Синдром обструктивного апноэ сна

Краткое описание

к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 20 декабря 2019 года № 1129

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР

КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО

АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им.М.М.МИРРАХИМОВА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения в Кыргызской Республике

Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики.

Клиническая проблема

Болезни органов дыхания.

Название документа

Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения.

Этапы оказания помощи

Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи.

Цель создания Клинических протоколов

Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики.

Целевые группы

Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет.

Дата создания: 2014 год.

Дата пересмотра: 2019 год.

Планируемая дата обновления

Проведение следующего пересмотра планируется в 2024 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Приложение 11
к приказу

Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

от 20 декабря 2019 года № 1129

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО для первичного и вторичного уровней здравоохранения "Синдром обструктивного апноэ сна"

Шифр МКБ 10

J 47.3

Определение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

В основе болезни лежит периодическое прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки. Дыхательные пути могут смыкаться полностью, и тогда развивается апноэ - прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 секунд и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ-существенное снижение воздушного потока (более 50% от исходных значений), сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более.

Этиология и механизм обструкции дыхательных путей во сне

1. Патологическое сужение и коллапс дыхательных путей:

Назальная обструкция (гипертрофия глоточных миндалин (аденоиды), искривление перегородки носа, полипы).
Снижение тонуса мышц глотки во сне.
Нервно-мышечные дистрофические процессы.
Действие миорелаксантов (снотворные, алкоголь).
Избыточная масса тела (ИМТ ˃ 29 кг/м2).
Анатомические дефекты на уровне глотки (увеличение небных миндалин, низко расположенное мягкое небо, удлиненный небный язычок, новообразования).
Ретрогнатия и микрогнатия (недоразвитие и смещение назад верхней и/или нижней челюстей).
Гипотиреоз.
Акромегалия (патологическое увеличение языка при нарушении продукции гормона роста у взрослых).

2. Мужской пол.

3. Курение.

4. Чрезмерное употребление алкоголя.

J47 – Бронхоэктазия

1. Клинические симптомы, характерные для СОАС:

указания на храп;
указания на остановки дыхания во сне;
выраженная дневная сонливость;
частые пробуждения ночью во время сна и неосвежающий сон;
артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя), рефрактерная к лечению гипотензивными препаратами;
учащенное ночное мочеиспускание (> 2 раз за ночь);
разбитость по утрам;
утренние головные боли;
снижение потенции;
депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение памяти.

Важную информацию может дать беседа с близкими больного, которые находятся рядом со спящим человеком. Обычно сразу после засыпания у пациента с СОАС появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15-40 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов, за которыми снова следует остановка дыхания.

Как правило, больной спит очень беспокойно: вертится в постели, двигает руками и ногами, обильно потеет, иногда что-то говорит.

Остановки дыхания во сне часто пугают близких, которые и направляют пациентов к врачу.

Частота и длительность остановок дыхания зависит от тяжести заболевания. При тяжелой форме болезни циклические остановки дыхания возникают почти сразу после засыпания и в любом положении тела. При менее тяжелых формах это происходит только в глубоких стадиях сна или когда больной спит на спине.

Нарушения дыхания значительно усиливаются при приеме алкоголя незадолго до сна.

2. Физикальный осмотр

При физикальном осмотре пациенты с СОАС могут иметь один или более из нижеперечисленных изменений:

избыточный вес (ИМТ > 29);
увеличение окружности шеи (> 43 см у мужчин и > 37 см у женщин);
ретрогнатия и микрогнатия;
гипертрофия миндалин (3 степени).

3. Коморбидные состояния (распространенность, %), которые часто встречаются при СОАС:

артериальная гипертония (30%);
рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%);
застойная сердечная недостаточность (76%);
ночные нарушения ритма (58%);
фибрилляция предсердий (49%);
КБС (38%);
легочная гипертония (77%);
морбидное ожирение, ИМТ ≥ 35, мужчины (90%);
морбидное ожирение, ИМТ ≥ 35, женщины (50%);
метаболический синдром (50%);
пиквикский синдром (90%);
сахарный диабет 2-го типа (15%);
гипотиреоз (25%).

Если у пациента имеются три или более признака из пункта 1 (клинические симптомы), то у него высока вероятность СОАС и показано проведение скрининговой полиграфии и/или полной диагностики в условиях специализированного отделения третичного уровня здравоохранения.

4. Сомнологическое исследование

Виды сомнологических диагностических систем, рекомендуемых для диагностики СОАС:

1. Стационарная полисомнографическая система (8 и более каналов).

Исследование проводится в условиях сомнологической лаборатории - "золотой стандарт". Система позволяет определять стадии сна и общее время сна, количество эпизодов нарушений дыхания за 1 час сна (индекс апноэ/гипопноэ) и другие параметры:

электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ);
электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ);
движения нижних конечностей;
электрокардиограмма (ЭКГ);
храп;
носо-ротовой поток воздуха;
дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки;
положение тела;
степень насыщения крови кислородом - сатурация (SpO2).

Недостаток: проблемы доступности и нет возможности для широкого применения, особенно в амбулаторных условиях.

2. Мобильная полиграфическая система (до 8 каналов).

Исследование проводится в амбулаторных условиях с определением следующих параметров:
сатурация (SаO2);
дыхательный поток (через нос);
храп;
дыхательные усилия грудной клетки и брюшной стенки;
пульс;
положение тела.

Преимущества данной системы: доступность и возможность широкого применения, особенно в амбулаторных условиях.

Недостатков для диагностики СОАС практически нет.

3. Система, регистрирующая 1-3 параметра.

3.1. Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП) - метод длительного неинвазивного мониторинга насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации - SpO2) и пульса. За 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить до 28800 измерений сатурации и сохранить полученные данные в памяти прибора.

3.2. Аппараты, регистрирующие периферический артериальный тонус (Peripheral Arterial Tone - PAT) на пальце, на основании чего можно косвенно судить о нарушениях дыхания во сне и структуре сна. WatchPAP200.

PAT сигнал;
сатурацию;
храп;
положение тела.

Преимущества: доступность и возможность широкого применения для скрининговых исследований в амбулаторных условиях.

Недостаток: Не определяют дыхательный поток, а следовательно - не регистрируются эпизоды остановок дыхания (ИАГ). В данном случае о наличии СОАС мы можем судить косвенно по эпизодам десатурации (падения насыщения крови кислородом) во время сна. К тому же, не определяются дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, из-за чего сложно дифференцировать обструктивное апноэ сна от центрального апноэ сна.

В клинической практике, особенно в амбулаторных условиях для подтверждения диагноза СОАС лучшим рекомендуемым методом является проведение исследования на мобильных полиграфических системах с регистрацией следующих показателей:

сатурация (SpO2);
дыхательный поток (через нос) - позволяет определить остановки дыхания (ИАГ);
храп;
дыхательные усилия грудной клетки и брюшной стенки;
пульс;
положение тела.

Основными и достаточными критериями, подтверждающими наличие СОАС являются:
Значения ИАГ > 5 за 1 час (т.е. более 5 эпизодов остановок дыхания за 1 час).
При этом дыхательные усилия грудной клетки и брюшной стенки сохранены.
Циклическая десатурация (чередование эпизодов падения насыщения крови кислородом с нормальным показателями).
Наличие храпа.

5. Исследование дневной сонливости

Важным диагностическим маркером при СОАС является дневная сонливость, для оценки которой предлагается специальный вопросник - шкала Эпфорта (приложение 1).

О наличии дневной сонливости как признака СОАС свидетельствует оценка в 6 и более баллов.

1. Общепрофилактические мероприятия - являются обязательным компонентом лечебной программы:

снижение массы тела;
прекращение или ограничение курения;
исключение приема алкоголя;
ограничение приема транквилизаторов и снотворных препаратов;
позиционное лечение (спать на боку - на ночной пижаме или майке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса);
тренировка мышц языка и нижней челюсти;
обеспечение свободного носового дыхания.

2. Применение внутриротовых приспособлений.

В настоящее время в мировой практике применяется большое количество различных типов внутриротовых репозиционирующих аппликаторов, которые устанавливаются на верхние и нижние зубы и обеспечивают смещение вперед нижней челюсти. Это приводит к увеличению передне-заднего размера глотки и облегчению или устранению храпа и СОАС. Данные аппликаторы особенно эффективны у пациентов с ретро- и микрогнатией (смещенной назад и маленькой нижней челюстью). Эффективность аппликаторов (снижение ИАГ, уменьшение дневной сонливости, хороший контроль АД и улучшение качества жизни) доказана при неосложненном храпе, легкой и средней степени тяжести СОАС.

3. Неинвазивная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением в дыхательных путях - СРАР-терапия - основной и самый эффективный метод лечения СОАС.

Метод лечения СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях был предложен Sullivan C.E. и соавт. в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР - аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. При СРАР-терапии постоянное положительное давление в дыхательных путях поддерживается в течение всего дыхательного цикла. Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки.

Показания для СРАР-терапии:

Умеренная или тяжелая форма СОАС (индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) > 15 в час), особенно при наличии симптомов дневной сонливости, нарушений когнитивных функций, нарушений настроения, бессонницы и/или артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения в анамнезе.

Противопоказания для СРАР-терапии:

Нет абсолютных противопоказаний для проведения CPAP-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу у пациентов со следующими состояниями:

буллезной болезнью легких;
рецидивирующими синуситами;
рецидивирующими глазными инфекциями;
тяжелой дыхательной недостаточностью;
выраженной гипотонией;
выраженной дегидратацией;
наличием в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;
предшествующими хирургическими вмешательствами на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;
частыми носовыми кровотечениями.

Побочные эффекты

Побочные эффекты СРАР-терапии, как правило, незначительны и обратимы. Наиболее часто отмечается локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако, данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения.

Инициация СРАР-терапии

Первый сеанс СРАР-терапии проводится в специализированных отделениях пульмонологии, медицины сна под контролем полиграфии или кардио-респираторного мониторинга. Перед сеансом подбирается индивидуально удобная маска и проводится обучение пациента дыханию с использованием аппарата. Далее в течение первой ночи лечения подбирается режим лечения, который обеспечивает устранение нарушений дыхания во сне.

Основным преимуществом CPAP-терапии является обеспечение практически полного устранения нарушений дыхания во сне в первую ночь лечения вне зависимости от исходной тяжести СОАС. Для хорошей комплаентности пациента необходимо обучение пациента.

Оборудование для CPAP-терапии

СРАР-аппараты с фиксированным уровнем лечебного давления.
CPAP-аппараты с автоматической настройкой лечебного давления.

Основные доказанные эффекты СРАР-терапии:
Клинические: уменьшается дневная сонливость, улучшается сон, настроение, проходят утренние головные боли, когнитивные функции и в целом качество жизни пациента.
Снижается избыточная масса тела.
Значительное снижение или нормализация артериального давления, особенно при рефрактерной к гипотензивной терапии артериальной гипертензии.
Значительное снижение риска серьезных кардиоваскулярных осложнений (нарушения ритма, острый коронарный синдром, острые нарушения мозгового кровообращения и др.).
Значительное снижение риска дорожно-транспортных происшествий (если пациент водит автомашину).

4. Оперативное лечение храпа и СОАС.

увулопалатопластика (вмешательство на небном язычке и небных дужках);
увулопалатофарингопластика - максимально возможное удаление тканей на уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, иссечение части мягкого неба и небных дужек.

Следует отметить, что в настоящее время нет единого мнения среди экспертов относительно хирургическое лечение СОАС, и оно рекомендуется только при отсутствии эффекта от применения СРАР-терапии или внутриротовых аппликаторов.

Показания к госпитализации:

1. Больные с тяжелым СОАС с наличием или без кардиоваскулярных осложнений.
2. Больные со средне-тяжелым СОАС с наличием кардиоваскулярных осложнений.