Синдром обструктивного апноэ сна у взрослых: протокол медицинских вмешательств
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024г., дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Gottlieb DJ, Punjabi NM: Diagnosis and management of obstructive sleep apnea: A review. JAMA 323(14):1389-1400, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3514 2. Bonsignore MR, Saaresranta T, Riha RL: Sex differences in obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev 28(154):190030, 2019. doi: 10.1183/16000617.0030-2019 3. Braley TJ, Dunietz GL, Chervin RD, et al: Recognition and diagnosis of obstructive sleep apnea in older Americans. J Am Geriatr Soc 66(7):1296-1302, 2018. doi:10.1111/jgs.15372 4. Zinchuk AV, Gentry M , Concato J, et al: Phenotypes in obstructive sleep apnea: A definition, examples and evolution of approaches. Sleep Med Rev 35:113-123, 2017. doi: 10.1016/j.smrv.2016.10.002 5. Van Ryswyk E, Mukherjee S, Chai-Coetzer CL, et al: Sleep disorders, including sleep apnea and hypertension. Am J Hypertens 31(8):857-864, 2018. doi: 10.1093/ajh/hpy082 6. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl- 2017-210431 7. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al: Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 353(19):2034-2041, 2005. doi:10.1056/NEJMoa043104 8. Borsoi L, Armeni P, Donin G, et al: The invisible costs of obstructive sleep apnea (OSA): Systematic review and cost-of-illness analysis. PLoS One 17(5):e0268677, 2022. doi: 10.1371/journal.pone.0268677 9. Patel SR: Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 171(11):ITC81-ITC96, 2019. doi: 10.7326/AITC201912030 10. Yi M, Tan Y, Pi Y, et al: Variants of candidate genes associated with the risk of obstructive sleep apnea. Eur J Clin Invest 52(1):e13673, 2022. doi: 10.1111/eci.13673 11. Lee JJ, Sundar KM: Evaluation and management of adults with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 199(2):87-101, 2021. doi: 10.1007/s00408-021-00426-w 12. Strohl KP, Redline S. Распознавание обструктивного апноэ сна. Am J Respir Crit Care Med 154(2 Pt 1):279-89, 1996. doi: 10.1164/ajrccm.154.2.8756795. PMID: 8756795. 13. Gupta A, Quan SF, Oldenburg O, et al: Sleep-disordered breathing in hospitalized patients with congestive heart failure: a concise review and proposed algorithm. Heart Fail Rev 23(5):701-709, 2018. doi:10.1007/s10741-018-9715-y 14. Malhotra A, Ayappa I, Ayas N, et al: Metrics of sleep apnea severity: beyond the apnea- hypopnea index. Sleep 44(7):zsab030, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsab030 15. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al: Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med 3(7):737-47, 2007. 16. Strohl KP, Cherniack NS, Gothe B: Physiologic basis of therapy for sleep apnea. Am Rev Respir Dis 134(4):791-802, 1986. doi: 10.1164/arrd.1986.134.4.791 17. Joosten SA, Hamilton GS, Naughton MT: Impact of weight loss management in OSA. Chest 152(1):194-203, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2017.01.027 18. Kuna ST, Reboussin DM, Strotmeyer ES, et al: Effects of weight loss on obstructive sleep apnea severity. Ten-year results of the Sleep AHEAD study. Am J Respir Crit Care Med 203(2):221-229, 2021. doi: 10.1164/rccm.201912-2511OC 19. Labarca G, Saavedra D, Dreyse J, et al: Efficacy of CPAP for improvements in sleepiness, cognition, mood, and quality of life in elderly patients with OSA: systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Chest 158(2):751-764, 2020. doi: 10.1016/j.chest.2020.03.049 20. Wang G, Goebel JR, Li C, et al: Therapeutic effects of CPAP on cognitive impairments associated with OSA. J Neurol 267(10):2823-2828, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09381-2 21. Ng JH, Yow M: Oral appliances in the management of obstructive sleep apnea. Sleep Med Clin 14(1):109-118, 2019. doi: 10.1016/j.jsmc.2018.10.012 22. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al: Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med 11(7):773-827, 2015. doi: 10.5664/jcsm.4858 23. Randerath W, Verbraecken J, de Raaff CAL, et al: European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev 30(162):210200, 2021. doi: 10.1183/16000617.0200-2021 24. Randerath W, Verbraecken J, de Raaff CAL, et al: European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev 30(162):210200, 2021. doi: 10.1183/16000617.0200-2021 25. Halle TR, Oh MS, Collop NA, et al: Surgical treatment of OSA on cardiovascular outcomes: a systematic review. Chest 152(6):1214-1229, 2017. doi: 10.1016/j.chest.2017.09.004 26. Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ, et al: Upper airway stimulation for obstructive sleep apnea: 5-year outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 159(1):194-202, 2018. doi:10.1177/0194599818762383 27. Baptista PM, Costantino A, Moffa A, et al: Hypoglossal nerve stimulation in the treatment of obstructive sleep apnea: Patient selection and new perspectives. Nat Sci Sleep 12:151–159, 2020. doi: 10.2147/NSS.S221542 28. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD, Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009 Jun 15;5(3):263-76. 29. Joosten SA, Tan M, Wong AM, et al: A randomized controlled trial of oxygen therapy for patients who do not respond to upper airway surgery for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 17(3):445-452, 2021. doi: 10.5664/jcsm.8920 30. Lal C, Weaver TE, Bae CJ, et al: Excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea. Mechanisms and clinical management. Ann Am Thorac Soc 18(5):757-768, 2021. doi: 10.1513/AnnalsATS.202006-696FR 31. Black JE, Hirshkowitz M: Modafinil for treatment of residual excessive sleepiness in nasal continuous positive airway pressure-treated obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep 28(4):464-471, 2005. doi:10.1093/sleep/28.4.464 32. Hirshkowitz M, Black JE, Wesnes K, et al: Adjunct armodafinil improves wakefulness and memory in obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Respir Med 101(3):616-627, 2007. doi:10.1016/j.rmed.2006.06.007 33. Taranto-Montemurro L, Messineo L, Wellman A: Targeting endotypic traits with medications for the pharmacological treatment of obstructive sleep apnea. A review of the current literature. J Clin Med 8(11):1846, 2019. doi: 10.3390/jcm8111846 34. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538 35. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У ВЗРОСЛЫХ/ Рекомендации Российского общества сомнологов (РОС), 2018
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению пульмонология:
Ташметова Г.Т. – специалист РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова, PhD;
Ахатов И.М. – специалист РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова, к.м.н.;
Иргашов А.А. – специалист РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова, к.м.н.;
Гафнер Н.В. – специалист РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова, врач пульмонолог высшей категории;
Массавиров Ш.Ш. – специалист РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова;
Ахмедов Ш.М. – доцент кафедры Фтизиатрии и пульмонологии ТМА, к.м.н. доцент;
Убайдуллаева Н.Н. – заведующий кафедрой пульмонологии и фтизиатрии с курсом клинической аллергологии Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, д.м.н, доцент;
Арипов Б.С. – специалист РСНПМЦ терапии и реабилитации, к.м.н., доцент;
Рахимова Д.А – специалист РСНПМЦ терапии и реабилитации, д.м.н.;
Ризаева С. М. - Ташкентский медицинский стоматологический институт, DSc.
Список авторов:
Парпиева Н.Н. – директор РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова, главный фтизиатр МЗ, д.м.н.;
Ливерко И.В. – зам. директора РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова, главный пульмонолог МЗ, д.м.н.;
Ражабов Х.С. – зам. директора РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова, врач пульмонолог высшей категории;
Абдуганиева Э.А. – специалист РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова, PhD;
Муминов К.П. – зам. директора по лечебной работе РСНПМЦ терапии и медицинской реабилитации, д.м.н;
Рецензенты:
Маджидова Е.Н. - зав. кафедрой неврологии Ташкентского педиатрического медицинского института, главный невролог МЗ РУз, д.м.н., профессор;
Белевский А.С. - президент Российского респираторного общества, главный пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий кафедрой пульмонологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ д.м.н., профессор.
Клинический протокол рассмотрен и утвержден на заседании Ученого Совета РСНПМЦФиП МЗ РУз № 10 от «30» ноября 2023 г.
Председатель Ученого совета – д.м.н. Ливерко И.В., зам.директора РСНПМЦФиП, главный пульмонолог МЗ РУз
Техническая экспертная оценка и редактирование:
Шарапова Г.Ш. – главный фтизиопедиатр МЗ РУз, РСНПМЦФиП специалист отделения детского легочного туберкулёза
Аббасова Д.И. – консультант по фтизиопедиатрии МЗ РУз, главный врач Детской туберкулезной больницы г. Ташкента.
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержки специалистов Министерства здравоохранения Республики Узбекистан под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш. Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р. Нуримова, С.Усманова и Г. Джумаевой.
Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.
Практикующие врачи:
Каландарова Л.Н.
Зияев Т.Э.
Список сокращений
| ОАС | обструктивное апноэ сна |
|---|---|
| СОАС | синдром обструктивного апноэ сна |
| ПСГ | полисомнография |
| ПМ | портативное мониторирование |
| ВА | внутриротовые аппликаторы |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
| ИАГ | индекс апноэ+гипопноэ |
| ИДР | индекс дыхательных расстройств |
| PAP | рositive airway pressure (позитивное давление в дыхательных путях) |
| ИМТ | индекс массы тела |
| МКП | мониторинговая компьютерная пульсрксиметрия |
| ИДС | избыточная дневная сонливость |
| САГС | синдром апноэ гипопноэ сна |
Уровни доказательности данных
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДP)
| Сила | Критерии достоверности рекомендаций |
|---|---|
| 1 | Большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе и/или систематическом обзоре нескольких РКИ |
| 2 | Небольшие РКИ, при которых статистические данные получены на небольшом числе больных |
| 3 | Нерандомизированные клинические исследования с участием ограниченного числа пациентов |
| 4 | Выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме |
Шкала оценки уровни доказательств (УД)
| Категория доказательств | Источник доказательств | Определение |
|---|---|---|
| A | Рандомизированные контролируемые исследования | Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения |
| B | Рандомизированные контролируемые исследования | Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию |
| C | Нерандомизированные клинические исследования | Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов |
| D | Мнение экспертов | Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме |
Краткое описание
Приложение
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ФТИЗИАТРИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Ш.АЛИМОВА
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ «СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У ВЗРОСЛЫХ»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО НОЗОЛОГИИ «СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У ВЗРОСЛЫХ»
Код(ы) МКБ-10/11:
| Код | Название |
|---|---|
| J47.3 | Cиндрома обструктивного апноэ сна |
| Скачать (МКБ) ссылку www.rlsnet.ru |
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024г., дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ш. Алимова (РСНПМЦФиП им. акад. Ш. Алимова)
Пользователи протокола:
Пульмонологии;
Терапевты;
Врачи общей практики;
Организаторы здравоохранения;
Организации, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФГМС).
Клинические фармакологи;
Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;
Категории пациентов: взрослые.
Введение
Терапия СОАС направлена на восстановление уровня кислорода, ликвидацию храпа, увеличение бодрости днём, уменьшение остановок дыхания и нормализацию сна. Основным методом лечения средне-тяжелых степеней СОАС является применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СИПАП-терапия).
J47 – Бронхоэктазия
Определение медицинского вмешательства или процедуры
Неинвазивная вентиляция постоянным положительным давлением воздушного потока во время сна (СИПАП-терапи)
СИПАП-терапия (аббревиатура от continuous positive airway pressure) является методом выбора для большинства пациентов с СОАС и субъективной дневной сонливостью, включая тех, у кого оно вызывает когнитивные нарушения (19,20)
Положительное давление в дыхательных путях (РАР- терапия) позволяет обеспечить пневматическое расширение дыхательных путей и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки, предупреждающее смыкание верхних дыхательных путей во время сна. СИПАП- терапия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения СОАС средней и тяжёлой степени и рутинное использование СИПАП-терапии у пациентов с легким СОАС не рекомендуется.
Применение положительного давления воздуха в дыхательных путях возможно в трех модификациях: постоянное (СИПАП — СРАР, continuous РАР), двухуровневое (БИПАП – BPAP, bilevel РАР) или самотитрующееся (автоСИПАП — APAP, autotitrating РАР, autoCPAP). Применение РАР через носовую, ротовую или рото-носовую маску во время сна является предпочтительным методом лечения ОАС.
Показания для СРАР-терапии:
Кратко показания к назначению CPAP можно сформулировать следующим образом:
лечение CPAP эффективно у пациентов с клинически значимым синдромом сонного апноэ/гипопноэ обструктивного генеза.
лечение СРАР может оказывать положительный эффект у пациентов с клинически значимым дыханием Чейн-Стокса и сонным апноэ центрального генеза.
лечение CPAP обычно не назначается лицам с "обычным" храпом без апноэ или клинической симптоматики.
В данных показаниях обращает на себя внимание то обстоятельство, что для назначения лечения важен не только факт наличия апноэ/гипопноэ как такового, но и клиническая значимость данных нарушений. В отношении СОАС обструктивного генеза представляется оправданным деление пациентов на четыре группы в зависимости от тяжести заболевания:
Тяжелая форма: > 20 апноэ/час или > 30 апноэ+гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или патологических симптомов со стороны кардио-респираторной системы.
Легкая/умеренная форма: 5-20 апноэ/час или 15-30 апноэ + гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или других симптомов, имеющих четкую связь с нарушениями дыхания.
Патологический или "осложненный" храп и синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей: <5 апноэ/час или <15 апноэ+гипопноэ/час, наличие повышенной дневной сонливости и/или других симптомов, имеющих четкую связь с нарушениями дыхания.
Асимптомные пациенты: <5 апноэ/час или <15 апноэ+гипопноэ/час или признаки увеличения резистивности дыхательных путей, без повышенной сонливости или другой клинической симптоматики.
Основные доказанные эффекты СРАР-терапии:
клинические:
уменьшение дневной сонливости, улучшение сна, настроения, исчезновение утренних головных болей, восстановление когнитивных функций и, в целом, качества жизни пациента
снижение избыточной массы тела
значительное снижение или нормализация артериального давления, особенно при рефрактерной к гипотензивной терапии артериальной гипертензии
значительное снижение риска серьёзных кардиоваскулярных осложнений (нарушения ритма, острый коронарный синдром, острые нарушения мозгового кровообращения и др.)
значительное снижение риска дорожно-транспортных происшествий (если пациент водит автомашину).
Противопоказания для СРАР-терапии:
Нет абсолютных противопоказаний для проведения CPAP-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу у пациентов со следующими состояниями:
буллезной болезнью легких;
рецидивирующими синуситами;
рецидивирующими глазными инфекциями;
тяжелой дыхательной недостаточностью;
выраженной гипотонией;
выраженной дегидратацией;
наличием в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;
предшествующими хирургическими вмешательствами на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;
частыми носовыми кровотечениями.
Осложнения и их лечение
Наиболее частыми осложнениями лечения СРАР являются локальное раздражение кожных покровов, сухость слизистых носа и глотки (около 50%), заложенность носа/ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако, данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Реже сообщалось о аэрофагии (около 3%).
Серьезные осложнения наблюдались в единичных случаях. Имеются описания клинических случаев конъюнктивита, пневмоцефалии, бактериального менингита, массивного носового кровотечения, наджелудочковой аритмии, связанных с использованием CPAP. Не имеется сообщений о пневмотораксе.
Использование увлажнителей и подогревателей воздуха в дыхательном контуре CPAP может существенно уменьшить частоту осложнений со стороны слизистой носоглотки.
Применение более современных масок или носовых канюль снижает вероятность раздражения глаз, обусловленного утечками из дыхательного контура. Использование носовых канюль также позволяет избегать раздражения кожных покровов. У пациентов с нарушением носового дыхания, обусловленным полипами, гипертрофией слизистой или искривлением носовой перегородки может потребоваться соответствующее хирургическое вмешательство. Сухость слизистой можно устранить ингаляциями солевого раствора. При заложенности носа местное применение назальные спреи (иГКС) (на основе беклометазона, будесонида, триамцинолона или мометазона фуроат), при ринорее перорально назначается сосудосуживающими назальными спреями или каплями (на основе ксилометазолин оксиметазолина).
Оборудование для CPAP-терапии
Аппарат CPAP представляет собой компрессор, подающий в дыхательные пути через воздуховод и носовую маску постоянный поток воздуха под давлением 4-20 мм водного столба в течение ночного сна.
СРАР-аппараты с фиксированным уровнем лечебного давления.
CPAP-аппараты с автоматической настройкой лечебного давления.
Некоторые аппараты autoPAP могут использоваться под контролем медперсонала и ПСГ с целью определения базового давления для стандартной СИПАП-терапии средних и тяжелых форм ОАС, а также могут использоваться в режиме самонастройки без присутствия медперсонала для определения уровня фиксированного лечебного давления. Данный вариант применим у пациентов со средней и тяжелой формами ОАС без значимых сопутствующих заболеваний (застойная сердечно-сосудистая недостаточность (ЗСН), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), синдромы центрального апноэ сна и синдромы гиповентиляции).
Системы, позволяющие независимо устанавливать давление на вдохе и выдохе (BiPAP), где инспираторное давление превышает экспираторное, обеспечивают более приемлемый для пациента процесс выдоха. ВiРАР, системы с функцией снижения давления на выдохе или autoPAP могут быть выбраны для лечения ОАС у пациентов с непереносимостью СРАР. ВiРАР-терапия может являться дополнительным видом лечения в некоторых случаях, когда необходимо высокое лечебное давление, и пациент испытывает затруднение дыхания (выдоха) против фиксированного давления, или имеется сопутствующая центральная гиповентиляция. Технологии изменения подачи давления, такие как снижение давления на выдохе, могут повысить комфортность лечения и приверженность к СРАР-терапии.
Инициация СРАР-терапии
Первый сеанс СРАР-терапии проводится в специализированных отделениях пульмонологии, либо медицины сна под контролем полиграфии или кардио-респираторного мониторинга. Перед сеансом подбирается индивидуально удобная маска и проводится обучение пациента дыханию с использованием аппарата.
Сон с носовой маской и ощущение потока воздуха от аппарата СРАР естественно являются непривычными для пациента. Около 5% пациентов не могут перенести первого контакта с маской (возможно из-за клаустрофобии), что препятствует проведению данного метода лечения. Возможна определенная "фармакологическая" подготовка в начальный период использования CPAP и в этой ситуации возможно назначение анксиолитиков. Рекомендуется назначение препарата Буспирона - анксиолитика, не обладающего седативным эффектом. Препарат следует назначать в дозе 10 мг 3 раза в день или 20-30 мг на ночь в течение одной недели до и нескольких недель после начала лечения СРАР.
Обычно подбор лечебного давления осуществляется эмпирически. В период засыпания пациента устанавливается минимальное давление (4 мм водного столба). Далее оно ступенеобразно повышается до тех пор, пока не исчезнут апноэ, гипопноэ и храп. Протокол повышения давления предусматривает после засыпания пациента и появления периодов апноэ ступенеобразно повышение давления на 2 мм водного столба (длительность ступени 5-10 минут), либо использовали инкремент равный 1 мм водного столба. Обычно давление до 10- 12 мм водного столба переносится пациентами без особых проблем, в то же время давление 15-18 мм водного столба часто вызывает отрицательную реакцию. Критерием достижения эффективного лечебного давления являлось исчезновение апноэ, гипопноэ, храпа, дискоординации торако-абдоминальных движений и микропробуждений. Указанные симптомы должны отсутствовать в любом положении тела (особенно на спине), а также при всех стадиях сна (включая REM-сон).
При использовании аппаратов BiPAP сначала устанавливается одинаковые значения как инспираторного, так и экспираторного давления. Далее давление повышается до устранения апноэ. После этого повышается только инспираторное давление до устранения гипопноэ и храпа. Таким образом, итоговое инспираторное давление оказывается выше экспираторного.
Для снижения затрат на диагностику СОАС и подбор лечебного давления было предложено использовать протокол "split night" (разделенная ночь), при котором в первую половину ночи проводится диагностика СОАС, а во вторую - подбор лечебного давления с помощью СРАР. Отмечалось, что после данного протокола у большинства пациентов в последующем требовалась коррекция давления, замена маски или переход на использование BiPAP систем. Протокол "split night" привлекателен с экономической точки зрения в краткосрочном плане. Однако неправильно подобранное давление, приводящее к неуспеху лечения, более частые визиты пациентов для разрешения проблем с СРАР, необходимость более частной корректировки давления могут свести на нет экономические преимущества в долгосрочной перспективе.
Режимы терапии РАР
РАР методика носит компенсаторный характер, т.е. не ведет к излечению СОАС и поэтому должна применяться на постоянной основе. Исключение составляют случаи, когда устранение дыхательных нарушений во время сна в последующем приводит к значительному снижению веса тела.
Оптимальным является проведение СиПАП-терапии каждую ночь и в течение всего времени сна. Адекватным лечением условно принято считать использование СиПАП в течение не менее 4-5 часов за ночь не менее 5 дней в неделю. Хотя после прекращения лечения определенный эффект последействия обычно сохраняется еще несколько суток, полная отмена СиПАП-терапии ведет к скорому рецидиву.
Мониторинг пациентов ОАС
Схема наблюдения за пациентом СОАС после назначения лечения СРАР выглядит следующим образом. После подбора лечебного давления в условиях лаборатории медицины сна пациент должен быть обучен обращению с прибором в амбулаторных условиях и снабжен подробными письменными инструкциями по использованию аппарата. Через 2-3 дня после начала самостоятельного использования CPAP желательно повторно связаться с пациентом для обсуждения возможных трудностей. Далее плановую консультацию желательно провести через 1-2 месяца с целью оценки эффективности лечения и соблюдения режима лечения. В последующем консультации могут осуществляться каждые 3-6 месяцев в зависимости от эффективности лечения.
Приложение
БЕРЛИНСКИЙ ОПРОСНИК
Приложение 1
Рост(м) Вес(кг) Возраст Пол
Выберите пожалуйста правильный ответ на каждый вопрос.
| Категория 1 1. Вы храпите? a. Да b. Нет c. Не знаю | Категория 2 6. Как часто Вы чувствуете себя уставшим и разбитым после сна? а. Почти каждый день b. 3-4 раза в неделю c. 1-2 раза в неделю d. 1-2 раза в месяц e. Никогда или почти никогда |
|---|---|
| Если Вы храпите, то: 2. Ваш храп a. Слегка громче дыхания b. Такой же громкий как голос c. Громче голоса d. Очень громкий- слышен в соседней комнате | 7. Чувствуете ли Вы себя уставшим во время бодрствования? a. Почти каждый день b. 3-4 раза в неделю c. 1-2 раза в неделю d. 1-2 раза в месяц e. Никогда или почти никогда |
| 3. Как часто Вы храпите? a. Почти каждый день b. 3-4 раза в неделю c. 1-2 раза в неделю d. 1-2 раза в месяц e. Никогда или почти никогда | 8. Когда-либо Вы засыпали при вождении автомобиля? a. Да b. Нет |
| 4. Мешает ли Ваш храп другим людям? a. Да b. Нет c. Не знаю | Если Да, то: 9. Как часто это случается? a. Почти каждый день b. 3-4 раза в неделю c. 1-2 раза в неделю d. 1-2 раза в месяц e. Никогда или почти никогда |
| 5. Кто-либо замечал у Вас остановки дыхания во сне? a. Почти каждый день b. 3-4 раза в неделю c. 1-2 раза в неделю d. 1-2 раза в месяц e. Никогда или почти никогда | Категория 3 10. Имеется ли у Вас повышенное артериальное давление? a. Да b. Нет c. Не знаю |
Берлинский опросник для оценки риска наличия обструктивного апноэ сна
Опросник состоит из 3 категорий. Риск наличия обструктивного апноэ сна оценивается как высокий или низкий по результатам ответов на приведенные выше вопросы.
Категории и оценка:
Категория 1: вопросы 1,2,3,4,5 Вопрос 1: если ответ “да” – 1 балл
Вопрос 2: если ответ “c” или “d ” – 1 балл Вопрос 3: если ответ “а” или “b ” – 1 балл Вопрос 4: если ответ “а” – 1 балл
Вопрос 5: если ответ “а” или “b ” – 2 балла
Категория 1 считается положительной, если сумма баллов составляет 2 и более.
Категория 2: вопросы 6,7,8 ( вопрос 9 следует рассмотреть отдельно) Вопрос 6: если ответ “а” или “b ” – 1 балл
Вопрос 7: если ответ “а” или “b ” – 1 балл Вопрос 8: если ответ “а” – 1 балл
Категория 2 считается положительной, если сумма баллов составляет 2 и более.
Категория 3 считается положительной, если ответ на вопрос 10 – “да”, или если Индекс массы тела – ИМТ=30 кг/м2 и более.
Высокий риск наличия обструктивного апноэ сна: если положительны две или более категории.
Низкий риск наличия обструктивного апноэ сна: если положительна одна категория или нет таковой.
Приложение 2
ШКАЛА ЭФПОРТА
для определения дневной сонливости как основного маркёра СОАС
Как Вам кажется, будете ли Вы просто чувствовать усталость или задремлете и уснете в следующих ситуациях?
Это относится к обычным ситуациям из Вашей настоящей жизни. Если с Вами не случалось подобных ситуаций в настоящее время, постарайтесь представить себе, как бы они на Вас подействовали. Выберите номер, наиболее соответствующий Вашему возможному поведению в указанных ситуациях:
0 = не усну никогда
1 = небольшой шанс уснуть
2 = умеренный шанс уснуть
3 = высокий шанс уснуть
| Ситуация | баллы |
|---|---|
| 1. Чтение сидя в кресле | |
| 2. Просмотр телепередач сидя в кресле | |
| 3. Пассивное сидение в общественных местах (сидя в театре, на собрании и т.д.) | |
| 4. Как пассажир в машине в течении не менее чем часовой поездки по ровной дороге | |
| 5. Если прилечь отдохнуть после обеда, в отсутствии других дел (не сиеста) | |
| 6. Сидя и разговаривая с кем-нибудь | |
| 7. Сидя в кресле после обеда в тихой комнате, без приема спиртного | |
| 8. За рулем автомобиля, остановившегося на несколько минут в дорожной пробке |
| Норма | Начальная степень | Умеренная степень | Выраженная степень | Крайняя степень |
|---|---|---|---|---|
| 0-5 | 6-9 | 10-12 | 13-18 | 19 и более |
Возможный ранг суммарной оценки варьируется от 0 до 24 баллов и интерпретируется: 0–5 – нет дневной сонливости, 6-9 баллов – лёгкая дневная сонливость, 10-12 баллов – средняя степень дневной сонливости; 13–18 баллов – значительная дневная сонливость, более 19 баллов – сильно выраженная дневная сонливость. Дневная сонливость, оцененная ≥10 баллов обычно используется как клиническое определение чрезмерной сонливости.