Системная красная волчанка (детское население)

Документ
Клинические протоколы 2024 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 3 декабря 2024 г. № 167

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
3 декабря 2024 г. № 167

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
03.12.2024 № 167
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

реактивные артриты – воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений после или на фоне острой или персистирующей энтероколитической (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella Newcastle, Campylobacter jejuni) или урогенитальной (Chlamidia trachomatis, уреаплазмоз, другие) инфекции;

системная красная волчанка – системное заболевание соединительной ткани, в 10–20 % случаев дебютирующее в возрасте до 18 лет, характеризующееся системным иммуновоспалительным (аутоиммунным) поражением жизненно важных органов и систем, непрогнозируемым течением, риском развития жизнеугрожающих состояний;

системные васкулиты – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся первичным поражением стенки сосудов различного калибра воспалительного характера, проявляющихся иммунным воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к поражению разных органов и тканей зоны сосудистого повреждения;

ювенильный дерматомиозит – тяжелое прогрессирующее системное заболевание с преимущественным поражением поперечнополосатой мускулатуры, кожи и сосудов микроциркуляторного русла, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией;

ювенильный идиопатический артрит – артрит неустановленной этиологии, возникший до 16-летнего возраста, присутствующий в течение 6 недель при исключении других заболеваний; является диагнозом исключения, который охватывает все формы хронического артрита неизвестного происхождения у детей;

ювенильный системный склероз (ювенильная склеродермия) – редкое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим фиброзом кожи, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, а также вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно у детей в возрасте до 16 лет;

юношеский анкилозирующий спондилит (и (или) спондилоартрит) – воспалительное ревматическое заболевание, поражающее позвоночник, периферические суставы, связки и сухожилия.

4. Первичную медицинскую помощь пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями оказывают врачи-педиатры, врачи общей практики, другие врачи-специалисты в амбулаторных условиях. В случае подозрения на наличие иммуновоспалительного ревматического заболевания пациент направляется на врачебную консультацию к врачу – детскому кардиоревматологу в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь детскому населению.

5. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детскому населению и имеющих в своей структуре кабинет врача – детского кардиоревматолога, специализированное кардиологическое/ревматологическое отделение или кардиологические/ревматологические койки в составе педиатрического отделения.

6. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

7. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

8. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

9. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Системной красной волчанки (далее – СКВ) (SLICC, 2012 г.) (шифр по МКБ-10 – M32 Системная красная волчанка)

M32 – Системная красная волчанка

27. Классификационные критерии системной красной волчанки (далее – СКВ) (SLICC, 2012 г.) (шифр по МКБ-10 – M32 Системная красная волчанка) приведены согласно приложению 3.

Обязательным требованием для постановки диагноза является наличие не менее четырех критериев, среди которых должен присутствовать по крайней мере один клинический и один иммунологический, что дает возможность уменьшить частоту диагностических ошибок. При выявлении антинуклеарного фактора (далее – АНФ) в сочетании с по меньшей мере двумя клиническими или одним клиническим и одним иммунологическим классификационным критериями SLICC 2012 года (приложение 3) пациент должен быть направлен к врачу – детскому кардиоревматологу. В отсутствие аутоантител диагноз СКВ неправомочен.

28. Оценка индекса активности заболевания у детей проводится с использованием индекса активности заболевания – SELENA-SLEDAI согласно приложению 4.

29. Для оценки степени необратимых нарушений в качестве дополнительного метода исследования используется педиатрический индекс повреждения Международной ассоциации по лечению системной красной волчанки / Американской коллегии ревматологов (Ped-SDI, The Pediatric Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology Damage Index) согласно приложению 5.

SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology) – SLICC/ACR Damage Index – утвержденный инструмент оценки степени кумулятивного повреждения органов и систем (возникшего как в результате активности СКВ, так и вследствие проводимой терапии с момента начала заболевания), который учитывает стойкие признаки, сохранившиеся более 6 месяцев. В отличие от индекса, используемого у взрослых, педиатрическая версия включает задержку роста (рост ниже третьего квартиля для данного возраста, скорость роста за 6 месяцев ниже третьего квартиля для данного возраста) и задержку полового развития (задержка в развитии двух половых признаков; оценка по Таннеру более чем на 2 SD ниже среднего показателя возрастной нормы).

30. Постановку диагноза СКВ осуществляет врач – детский кардиоревматолог. При первичном обращении пациента к другим врачам-специалистам для подтверждения диагноза пациент направляется к врачу – детскому кардиоревматологу.

31. Для постановки диагноза проводится комплекс мероприятий, включающий:

клиническое обследование пациента (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, генеалогический анамнез; медицинский осмотр с проведением общей термометрии, антропометрии, пальпации конечностей, аускультации сердца и легких, подсчетом частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС), частоты дыхания (далее – ЧД), измерением АД);
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

32. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей-специалистов при диагностике и медицинском наблюдении пациентов с СКВ в амбулаторных условиях:

ОАК с исследованием СОЭ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений), перед назначением ЛП патогенетической терапии (ГК, иммунодепрессантов, ГИБП) и после их применения, перед каждым снижением дозы ГК, на этапе подбора эффективной дозы ЛП патогенетической терапии и после каждого ее повышения, далее – 1 раз в 3 месяца;
БАК с исследованием уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, общего билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка, СРБ, холестерина; расчет СКФ – на этапе постановки диагноза, при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении на развитие осложнений), перед каждым снижением дозы ГК, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения; на этапе подбора эффективной дозы после каждого ее повышения, далее – 1 раз в 3 месяца;
ОАМ – на этапе постановки диагноза; при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении на развитие волчаночного нефрита (далее – ВН), осложнений); перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения; на этапе подбора эффективной дозы ЛП патогенетической терапии после каждого ее повышения, далее – 1 раз в 3 месяца;
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; анти/HCV) – перед назначением ЛП патогенетической терапии;
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – перед назначением ЛП патогенетической терапии;
кожные туберкулиновые пробы (проба Манту/диаскинтест) – перед назначением препаратов патогенетической терапии (иммунодепрессантов, ГИБП), далее – 1 раз в год при продолжении терапии;
РОГП – 1 раз в 12 месяцев при отсутствии медицинских показаний для СКТ легких;
ЭКГ – 1 раз в 12 месяцев;
ДРА – у пациентов с факторами риска остеопороза;
консультация врача – детского кардиоревматолога – первые 6 месяцев после установления диагноза 1 раз в месяц, затем – 1 раз в 3 месяца до достижения ремиссии, далее – 1 раз в 6 месяцев.

33. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей-специалистов в стационарных условиях:

ОАК с исследованием уровня СОЭ – 1 раз в 7 дней, при верификации диагноза, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения, чаще – по медицинским показаниям;
БАК с исследованием уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, альбумина, общего холестерина, СРБ, расчетом СКФ – 1 раз в 7 дней, при верификации диагноза, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения, чаще – по медицинским показаниям;
иммунологическое исследование крови: исследование уровней АНФ, АНА методом иммуноблоттинга – АТ к нативной ДНК (анти-дсДНК), рибонуклеопротеиду (анти-РНП), антигену Смита (анти-Sm), анти-Ro/SS-A и анти-La/SS-B (в совокупности – так называемые «экстрагируемые ядерные антигены») – при установлении диагноза (исследование не дублируется, если было проведено на амбулаторном этапе), при изменении характера течения заболевания и в случае, если с момента предшествующего исследования прошло 12 и более месяцев;
определение активности компонентов комплемента (CH50, C3 и C4) – при установлении диагноза (исследование не дублируется, если было проведено на амбулаторном этапе), при изменении характера течения заболевания и в случае, если с момента предшествующего исследования прошло 12 и более месяцев;
определение концентрации аФЛ: ВА, аКЛ IgG и (или) IgM изотипов, АТ к b2-ГП I IgG и (или) IgM изотипов – на этапе постановки диагноза; при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении на развитие осложнений) (исследование не дублируется, если было проведено на амбулаторном этапе);
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; а/HCV) – при постановке диагноза, перед назначением ЛП патогенетической терапии (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – перед назначением ЛП патогенетической терапии (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
коагулограмма с определением АЧТВ, ПВ, МНО, ТВ, РФМК, фибриногена – при назначении ГК 1 раз в 10–14 дней;
прокальцитониновый тест при наличии фебрильной лихорадки;
кожные туберкулиновые пробы (реакция Манту/диаскинтест) – перед назначением ГИБП, далее – 1 раз в год в случае продолжения терапии (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
ОАМ – 1 раз в 7 дней, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения, чаще – по медицинским показаниям;
определение суточной протеинурии;
ЭКГ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений);
Эхо-КГ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений) – в отсутствие отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
РОГП – если с момента предшествующего исследования прошло не менее 12 месяцев;
КТ легких – при установлении диагноза ИЗЛ, при изменении течения заболевания (при подозрении на прогрессирование ИЗЛ), при мониторировании эффективности лечения ИЗЛ и если с момента предыдущего исследования прошло 12 и более месяцев;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
оценка темпов линейного роста всем пациентам, получающим ГК;
консультации врача-офтальмолога – при постановке диагноза, на фоне приема ГК, гидроксихлорохина – 1 раз в год;
консультация врача-детского невролога – при постановке диагноза (при наличии клинических признаков поражения нервной системы).

34. Дополнительные диагностические мероприятия:

БАК: щелочная фосфатаза, мочевая кислота, калий, кальций (общий и ионизированный), КФК, КФК-МВ, тропонин, ферритин, железо;
анализ мочи по Нечипоренко (при наличии изменений в мочевом осадке, выявленных в ОАМ);
микробиологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
прямая проба Кумбса (при отсутствии гемолитической анемии);
исследование уровня 25(ОН) витамина D в сыворотке крови;
исследование уровня паратгормона в сыворотке крови;
пункция костного мозга при подозрении на синдром активации макрофагов;
ХМ-ЭКГ;
УЗИ суставов – при наличии суставного синдрома;
ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки – при наличии диспептических явлений и (или) длительном применении ГК и (или) иммунодепрессантов;
спирометрия/спирография – для определения функции внешнего дыхания у пациентов, имеющих признаки поражения органов дыхания (при отсутствии острой инфекции);
ДРА – у пациентов с факторами риска остеопороза, если с момента предыдущего исследования прошло 12 и более месяцев;
нефробиопсия (при наличии медицинских показаний).

35. Морфологическая верификация ВН: с целью диагностики и верификации морфологического класса ВН у пациентов с подтвержденным или вероятным диагнозом СКВ проводится пункционная нефробиопсия.

Медицинские показания к проведению нефробиопсии: пациенты с подтвержденным диагнозом СКВ или подозрением на СКВ, имеющие стойкие изменения в анализах мочи (протеинурия более 0,5 г/сутки, гематурия, цилиндрурия) и (или) стойкое снижение показателя СКФ менее 60 мл/мин при отсутствии других причин и при отсутствии медицинских противопоказаний.

Нефробиопсия выполняется в стационарных условиях в нефрологических или урологических отделениях больничных организаций при наличии медицинских показаний.

Морфологический класс ВН и подсчет гистологических индексов активности и хронизации осуществляет врач-патологоанатом после исследования нефробиоптатов с помощью световой и иммунофлюоресцентной микроскопии.

36. До применения классификационных критериев необходимо исключить другие заболевания и состояния, провести дифференциально-диагностический поиск.

Дифференциальный диагноз СКВ с ювенильным началом проводится с заболеваниями, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой:

инфекционные заболевания (боррелиоз, вирусные гепатиты В и С с внепеченочными проявлениями, туберкулез, иерсиниоз, вирус иммунодефицита человека);
инфекционный эндокардит;
гематологические заболевания (гемолитическая анемия, первичная иммунная тромбоцитопения, наследственные тромбофилии);
лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфома);
другие ревматические заболевания (острая ревматическая лихорадка, первичный антифосфолипидный синдром (далее – АФС), системный ювенильный идиопатический артрит, ЮДМ, узелковый полиартериит, болезнь Шенлейна-Геноха, ЮСС, недифференцированное заболевание соединительной ткани, первичный синдром Шегрена);
лекарственная волчанка/поствакцинальный аутоиммунный синдром;
паранеопластический волчаночноподобный синдром;
заболевания почек;
воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит с системными проявлениями, болезнь Крона).

37. Принцип лечения СКВ с ювенильным началом направлен на достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания, а также снижение риска коморбидных заболеваний и предполагает раннее назначение ЛП базисной терапии, частый (как минимум каждые 3 месяца до достижения ремиссии, каждые 6 месяцев после достижения ремиссии) мониторинг клинического состояния пациента и данных лабораторных и инструментальных исследований, изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию до достижения цели лечения, медицинское наблюдение в амбулаторных условиях.

38. Лекарственная терапия СКВ:

38.1. ГК:

38.1.1. ГК для приема внутрь (назначаются всем пациентам с СКВ с ювенильным началом при отсутствии медицинских противопоказаний сразу после установления диагноза; доза, режим дозирования, длительность применения, снижение дозы определяют с учетом активности СКВ, течения заболевания, осложнений, системных проявлений):

метилпреднизолон, таблетки, 4 мг; 8 мг; 16 мг, 32 мг или преднизолон, таблетки, 5 мг.

При наличии признаков низкой активности заболевания у пациентов с удовлетворительным общим состоянием, и (или) умеренным кожным и суставным синдромами, и (или) низкими лабораторными показателями, и (или) невыраженными поражениями внутренних органов для индукции ремиссии назначают ГК из расчета 0,25–0,5 мг/кг в сутки по преднизолону на 4–6 недель, затем доза постепенно снижается до поддерживающей 0,1–0,2 мг/кг/сутки.

Максимальная подавляющая доза метилпреднизолона составляет 0,8 мг/кг/сутки, преднизолона – 1 мг/кг/сутки. При высокой степени активности заболевания, кризовых состояниях допустимо назначение более высокой дозы – 1,5 мг/кг/сутки по преднизолону.

Суточную дозу ГК делят на несколько приемов в первой половине дня, причем большая часть суточной дозировки (2/3) должна приходиться на ранние утренние часы.

Максимальную дозу назначают на 6–8 недель, после чего, при хорошем ответе на лечение, начинают ее медленное снижение до индивидуальной поддерживающей 0,1–0,2 мг/кг/сутки.

Доза ГК постепенно снижается на 1/4 от исходной дозы в месяц, в среднем на 1,25–2,5 мг преднизолона или 1–2 мг метилпреднизолона в 7–10–14 дней до достижения поддерживающей дозы; темп снижения зависит от исходной дозы ГК и степени активности заболевания; при наличии коморбидных заболеваний (инфекции, артериальная гипертензия и другие) возможно более быстрое снижение дозы ГК (по 2,5–5 мг преднизолона или 2–4 мг метилпреднизолона).

При развитии обострения СКВ на фоне снижения дозы ГК снижение прекращают, возвращаются к дозе, предшествующей обострению, добавив к ней метилпреднизолон 2–4 мг (преднизолон 2,5–5 мг); возобновляют снижение ГК только после достижения клинико-лабораторной ремиссии;

38.1.2. ГК для парентерального применения: метилпреднизолон, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 125 мг, 250 мг, 500 мг, 1000 мг.

Системное парентеральное применение ГК (пульс-терапия) рекомендовано при наличии тяжелых резистентных форм, при высокой степени активности заболевания, тяжелых поражениях внутренних органов, центральной нервной системы (далее – ЦНС) из расчета 10–30 мг/кг на 1 введение в течение 3–5 последовательных дней.

Не рекомендуется назначение ГК перорально и (или) внутривенно, и (или) внутрисуставно до завершения полного лабораторно-инструментального обследования, исключения онкологических и онкогематологических заболеваний и установления диагноза СКВ.

При приеме ГК более 3 месяцев назначают препараты кальция и витамина D3 в суточной дозе 500–1000 мг по элементарному кальцию и 200–400 МЕ по витамину D3;

38.2. аминохинолиновые ЛП:

гидроксихлорохин, таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг, внутрь; назначается детям в возрасте старше 6 лет в дозе 100–400 мг в сутки (до 5 мг/кг в сутки) в 1–2 приема длительно под контролем ОАК, БАК (АЛТ, АСТ), ОАМ, контроль у врача-офтальмолога – 1 раз в 6 месяцев.

При отсутствии медицинских противопоказаний ЛП должен назначаться всем пациентам с СКВ с ювенильным началом при низкой активности кожно-суставного варианта заболевания в комбинации с ГК для поддержания ремиссии и предупреждения рецидивов при снижении дозы ГК, а также в сочетании с антиагрегантами для медицинской профилактики тромботических осложнений;

38.3. противоопухолевые ЛП:

циклофосфамид, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, 200 мг (назначается всем пациентам с СКВ с ювенильным началом при высокой активности заболевания и неэффективности монотерапии препаратами ГК или с целью уменьшения их дозы).

ЛП применяется в дозе 10–15 мг/кг (эквивалентно 400–600 мг/м2 поверхности тела – 1 раз в месяц или 200–300 мг/м2 поверхности тела – каждые 2 недели) в течение не менее 6 месяцев с дальнейшим увеличением промежутка между инфузиями;

38.4. селективные иммунодепрессивные ЛП (применяют в составе комбинированной терапии с циклоспорином и ГК):

микофеноловая кислота, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 180 мг, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 360 мг, внутрь; назначается из расчета 450 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки;
микофенолата мофетил, капсулы 250 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг, внутрь; назначается из расчета 600 мг/м2 поверхности тела 2 раза в сутки (не более 2 г в сутки).

ЛП назначается на основании заключения врачебного консилиума пациентам с СКВ с ювенильным началом в следующих случаях:

при невозможности проводить лечение циклофосфамидом в связи с развитием побочных эффектов или при нежелании пациента;
для поддержания ремиссии ВН, индуцированной циклофосфамидом;
для индукции ремиссии и обеспечения стероидсберегающего эффекта при неэффективности циклофосфамида, метотрексата, азатиоприна, циклоспорина;

38.5. иммуносупрессивные ЛП:

метотрексат для приема внутрь: таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг; 5 мг; 10 мг, внутрь;
метотрексат для парентерального применения: раствор для инъекций 10 мг/мл в преднаполненных шприцах 7,5 мг/0,75 мл, 10 мг/1 мл, 20 мг/2 мл, 15 мг/1,5 мл, 25 мг/2,5 мл; раствор для подкожных инъекций 50 мг/мл в преднаполненных шприцах – 7,5 мг/0,15 мл, 10 мг/0,2 мл, 12,5 мг/0,25 мл, 15 мг/0,3 мл, 17,5 мг/0,35 мл, 20 мг/0,4 мл, 22,5 мг/0,45 мл, 25 мг/0,5 мл.

Терапевтическая доза метотрексата назначается из расчета 10–15 мг/м2 площади поверхности тела 1 раз в неделю в фиксированный день; стартовая доза составляет 2,5–5 мг в неделю в один прием с постепенным повышением на 2,5 мг 1 раз в неделю до достижения целевой дозы; парентеральные формы метотрексата назначаются пациентам при недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы.

ЛП рекомендуется пациентам с СКВ с резистентными к терапии преднизолоном кожным и мышечно-суставным синдромами при нетяжелых, непочечных вариантах СКВ для более быстрого достижения ремиссии, а также стероидсберегающего эффекта и поддержания ремиссии в сочетании с преднизолоном.

При применении метотрексата назначают фолиевую кислоту ежедневно вне дня его приема (не ранее 24 часов от момента последнего приема) в дозе 1 мг в сутки;

азатиоприн, таблетки 50 мг, внутрь; назначается пациентам с люпус-нефритом III–V класса в составе комбинированной поддерживающей терапии, пациентам с церебральными, кожными проявлениями СКВ и люпус-нефритом II класса.

Расчет дозы у детей – 1–3 мг/кг массы тела в сутки, но не более 200 мг; суточная доза принимается в 2–3 приема.

Длительность лечения устанавливается индивидуально под контролем ОАК, БАК (АЛТ, АСТ), ОАМ;

циклоспорин, капсулы 25 мг, 50 мг, 100 мг, внутрь; назначается в дозе 2,0–5,0 мг/кг массы тела в сутки, суточная доза делится на 2 приема.

ЛП назначается при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным ВН (V класс), при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК;

38.6. иммуноглобулины:

иммуноглобулин человека нормальный, раствор для инфузий 50 мг/мл, 100 мг/мл; назначается из расчета 0,5–1–2 г/кг массы тела в месяц в течение 6 месяцев.

Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения назначают пациентам с СКВ с ювенильным началом при высокой активности заболевания (в составе комплексной терапии), инфекционных осложнениях (в сочетании с антибактериальными препаратами), при тяжелых обострениях, тромбоцитопении, поражении ЦНС, АФС, ИЗЛ, в случае снижения уровня иммуноглобулинов крови с целью коррекции уровня иммуноглобулинов крови и медицинской профилактики развития инфекционных осложнений в условиях развития иммунодефицитного состояния на фоне проведения иммуносупрессивной и (или) генно-инженерной биологической терапии;

38.7. моноклональные антитела к CD20 антигену B-лимфоцитов:

ритуксимаб5, концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 10 мл; концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 30 мл; концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл 50 мл.

ЛП вводят внутривенно из расчета 375 мг/м2 поверхности тела на введение 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель или из расчета 750 мг/м2 поверхности тела на введение дважды с интервалом 14 дней. Повторный курс проводят через 22–24 недели после первого введения ЛП при сохраняющейся высокой активности заболевания с учетом инфекционных и неинфекционных осложнений;

5 Назначается off-label по решению республиканского врачебного консилиума по назначению биотехнологических лекарственных препаратов пациентам в возрасте до 18 лет с высокой активностью СКВ при неэффективности ГК в сочетании с иммунодепрессантами и развитии на этом фоне геморрагического альвеолита, ВН, поражения ЦНС, катастрофического АФС, тромбоцитопении.

38.8. наряду с основными ЛП патогенетической терапии при медицинских показаниях могут назначаться группы ЛП, оказывающих симптоматическое действие и влияющих на ликвидацию осложнений и коморбидных состояний:

38.8.1. НПВП:

диклофенак, таблетки 25 и 50 мг, внутрь; применяется у детей с возраста 6 лет в дозе 2–3 мг/кг/сутки в 2–3 приема, максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг;
диклофенак, суппозитории ректальные 50 мг, 100 мг; применяется у детей с возраста 1 года в дозе 0,5–3 мг/кг/сутки;
напроксен, таблетки 250 мг, 275 мг, 500 мг, 550 мг, внутрь; таблетки 250 мг и 275 мг применяются в возрасте старше 12 лет в дозе 1 таблетка каждые 8–12 часов при сохранении боли, максимальная рекомендованная доза – 3 таблетки в сутки; таблетки 500 мг и 550 мг применяются в возрасте старше 16 лет в дозе 1–2 таблетки в сутки;
напроксен, суспензия для перорального применения 5 мл/125 мг; применяется у детей в возрасте от 1 года до 5 лет из расчета 2,5–5 мг/кг/сутки, у детей с 5-летнего возраста из расчета 10 мг/кг/сутки в 2 приема; предпочтительной лекарственной формой является суспензия;
ибупрофен, суспензия для приема внутрь 20 мг/мл; суспензия для приема внутрь 40 мг/мл; применяется у детей с 3 месяцев из расчета 5–10 мг/кг на прием до 30 мг/кг/сутки в 3–4 приема с интервалами между приемами препарата 6–8 часов;
ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг, 400 мг; капсулы 200 мг, 400 мг; порошок для приготовления раствора для приема внутрь 400 мг; суппозитории ректальные 60 мг; применяется у детей с 6 лет из расчета 30 мг/кг/сутки в 3–4 приема с интервалами между приемами препарата 6–8 часов;
мелоксикам, таблетки 7,5 мг; таблетки (таблетки, покрытые оболочкой) 15 мг; применяется у детей с возраста 15 лет в дозе 7,5–15 мг/сутки;
нимесулид, таблетки 100 мг, таблетки диспергируемые (растворимые) 100 мг, порошок (гранулы) для приготовления суспензии (раствора) для приема внутрь (для внутреннего применения) 100 мг в пакетах; применяется у детей с возраста 12 лет в дозе 3–5 мг/кг/сутки в 2 приема.

Выбор НПВП, лекарственной формы, длительности применения определяется с учетом оценки выраженности и генеза болевого синдрома, гастроэнтерологического риска, хронической болезни почек, аллергологического анамнеза.

У пациентов с неустановленным диагнозом СКВ на этапе обследования рекомендуется назначение только НПВП.

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП длительностью более 1 месяца у всех пациентов.

НПВП для приема внутрь применяют при умеренном и сильном болевом синдроме в минимально эффективных дозах с противовоспалительной и анальгетической целью с учетом коморбидных заболеваний и состояний сроком на 7–14 дней (возможен более длительный прием при сохранении болевого синдрома и воспалительного процесса).

Парентеральное введение НПВП имеет значение для купирования интенсивной острой боли в течение первых суток с последующим переходом на пероральные формы;

38.8.2. ингибиторы протонной помпы, или блокаторы Н+/К+-АТФазы назначают пациентам с факторами риска желудочно-кишечных осложнений на фоне приема НПВП и ГК:

омепразол, капсулы 10 мг, 20 мг, 40 мг; внутрь; детям старше 2 лет с массой тела больше 20 кг назначают 20 мг/сутки (эквивалентно примерно 1 мг/кг/сутки), детям в возрасте от 1 года до 2 лет назначают в дозе 10 мг/сутки; если это необходимо, доза для детей от 1 года до 2 лет может быть увеличена до 20 мг/сутки, для детей старше 2 лет – до 40 мг/сутки;
пантопразол, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20 мг, 40 мг, внутрь; применяется в возрасте старше 12 лет в дозе 20–40 мг/сутки;
эзомепразол, таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой 20 мг, 40 мг, внутрь; применяется в возрасте старше 12 лет в дозе 20–40 мг/сутки;
эзомепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг.

В случаях стойкого эрозирования или изъязвления слизистой верхнего отдела ЖКТ с риском кровотечений в качестве альтернативы пероральной терапии при невозможности ее проведения детям в возрасте от 1 года до 11 лет применяется в дозе 10–20 мг/сутки, в возрасте 12–18 лет – в дозе 20–40 мг/сутки;

38.9. периферические вазодилататоры:

пентоксифиллин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 100 мг; таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, 400 мг; таблетки ретард, покрытые оболочкой, 600 мг;
пентоксифиллин, раствор для инфузий, 0,8 мг/мл 100 мл; раствор для инфузий, 2 мг/мл 100 мл; концентрат для приготовления раствора для инфузий, 20 мг/мл 5 мл.

ЛП назначают при проявлениях синдрома Рейно и ишемических трофических нарушениях легкой и умеренной степени выраженности.

Раствор для инфузий вводят в стационарных условиях внутривенно капельно из расчета 20 мг на год жизни в сутки в 2 приема в течение 10–14 дней, затем переводят на прием препарата per os в той же дозе в течение 6–12 месяцев при хорошей переносимости. После достижения эффекта возможно снижение дозы;

38.10. селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным влиянием на сосуды:

амлодипин, таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, внутрь; назначают при синдроме Рейно, титрование дозы проводят под контролем субъективной переносимости и уровня АД, не допуская выраженной гипотензии.

Начальная доза ЛП для детей старше 6 лет – 2,5 мг, при хорошей переносимости через 4 недели дозу можно увеличить до 5 мг в сутки; принимается внутрь, независимо от приема пищи 1 раз в сутки длительно под контролем врача;

38.11. средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (иАПФ):

каптоприл, таблетки 25 мг, 50 мг; рекомендованная начальная доза – 0,3 мг/кг массы тела в сутки с титрованием дозы до максимальной 1 мг/кг в сутки, разделенной на 3 приема; снижение АД проводят в течение 2–3 суток, но без выраженных колебаний его уровня; при стабилизации АД перейти на прием иАПФ длительного действия;
лизиноприл, таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг; применяется у детей старше 6 лет; рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг у детей с весом от 20 до 50 кг и 5 мг для пациентов с массой тела более 50 кг; доза должна подбираться индивидуально до максимальной суточной 20 мг; принимается 1 раз в сутки в одно и то же время независимо от приема пищи, длительно, под контролем АД;
эналаприл, таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг; рекомендованная начальная доза – 0,1 мг/кг массы тела в сутки с титрованием дозы до максимальной 0,4–0,5 мг/кг в сутки, разделенной на 2 приема, принимается независимо от приема пищи, длительно, под контролем АД.

ЛП назначают пациентам с СКВ при поражении почек и артериальной гипертензии (АД >95 перцентиля для данного возраста и пола); сочетаются с селективными блокаторами кальциевых каналов;

38.12. антагонисты ангиотензина II (назначают для лечения артериальной гипертензии (АД >95 перцентиля для данного пола и возраста) при СКВ):

лозартан, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой, 12,5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг; применяется у детей старше 6 лет; для детей, которые могут глотать таблетки и у которых масса тела >20 и <50 кг, рекомендуемая доза составляет 25 мг; в исключительных случаях дозу можно увеличить до максимальной – 50 мг; у пациентов с массой тела >50 кг обычно разовая доза составляет 50 мг; в исключительных случаях дозу можно повысить до максимальной – 100 мг; доза должна быть скорректирована в зависимости от показателей АД; ЛП принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи;
валсартан, таблетки, 80 мг, 160 мг, внутрь; применяется у детей старше 6 лет; начальная доза составляет 40 мг для детей с массой тела <35 кг и 80 мг для детей с массой тела >35 кг; максимальная суточная доза составляет 80 мг для детей с массой тела <35 кг и 160 мг для детей с массой тела >35 кг; доза должна быть скорректирована в зависимости от показателей АД; ЛП принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи;
кандесартан, таблетки 8 мг, 16 мг, 32 мг, внутрь; применяется у детей старше 6 лет; рекомендуемая начальная доза составляет 4 мг в сутки; у пациентов с массой тела <50 кг при неэффективности терапии возможно увеличение суточной дозы до 8 мг; у пациентов с массой тела >50 кг при неэффективности терапии возможно увеличение суточной дозы до 8 мг и затем, при необходимости, до 16 мг; ЛП принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи;

38.13. лечение пациентов с СКВ при наличии высокого уровня аФЛ проводится в соответствии с клиническим протоколом «Оказание медицинской помощи пациентам (взрослое и детское население) с антифосфолипидным синдромом», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 марта 2023 г. № 40.

39. Экстракорпоральные методы лечения СКВ: плазмаферез (3–5 процедур) – при высокой клинико-лабораторной активности заболевания; тяжелых органных поражениях.