Системная радионуклидная терапия костных метастазов радиофармацевтическим препаратом самарием-153

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «01» июля 2025 года

Протокол №234

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

СИСТЕМНАЯ РАДИОНУКЛИДНАЯ ТЕРАПИЯ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ РАДИОФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТОМ САМАРИЕМ-153

СРНТ c самарий [153Sm] – один из методов паллиативного лечения костных метастазов различных злокачественных новообразований, основанный на избирательном накоплении метастатической тканью радиоизотопа [1,2].

РФП с ¹⁵³Sm обладают [3]:
β-излучением со средней линейной передачей энергии в 220 КэВ;
Средним диапазоном излучения в мягких тканях – до 0.33 см;
γ-излучением с фотопиком в 103 КэВ;
Периодом полураспада – 46.3 часа.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год.

Пользователи протокола: онкологи (урологи, маммологи, химиотерапевты), врачи ядерной медицины.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:
¹⁵³Sm – изотоп самария-153
⁹⁹ᵐTc – изотоп технеция-99m
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВАШ – визуально-аналоговая шкала оценки боли
Зв – зиверт
КТ – компьютерная томография
КэВ – килоэлектронвольт
МБк – мегабеккерель
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магниторезонансная томография
ОСГ – остеосцинтиграфия
ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПК – персональный компьютер
РФП – радиофармпрепарат
СРНТ – системная радионуклидная терапия
ССС – сердечно-сосудистая система
ЭКГ – электрокардиография

ЭХО-КГ – эхокардиография

мкЗв/час – микрозиверт в час

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

1. Повысить эффективность паллиативного лечения больных с костными метастазами [4–14];
2. Стойкое подавление болевого синдрома [4,5,11,15,16,16–18];
3. Снижение потребности в анальгетиках [5,8,19];
4. Повышение качества жизни пациентов [5,7,12,17,20,21];
5. Повторно проводимые курсы CРНТ, комбинированные и сочетанные схемы применения РФП позволяют тормозить прогрессирование костных метастазов и увеличивать выживаемость пациентов [2,5,6,8,11,12,19,21–26].

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Показания к процедуре/ вмешательству: [11,19,27,28]

Множественные метастазы в кости;
Болевой синдром, в том числе резистентный к наркотическим анальгетикам;
Прогрессирование костных метастазов на фоне лечения.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Абсолютные противопоказания: [19,25,27]
Беременность;
Лактация.

Относительные противопоказания: [19]
снижение показателей крови:
уровень тромбоцитов ниже 100 × 10⁹/л;
уровень лейкоцитов ниже 2,5 × 10⁹/л.
тяжелое общее состояние пациента, статус активности по Карновскому – менее 60 баллов, ожидаемая продолжительность жизни менее 4 недель.
тяжелая коагулопатия:
фибриноген менее 1,0 г/л;
МНО и/или АЧТВ более 1,5 от нормы;
гипокоагуляция на тромбоэластографии.
угроза возникновения патологического перелома позвонков с компрессией спинного мозга.
быстрое развитие внекостных метастазов (например, метастазы печени, легких, головного мозга и т.п.).
одновременно проводимая миелосупрессивная терапия.
острые психические расстройства.
дети до 18 лет, за исключением ситуаций, когда лечебный эффект превышает риск, связанный с воздействием радиоактивного излучения.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [19].

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов с целю оценки состояния костного мозга), СОЭ (с целью исключения воспалительного процесса); критерии в пределах референтных значений;
общий анализ мочи (определение удельного веса, белка в моче, количества лейкоцитов, эритроцитов с целью оценки функционального состояния мочевыделительной системы); критерии в пределах референтных значений;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, ЛДГ, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза с целью функциональной оценки почек и печени, ионизированный кальций с целю определения послеоперационной гипокальциемии); критерии в пределах референтных значений;
коагулограмма (протромбиновое время, протромбиновый индекс, МНО, АЧТВ, Клаусс-фибриноген с целью функциональной оценки свертывающей и противосвертывающей систем крови); критерии в пределах референтных значений;
ЭКГ с целью с целью исключения сердечно-сосудистой патологии, в частности аритмии;
рентгенография органов грудной клетки с целью исключения сопутствующей острой легочной патологии и метастатического поражения легких;
МРТ / КТ вовлеченных анатомических зон с целью определения наличия остеобластических или смешанных форм костных метастазов [19,28,29];
ОСГ всего тела с остеотропными диагностическими препаратами на основе ⁹⁹ᵐTc с целью исследования активного накопления в метастазах и оценки эффективности лечения [19,22];
мультиспиральная КТ позвоночника (при подозрении на угрозу или наличие патологического перелома позвоночника);
консультация терапевта с целью, оценки общего соматического статуса;
консультация онколога (уролога, маммолога) с кратким заключением об анамнезе пациента, направляемого на СРНТ, данных объективного осмотра, проводимых ранее лечебно-диагностических процедурах;
консультация кардиолога/аритмолога (при наличии сопутствующих заболеваний со стороны ССС).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

ЭХО-КГ (по показаниям, при наличии сопутствующей патологии ССС);
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространство по показаниям с целью исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта;
фиброгастродуоденоскопия с целью исключения эрозивного или язвенного процесса в пищеводе или желудке с целью предотвращения кровотечения в процессе лечения;
консультация узких специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний).

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Госпитализация проводится в специализированное отделение Центра ядерной медицины в соответствии с Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2022 года № ҚР- ДСМ-27 Об утверждении Стандарта оказания медицинской помощи в стационарных условиях в Республике Казахстан (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 25 марта 2022 года № 27218); Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 августа 2022 года № ҚР ДСМ-90 Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно-опасным объектам" (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 26 августа 2022 года № 29292); Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 августа 2022 года № ҚР ДСМ-71 Об утверждении гигиенических нормативов к обеспечению радиационной безопасности (Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 3 августа 2022 года № 29012).

Для пациентов с метастатическим раком молочной железы и кастрат-резистентным метастатическим раком предстательной железы заключение мультидисциплинарной группы с предоставлением выписного эпикриза (анамнез пациента, данных объективного осмотра, проводимых ранее лечебно-диагностических процедурах);

Оснащение:
компьютер с программным обеспечением обработки данных;
ламинарный шкаф;
свинцовые контейнеры;

Оборудование для контроля радиационной обстановки помещений, персонала и пациента:
Стационарная система измерения мощности дозы пациента с возможностью калибровки под радионуклиды ¹⁵³Sm. Наличие программного обеспечения позволяющее отображать на мониторе ПК в режиме реального времени мощность дозы излучения от пациента;
Измеритель-сигнализатор с многоканальной стационарной системой, предназначенный для проведения контроля радиационной обстановки на территории радиационно-опасных объектов и помещений («активные» палаты). Наличие звуковой и световой сигнализации превышения рабочих и аварийных пороговых уровней для каждого блока детектирования, программное обеспечение позволяющее отображать на мониторе ПК текущую радиационную обстановку на контролируемом участке;
Термолюминесцентный индивидуальный дозиметр накопительного типа, диапазон измерения: от 20 мкЗв до 10 Зв, диапазон энергий фотонного излучения в соответствии с используем радионуклидом (¹⁵³Sm);
Дозиметр индивидуальный гамма-излучения для непрерывного измерения мощности эквивалентной дозы от 0.1 мкЗв/ч до 100 мЗв/ч; и эквивалентной дозы от 1,0 мкЗв до 25 Зв; диапазон энергий фотонного излучения в соответствии с используем радионуклидом (¹⁵³Sm);
Дозиметр гамма и рентгеновского излучения импульсный, диапазон измерений излучения: от 0,1 мкЗв/ч до 10 Зв/ч, диапазон энергий излучения в соответствии с используем радионуклидом (¹⁵³Sm);
Дозиметр-радиометр для измерения плотности потока бета-частиц с загрязненных поверхностей, диапазон измерения плотности потока бета-частиц: от 6 до 106 мин⁻¹ × см⁻², диапазон энергий бета-частиц в соответствии с используем радионуклидом (¹⁵³Sm);
Радиометр для измерения суммарной бета-активности счетных образцов на основе аэрозольных аналитических фильтров типа АФА, диапазон измерения суммарной активности: от 0,1 до 104 Бк (бета-канал), диапазон энергий в соответствии с используем радионуклидом (¹⁵³Sm);
Пункт радиометрического контроля - установка контроля поверхностного загрязнения персонала для измерений поверхностной активности гамма-излучающих радионуклидов;
Свинцовые контейнеры;
Средства индивидуальной защиты и органов дыхания для персонала;
Фартук рентгенозащитный;
Шапочка рентгенозащитная;
Воротник рентгенозащитный;
Очки рентгенозащитные;
Ширма рентгенозащитная;
Комплект средств ликвидации последствий аварии.

Для проведения сцинтиграфии всего тела:
ОФЭКТ/КТ, рабочая врачебная станция, программа на СВТ, коллиматор низкой энергии.

Специальное оборудование для отделений радионуклидной терапии:
система сбора, хранения жидких радиоактивных отходов (специальная канализация): - бак для агрессивных сред (бак для жидких радиоактивных отходов жизнедеятельности пациентов для выдержки до требуемой активности); - вакуумная насосная станция (для создания отрицательного давления для специальной канализации);
специальная вентиляция;
специальная прачечная;
система дистанционного бесконтактного видеонаблюдения за пациентом в каждой «активной» палате;
система обратной связи медицинского работника с каждым пациентом и с кнопкой экстренного вызова.

Оснащение для радиофармацевта для фасовки:
Вытяжной защитный шкаф с манипулятором для фасовки РФП;
Дозкалибратор;
Набор химической посуды для фасовки раствора РФП с ¹⁵³Sm для СРНТ;
РФП раствор самарий [153Sm] для СРНТ.

Проведение процедуры.

Подготовка пациентов к процедуре: Специальной подготовки не требуется. Специальной диеты или ограничений в приеме пищи не требуется. В день введения рекомендуется употреблять больше жидкости (на 1,0–1,5 литра в сутки больше, чем обычно) для улучшения выведения несвязанного препарата естественным путём [27,30,31].

Расчет стандартной активности РФП:
Раствор следует вводить внутривенно медленно. Стандартная доза для пациента составляет 18,5 МБк - 37 МБк на 1 кг веса [18,19,32,33,37]. После введения препарата пациент должен выпить жидкость в объеме 100 мл на 10 кг веса. При невозможности перорального потребления жидкости следует обеспечить водную нагрузку путём внутривенного введения 20-30 мл/кг физиологического раствора в течение 4-6 часов, при отсутствии противопоказаний со стороны ССС для адекватного выведения РФП через мочевыделительную систему [30].

Расчет вводимого объема препарата производится следующим образом:
Стерильным шприцом отмеряется 1 мл РФП и проводится измерение объемной активности препарата на дозкалибраторе (объемной активностью препарата называется активность изотопа ¹⁵³Sm в 1 мл препарата).
Расчет объема препарата, который необходимо ввести пациенту зависит от веса пациента и рассчитывается с использованием следующей формулы. Например:

где:
V – объем препарата для введения в мл,
W – вес пациента в кг,
Аоб – активность во флаконе в МБк.

Раствор для инъекций самарий [153Sm] вводится внутривенно однократно. Допустимый интервал между повторным введением от 8 недель [19].

Фасовка РФП для СРНТ:

Фасовка РФП с самарий [153Sm] осуществляется радиофармацевтом в процедурном кабинете, в вытяжном шкафу:

1. Набрать в асептических условиях, через резиновую пробку, шприцем раствор ¹⁵³Sm требуемой активности;
2. Произвести измерение активности шприца на дозкалибраторе;
3. Значение набранной активности заносят в протокол;
4. Промаркировать шприц для передачи процедурной медицинской сестре;
5. На готовый шприц надеть защитную свинцовую насадку и поместить в защитный контейнер;
6. Промаркировать контейнер со шприцем для передачи процедурной медицинской сестре;
7. Радиофармацевт передает расфасованный РФП с ¹⁵³Sm медицинской сестре.

Рекомендации после проведения СРНТ: Мониторинг клинического состояния с целью оценки паллиативного эффекта рекомендовано проводить начиная со 2 недели, с последующей оценкой через 1,5 и 3 месяца от момента введения РФП [4,12,21,34,35]. Осуществляется подробная консультация врачом. Для определения динамики костных метастазов повторное сканирование костей скелета с ⁹⁹ᵐTc выполняется через 1,5 и 3 месяца от начала лечения. При позитивном ответе на первое введение 153Sm, повторное введение проводится не ранее чем 2 месяца после применения [19].

Меры предосторожности после СРНТ [27,30]:
Контакты:
необходимо избегать тесного контакта с детьми и беременными женщинами в течение 14 дней после получения СРНТ;
необходимо избегать контакта со взрослыми в течение 5 дней после получения СРНТ: контакт не должен превышать 1 часа, при контакте необходимо соблюдать дистанцию не менее 2 метров;
необходимо исключить путешествия на самолете и длительные переезды на автомобиле в течение первых 48 часов после СРНТ;
Беременность:
необходимо избегать половых контактов в течение 7 дней;
беременность противопоказана после СРНТ в течение 1 года;
лактация противопоказана после СРНТ в течение 14 дней;
Личная гигиена:
пациентам следует рекомендовать соблюдать строгие правила гигиены, чтобы избежать заражения групп риска, пользующихся одним и тем же туалетом;
пациентов следует предупредить о том, что им следует избегать загрязнения нижнего белья или мест вокруг унитазов в течение 1 недели после инъекции;
сильно загрязненную одежду следует стирать отдельно;
после мочеиспускания рекомендуется двойной смыв в туалете;
пациентам следует мыть руки после мочеиспускания;
в случае загрязнения мочой пациентам следует обильно мыть руки холодной водой, не применяя механических средств очистки кожи (щётки, вехотки, скрабы);
мужчинам рекомендуется мочиться в сидячем положении;
поскольку выведение ¹⁵³Sm с мочой происходит быстро и происходит преимущественно в течение первых 8–12 часов после инъекции, в этот первый период следует соблюдать особую осторожность в отношении загрязнения мочи;

Индикаторы эффективности процедуры [4–6,8,9,12,17,22]:
уменьшение болевого синдрома по данным вербальной описательной шкалы (verbal descriptor scale, VDS), числовой рейтинговой шкалы оценки боли (numeric rating scale, NRS), визуально-аналоговой шкалы боли (visual analogue scale, VAS);
улучшение качества жизни по шкале Карновского и функционального статуса по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG);
снижение потребления анальгетиков, в том числе наркотических, и общей потребности в них;
торможение прогрессирования костных метастазов по данным КТ, МРТ, ОСГ (снижение накопления в метастазах диагностических остеотропных РФП) [11];
увеличение выживаемости пациентов при применении повторных курсов CРНТ, комбинированных схем введения РФП c ¹⁵³Sm с другими методами терапии костных метастазов [6,8,11,12,19,21,22,35,36].

Критерии эффективности СРНТ болевого синдрома [5]: