Системная красная волчанка (педиатрия)
Страна
Казахстан
Год
2023
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «16» августа 2023 года Протокол №186
Пересмотр
Дата пересмотра: 2023
2015 год (пересмотр 2023 год).
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023 - 1.Алексеева Е. И., Дворяковская Т. М., Никишина И. П., Денисова Р. В., Подчерняева Н. С., Сухоруких О. А., Шубина Л. С. Системная красная волчанка: клинические рекомендации. Часть 1. Вопросы современной педиатрии. 2018; 17 (1): 19–37. 2.Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.2012;64:2677-86. 3.Adamichou S, Nikolopoulos D, Genitsaridi I, et al. In an early cohort of SLE patients, the ACR-1997, SLICC-2012 and EULAR/ACR-2019 criteria classify non-overlapping patient populations: using all three criteria provides optimal coverage for clinical trials. while their modification of the earlier classification and treatment. Ann Rheum Dis 2020; 79: 232 - 41. 4.Aringer M., Costenbader K., Daikh D. и соавт.: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systematic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis., 2019; 78: 1151–1159. 5.Massias J.S., Smith M.D., Al-Abadi E. et al. Clinical and laboratory characteristics in juvenile-onset systemic lupus erythematosus across age groups. Lupus. 2020;29(5):474-81. 6. Каледа М.И., Никишина И.П. Современные международные рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки с ювенильным дебютом. Научно-практическая ревматология. 2018;56(4):405-415. 7.Charras A., Smith E. Hedrich C. Systemic Lupus Erythematosus in Children and Young People. Curr Rheumatol Rep 23, 20 (2021). 8.Jacqueline A. Madison Yu Zuo, and Jason S. Pediatric antiphospholipid syndrome Eur J Rheumatol. 2020 Feb; 7(Suppl 1): S3–S12. 9.Meredyth G. Ll Wilkinson and Elizabeth C. Rosser B Cells as a Therapeutic Target in Paediatric Rheumatic Disease // Published online 2019 Feb 14. doi: 10.3389/fimmu.2019.00214. 10.Wilhelmus S., Alpers C.E., Cook H.T. et al. The Revisited Classification of GN in SLE at 10 Years: Time to Re-Evaluate Histopathologic Lesions. J Am Soc Nephrol. 2015;26(12):2938–46. 11.Алексеева Е. И., Дворяковская Т. М., Никишина И. П., Денисова Р. В., Подчерняева Н. С., Сухоруких О. А., Шубина Л. С., Часнык В. Г., Костик М. М. Системная красная волчанка: клинические рекомендации. Часть 2. Вопросы современной педиатрии. 2018; 17 (2): 110–125. 12.Fanouriakis A. et al. 2019 EULAR update for the management of systemic lupus erythematosus FREE Ann Rheum Dis 2019;78:736–745. 13.Nino A., Bass D., Eriksson G., Hammer A., Ji B., Quasny H., Roth D. Efficacy and Safety of Intravenous Belimumab in Children with Systemic Lupus Erythematosus: An Across-Trial Comparison with the Adult Belimumab Studies [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2019; 71. 14.FDA approves belimumab for treatment of children with lupus nephritis. Pediatric pharmacology. 2022;19(4):354 15.Fanouriakis A., Kostopulu M., Chima K. et al. 2019 update of the joint recommendations of the European League Against Rheumatism and the European Renal Association - European Association for Dialysis and Transplantation (EULAR/ERA-EDTA) on the treatment of lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2020; 79: 713 – 23. 16.Ассоциация детских ревматологов. Проект клинических рекомендаций. Системная красная волчанка. 2021 17.Marisa Klein-Gitelman, Robert Sundel, Elizabeth Te Pas Systemic lupus erythematosus (SLE) in children: Treatment, complications, and prognosis Literature review current through: Jul 2021. 18.Rosina S., Chighizola C.B., Ravelli A. et al. Pediatric Antiphospholipid Syndrome: from Pathogenesis to Clinical Management. Curr Rheumatol Rep 23, 10 (2021). 19.Roberto Ezequiel Borgia1, Maya Gerstein1, Deborah M. Levy et all Features, Treatment and Outcome of Macrophage Activation Syndrome in Pediatric Systemic Lupus Erythematosus // 2014 ACR/ARHP Annual Meeting/ 20.Satoshi Sato, Yoji Uejima, Yuki Arakawa, Mihoko Furuichi Clinical features of macrophage activation syndrome as the onset manifestation of juvenile systemic lupus erythematosus // Rheumatology Advances in Practice, Volume 3, Issue1, 2019, rkz013, https://doi.org/10.1093/rap/rkz013. 21.Maya Gerstein, R. Ezequiel Borgia, Daniela Dominguez et all Predicting Macrophage Activation Syndrome in Childhood-onset Systemic Lupus Erythematosus Patients at Diagnosis //The Journal of Rheumatology September 2021, 48 (9) 1450-1457; DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.200292. 22.Fanouriakis A., Kostopoulou M., Alunno A. et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019; 78:736–45. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089. 23.Groot N, et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative Ann Rheum Dis 2017;0: 24.Trindade V.C., Carneiro-Sampaio M., Bonfa E., Silva C.A. An update on the management of childhoodonset systemic lupus erythematosus. Paediatr Drugs. 2021;23(4):331-47. 25.De Matteis et al. Tocilizumab for massive refractory pleuraleffusion in an adolescent with systemiclupus erythematosus // Pediatric Rheumatology (2021) 19:144 26. Pinheiro SVB, Dias R.F., Fabiano RCG, Araujo S.A., Silva ACSE. Pediatric lupus nephritis. J Bras Nefrol. 2019 Apr-Jun;41(2):252-265. 27.Vanessa Ocampo 1., Derek Haaland 2, K. Legault 3, Shika Mittoo 4, Emily Aitken 5 Successful treatment of recurrent pleural and pericardial effusions with tocilizumab in a patient with systemic lupus erythematous//BMJ Case Rep 2016 Aug 8;2016:bcr2016215423. doi: 10.1136/bcr-2016-215423. 28.Brunner H.I., Abud-Mendoza C., Viola D.O., et al. Safety and efficacy of intravenous belimumab in children with systemic lupus erythematosus: results from a randomised, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2020; 79:1340–8. doi:10.1136/annrheumdis-2020-217101.
Сокращения, используемые в протоколе:
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА.
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Ишуова Пахитканым Кабдукаевна, доктор медицинских наук, врач высшей категории по специальности «Ревматология (детская)», АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗ РК;
- Майтбасова Райхан Садыкпековна, доктор медицинских наук, врач высшей категории по специальности «Ревматология (детская)», АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗ РК;
- Асылбекова Майкеш Куантаевна, заведующая отделением ревматологии, врач высшей категории по специальности «Ревматология (детская)», Национальный научный центр материнства и детства корпоративного фонда «University Medical Center»;
- Мукушева Зауре Серикпаевна, внештатный детский ревматолог РК, врач высшей категории по специальности «Ревматология (детская)», Национальный научный центр материнства и детства корпоративного фонда «University Medical Center»;
- Бұғыбай Әлия Айтбайқызы, врач отделения, кардиоревматолог первой категории, АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» МЗ РК;
- Ералиева Бибихан Абдалиевна, кандидат медицинских наук, главный внештатный клинический фармаколог Управление общественного здравоохранения города Алматы.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана», врач педиатр высшей категории.
Указания условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «16» августа 2023 года
Протокол №186
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органо-неспецифических антител к антигенам ядер клеток и развитием иммунного воспаления в тканях различных органов.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ – 10:
| МКБ – 10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| M32 | Системная красная волчанка |
| M32.0 | Лекарственная системная красная волчанка |
| M32.1 | Системная красная волчанка с поражением других органов или систем. |
| M32.8 | Другие формы системной красной волчанки |
| M32.9 | Системная красная волчанка неуточненная |
| Исключено: красная волчанка (дискоидная) (БДУ) (L93.0). | |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2023 год).
Пользователи протокола: педиатры, ревматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
M32.8 – Другие формы системной красной волчанки
M32.0 – Лекарственная системная красная волчанка
M32.9 – Системная красная волчанка неуточненная
Классификация [1-5]:
I. По характеру течения, началу болезни и дальнейшему прогрессированию выделяют варианты течения:
*острое течение заболевания, при котором симптоматика нарастает быстро, диагностируются множественные поражения организма ребенка;
*подострое течение, когда болезнь протекает волнообразно, с попеременным чередованием периодов ремиссии и обострения;
*хронический вариант, при котором на протяжении длительного времени у ребенка наблюдаются признаки поражения одной-двух систем организма (SLEDAI-2К>0–4 за счет клинических и иммунологических составляющих индекса);
*ремиссия - полное отсутствие клинических проявлений в течение одного года при возможном наличии незначительного увеличения уровня антител к ДНК, снижения С3-или С4-компонентов комплемента (SLEDAI-2К 0–4 балла за счет иммунологических составляющих индекса).
II. По степени активности (таблица 1).
Таблица 1 - Индекс активности СКВ по шкале SLEDAI 2K [1-6]:
| Балл | Проявление | Определение |
|---|---|---|
| 8 | Эпиприступ | Возникший в течение последние 10 дней, исключая метаболические, инфекционные и лекарственные причины |
| 8 | Психоз | Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме из-за выраженного изменения восприятия действительности:галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение (кроме вызванных уремией или лекарственными препаратами) |
| 8 | Органические мозговые синдромы | Нарушение умственной деятельности, ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей, острое начало и нестойкие клинические проявления: затуманенность сознания со снижением концентрации, неспособность сохранять внимание к окружающему; плюс до 2признаков - нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение/повышение психомоторной активности (кроме метаболического, инфекционного и лекарственного воздействия) |
| 8 | Зрительные нарушения | Изменения в глазу/ на сетчатке: клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат / геморрагии в сосудистой оболочке или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит (кроме причин - гипертензия, инфекция и лекарства) |
| 8 | Расстройство со стороны ЧМН | Впервые возникшая чувствительная / двигательная невропатия черепно-мозговых нервов, включая головокружение, развившееся вследствие волчанки |
| 8 | Головная боль | Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики |
| 8 | ОНМК | Впервые возникшее острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), исключая таковое, вследствие атеросклероза или гипертензии |
| 8 | Васкулит | Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии, данные биопсии/ангиограммы |
| 4 | Артрит | 2 и >болезненных суставов (болезненность, отек или выпот) |
| 4 | Миозит | Проксимальная мышечная боль/слабость с повышением уровня КФК/альдолазы или данные ЭМГ/ биопсии, подтверждающие миозит |
| 4 | Цилиндрурия | Зернистые или эритроцитарные цилиндры |
| 4 | Гематурия | >5 эритроцитов в п/ зрения, исключая камни, инфекционные и др. |
| 4 | Протеинурия | Острое начало или недавнее появление в количестве >0,5 г/сутки |
| 4 | Пиурия | >5 лейкоцитов в п/ зрения, исключая камни, инфекционные и др. |
| 2 | Высыпания | Новые/продолжающаяся сыпь на коже воспалительного характера |
| 2 | Алопеция | Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности волчанки |
| 2 | Язвы слизистых оболочек | Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности волчанки |
| 2 | Плеврит | Боль в грудной клетке с шумом трения плевры или выпотом, или утолщение плевры вследствие волчанки |
| 2 | Перикардит | Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, ЭКГ подтверждение |
| 2 | Низкий комплемент | Снижение СН50, С3 или С4 < нормы тестирующей лаборатории |
| 2 | Повышение уровня антител к ДНК | >25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории |
| 1 | Лихорадка | >380С, исключить инфекционные причины |
| 1 | Тромбоцитопения | <100 000 клеток/мм3 |
| 1 | Лейкопения | <3000 клеток/мм3, исключая лекарственные причины |
| Общий балл (сумма баллов проявлений на момент осмотра/в течение 10 предшествовавших дней) | ||
В соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровнем лабораторных показателей по индексу SLEDAI-2k:
нет активности (SLEDAI 0 баллов);
низкая активность (SLEDAI 1–5 баллов);
средняя степень активности (SLEDAI 6–10 баллов);
высокая степень активности (SLEDAI 11–19 баллов);
очень высокая степень активности (SLEDAI >20 баллов).
Обострение СКВ расценивается как умеренное при увеличении индекса между двумя визитами на 3–12 баллов, более чем на 12 - как выраженное обострение.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,5–9].
Диагностические критерии:
Жалобы. Повышение температуры до субфебрильных/фебрильных цифр, слабость, потерю массы тела, выпадение волос, язвы во рту, покраснение кожи лица и зоны декольте, повышенную фоточувствительность, пятнистые и/или геморрагические высыпания на коже, онемение и/или посинение, и/или побеление пальцев рук и ног; боли в мышцах, суставах; припухание суставов; кровотечения из носа, головные боли, головокружение, боли в животе, тошноту, отеки на лице и ногах; нарушение поведения, психозы, судороги.
Анамнез. Установить характер дебюта болезни, особенности и длительности течения заболевания, выяснить, что предшествовало развитию болезни (физическая, психологическая травма; острая респираторная, бактериальная инфекция; вакцинация, инсоляция); получал ли пациент антибактериальные препараты (какие, какова была их доза и продолжительность приема). Анализ анамнеза жизни пациента. Особое внимание обратить на клинические проявления инфекций, наличие контакта с лицами, болеющими туберкулезом; наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, инсоляцию, провести анализ наследственного анамнеза, выявить наличие родственников с ревматическими болезнями, в том числе с СКВ.
Физикальное обследование.
Поражение кожи и слизистых:
сыпь (у 60–90%) по типу классической «бабочки» – симметричная эритематозная сыпь на щеках пересекает носовой мостик, но щадит носогубные складки;
эритематозные высыпания – на открытых участках кожи: в области декольте, над суставами – коленными, голеностопными, локтевыми и другими;
фотосенсибилизация – эритематозные высыпания на коже, яркость усиливается на солнце; в период весны и лета;
дискоидные поражения кожи головы, лица или конечностей в виде эритем или макулопапулезных поражений;
неспецифические кожные высыпания – от пятнисто-папулезных до буллезных, чаще появляются при высокой активности СКВ.
* Васкулит:
по типу капиллярита, часто встречается на ладонях, что приводит к ладонной эритеме;
сетчатое ливедо - фиолетовые пятна в виде сетки на коже нижних и верхних конечностей и туловища;
геморрагические высыпания – в виде симметричных петехий, иногда язв, некрозов, гангрены располагаются чаще на дистальных отделах конечностей;
синдром Рейно – ишемия пальцев за счет вазоспазма и структурных нарушений, этот синдром больше характерен для взрослых и реже встречается у детей с СКВ.
* Слизистые поражения:
волчаночная энантема – эритематозно-отечные пятна с четкими границами, пятна располагаются в области твердого неба;
афтозный стоматит – язвы безболезненные преимущественно выявляются на внутренней поверхности десен и щек;
хейлит – чаще поражается нижняя губа, проявляется отечностью, гиперемией, формируются трещинки, эрозии или язвочки;
алопеция обычно начинается в лобной области и иногда имеет диффузный характер, возможно выпадение бровей и ресниц;
ксеродермия, деформация и ломкость ногтей.
Поражение костно-мышечной системы:
артралгии или артриты (90%) - неэрозивные и не деформируют, могут поражаться как мелкие, так и крупные суставы;
поражение костей (15%) - асептический некроз эпифиза головки бедренной кости, проявляется стойкой болью и нарушением функции сустава;
миалгия может наблюдаться у детей в 40% случае и при этом отмечается умеренное повышение активности мышечных ферментов (креатин фосфокиназы и альдолазы).
Поражение серозных оболочек (у 30–50%):
перикардит - чаще бессимптомно и только при эхокардиографическом исследовании обнаруживается утолщение и сепарация листков эпи- и перикарда. Большое скопление экссудата отмечается при высокой активности заболевания; в некоторых случаях может возникнуть угроза тампонады сердца из-за массивного выпота;
плеврит - при высокой активности заболевания может носить как сухой, так и экссудативный характер; протекает чаще без клинических симптомов, но иногда проявляться кашлем, болями в груди; при аускультации может быть шум трения плевры;
асептический перитонит напоминает клиническую картину острого живота, явления перигепатита и периспленита.
Поражение сердечно-сосудистой системы (у 30–50%):
миокардит - расширение границ сердца и аритмии, которые могут привести к застойной сердечной недостаточности;
эндокардит Либмана – Сакса - появление бородавчатых наложений диаметром 1–4 мм на участках эндокарда; редко встречается у детей (эхокардиографически выявляют вегетации на клапанах);
коронарит выявляется случайно, редко определяются аневризмы.
Поражение респираторного тракта (10–30%):
пневмонит - ослабление дыхания, кашель, одышка, появление хрипов в легких; рентгенологически - инфильтративные тени в легких, дисковидные ателектазы, плевродиафрагмальные спайки. Развивается чаще при высокой активности заболевания;
легочные (альвеолярные) геморрагии проявляются острым респираторным дистресс-синдромом; отмечается выраженная гипоксемия, возможен летальный исход, встречается у детей редко;
легочная гипертензия может наблюдаться у детей с антифосфолипидным синдромом, редко встречается у детей;
тромбоз сосудов и инфаркт легких определяются крайне редко у детей.
Поражение почек встречается примерно у 55–70% детей с СКВ, чаще развивается в течение первых 2 лет заболевания, а в дебюте у ~1/3: • бессимптомная гематурия и / или персистирующая протеинурии> 0,5 г в сутки и/или 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов, цилиндров в поле зрения при отсутствии инфекции мочевыводящих путей;
по типу нефротического синдрома;
быстро прогрессирующего гломерулонефрита с потерей почечной функции.
Биопсия почки с диагностической целью показана всем пациентам с СКВ с клиническими признаками активного ВН (при отсутствии строгих противопоказаний).
Таблица 5. Классификация поражения почек при системной красной волчанке Всемирной организации здравоохранения [10]
| Тип | Описание | Клинико-лабораторные проявления |
|---|---|---|
| I тип | Отсутствие изменений по данным световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии | Отсутствуют |
| II тип А В | Мезангиальный гломерулонефрит (ГН) с минимальными изменениями (отсутствие светооптических изменений в биоптате при наличии отложений иммунных комплексов в мезангиуме по данным иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии); Мезангиальный ГН (различная степень мезангиальной гиперклеточности с наличием иммунных депозитов в мезангии; | Отсутствуют Протеинурия < 1 г/сут Эритроциты 5–15 в п/зр |
| III тип | Очаговый пролиферативный ГН (активное или хроническое, сегментарное или тотальное, эндо- или экстракапиллярное повреждение с вовлечением менее 50% клубочков) | Протеинурия < 2 г/сут Эритроциты 5–15 в п/зр |
| IV тип | Диффузный пролиферативный ГН (те же изменения, что в классе III, с вовлечением более 50% клубочков) | Протеинурия > 2 г/сут Эритроциты > 20 в п/зр Артериальная гипертензия Почечная недостаточность |
| V тип | Мембранозный ГН (равномерное утолщение базальной мембраны клубочков вследствие субэпителиального и внутримембранного отложения иммунных комплексов) | Протеинурия > 3,5 г/сут Скудный мочевой осадок |
| VI тип | Хронический гломерулосклероз (диффузный и сегментарный гломерулосклероз, атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, артериолосклероз) | Артериальная гипертензия Почечная недостаточность |
Поражение желудочно-кишечного тракта (30–40%):
* снижение аппетита, тошнота, боли в животе, иногда диарея;
* поражение кишечника - геморрагии, инфаркты и некрозы с последующей перфорацией, кишечное кровотечение или фибринозно-гнойный перитонит;
* поражение печени характеризуется гепатомегалией, гепатитом;
* поражение поджелудочной железы (панкреатит) может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз глюкокортикостероидов.
Лимфаденопатия (10–40%) - лимфатические узлы безболезненные, подвижные размером до 1,0 см.
Поражение нервной системы (30–50%)
* психические нарушения – острый психоз с появлением продуктивной симптоматики в виде зрительных и слуховых галлюцинаций; шизофреноподобные расстройства; аффективные синдромы (маниакальный и депрессивный); двигательное беспокойство; нарушения сна и др;
* органический мозговой синдром – прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления), заметное снижение интеллекта, ухудшение успеваемости в школе; утрата определенных навыков; эмоционально-личностные расстройства (эмоциональная лабильность, апатия, депрессия, иногда эйфория и др.);
* головная боль может носить мигренеподобный характер и быть единственным проявлением СКВ;
* судорожный синдром – генерализованные эпилептиформные припадки;
* хорея односторонняя или генерализованная;
* транзиторные нарушения мозгового кровообращения характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч.
* ишемический инсульт наблюдается у детей значительно реже, чем у взрослых, и обычно при сочетании СКВ с АФС.
Внутримозговые кровоизлияния.
*поражение спинного мозга (поперечный миелит) проявляется нижним парапарезом, нарушением чувствительности в нижней половине туловища, тазовыми расстройствами, выраженной болью в спине;
*поражение черепно-мозговых нервов – глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного;
*поражение периферической нервной системы протекает по типу симметричной дистальной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, редко – множественной мононейропатии;
*в отдельных случаях развивается синдром Гийена−Барре (острая воспалительная полирадикулонейропатия).
Поражение органа зрения (3–5%).
клинически в виде эписклерита, иридоциклита, неврита зрительного нерва, ретиноваскулита (окклюзия сосудов, субретинальный и ретинальный отек, геморрагии);
пролиферативной ретинопатии и нарушения зрения.
Антифосфолипидный синдром (35%).
Клинические признаки АФС у детей:
У детей с СКВ при развитии АФС наиболее часто (44%) наблюдается тромбоз мелких сосудов. Венозные тромбозы развиваются у 28% пациентов, артериальные – у 25%, смешанные – у 3%. Характерен рецидивирующий тромбоз сосудов любого калибра и локализации. Это определяет широту спектра его клинических проявлений.
Таблица 6. Международные диагностические критерии АФС [8].
| Клинические критерии: |
| Сосудистый тромбоз: один и более эпизодов тромбоза (артериального, венозного, тромбоза мелких сосудов). Тромбоз должен быть подтвержден при помощи инструментальных методов или морфологически. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без значительного воспаления сосудистой стенки. |
| Патология беременности: один и более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственно осмотром плода), илиодин и более эпизодов преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии или плацентарной недостаточности; три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение: анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские и отцовские хромосомные нарушения). |
| Лабораторные критерии: |
| аКЛ IgG или IgM-изотипов, выявляемые в сыворотке в средних и высоких титрах, по крайней мере,2 раза не менее чем через 12 нед стандартизованным ИФА методом. |
| Анти –β ВА в плазме в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 нед, определяемый стандартизованным методом. а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипидзависимых коагулогических тестах (АПТВ, тесты с ядами Расселя); б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания в скрининговых тестах при проведении тестов смешивания с донорской плазмой; в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания в скрининговых тестах при добавлении фосфолипидов; д) исключение других коагулопатий (ингибитора фактора VIII свертывания крови). |
| АФС диагностируется на основании наличия одного клинического и одного лабораторного критерия. АФС исключается, если аФЛ выявляется менее 12 нед или более 5 лет в отсутствие клинических проявлений АФС. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключают АФС. Больные должны быть стратифицированы с наличием и отсутствием факторов риска тромбозов. |
Частые клинические проявления тромбозов:
Неврологические: Признаки ишемической энцефалопатии, нарушение когнитивных функций, психические расстройства, мигренеподобные цефалгии, реже – эписиндром, хореические гиперкинезы, транзиторные нарушения мозгового кровообращения.
Офтальмологические: Тромбоз артерии и/или вены сетчатки, синдром преходящей слепоты.
Кожные: Дистальная ишемия кожи, проявляющаяся стойкими эритематозными или лиловыми пятнами на пальцах рук и ног и в некоторых случаях сопровождающаяся дигитальным некрозом.
Кардиологические: Повышенная частота вегетаций на клапанах и митральной регургитации, которые могут быть источником эмболизации. Часто выявляются признаки нарушения коронарного кровообращения.
Легочные: Легочная эмболия, легочная гипертензия, тромбоз легочной артерии, альвеолярные геморрагии.
Почечные: Тромбоз артерий/вены почек, инфаркты почек, острая почечная недостаточность, протеинурия, гематурия, нефротический синдром.
Гастроинтестинальные: Синдром Бадда-Киари, инфаркты печени, желчного пузыря, кишечника и селезенки; панкреатиты, асциты, перфорация пищевода, ишемические колиты.
Эндокринные: Инфаркт надпочечников, или надпочечниковая недостаточность, инфаркты яичка, предстательной железы, гипофиза или гипоталамо-гипофизарная недостаточность.
Скрининг АФС следует проводить у всех пациентов с СКВ.
Неонатальная волчанка.
У новорожденных, матери которых страдают аутоиммунными ревматическими заболеваниями, и проявляющийся двумя основными признаками: поражением кожи и сердца:
поражение кожи - классическая кольцевидная эритема, телеангиэктазии, атрофия кожи, фолликулярные пробки и чешуйки;
поражение сердца - частичная или полная блокада сердца за счет фиброза его проводящих путей.
Подострая кожная красная волчанка - характеризуется распространёнными фоточувствительными чешуйчатыми папулосквамозными или анулярными полициклическими бляшками; С высокой частотой (до 70%) обнаруживают анти-Ro.
Диагноз СКВ устанавливают на основании следующих критериев: SLICC, ACR, 1997 и EULAR/ACR (таблица 2–4)
Таблица 2. Диагностические критерии системной красной волчанки SLISS (The Systemic Lupus International Collaborating Clinics), 2012
| Клинические критерии |
| 1. Острое, активное поражение кожи: • сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания); • буллезные высыпания; • токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ; • макулопапулезная сыпь; • фотосенсибилизация: - кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет, или - подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазиями). |
| 2. Хроническая кожная волчанка: • классическая дискоидная сыпь локализованная (выше шеи) или генерализованная (выше и ниже шеи). • гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи. • панникулит. • поражение слизистых оболочек. • отечные эритематозные бляшки на туловище. • капилляриты (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей). • дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая, или overlap. |
| 4. Нерубцовая алопеция - диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками (в отсутствии следующих причин, таких как очаговая алопеция, лекарственная, вследствии дефицита железа и андрогенная). |
| 5. Артрит: • синовит с вовлечением 2 или более суставов, характеризующийся отеком или выпотом, или • болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 мин. |
| 6. Серозит: • типичный плеврит в течение более чем 1 дня, или плевральный выпот, или шум трения плевры. • типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купируемая в положении сидя с наклоном вперед) в течение более чем 1 дня, или перикардиальный выпот, или шум трения перикарда, или электрокардиографические признаки перикардита. • в отсутствии следующих причин, таких как инфекция, уремия и перикардит Дресслера. |
| 7. Поражение почек: • соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче более 500 мг белка за 24 ч, или • эритроциты в моче 5 или более, или цилиндры в моче 5 или более. |
| 8. Нейропсихические поражения: • эпилептический приступ; • психоз; • моно-/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит); • миелит; • патология черепно-мозговых нервов / периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит, инфекции и сахарный диабет); • острое нарушение сознания (в отсутствии других причин, в том числе токсических/метаболических, уремии, лекарственных). |
| 9. Гемолитическая анемия |
| 10. Лейкопения < 4,0Х109/л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как синдром Фелти, лекарственные и портальная гипертензия), или лимфопения < 1,0Х109/л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как прием глюкокортикостероидов, лекарства, инфекция). |
| 11. Тромбоцитопения < 100Х109/л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как лекарства, портальная гипертензия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) |
| Иммунологические критерии: |
| 1. Антинуклеарный фактор выше уровня диапазона референс-лаборатории |
| 2. Антитела к двуспиральной ДНК выше уровня диапазона референс-лаборатории (или > 2-кратного увеличения методом ELISA) |
| 3. Наличие Anti-Sm (антитела к ядерному антигену Sm) |
| 4. Антифосфолипидные антитела положительные, определенные любым из следующих способов: • положительный волчаночный антикоагулянт. • ложноположительная реакция Вассермана. • средний или высокий титр антител к кардиолипину уровня (IgA, IgG или IgM). • положительный результат теста на анти-2-гликопротеин I (IgA, IgG или IgM). |
| 5. Низкий комплемент • низкий С3, С4, или • низкий СH50. |
| 6. Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии. |
Диагноз устанавливают при наличии 4 критериев, один из которых должен быть клиническим и один иммунологическим
Таблица 3. Диагностические критерии СКВ (ACR, 1997).
| 1 | Сыпь на скулах: фиксированная эритема с тенденцией к распространению на носогубную зону |
|---|---|
| 2 | Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы |
| 3 | Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет |
| 4 | Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные |
| 5 | Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом |
| 6 | Серозит: • плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот). • перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии). |
| 7 | Поражение почек: • персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сут, и/или • цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная) |
| 8 | Поражение центральной нервной системы: • судороги. • психоз (в отсутствии приема лекарственных средств или метаболических нарушений). |
| 9 | Гематологические нарушения: • гемолитическая анемия с ретикулоцитозом. • лейкопения < 4,0Х109/л (зарегистрированная 2 и более раз). • тромбоцитопения < 100Х109/л (при отсутствии приема лекарственных препаратов). |
| 10 | 10. Иммунологические нарушения: • а-ДНК. • анти-Sm. • анти-КЛ. • положительный тест на волчаночный антикоагулянт. • стойкая ложноположительная реакция Вассермана (не менее 6 мес) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса. |
| 11 | Повышение титров антинуклеарного фактора (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром). |
При наличии у больного 4-х или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считается достоверным, при наличии 3-х признаков – вероятным. Чувствительность данных критериев составляет 78–96%, а специфичность – 89–96%.
Таблица 4. Классификационные критерии СКВ EULAR/ACR [4]
| Критерий | Определение |
|---|---|
| АНА | ANA при титре ≥1: 80 на клетках HEp-2 или эквивалентном положительном тесте хотя бы один раз. Тестирование иммунофлуоресценцией на клетках HEp-2 или твердом геле. |
| Лихорадка | Температура >38,30С |
| Лейкопения | Количество лейкоцитов <4.0 × 10∧9 / л |
| Тромбоцитопения | Количество тромбоцитов <100 × 10∧9 / л |
| Аутоиммунный гемолиз | Доказательства гемолиза: ретикулоцитоз, низкий гаптоглобин, повышенный непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа и положительный тест Кумбса (прямой антиглобулин). |
| Делирий | (1) Изменение сознания или уровня возбуждения с пониженной способностью фокусироваться; (2) развитие симптомов в течение нескольких часов до <2дней, (3) колебания симптомов в течение дня, (4) либо (4a) острые / подострые изменения в сознании как дефицит памяти илидезориентация),или (4b) изменение поведения, настроения или аффекта (беспокойство, изменение цикла сна / бодрствования) |
| Психоз | (1) бред и / или галлюцинации без понимания и (2) отсутствием делирия |
| Припадок | Первичный генерализованный или частичный /очаговый припадок |
| Алопеция | Нерубцовая алопеция, наблюдаемая врачом |
| Язвы слизистых | Язвы полости рта, наблюдаемые врачом * |
| Подострая кожная волчанка (ПККВ) (наблюдение врача *) или дискоидная волчанка (ДКВ) (наблюдение врача *) | ПККВ: кольцевидная или псориазоподобная кожная сыпь, чаще с фотодистрибуцией; ДКВ: эритематозно-ломкие кожные поражения с атрофическими изменениями (рубцевание, депигментация, часто фолликулярный гиперкератоз /скальп), приводящий к рубцеванию алопеции (прибиопсии кожи - типичные изменения); ПККВ: вакуолярный дерматит из периваскулярного лимфогистиоцитарного инфильтрата, часто с кожным муцином. ДКВ: вакуолярный дерматит из периваскулярного и /или лимфогистиоцитарного инфильтрата. На коже головы могут быть фолликулярные кератиновые пробки, при давних поражениях - отложение муцина и утолщение базальной мембраны. |
| Острое, активное поражение кожи (наблюдение врача). | Маларгическая сыпь или генерализованная макулопапулезная сыпь. При биопсии кожи - типичные изменения: вакуольный дерматит, состоящий из периваскулярного лимфогистиоцитоза, инфильтрат, часто с кожным муцином. Возможен периваскулярный нейтрофильный инфильтрат. |
| Плевральный или перикардиальный выпот | Визуальные доказательства плеврального или перикардиального выпота или обоих: ультразвук, рентген, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) |
| Острый перикардит | ≥2 из (1) перикардиальная боль в груди (обычно острая, усиливающаяся при вдохе, улучшающаяся при наклоне вперед), (2) шум перикарда, (3)электрокардиограмма с новым распространенным подъемом сегмента ST или депрессией PR, (4) свежий или усиление выпота в перикарде при визуализации (УЗИ, рентген, КТ, МРТ). |
| Совместное участие | ЛИБО (1) синовит с участием 2 или > суставов с припухлостью или выпотом ИЛИ (2) болезненность в 2 или > суставах и, по крайней мере,30 минут утренней скованности. |
| Протеинурия >0,5 г за 24 часа | В моче или эквивалентное соотношение уровня белка и креатинина в моче за 24 часа. |
| Волчаночный нефрит (ВН) класса II или V в почкахбиопсия в соответствии с ISN / RPS 2003 классификацией | Класс II: мезангиопролиферативный ВН - чисто мезангиальная гиперцеллюлярность любой степени или расширение мезангиального матрикса световой микроскопии с мезангиальным иммунным депозитом. Несколько изолированных субэпителиальных или субэндотелиальных отложений могут быть видны при иммунной флуоресценции или электронной микроскопии, но не с помощью световой микроскопии.Класс V: мембранозный ВН - глобальные или сегментарные субэпителиальные иммунные отложения или их морфологические последствия с помощью световой микроскопиии иммунофлуоресценции или электронной микроскопии, с мезангиальными изменениями или без них. |
| Волчаночный нефрит класса III или IV на биопсии почки | Класс III: очаговый ВН: активный или неактивный очаговый, сегментарный или глобальный эндокапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит с участием <50% всех клубочков, обычно с очаговыми субэндотелиальными иммунными отложениями, с мезангиальными изменениями или без них. Класс IV: диффузный ВН - активный или неактивный диффузный, сегментарный или глобальный эндокапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит с участием ≥50% всех клубочков, обычно с диффузными субэндотелиальными иммунными отложениями, с мезангиальными изменениями или без них. Может включать случаи с отложениями диффузной проволочной петли, но почти без пролиферации клубочка. |
| Положительные антифосфолипидные антитела | Антитела к кардиолипину (IgA, IgG или IgM) со средним или высоким титром (> 40 A фосфолипидов (APL), единиц GPL или MPL или> 99-го процентиля)или положительные антитела на анти β2-гликопротеину I (β22GP1) (IgA, IgG или IgM), или антикоагулянт волчанки (ВА). |
| Низкий комплемент С3,С4 | Низкий С3 или С4 ниже нижнего предела нормы. Оба C3 и C4 ниже своих нижних пределов нормы. |
| АТ к дсДНК АТ или ядерному Sm-антигену | Антитела дсДНК в иммуноанализе с продемонстрированной специфичностью ≥90% к СКВ выше уровня диапазона референсной лаборатории ИЛИ анти-Sm антитела. |
Это может включать клиническое наблюдение или просмотр фотографии.
Индекс повреждения. Устанавливает наличие потенциально необратимых поражений различных органов. В балльную оценку включаются все типы
повреждения с момента начала заболевания (обусловленные непосредственно СКВ или развившиеся вследствие проводимой терапии), при этом учитываются только признаки, сохраняющиеся в течение 6 мес. и более (отсутствие повреждений – 0 баллов, низкий ИП – 1 балл, средний ИП – 2-4 баллов и высокий ИП – более 4 баллов) (табл.6).
Таблица 6. Педиатрический индекс повреждения Международной ассоциации по лечению синдрома красной волчанки/Американской коллегии ревматологов [1,3].
Лабораторные исследования [1,5,6]:
Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса (прямой тест Кумбса / прямой тест на антиглобулин);
Коагулограмма, определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов: контроль гемостаза, Д димер, маркеров тромбоза при АФС, контроль тромбоцитарного звена гемостаза. Для СКВ характерны изменения в системе гемостаза по типу гипокоагуляции и гиперкоагуляции;
Биохимические исследования крови: общий белок, белковые фракции, альбумин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, СРБ, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий билирубин, свободный и связанный билирубин, глюкоза, калий, натрий, ионизированный кальций, ферритин, ЛДГ, триглицериды, АЛТ и АСТ, КФК, ГГТ, щелочная фосфатаза, амилаза, липаза, железа сыворотки крови;
Определение антистрептолизина-O в сыворотке крови с целью выявления/исключения инфицированности β гемолитическим стрептококком группы А;
Исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью выявления/исключения сепсиса; при СКВ без инфекционных осложнений – в пределах референтных значений;
Серологические исследования крови: к гепатитам А,В,С, ЦМВ, ВЭБ, ВПГ1,2, антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам;
Иммунологические исследования крови:
Антинуклеарный фактор на НЕр-2 клетках (НРИФ) выявляется у 95% пациентов, является чувствительным тестом, он не является специфическим;
Антинуклеарные антитела класса IgG методом ИФА;
Определение уровня антител к экстрагируемым ядерным антигенам (ENA) методом ИФА - более специфичны;
Антитела к двуспиральной ДНК класса IgG методом ИФА и НРИФ (у 40–70%), более специфичны для СКВ, потому что они редко бывают положительными у здоровых людей или при других ревматологических заболеваниях. Эти антитела часто используют для мониторинга активности заболевания, потому что они имеют тенденцию присутствовать в высоких титрах во время активного заболевания, быть предикторами вспышек заболеваний, которые обычно усиливаются до обострения симптомов, особенно в почках.
Антитела к Sm-антигену (20–50%) высокоспецифичны для СКВ;
Антитела к РНК – полимеразе (60–80%) (Ro/SS-A – антигену и La/SSB – антигену, анти-RNP-a) высокоспецифичны для СКВ;
Антифосфолипидные антитела – АТ к кардиолипину класса IgG и IgM, АТ к β2-гликопротеину I суммарные, волчаночный антикоагулянт (LA1/LA2);
Реакция Вассермана - стойкая ложноположительная реакция Вассермана при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса входит в классификационные критерии СКВ;
Антитела класса IgG к гистонам методом ИФА (более характерны для лекарственно - волчаночнопдобного синдрома, при СКВ – ассоциированы с развитием артрита);
Определение компонентов (С3, С4) для установления диагноза в соответствии с классификационными критериями СКВ;
Определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки состояния иммунного статуса; уровень иммуноглобулинов крови сыворотки при СКВ может быть повышен при наличии высокого титра аутоантител;
Проведение иммунофенотипирования периферической крови всем пациентам для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) с целью выявления/исключения иммунодефицитных состояний и оценки активности заболевания;
Волчаночные клетки, РФ, криоглобулины, цитокины, неоптерин, растворимые клеточные молекулы адгезии, АЦЦП, АНЦА, определение Т3 и Т4 (общих и свободных), уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови, антител
к тиреоглобулину и тиреопероксидазе - клиническое значение этих лабораторных нарушений при СКВ невелико (по показаниям);
Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия;
Определение скорости клубочковой фильтрации почек по формуле Шварца для выявления поражений почек;
Микробиологические исследования крови и мочи (пациентам с клиническими и лабораторными признаками острого воспалительного ответа - сепсиса);
Обследование пациентов с СКВ на наличие туберкулеза перед назначением/сменой иммунодепрессантов и/или ГИБП;
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1;
Почечная биопсия: феномен «проволочной петли» - утолщение и гомогенизация базальной мембраны капилляров клубочков за счет отложения иммунных комплексов, компонентов комплемента и иммуноглобулинов, а также вирусоподобных включений;
Инструментальные исследования:
ЭКГ: оценка сердечной деятельности;
ЭхоКГ: признаки перикардита, миокардита, эндокардита, вальвулита, а также признаки легочной гипертензии;
УЗИ ОБП: увеличение печени и селезенки, поджелудочной железы, почек, нарушение эхогенности исследуемых органов, кровотока, наличие жидкости в брюшной полости;
Рентгенография ОГК: признаки инфильтратов, плеврита (экссудативного и сухого), чаще двухстороннего, реже признаки пневмонита. Редко признаки легочной гипертензии, обычно как следствие рецидивирующих эмболий легочных сосудов при АФС. Также с целью исключения туберкулеза при назначении ГИБТ;
Рентгенография суставов, костей – эпифизарный остеопороз, преимущественно в суставах кистей, реже – в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей (лишь в 1–5% случаев) с подвывихами;
Рентгенография костей таза – выявление асептического некроза головки бедренной кости (по показаниям).
УЗИ суставов – возможно наличие выпота и утолщения синовиальной оболочки суставов (по показаниям);
КТ ОГК: явления пневмонита, плеврита, инфильтративные изменения, характерные для геморрагического альвеолита, симптом «матового стекла» и инфаркта легкого;
КТ и МРТ ОБП, почек, забрюшинного пространства, малого таза: инфаркты паренхиматозных органов, окклюзия сосудов, увеличение печени и селезенки, поджелудочной железы, почек, изменение структуры органов, жидкость в брюшной полости, онко/гематологических заболеваний, туберкулеза, абсцессов;
КТ и МРТ головного мозга, исследование ликвора: признаки кровоизлияния, инсульта (по показаниям);
МРТ спинного мозга с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия, по показаниям пациентам с нижней вялой параплегией, нарушением тазовых функций с целью выявления/исключения объемных образований и выявления поперечного миелита;
Двухэнергетическая рентгеновская остео-денситометрия: для оценки снижения минеральной плотности костной ткани (по показаниям);
Эзофагогастродуоденоскопия: признаки гастрита, эзофагита, дуоденита, у пациентов, получающих терапию ГК: эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта (по показаниям);
Электромиография: миозит (по показаниям);
Электроэнцефалография: судорожная готовность, признаки эпилепсии (по показаниям);
Проведение пункции костного мозга, цитологическое исследование мазка костного мозга, гистологическое и цитохимическое исследование препарата костного мозга, подсчет формулы костного мозга для дифференциальной диагностики с гембластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга, до назначения ГКС и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП (по показаниям);
Бронхоскопия, ангиография, колоноскопия, функциональные тесты: при наличии показаний.
Показания для консультации специалистов:
консультация нефролога – с целью определения тактики лечения при ВН;
консультация невролога – при развитии неврологической симптоматики; а также при развитии ПМЛ, у пациентов на иммуносупрессивной терапии, включая ритуксимаб;
консультация психиатра – при наличии психотических расстройств для решения вопроса о назначении психотропной терапии, необходимости лечения в специализированном стационаре (психоз, депрессия, сопровождающиеся суицидальными мыслями);
консультация окулиста – при зрительных нарушениях;
консультация хирурга – при наличии боли в животе с рвотой «кофейной гущей» и диареей;
консультация ангиохирурга – при АФС с тромбозами сосудов;
консультация эндокринолога – при аутоиммунном тиреоидите и другой эндокринной патологии;
консультация инфекциониста – при подозрении на развитие интеркуррентной инфекции;
консультация гематолога, онколога – при подозрении онкогематологического заболевания;
консультация гастроэнтеролога – при поражении слизистой рта, при дисфагии (часто ассоциируется с феноменом Рейно), при анорексии, тошноте, рвоте, диарее, пептических язвах.
NB! Консультации других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм:
Таблица 6 - Алгоритм диагностики СКВ (EULAR/ACR) [3,4].
Классифицировать заболевание как СКВ при: АНФ ≥ 1:80. Антинуклеарные антитела в титре ≥1:80 при использовании HEP-2 клеток или позитивные результаты эквивалентных методов; CRD ≥ 10 Б при наличии 10 или более критериев.
Среди критериев классификации EULAR/ACR-2019 имеет наилучшее сочетание чувствительности и специфичности, но требует наличия положительного ANA в качестве критерия включения. Для диагностики некоторые пациенты могут быть ANA-отрицательными; в таких случаях низкий уровень комплемента и/или положительные антифосфолипидные антитела можно использовать в качестве альтернативного критерия входа в алгоритм классификации. Для пациентов, которые не достигают порога классификации (т. е. оценка EULAR/ACR <10), включение светочувствительности (определяемой в соответствии с критериями ACR-1997) (рис.1).
Рисунок 1. Комбинации иммунологических и клинических признаков для диагностики СКВ/ EULAR/ACR-2019/ ACR-1997/ SLISS,2012
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: [1,5-7]:
Таблица 6. Дифференциальный диагноз системной красной волчанки
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Ревматические заболевания | |||
| Системный ювенильный идиопатический артрит | Артрит, миалгия, высокая лихорадка, макулопапулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит | ОАК, АНФ, СРБ В период активности нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз (а не лейкопения, тромбоцитопения как при СКВ), АНФ отрицательный. | Поражение суставов носит стойкий, прогрессирующий характер, кожные изменения носят кратковременный характер, являясь сателлитом лихорадки |
| Ювенильный дерматомиозит | Мышечные боли и слабость, боли в суставах, сыпь | Исследование мышечных ферментов (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ альдолазы), по показаниям - МРТ мышц, биопсия мышц, ЭМГ | Характерные кожные проявления (параорбитальная лиловая эритема, синдром Готтрона, эритема над локтевыми и коленными суставами), прогрессирующая мышечная слабость |
| Системные васкулиты | Лихорадка, артриты, артралгии, полиморфная сыпь, оральные язвы, серозиты, поражение почек – нефрит, ЦНС и др. анемия. | ОАК (Лейкоцитоз, тромбоцитоз), положительный ANCA | Симптоматика определяется ишемическими изменениями в органах и тканях вследствие воспаления и некроза сосудистой стенки. Поражение нервной системы преимущественно в виде множественных мононевритов. Лейкоцитоз, тромбоцитоз. |
| Ювенильная склеродермия | Симметричный полиартрит, феномен Рейно, полисерозит, конституциональные нарушения | Рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей; капилляроскопия | Типичные изменения кожи и подкожной клетчатки (уплотнение, атрофия, нарушения пигментации); суставов (преобладание фиброзных изменений), желудочно-кишечного тракта |
| Синдром лекарственной волчанки | Полиартрит, кожный синдром, фотосенсибилизация, гепатоспленомегалия, полисерозит, лихорадка, лейкопения, положительный АНФ, LE-клетки, антитела к односпиральной ДНК | Определение антител к гистонам | Длительный прием лекарственных средств, способных индуцировать волчаночноподобный синдром (антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные препараты). Редко встречают тяжелое поражение почек, ЦНС, тромбоцитопения. После отмены лекарственного средства клиническая симптоматика регрессирует в течение 4–6 недель |
| Острая ревматическая лихорадка | Лихорадка, кожные высыпания, артралгии, артриты, кардит | ОАК (лейкоцитоз), исследование на β гемолитический Streptococc группы A., повышенные титры антител к стрептолизину (АСЛО), ЭКГ, ЭХОКГ | Выяснение анамнеза (за 2 -3 недели стрептококковая инфекция), «подкожные узелки» |
| Инфекционные заболевания | |||
| Болезнь Лайма | Поражение различных органов и систем: кожи, нервной системы, сердца, суставов | Серологическое исследование (выявление антител к боррелиям в сыворотке крови, цереброспинальной и синовиальной жидкостях) | Эпид. анамнез (посещение леса, присасывание клеща), мигрирующая эритема, региогальная лимфоаденопатия, конъюнктивит, светобоязнь |
| Иерсиниоз | Лихорадка, миалгии, артралгии, сыпь, лимфоаденопатия, системное поражение различных органов и систем | Бакпосев мокроты или мазка из носоглотки; анализ крови на иерсиниоз; исследование спинномозговой жидкости; анализ мочи, желчи и кала на иерсиниоз; серологические методы (РПГА, ПЦР и др) | Кожные покровы, склеры глаз окрашиваются в желтый цвет. увеличение селезенки, диарея |
| Другие заболевания | |||
| Гематологические заболевания (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия) | Лихорадка, увеличение лимфатических узлов, слабость, головные боли, анемия, тромбоцитопения | ОАК, длительность кровотечения, ретракции кровяного сгустка, ретикулоцитоз, сфероциты в мазке крови; уровень несвязанного билирубина, по показаниям стернальная пункция | Геморрагический синдром разной степени выраженности (петехии, носовые кровотечения, кровотечения в полостные органы, инсульт и др.). Спленомегалия |
| Лимфопролиферативные заболевания (лимфогрануломатоз, лимфома); Гемабластозы | Полиартрит, плеврит, лихорадка, миозит, конституциональные нарушения, положительный АНФ, анемия, ускоренное СОЭ | Пункции костного мозга (сцинтиграфии костей), цитологическое исследование мазка костного мозга, гистологическое и цитохимическое исследование препарата костного мозга, подсчет формулы костного мозга, биопсии увеличенного лимфоузла с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптата | Значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху, в грудной клетке и брюшной полости; затруднение дыхания или кашель; гепатоспленомегалия |
| Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит с системными проявлениями) | Слабость, усталость, повышение температуры, боли в животе, стоматит, артрит | Илеоколоноскопия, биопсия тканей, гистологическое исследование биоптатов | Конъюнктивит, увеит, ангиит, кишечные свищи, жировая дистрофия печени, нефролитиаз, амилоидоз почек |
| Болезни почек (гломерулонефрит и др) | Отеки, моча цвета ржавчины. Уменьшение количества мочи. Головная боль, боли в пояснице. Рвота, плохое самочувствие, бледность | Биопсия почек | Нет лихорадки стойкой, характерных поражений кожи, суставов, системного поражения органов |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 5–10, 12–24]:
терапия при СКВ строится на патогенетических принципах и направлена на подавление синтеза аутоантител, снижение активности иммунного воспаления, коррекцию гемостаза;
определяется для каждого ребенка индивидуально с учетом его конституциональных особенностей, клинических проявлений и активности СКВ;
эффективности ранее проводимой терапии и ее переносимости, а также и других параметров;
лечение проводится длительно и непрерывно;
своевременно чередовать интенсивную и поддерживающую иммуносупрессивную терапию с учетом фазы заболевания;
осуществлять постоянный контроль ее эффективности и безопасности;
все дети с СКВ должны получать терапию гидроксихлорохином (200–400 мг/сут. – длительный прием, офтальмологическое обследование 1 раз в год);
предусмотреть риск тромбоза и необходимость антикоагулянтной терапии.
Немедикаментозное лечение:
снижение психоэмоциональной нагрузки;
в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка;
уменьшение пребывание на солнце, активное лечение сопутствующих заболеваний;
избегать введения вакцин;
употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза;
показана диета с низким содержанием жиров и холестерина, контроль массы тела и физические упражнения.
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Глюкокортикостероид | Преднизолон | Таблетки 5 мг, в дозе 0,5–2 мг/кг/сут (2/3 СД в первой половине дня), внутрь. Подавляющей дозой 4–6 недель (не более 8), поддерживающая доза должна составлять <= 7.5 мг/кг (менее 0,1–0,2 мг/кг/сут.), длительность приема составляет несколько лет | А |
| Глюкокортикостероид | Метилпреднизолон | Таблетки 4мг, 16 мг в дозе 0,5–2,0 мг/кг внутрь (2/3 СД в первой половине дня). | А |
| Противомалярийный иммунодепрессант | Гидроксихлорохин | Таблетки 200 мг в дозе 0,1–0,4 г/сут (5 мг/кг в сутки) В течение 2–4 мес. затем дозу снижают в 2 раза и рекомендуют применять препарат длительно (1–2 года и более). | А |
| Иммунодепрессивный препарат | Микофенолата мофетил | Таблетки 250мг в дозе 400 - 600мг/м2 2 раза в день с интервалом 12 час., (не более 2г) 9 мес. и более на фоне комбинированной терапии с ГК, поддерживающая доза 1г/сут. | В |
Дополнительные лекарственные препараты (менее 100% вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Диклофенак натрия | Таблетки 25мг, 50мг с 6 лет в дозе 2–3 мг/кг/сутки; в среднем 4–6 недель; в суппозиториях применяется у детей с возраста 1 года в дозе 0,5-3 мг/кг/сутки; | С |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Ибупрофен | Таблетки 0,2г, суспензия 100мг/5мл в дозе 5–10 мг/кг/сут в 3–4 приема. Максимальная суточная доза 20 мг/кг, в среднем 4–6 недель; | С |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Напроксен | Таблетки 275 мг, от 1 года до 5 лет — 2,5–10 мг/кг массы тела в 1–3 приема, детям старше 5 лет — 10 мг/кг в день в 2 приема, в среднем 2 недели; | С |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Мелоксикам | В суспензии для приема внутрь применяется у детей с возраста с 2-х лет в дозе 0,125 мг/кг в сутки. | С |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Нимесулид | В таблетках применяется у детей с возраста 12 лет в дозе 3–5 мг/кг/сутки; В суспензии для приема внутрь применяется у детей с возраста 2-х лет в дозе 1,5 мг/кг в 2–3 приема, максимальная суточная доза 5 мг/кг в сутки | С |
| Иммунодепрессант | Азатиоприн | Таблетки 50мг, в дозе 1,0–3,0 мг/кг в сутки (число лейкоцитов в крови не должно быть ниже 4,5–5,0-х 109/л); Длительность приема — не менее 2 лет на фоне комбинированной терапии с ГК | В |
| Иммунодепрессант из группы антиметаболитов | Метотрексат | Таблетки 2,5мг, раствор шприц-ручка 7,5мг, 10, 12,5, 15, 17,5 и шприц 20мг, в дозе 10–15,0мг/м2 поверхности тела в неделю перорально или п/к; (не более 25 мг/нед). В течение 6 мес. и более на фоне комбинированной терапии с ГК | В |
| Витамин | Фолиевая кислота | Таблетки 1мг, 5мг принимается в дни, свободные от приема метотрексата, в дозе 1–2 мг каждый день ИЛИ - в дозе 2,5–5 мг 1 раз в неделю перорально | В |
| Иммуносупрессант | Циклоспорин | в дозе 2,0–5,0 мг/кг массы тела в сутки per os, 18–24 месяцев и более на фоне комбинированной терапии с ГК | С |
| Иммунодепрессант Полностью человеческие моноклональные антитела класса IgGλ | Белимумаб* | 5 лет и старше, в дозе 10 мг/кг по схеме: 0, 2, 4 нед и далее каждые 4 нед; п/к, в течение как минимум 6 мес, без вовлечения почек как препарат первой линии в сочетании с гидроксихлорохином и преднизолоном в сочетании или без иммунодепрессантов | В [13-16,28] |
В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
динамическое наблюдение ревматолога и других специалистов (по показаниям) на амбулаторном этапе лечения;
мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ, распознавание осложнений лекарственной терапии;
посещение ревматолога не реже 1 раз в 3 месяца;
каждые три месяца контроль общеклинических и биохимических анализов;
своевременная госпитализация в случае обострения заболевания.
Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение активности и прогрессирования заболевания;
улучшения качества жизни.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,5 – 10,12–24]:
Маршрутизация пациента:
Рисунок 2. Маршрутизация пациента
Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение:
Фармакологическое лечение по степени тяжести заболевания, рекомендованное при СКВ согласно рекомендациям EULAR 2019 [22]:
Рисунок 3. Примечание:
*Легкая степень: артрит легкой степени тяжести, сыпь менее 9% поверхности тела, число тромбоцитов 50–100 х 109/л, SLEDAI ≤ 6;
*Средняя степень: артрит, сыпь 9–18% поверхности тела, кожный васкулит ≤ 18 % поверхности тела, число тромбоцитов 20–50 х 109/л, серозит, SLEDAI 7–12;
*Тяжелая степень: нефрит, цереброваскулит, миелит, пневмонит, васкулит мезентериальных сосудов, тромбоцитопения: число тромбоцитов <20 х 109/л, сидром активации макрофагов, SLEDAI >12;
АЗА – азатиоприн, БЛМ – белимумаб, ИК – ингибитор кальциневрина, ЦФ – циклофосфамид, ГКС – глюкокортикостероид, ГОХ - гидроксихлорохин, ММФ – микофенолата мофетил, MT– метотрексат, РТМ – ритуксимаб
Дозы ГКС в зависимости от степени активности СКВ у детей: [16]
*При легкой степени активности: ГКС - 0,3–0,5 мг/кг/сут, длительность приема – 4–6 недель, затем дозы снижается до поддерживающей 0,2 мг/кг массы тела в сутки;
*При средней степени активности: ГКС - 0,7–1,0 мг/кг/сут, длительность приема – 6–8 недель с постепенным снижением дозы до поддерживающей 0,2 мг/кг массы тела в сутки; длительность приема – несколько лет;
* При высокой и кризовой активности: ГКС – 1–1,5 мг/кг/сут (не более 70-80 мг/сут); длительность приема максимальной дозы составляет 8-10 недель, затем дозу постепенно медленно снижают до поддерживающей (0,2-0,3 мг/мг массы тела в сутки), длительность приема составляет несколько лет. При развитии обострения заболевания доза преднизолона может повышаться до максимальной;
* При длительной ремиссии болезни без поражения почек рекомендовано снижение преднизолона равной или менее 5мг/сут и отмена при возможности в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений ГКС.
Алгоритм лечения при различных вариантах СКВ [22]
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
NB! Основные лекарственные препараты применяются в сочетании метилпреднизолона с гидроксихлорохин сульфатом.
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | Метилпреднизолон | Раствор для инъекций 250мг, 10 – 30мг/кг; 250 – 1000мг/сут. (не более) в/в в течение 45 мин., 3–5 дней подряд, по показаниям – повторить через 10–14 дней | А |
| Иммуносупрессант | Циклофосфамид | Таблетки 2–3 мг/кг 1 раз в день перорально 2–3 мес; Флакон 200мг, в/в по 500–1000 мг (не более) ежемесячно в течение 6 мес или по 250 -500 мг каждые 2 нед, до 6 инфузий | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Иммуноглобулин человека | Иммуноглобулин человеческий нормальный | 1,0–2,0 г/кг на курс; 0,4–0,5 г/кг для лечения инфекций; вводится по 1 г/кг в течение 2 дней или по 0,4 г/кг в течение 4–5 дней, курсы лечения повторяются ежемесячно | С |
| Иммунодепресант, синтетические химерные моноклональные антитела | Ритуксимаб* | В дозе 375мг/м2 1 раз в неделю или 750 мг/м2 поверхности тела дважды с интервалом 14 дней в течение 18 мес. и более. В комбинации с ко-тримоксазолом** в дозе 5 мг/кг перорально 3 раза в неделю или ежедневно в соответствии с международными рекомендациями с целью профилактики пневмоцистной пневмонии | А |
| Иммунодепресант, моноклональное антитело, ингибитор фактора активации В-лимфоцитов | Белимумаб* | Лиофилизат для инъекций 400мг, 5 лет и старше, в/в, 10 мг/кг массы тела; 0, 14, 28-й дни; без клинических признаков ВН и поражения ЦНС | В[13-16,28] |
| Иммунодепрессант | Циклоспорин | 1 мг/кг/сут в/в (не более 80мг/сут) | В |
| Противопоказаниями для назначения ГИБП у больных СКВ: Активные инфекции (включая кожные), сепсис, тяжелые инфекции (туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ); Гиперчувствительность к белковому компоненту ГИБП или другим компонентам раствора (все ГИБП); Иммунодефицитные состояния, например, гипогаммаглобулинемия, низкий уровень CD4 и СВ8 лимфоцитов (в первую очередь при планировании назначения РТМ); Печеночная недостаточность: увеличение АЛТ и АСТ > 5 х ВГН; Онкологические заболевания (за исключением немеланомного рака кожи) в анамнезе (в течение последних 10 лет) (все ГИБП) | |||
| В случае катаральных явлений, лихорадки и «подкашливания»: плановое введение ГИБП пропустить. | |||
В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.
Таблица 7. Синдром активации макрофагов и связанное с ним состояние вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза являются результатом «цитокиновых бурь», ведущих к отказу полиорганной системы и часто к смерти при СКВ [19 -21].
Комментарии: критерии неактивной стадии ГФС включают: отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB ≥90 г/л, тромбоциты ≥100× 109/л, нейтрофилы ≥0,5× 109/л), снижение сывороточной концентрации триглицеридов<3 ммоль/л или <265 мг/дл, ферритина ≤ 500μг/л;
После купирования ГФС рекомендуется проведение терапии в соответствии с установленным вариантом СКВ
Терапевтическая стратегия терапии волчаночного нефрита у детей: [23, 26]
Примечание: ГК – глюкокортикостероиды, ЦФ – циклофосфамид, ММФ – мофетила микофенолат, ЦП – циклоспорин, МП – метилпреднизолон, РТБ – ритуксимаб, АЗА – азатиоприн
Хирургическое вмешательство:
Плазмаферез
Показания (в сочетании с активной терапией ЦФ и ГКС):
тяжелые, жизнеугрожающие состояния (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий люпус-нефрит с почечной недостаточностью, резистентный к стандартной терапии ГК и иммуносупрессантами, ассоциированный с криоглобулинемией и развитием гиперкоагуляции, тромботической тромбоцитопенической пурпуры) - от 3 до 5 сеансов (удаление 1500–2500 мл плазмы), интервалы между ними в 2–3 дня, возможно проведение в течение 3 нед;
поражение ЦНС (кома, сопор, прогрессирующий миелит), высокий уровень антиATds-ДНК и\или криоглобулинов в сыворотке крови - ежедневно или через день, с эксфузией 20–30 мл/кг веса плазмы (УД С).
После окончания курса плазмафереза рекомендуется назначение ВВИГ в/в, в дозах 0,5–1,0 г\кг.
Противопоказание: выраженная гипопротеинемия у пациента с СКВ.
Эндопротезирование суставов.
Показания: Эндопротезирование сустава с применением анестезиологического пособия детям с 3–4 стадией вторичного коксартроза с учетом возрастных ограничений;
Трансплантация почек
Показания: Проведение пересадки почки пациентам с почечной недостаточностью в терминальной стадии, развившейся на фоне СКВ;
NB! Хирургическое вмешательство проводится согласно соответствующим клиническим протоколам диагностики и лечения.
Дальнейшее ведение [2].
Профилактика:
первичная профилактика не разработана, поскольку этиология заболевания окончательно не установлена.
вторичная профилактика обострения заболевания и прогрессирования инвалидности у пациента включает:
пожизненное наблюдение пациентов (см. раздел «Динамическое наблюдение»);
постоянный контроль безопасности проводимой лекарственной терапии и при необходимости ее коррекция;
длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни;
обеспечение охранительного режима (ограничение психоэмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний);
предохранение от инсоляции и ультрафиолетового облучения (использование солнцезащитных кремов; ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями; отказ от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции);
всем пациентам с СКВ рекомендуется назначение диеты, включающей продукты с повышенным содержанием кальция и витамина D, с целью профилактики остеопороза.
Динамическое наблюдение
Введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях;
Рекомендуется осмотр врачом-ревматологом:
пациентов, получающих ГКС, иммунодепрессанты и ГИБП, — 1 раз в мес;
рекомендуется всем пациентам проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед;
рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ;
рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Пероральный прием ГКС (в случае их применения) продолжить;
рекомендуется клинический анализ крови повторить через 1 нед. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом-ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости пациент госпитализируется в ревматологическое отделение для коррекции терапии;
рекомендуется всем пациентам проведение биохимического анализа крови 1 раз в 2 нед. Определяют следующие показатели: общий белок; белковые фракции, мочевину, креатинин, билирубин, глюкозу, калий, натрий, ионизированный кальций, аланин- и аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу;
рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или аланин- и аспартатаминотрансферазы, и/или билирубина выше нормы. Продолжить прием ГКС перорально.
рекомендуется биохимический анализ крови повторить через 1 нед. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после
восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом-ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости пациент госпитализируется в ревматологическое отделение для коррекции терапии.
рекомендуется всем пациентам проведение иммунологического анализа крови 1 раз в 3 мес. Определяются сывороточные концентрации Ig A, M, G; СРБ, комплемент антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипину, бетта2-гликопротеину;
рекомендуется всем пациентам проведение клинического анализа мочи 1 раз в 1 мес;
рекомендуется всем пациентам проведение электрокардиограммы 1 раз в 3 мес;
рекомендуется всем пациентам ультразвуковое исследование брюшной полости, сердца, почек 1 раз в 6 мес;
всем пациентам с СКВ рекомендуется проведение плановой госпитализации в специализированный стационар 2 раза в год с целью проведения полного обследования и при необходимости коррекции терапии;
всем пациентам с СКВ при развитии обострения основного заболевания, серьезных нежелательных явлений или стойкой непереносимости иммунодепрессанта рекомендуется внеплановая госпитализация в специализированный стационар;
рекомендуется использовать общие методы профилактики (в том числе прививки- против гриппа, гепатита А и Б, папилломы человека, менингококковой и пневмококковой инфекции, COVID-19) и ранней диагностики и лечения инфекций/сепсиса;
проведение оценки прогноза СКВ.
Индикаторы эффективности лечения [6,17]:
оценку активности СКВ у детей и подростков следует проводить, используя стандартизованный показатель активности болезни, такой как SLEDAI-2K;
у всех детей необходимо ежегодно оценивать степень необратимых нарушений, используя стандартизованный педиатрический индекс повреждения SDI;
отсутствие ухудшения по шкале Глобальной Оценки состояния пациента врачом (допустимо увеличение не более чем на 0,3 пункта от исходного уровня).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Показания для плановой госпитализации:
уточнение диагноза;
подбор иммуносупрессивной терапии;
рецидив заболевания;
развитие лекарственных осложнений.
Показания для экстренной госпитализации:
впервые выявленный СКВ;
высокая степень активности заболевания;
развитие интеркуррентной инфекции или тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии;
Приложение
Таблица 8. - Обновленные рекомендации по лечению EULAR 2019 [12]:
Таблица 9. Рекомендации по диагностике и лечению антифосфолипидного синдрома у детей [18]
Таблица 10. Неврологические синдромы, наблюдаемые при системной красной волчанке, по клиническим категориям: ACR по номенклатуре волчанки [10]
Таблица 11. Классы активности заболевания по индексу BILAG-2004
Оценка качества жизни (КЖ)
Стандартом для оценки КЖ у пациентов с СКВ считается опросник Short form Medical Outcomes Study (MOS SF-36). Русская версия SF-36 валидирована Межнациональным центром исследования КЖ г.Санкт-Петербурга и Москвы. Существует другой, более специфический опросник, разработанный непосредственно для оценки КЖ у больных СКВ Lupus Quality of Life (LUPUSQOL). Это единственный опросник, переведенный на русский язык Агенством Corporate Translation Inc. по всем правилам GCP.
Lupus-Qol представляет собой анкету, включающую в себя 34 вопроса, объединен-ных по 2-8 вопросов в отдельные шкалы. Он оценивает: physical health (физическое здоро-вье); emotional health (эмоциональное здоровье); body image - образ тела (оценка пациен-том своего тела и восприятия его другими); pain (боль); planning (планирование); fatigue (усталость); intimate relationships (интимные отношения); burden to others (зависимость от других людей).
Таблица 12. Набор признаков, предложенных для оценки ответа на терапию синдрома красной волчанки у детей (PRINTO/ACR [17]
