian Society of Rheumatology. Recommendations for the management and treatment of systemic sclerosis. Rev Bras Reumatol. 2013 May-Jun;53(3):258-75. English, Portuguese. PMID: 24051909.
18) Биличенко Т.Н. Диагностика и лечение поражения легких при системной склеродермии. Клиническая медицина. 2020;98(3) DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-3-185-196
19) Fernández-Codina A, Walker KM, Pope JE; Scleroderma Algorithm Group. Treatment Algorithms for Systemic Sclerosis According to Experts. Arthritis Rheumatol. 2018 Nov;70(11):1820-1828. doi: 10.1002/art.40560. Epub 2018 Sep 17. PMID: 29781586.
20) Pope JE. Recommendations for the Treatment of Systemic Sclerosis: Agreement May Not Translate into Uptake. J Rheumatol. 2020 Feb;47(2):164-165. doi: 10.3899/jrheum.190582. PMID: 32007942.
21) de Vries-Bouwstra JK, Allanore Y, Matucci-Cerinic M, Balbir-Gurman A. Worldwide Expert Agreement on Updated Recommendations for the Treatment of Systemic Sclerosis. J Rheumatol. 2020 Feb;47(2):249-254. doi: 10.3899/jrheum.181173. Epub 2019 May 1. PMID: 31043545.
22) Khanna D, Distler JH, Sandner P, Distler O. Emerging strategies for treatment of systemic sclerosis. J Scleroderma Relat Disord 2016;1:186–93. https://doi.org/10.5301/jsrd.5000207
23) Zanatta E, Polito P, Favaro M, Larosa M, Marson P, Cozzi F, Doria A. Therapy of scleroderma renal crisis: State of the art. Autoimmun Rev. 2018 Sep;17(9):882-889. doi: 10.1016/j.autrev.2018.03.012. Epub 2018 Jul 10. PMID: 30005860.
24) Barnes H, Holland AE, Westall GP, Goh NS, Glaspole IN. Cyclophosphamide for connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 3;1(1):CD010908. doi: 10.1002/14651858.CD010908.pub2. PMID: 29297205; PMCID: PMC6491200.
25) Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): a randomized controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med. 2016;4:708-19. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30152-771.
26) Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, Lees B, Newlands P, Goh NS, Roberts C, Desai S, Herrick AL, McHugh NJ, et al. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treatment of pulmonary fibrosis in scleroderma. Arthritis Rheum 2006;54:3962–3970.
27) Volkmann ER, Tashkin DP. Treatment of Systemic Sclerosis-related Interstitial Lung Disease: A Review of Existing and Emerging Therapies. Ann Am Thorac Soc. 2016 Nov;13(11):2045-2056. doi: 10.1513/AnnalsATS.201606-426FR. PMID: 27560196; PMCID: PMC5122482.
28) Thompson AE, Pope JE. Calcium channel blockers for primary Raynaud’s phenomenon: a meta-analysis. Rheumatology. 2005;44:145–150. 7. Stewart M, Morling JR. Oral vasodilators for primary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11;7:CD006687
29) Rirash F, Tingey PC, Harding SE, Maxwell LJ, Tanjong Ghogomu E, Wells GA, Tugwell P, Pope J. Calcium channel blockers for primary and secondary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12. Art. No.: CD000467. DOI: 10.1002/14651858.CD000467.pub2
30) Авдеев С.Н., Ананьева Л.П., Жиляев Е.В. и др. Резолюция Совета экспертов, посвященного теме «Интерстициальные заболевания легких при системной склеродермии» (14 октября 2019 г., Москва). Современная ревматология. 2020;14(1): DOI: 10/14412/1996-7012-2020-117. НИНТЕ
31) Distler O, Highland KB, Gahlemann M, et al. Nintedanib for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. N Engl J Med. 2019;380:2518-28. doi: 10.1056/NEJMoa1903076
32) Flaherty KR, Wells AU, Vincent Cottin V, et al. Nintedanib in progressive fibrosing interstitial lung diseases. N Engl J Med. 2019; 381:1718-27. doi: 10.1056/NEJMoa1908681
33) Roustit M, Blaise S, Allanore Y, Carpentier PH, Caglayan E, Cracowski JL. Phosphodiesterase-5 inhibitors for the treatment of secondary Raynaud’s phenomenon: systematic review and meta-analysis of randomised trials. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1696–1699.
34) Pope J, Fenlon D, Thompson A, Shea B, Furst D, Wells GA, Silman A. Iloprost and cisaprost for Raynaud's phenomenon in progressive systemic sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 2. Art. No.: CD000953. DOI: 10.1002/14651858.CD000953
35) Hansi N.,Thoua N., Carulli M. et al. Consensus best practice pathway of the UK scleroderma study group: gastrointestinal manifestations of systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 2014; 32 (6 Suppl 86):S214–21.
36) Keyszer G, Christopeit M, Fick S, et.al. Treatment of severe progressive systemic sclerosis with transplantation of mesenchymal stromal cells from allogeneic related donors: report of five cases. Arthritis Rheum. 2011 Aug;63(8):2540-2. doi: 10.1002/art.30431.
37) Новикова, И. А. Аутоиммунные заболевания : диагностика и принципы терапии : учеб. пособие / И. А. Новикова, С. А. Ходулева - Минск : Выш. шк. , 2017. - 367 с. - ISBN 978-985-06-2830-5.
38) Ананьева Л.П. Современная терапия интерстициальных пневмоний, ассоциированных с системной склеродермией. Научно-практическая ревматология. 2020;58(5):520–531.
39) Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2022 May 1;205(9):e18-e47. doi: 10.1164/rccm.202202-0399ST.
40) Madelon C.Vonk, Vanessa Smith, Maurizio Cutolo et al. Pharmacological treatments for SSc-ILD: Systematic review and critical appraisal of the evidence. Autoimmun Rev. 2021 Dec;20(12):102978. doi: 10.1016/j.autrev.2021.102978.
41) Hachulla, E., Agard, C., Allanore, Y. et al. French recommendations for the management of systemic sclerosis. Orphanet J Rare Dis 16 (Suppl 2), 322 (2021). https://doi.org/10.1186/s13023-021-01844-y
42) Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Валиева З.С. и др. ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Евразийский Кардиологический Журнал. 2020;(1):78-122. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2020-1-78-122
43) Marc Humbert, Gabor Kovacs, Marius M Hoeper et al. ESC/ERS Scientific Document Group, 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG)., European Heart Journal, 2022;, ehac237, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac237
44) Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis. Lancet. 2017 Oct 7;390(10103):1685-1699. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30933-9.
45) Hachulla E, Agard C, Allanore Y, Avouac J et al. Collaborators. French recommendations for the management of systemic sclerosis. Orphanet J Rare Dis. 2021 Jul 26;16(Suppl 2):322. doi: 10.1186/s13023-021-01844-y.
46) Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al. GRIPHON Investigators. Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med. 2015 Dec 24;373(26):2522-33. doi: 10.1056/NEJMoa1503184.
47) Gaine S, Chin K, Coghlan G, et al. Selexipag for the treatment of connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2017; 50: 1602493 doi: 10.1183/13993003.02493-2016.
48) Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024 Oct 17:ard-2024-226430. doi: 10.1136/ard-2024-226430.
49) Raghu G, Montesi SB, Silver RM et al. Treatment of Systemic Sclerosis-associated Interstitial Lung Disease: Evidence-based Recommendations. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024 Jan 15;209(2):137-152. doi: 10.1164/rccm.202306-1113ST.
50) Schneider L, Hax V, Monticielo O, Macedo TF, Barreto RKM, Marcondes NA, Chakr R. Dualities of the vitamin D in systemic sclerosis: a systematic literature review. Adv Rheumatol. 2021 Jun 9;61(1):34. doi: 10.1186/s42358-021-00192-6.
51) Diaconu AD, Ostafie I, Ceasovschih A, Șorodoc V, Lionte C, Ancuța C, Șorodoc L. Role of Vitamin D in Systemic Sclerosis: A Systematic Literature Review. J Immunol Res. 2021 Nov 29;2021:9782994. doi: 10.1155/2021/9782994.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Тогизбаев Галымжан Асылбекович – доктор медицинских наук, профессор кафедры ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан, президент «Казахская коллегия ревматологов Казахстана», Евразийской лиги ревматологов.
2. Баймухамедов Чокан Тлеукулович – ревматолог, директор «Медицинского центра болезней суставов г. Шымкент», вице-председатель РОО «Казахская коллегия ревматологии.
3. Ботабекова Алия Кадыржановна – магистр медицинских наук, терапевт, АО «Южно-Казахстанская медицинская академия», г. Шымкент, ассистент кафедры «Врач общей практики – 2».
4. Досыбаева Гульжан Нурбековна – доктор медицинских наук, терапевт, ревматолог, и.о. профессор, заведующая кафедрой «Врач общей практики-2» АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
5. Ишигов Руслан Турсунович – ревматолог, заведующий отделением ревматологии «Областная клиническая больница» Управление здравоохранения по Карагандинской области, главный внештатный ревматолог Управление здравоохранения Карагандинской области.
6. Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог, руководитель кафедры фармакологии, доцент НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова».
7. Бакенова Роза Агубаевна – доктор медицинских наук, врач пульмонолог высшей категории, главный пульмонолог РГП «Больница Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Горемыкина Майя Валентиновна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, и.о. профессора кафедры внутренних болезней и ревматологии НАО «Медицинский университет Семей».
2. Лила Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, директор научно-исследовательского института Ревматологии имени В. А. Насоновой (г. Москва, Россия).
3. Ананьева Лидия Петровна – доктор медицинских наук, профессор 2-го Московского Медицинского Института имени Н.И.Пирогова (г. Москва, Россия).

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Сокращения, используемые в протоколе:

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» марта 2025 года

Протокол №228

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ (СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ)

Определение (модифицированное)

Системный склероз (СС, systemic sclerosis) – системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические проявления которого связаны с распространенными ишемическими нарушениями вследствие облитерирующей микроангиопатии, фиброзом кожи и внутренних органов (легких, сердца, ЖКТ, почек), а также поражением опорно-двигательного аппарата [1]

Системный склероз, также называемый системной склеродермией (ССД), представляет собой иммуноопосредованное ревматическое заболевание, характеризующееся фиброзом кожи и внутренних органов и васкулопатией.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 г (пересмотр 2024 г)

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи, нефрологи, пульмонологи, невропатологи, гастроэнтерологи, ангиохирурги, дерматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [2,3,4]

Системный склероз относится к склеродермической группе болезней (таблица 1). Локализованная (очаговая, ограниченная) склеродермия относится к кожным болезням. Трансформация очаговой в системную является исключением, хотя есть некоторые гистопатологические, патогенетические и серологические особенности, общие для локализованных и системных форм склеродермии. Пациентов с локализованной склеродермией следует обследовать на предмет возможных сопутствующих ревматических и аутоиммунных заболеваний.

Таблица 1. Склеродермическая группа болезней (The scleroderma spectrum of disorders)

Клиническая классификация системного склероза [5]:

 Лимитированная форма

 Диффузная форма

 Склеродермия без склеродермы

Лимитированная (ограниченная) системная склеродермия – более благоприятный вариант течения ССД, часто дебютирует с длительного доброкачественного изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиоэктазии, кальциноз, полный или неполный CREST-синдром. Заболевание диагностируется обычно при появлении трофических расстройств (дигитальных язв) и изменений кожи в среднем через 5 лет после появления синдрома Рейно.

Диффузная склеродермия – неблагоприятный, быстропрогрессирующий, полисиндромный вариант SSc, который включает: генерализованное поражение кожи конечностей (проксимальнее коленей и локтей), лица и туловища (плотный отек, индурация), поражение внутренних органов (легких, сердца, почек, ЖКТ), общие симптомы (лихорадка, потеря массы тела и др.)

Склеродермия без склеродермы – очень редко диагностируемая патология, характеризующаяся отсутствием поражения кожи. Диагноз ставится при наличии феномена Рейно, нахождении специфических для SSc антител и характерных для SSc признаков поражения внутренних органов (легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ). Как правило, диагноз ставится позже и прогноз болезни хуже, чем при других формах

Стадии ССД:

I - начальная - выявляются 1-3 локализации болезни.

II - стадия генерализации - отражает системный, полисиндромный характер процесса.

III - поздняя (терминальная) - когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лѐгких, почек).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,3,4]

Диагностические критерии

Жалобы и физикальное обследование

Все основные проявления связаны с нарушением микроциркуляции и ишемическими нарушениями той или иной локализации, а также фиброзированием кожи и внутренних органов, поражением опорно-двигательного аппарата.

Поражение кожи: встречается практически всегда и часто является первым признаком SSc. Могут наблюдаться следующие симптомы:

 плотный отек кожи с локализацией на лице, туловище или конечностях. Кожный процесс последовательно проходит стадии плотного отека, индурации и атрофии.

 «маскообразное лицо», «кисетный рот» - кисетообразные морщины вокруг рта;

 отек и уплотнение кожи пальцев («puffy fingers»);

 склеродактилия: уплотнение кожи кистей с нарастающим ограничением движений и развитием контрактур, формируется симптом «птичьи лапы». Склеродактилия и маскообразность лица позволяют заподозрить диагноз уже при первом осмотре пациента;

 склередема или отек кистей: увеличение массы мягких тканей пальцев рук, из-за отечности кожи, сопровождается уменьшением выраженности кожного рисунка и разглаживанием складок кожи («puffy fingers»);

 появление подкожных кальцинатов;

 акроостеолиз: лизис костной ткани дистальных отделов конечностей, преимущественно пальцев;

 телеангиоэктазии, участки гипер- и депигментации кожи, дигитальные рубчики и язвочки участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев

Выраженность уплотнения кожи оценивается методом кожного счета.

0 – отсутствие изменений

1 – незначительное уплотнение кожи (кожа легко собирается в складку)

2 – умеренное уплотнение кожи (кожа с трудом собирается в складку)

3 – выраженное уплотнение кожи (в складку не собирается, «доскообразная»).

Изменения оцениваются в трех непарных зонах - лицо, грудь, живот, и 7 парных зонах – пальцы рук, кисти, предплечья, плечи, бедра, голени, стопы. Сумма выявленных показателей составляет общий «кожный» счет. Определение кожного счета проводится при каждом осмотре пациента (не менее 1 раза в квартал), при этом оценивается его положительная (уменьшение численного значения) или отрицательная (его увеличение) динамика.

Феномен Рейно (ФР, синдром Рейно) [1,2,3,4] – последовательное побеление, цианоз и покраснение кончиков пальцев кистей и стоп (три фазы). Является одним из ранних и частых симптомов (около 90%), который позволяет заподозрить болезнь. Встречается в большинстве случаев SSc, может быть полным (трехфазным) или неполным (1-2 фазным). Быстропрогрессирующий и неполный ФР является неблагоприятным прогностическим признаком. Ишемические расстройства в области кончиков пальцев могут проявляться дигитальными рубчиками и дигитальными язвами. Прогрессирование ведет к развитию сухой гангрены, некрозу кожи и подкожных мягких тканей. Процесс начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией. Очень важно в дебюте заболевания определить: первичный это ФР или вторичный. Первичный ФР является самостоятельной доброкачественной нозологией, в отсутствие ревматических заболеваний, вторичный -чаще всего говорит о дебюте SSc, хотя может быть и симптомом других СПСТ. Дифференцировать первичный или вторичный ФР можно методом капилляроскопии. При первичном ФР капилляроскопическая картина может быть нормальной. При вторичном наблюдается расширение, дилатация и деструкция капилляров.

Костно-мышечные проявления – одни из самых частых симптомов. Артриты нехарактерны для ССД, в то же время заболевание может дебютировать с артрита (олиго-, полиартрита). Могут поражаться как суставы, так и мышцы, сухожилия. Симптом трения сухожилий – крепитация может определяться пальпаторно у больных дпри активных сгибательных и разгибательных движениях пальцев и кистей; является предиктором последующего диффузного поражения кожи.

Характерны сгибательные контрактуры, преимущественно суставов кистей. Вовлечение мышц проявляется двумя вариантами: невоспалительная и воспалительная миопатия — миалгии, проксимальная мышечная слабость, значительное (в 2 и более раза) повышение КФК, воспалительные изменения на электромиографии и в биоптатах. Может развиваться атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.

Поражения легких [1,2,3,7]:

В настоящее время описаны два основных варианта поражения легких:

 интерстициальное поражение легких при системном склерозе (SSc-ИЗЛ), которое может проявляется одышкой, сухим кашлем, прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Аускультативно - базальная крепитация («треск целлофана»).

 лѐгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) проявляется быстропрогрессирующей одышкой и может вести к развитию «легочного сердца». Аускультативно: акцент и раздвоение второго тона над лѐгочной артерии и на трѐхстворчатом клапане. Необходим скрининг на раннее выявление ЛАГ (ЭКГ, ЭХОГ, рентгенография ОГК или КТВР). При подозрении на ЛАГ – направление к кардиологу для определения необходимости для катетеризации правых отделов сердца.

Частота поражения легких при СС колеблется от 30 до 90%, негативно влияет на прогноз и занимает первое место среди причин смерти [7]. В отличие от идиопатических ИЗЛ при SSc-ИЗЛ гистологический тип не определяет прогноз, поэтому биопсия легких не используется для оценки морфологического типа ИПЛ, а применяется в сложных случаях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями или осложнениями, в первую очередь инфекционными [38].

Для определения прогрессирования легочного интерстициального фиброза используются функциональные легочные тесты, прежде всего форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и определение диффузионной способности легких (ДСЛ, DLCO). Снижение ФЖЕЛ (> 5% за 6 месяцев или> 10% за 1 год) и (или) ДСЛ >10% в течение 1 года говорит о прогрессировании фиброза и требует интенсификации терапии [39].

Поражение ЖКТ - частый признак (80% и более) и может проявляться следующими симптомами:

 поражение пищевода: дисфагия, затруднение глотания твердой пищи, чувство кома за грудиной после еды, изжога, пищевод Барретта, рефлюксная болезнь. Симптомы усиливаются в горизонтальном положении;

 поражение желудка - боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка;

 синдром мальабсорбции: метеоризм, стеаторея, чередование запоров и диареи, потеря веса;

 поражение толстого кишечника: запоры, недержание кала;

 желудочно-кишечные кровотечения (редкое осложнение).

Поражение сердца проявляется аритмиями, может развиться сердечная недостаточность вследствие фиброза миокарда и развития легочного сердца. Нечасто встречается миокардит и перикардит.

Поражение почек встречается реже, чем поражение легких и ЖКТ. Склеродермический почечный криз развивается у 5–10% больных, проявляется в виде ОПН, злокачественной АГ. Является серьезным и потенциально смертельным осложнением СС.

Критерии диагноза

Диагностических критериев нет. Диагноз ставится на основании классификационных критериев SSc ACR/EULAR [6] (табл. 2), для достоверного диагноза SSc достаточно набрать 9 баллов

Таблица 2. Классификационные критерии системного склероза ACR / EULAR [6]

Основные лабораторные исследования [3]:

 ОАК (увеличение СОЭ, уменьшение гемоглобина, эритроцитов);

 ОАМ (гипостенурия, протеинурия, уменьшение удельного веса мочи, появление цилиндров);

 Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, КФК, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, сахар, мочевая кислота, определение МНО, определение уровня витамина «Д») - для выявления органной недостаточности;  АНА, АНФ – антинуклеарные антитела методом непрямой иммунофлюоресценции на клеточной линии НЕр2 - повышение титров антител;

 Scl-70, АЦА, к РНК-полимеразе III - определение специфичных антител методом иммуноблота;

 АЦА ассоциируются с лимитированным поражением кожи, дигитальными язвами, кальцинозом мягких тканей. Для носителей АЦА характерно развитие CREST- синдрома, изолированной ЛАГ (до 20%), тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта, но не возникает тяжелый легочной фиброз.

 Наличие Scl-70 характерно для dcSSc, часто возникает тяжелое интерстициальное поражение легких.

 Антитела против РНК-полимеразы III - обнаруживаются у пациентов с dcSSc и представляют собой фактор риска почечного криза.

 Исследование суточной протеинурии, скорости клубочковой фильтрации для уточнения функционального состояния почек и коррекции терапии.

Дополнительные лабораторные исследования:

 СОЭ и СРБ высокочувствительным методом в динамике – оценка проведенного лечения;

 Иммуноблот на системные поражения соединительной ткани (DNA, гистоны нуклеосомы, CENT A, B, U- RNP, Ro SS-A, La SS-B, Ku, Fibrillarin) – для проведения дифдиагностики.

Основные инструментальные исследования [3,10]:

 Спирометрия с определение ФЖЕЛ для выявления степени поражения легких и выявления прогрессирования легочного фиброза 2 раз в год. (УД В).

 Определение диффузионной способности лёгких (ДСЛ) – возможность диагностировать ранние стадии поражения легких и выявлять прогрессирование легочного фиброза - 2 раз в год. (УД В).

 Исследование пищевода (манометрия или рентгеноскопия пищевода с контрастной массой или фиброгастроскопия) - для оценки перистальтической активности и тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагита и др 1 раз в год. (УД В).

 ЭКГ и ЭХО-кардиография для уточнения кардиальной патологии: нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда, поражений перикарда, для оценки функции миокарда, измерения давления в легочной артерии, исключения ЛАГ 1 раз в год. УД В.

 Ультразвуковое исследование кистей – для диагностики костно-суставных поражений, определения наличия синовитов (определение активности ССД), дифференциальной диагностики. (УД С)

Дополнительные инструментальные исследования:

 Холтеровское мониторирование для уточнения нарушения ритма и проводимости, назначается при наличии нарушений на ЭКГ.

 Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек – для оценки поражения внутренних органов

 Рентгенологическая денситометрия: диагностика вторичного остеопороза 1раз в год.

 МРТ: для уточнения степени поражения внутренних органов. МРТ легких может помочь в диагностике SSc-ИЗЛ

 Мультиспиральная КТ (МСКТ) - диагностика поражения легких (ЛАГ и ИЗЛ). При стабильном состоянии МСКТ проводится 1 раз в 2 года, при ухудшении (усиление одышки, снижение ФЖЕЛ и ДСА) - вне зависимости от сроков проведения предыдущего исследования. (УД А).

 Рентгенография кистей для уточнения поражения суставов, наличия костной деструкции, акроостеолиза, кальцинатов. Пациентам с признаками синовитов или функциональных нарушений суставов рекомендовано проведение рентгенографии соответствующих суставов. (УД С)

 Рентгенография органов грудной клетки: пациентам, получающим ГИБТ не реже 1 раза в 6 месяцев для исключения инфекционных поражений легких, прежде всего туберкулеза.

 Видеокапилляроскопия ногтевого ложа (при отсутствии) - является «золотым стандартом» диагностики и дифдиагностики ФР. Помогает оценке активности процесса, дифдиагностике с другими СПСТ. Характерными для SSc капилляроскопическими изменениями являются: снижение плотности капилляров, «кустовидные» и расширенные капилляры, аваскулярные зоны. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и входит в число классификационных критериев (УД А)

Показания для консультации специалистов:

 консультация дерматовенеролога – дифференциальная диагностика с очаговой склеродермией, васкулит с поражением кожи, слизистых;

 консультация пульмонолога – дифференциальная диагностика поражения легких;

 консультация кардиолога – при поражении сердца и ЛАГ;

 консультация невропатолога – при поражении ЦНС;

 консультация нефролога – при поражении почек (ОПН, ХПН);

 консультация фтизиатра – дифференциальная диагностика поражения легких, назначение ГИБТ;

 консультация ангиохирурга – длительно незаживающие язвы на конечностях;

 консультация хирурга – развитие острого живота, желудочно-кишечного кровотечения, проведение биопсии;

 консультация онколога – при подозрении на онкологическое заболевание;

 консультация гастроэнтеролога – при эрозивно-язвенном поражении ЖКТ, кровотечении ЖКТ.

Диагностический алгоритм раннего системного склероза [11-14]:

Использование классификационных критериев ACR / EULAR 2013 г часто позволяет поставить диагноз лишь при развернутом СС. С целью диагностики на более раннем этапе (предклинической стадии болезни) был осуществлен проект EUSTAR и разработан алгоритм VEDOSS (Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis – «Очень ранний диагноз системного склероза) [12]. Алгоритм включает две ступени диагностики (схема 1). При наличии «красных флагов» (феномен Рейно и/или отек пальцев кисти) пациенты направляются на тестирование ANA и капилляроскопию. Если ANA позитивные – направляют к ревматологу и исследуют Scl-70 и АЦА. При позитивных АТ и\или характерных изменениях на капилляроскопии выставляется диагноз «очень раннего SSc». Кожные проявления могут еще не развиться и определенная клиническая форма еще не сформировалась [14]. Пациент переходит на 2-ю ступень и направляется на манометрию пищевода, МСКТ и ЭХОКГ. Если есть характерные изменения – устанавливается диагноз «Ранний SSc».

Схема 1. Алгоритм диагностики раннего системного склероза [12,13]

Дифференциальный диагноз [2]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,15 – 18,30–32,39 – 43,46,47]:

Немедикаментозное лечение

 избегать психоэмоциональных нагрузок, холода и вибраций;

 для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, отказа от курения, потребления кофеин- содержащих продуктов, избегать приема симпатомиметиков и бета-адреноблокаторов;

 обучение больных и применение методов реабилитации.

Медикаментозное лечение:

Цели лечения:

 снижение активности и подавление прогрессирования болезни;

 профилактика и лечение феномена (синдрома) Рейно и сосудистых осложнений;

 профилактика и лечение висцеральных проявлений болезни.

Лечение локализованной (очаговой) склеродермии проходит у дерматологов.

Рекомендации (EULAR, BSR и BHPR) по лечению лимитированного и диффузного системного склероза сгруппированы с учетом доминирующей патологии по системам органов или наиболее тяжелым клиническим синдромам (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации по лечению лимитированного и диффузного системного склероза [1,15 – 18,30–32,39 – 43,46,47,48,49]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Хирургическое вмешательство [1-3,5,19,36-37]:

 хирургическое удаление кальцинатов кожи. Показания: наличие кальцинатов, нарушающих кровоснабжение или вызывающих другие симптомы при неэффективности консервативного лечения. Противопоказания: в соответствии с хирургическим протоколом;\

 Хирургическое лечение стриктур пищевода. Показания и противопоказания в соответствии с хирургическим протоколом;

 Хирургическое лечение желудочно-кишечного кровотечения. Показания и противопоказания в соответствии с хирургическим протоколом;

 Трансплантация лёгких. Показания: неэффективность иммуносупрессивной терапии и противофибротической терапии и прогрессировании лёгочного фиброза Противопоказания в соответствии с хирургическим протоколом, при условии отсутствия выраженной патологии других внутренних органов и тяжёлого гастроэзофагеального рефлюкса;

 Трансплантация почки. Показание: потребность в гемодиализе, если в течение 2 лет после склеродермического почечного криза сохраняется почечная недостаточность. Показания и противопоказания в соответствии с соответствующим протоколом;

 Трансплантации гемопоэтических стволовых клеток пациентам с быстро прогрессирующим течением и риском полиорганной недостаточности. Показания и противопоказания в соответствии с соответствующим протоколом.

Дальнейшее ведение [2,19,37]:

 мониторинг лабораторных показателей 1 раз в 3 месяца (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (СРБ, АЛТ, АСТ, креатинин, общий белок, глюкоза)

 при наличии ИЗЛ и ЛАГ – КТ ОГК в динамике, спирография не реже 1 раза в 6 месяцев

 наблюдение у ревматолога или врача общей практики один раз в 1 - 3 месяца

 наблюдение пульмонолога при SSc-ИЗЛ 1 раз в год или при прогрессировании поражения лёгких

 пациенты должны быть предупреждены о необходимости дополнительного посещения врача при появлении новых симптомов, указывающих на возможное прогрессирование или развитие осложнений.

Индикаторы эффективности лечения [1-3,10,19,38]:

 уменьшение выраженности или отсутствие прогрессирования вазоспазма по данным капилляроскопии;

 отсутствие появления новых ишемических повреждений;

 стабилизация или повышение уровня ФЖЕЛ и DLCO, которые необходимо определять не реже 1 раза в 6 месяцев;

 повышение толерантности к физическим нагрузкам, снижение ЛАГ;

 положительная динамика лабораторных и инструментальных обследований;

 отсутствие повышения АЛТ, АСТ, ухудшения ЭФГДС.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [15-22, 30-33, 39-43,46,47]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы). Алгоритм ведения пациентов с ранним системным склерозом – схема №1 (2.2). Дальнейшее ведение пациента с установленным диагнозом – см. Амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение (режим, диета):

 обучение пациентов и применение методов реабилитации;

 пациентам следует рекомендовать ношение теплой одежды, избегать воздействия холода, вибрации и стрессовых ситуаций, отказ от курения, потребления кофе и лекарственных средств, провоцирующих вазоспазм при синдроме Рейно и дигитальных язвах;

 при поражении ЖКТ показано дробное питание, сон на кровати с приподнятым головным концом, нежелательно ложиться в течение 2-х часов после приема пищи, отказ от приема жирной пищи, курения и приема алкоголя;

 при поражении легких – занятия ЛФК, дыхательной гимнастикой.

Медикаментозное лечение [10,15-22, 30-33, 39-43,46,47, 48,49]:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): см. Амбулаторный уровень.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: см. Амбулаторный уровень.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень.