Синдром предменструального расстройства

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» июля 2023 года

Протокол №185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СИНДРОМ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА

Предменструальный синдром (ПМС) – это проявляющийся симптомы до начало менструального цикла с нейропсихическими, вегетативно сосудистыми и обменно – эндокринными нарушениями. ПМС проявляется у женщин любого возраста.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:
N94.3 – Синдром предменструального напряжения

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

БДР-большое депрессивное расстройство

Д.М.Ц- день менструального цикла ГнРГ – гонадотропин-рилизинг-гормон ЗГТ-заместительное гормонотерапия ИФА- иммуноферментный анализ КОК- комбинированные оральные контрацептивы

МЦ – менструальный цикл

МГТ – менопаузальная гормонотерапия

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПМДР – предменструальные дистрофические расстройства

ПМС – предменструальный синдром ПМР – предменструальные расстройства

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭЭГ – электроэнцефалография

Пользователи протокола: акушер-гинеколог, психиатр.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [2]:

Классификация ПМС, рекомендованная International Society for Premenstrual Disorders (2018 год)

Классификация ПМС в зависимости от тяжести:

 легкая форма – не нарушается профессиональная или социальная жизнь;

 умеренная форма – расстройства социальной и профессиональной деятельности;

 тяжелая форма – невозможность профессиональной и общественной деятельности, резистентность к лечению. Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) считается наиболее тяжелой формой ПМС, которая характеризуется тяжелыми симптомами, возникающими за неделю до и разрешающимися в течение недели после менструации, общей длительностью не менее 1 года.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [3]

Жалобы и анамнез

Жалобы:

Анамнез: при ПМС все выше указанные симптомы имеют связь с лютеиновой фазой МЦ (появляются за 2-14 дней до менструации и исчезают после менструации).

Физикальные обследования:

 повышение температуры тела;

 приливы;

 увеличение массы тела;

 набухание грудей;

 вздутие живота;

 отеки нижних конечностей.

Лабораторные исследования [2]:

 Определение гормонов крови (пролактин, эстрадиол, прогестерон) ИФА методом:
уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла;
повышение уровня пролактина в крови (при цефалгической и кризовой).

NB!

Определение уровня пролактина, эстрадиола, прогестерона проводится двукратно в:

 фолликулярную (на 7-8 день цикла);

 лютеиновую (21-23 день менструального цикла) фазы.

Инструментальные исследования [1]:

 УЗИ органов малого таза: наличие признаков недостаточности лютеиновой фазы (позднее созревание фолликула, несоответствие эндометрия второй фазе цикла на 21-23 день цикла);

 ЭКГ: депрессия ST зубцов – в условиях гипокалиемии и гипомагниемии;

 ЭЭГ: усиление активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга во вторую фазу менструального цикла;

 МРТ головного мозга: признаки усиления сосудистого рисунка.

Показания для консультации узких специалистов:

 консультация невропатолога – при головной боли, мигрени;

 консультация психолога (пациентка консультируется у психолога, при выявлении серьезных расстройств, направляет к психиатру) ;

 консультация терапевта для исключения патологии сердечно-сосудистой системы;

 консультация маммолога (при болях в молочных железах).

Дифференциальный диагноз [5]

Проводится дифференциальная диагностика ПМС с психическими расстройствами.

Тактика лечения на амбулаторном уровне

Немедикаментозное лечение [1,2]:

Режим: Среди общих подходов к ведению пациенток с ПМС относят рекомендации по физической активности, уменьшению стрессов.

Диета: снижение употребление алкоголя, кофеина.

Медикаментозная терапия [1]:

 При лечении основного предменструального синдрома в легкой и умеренной форме рекомендуется лечение с подавлением овуляции с помощью оральных контрацептивов, содержащие Дроспиренон.

С 1 (первого) д.м.ц. в непрерывном цикле принимается этинилэстрадиол + дроспиренон.

NB! Длительное применение КОК может привести к прогестаген-индуцированный ПМР, тяжелой формы.

Подавление овуляции с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Лечение агонистами гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнРГ) подавляет высвобождение гонадотропина и, в конечном счете, подавляет функцию яичников, тем самым снижая концентрации эстрадиола и прогестерона.

Аналоги ГнРГ применяется при более тяжелой форме ПМР для временного снижения продукции стероидных гормонов в гонадах.

NB! Применение не более 6 месяцев. Длительное применение ГнРГ приводят к гипоэстрогенным побочным эффектам.

При применение аналогов ГнРГ необходимо проверят плотность костных тканей ежегодно[11]. Этинилэстрадиол (трансдермальные пластыри) по 100-200 мг с 1д.м.ц., в сочетании с цикличным применением прогестерона орально таблетки 10мг, 200мкг

С 17 по 28 д.м.ц. по 1 таб.* 1 р/д.

Этинилэстрадиол (трансдермальные пластыри) по 100-200мг с 1д.м.ц., с установкой на 3-5 д.м.ц. внутриматочной спирали на 5 лет.

Психотропные агенты, Серотонинергические антидепрессанты.

NB! Назначается только по рекомендациям психиатра.

Эффективнее принимать при ухудшении психологического, соматического здоровья перед наступлением менструального цикла, сопровождающееся тяжелой формой депрессии, а также тревожными расстройствами.

Принимать в лютеиновую фазу (антидепрессанты), по 10-20 мг в сутки с 15 по 28 д.м.ц.

У женщин с ПМР при применении антидепрессантов зависимости нет[1].

Перечень основных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательства на уровне амбулатории: нет.

Дальнейшее ведение:

Наблюдение пациентов с ПМР проводится акушер-гинекологом, осмотр 1 раз в год [1].

Учитывая риск возникновения рецидива после прекращения приема препарата (КОК, ЗГТ, антидепрессанты), рекомендуется вести «Дневник наблюдения за состоянием пациентов с синдромом предменструального напряжения» согласно приложению к настоящему клиническому протоколу.

Индикаторы эффективности лечения:

 улучшение качества жизни

 отсутствие рецидивов ПМР

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение:

Режим: первый день после операции – полупостельный, далее – общий.

Диета: ограничение хлеба-булочных, кисломолочных продуктов, исключение продуктов, вызывающих склонность к запорам (яблоки, груши, фрукты и т.д.).

Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия: гнойно-септических осложнений, а также антибиотикопрофилактика за 30 минут до начала операции:

антибиотики цефалоспориного ряда, 2-3 поколения;

Послеоперационное обезболивание:

 ибупрофен;

 кетопрофен;

 кеторолак.

Профилактика ТЭЛА: ранняя активизация.

Применение ЗГТ (после овариоэктомии): дидрогестерон + эстрадиол.

Хирургическое вмешательство:

 тотальная гистероэктомия с овариоэктомией.

Показания к операции: тяжелая форма ПМР с патологией матки, неэффективность в применении консервативной терапии.

Противопоказания к операции: некорректированный АГ, декомпенсированный тип СД.

Дальнейшее ведение:

 в период послеоперационной реабилитации необходимо ограничение тяжелых физических нагрузок, профилактика запоров;

 применение ЗГТ на амбулаторном уровне под динамическим наблюдением.

Индикаторы эффективности лечения:

 улучшение качества жизни;

 отсутствие рецидивов.