Синдром хронической абдоминальной ишемии
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол №18
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1. Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. — 2000. — 169 с. 2. Клиническая ангиология / Под ред. академика РАМН А.В. Покровского. — Т. 2. — М.: Медицина, 2004. — 887 с. 3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — 2003. — 136 с. 4. Кохан Е.П., Белякин С.А., Иванов В.А и др. Диагностика и хирургические методы лечения больных хронической абдоминальной ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — № 4. — С. 135-138. 5. Петровский Б.В., Гавриленко А.В. Хроническая абдоминальная ишемия: 35-летний опыт хирургического лечения // Анналы хирургии. — 2003. — № 3. — С. 10-14. 6. Libicher M., Reichert V., Fleksic M. et al. Balloon Occlusion of the Celiac Artery: A Test for Evaluation of Collateral Circulation Prior Endovascular Coverage // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2008. — V. 36, № 3. — P. 303-305. 7. Mensink P.B., Moons L.M., Kuipers E.J. Chronic gastrointestinal ischaemia: shifting paradigms // Gut. — 2010 Nov 29 [Epub ahead of print]. 8. Hohenwalter, E. J. (2009). Chronic Mesenteric Ischemia: Diagnosis and Treatment. SeminarsinInterventionalRadiology, 26(4), 345–351. http://doi.org/10.1055/s-0029-1242198 9. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery//ASHP Therapeutic Guidelines, 2013
Список разработчиков протокола:
- Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н.Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
- Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
- СагандыковИрланНигметжанович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии
- Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.
- Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол №18
Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарнымвисцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных– прогрессирующим похуданием [1].
Название протокола: Синдром хронической абдоминальной ишемии.
Код протокола:
Код МКБ:
I77.4 – Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты
K55.1 – Хронические сосудистые болезни кишечника
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД–артериальное давление АлТ–аланинаминотрансфераза АсТ–аспартатаминотрансфераза ВИЧ–вирус иммунодефицита человека КТ–компьютерная томография МРТ–магнитно-резонансная томография СОЭ–скорость оседания эритроцитов СХАИ–синдром хронической абдоминальной ишемии УЗАС–ультразвуковое ангиосканирование ФГДС–фиброгастродуоденоскопия ЭКГ–электрокардиография ЭМГ–электромиография ЭхоКГ–эхокардиография |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Пользователи протокола: ангиохирурги.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
I77.4 – Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты
K55.1 – Сосудистые болезни кишечника. Хронические сосудистые болезни
Клиническая классификация:
I. Форма и этиология поражения:
1. Интравазальная:
атеросклероз;
артериит;
фиброзно-мышечная дисплазия.
2. Экстравазальная:
срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы;
гипертрофированный ганглий солнечного сплетения;
фиброзная ткань;
сдавление опухолью;
смешанная.
II. Стадии:
относительная компенсация;
субкомпенсация;
декомпенсация.
III. Степень поражения артерий:
стеноз до 50 %.
стеноз более 51 %.
окклюзия.
IV. Распространенность:
сегментарная (до 1,5 см).
диффузная.
V. Локализация:
чревный ствол;
верхняя брыжеечная артерия;
нижняя брыжеечная артерия;
множественная.
VI. Клиническая форма.
болевая;
тонкокишечная (энтеропатия);
толстокишечная (колопатия);
смешанная.
Существует еще одна форма нарушения висцерального кровотока – так называемый синдром обкрадывания (stealsyndrome), который может развиваться при окклюзии брюшной аорты или после операции по поводу окклюзии брюшной аорты. В первом случае нижняя брыжеечная артерия через анастомозы с системой внутренних подвздошных артерий осуществляет кровоснабжение органов таза и нижних конечностей. Во втором случае после восстановления кровотока в нижние конечности происходит обеднение кровотока в висцеральных ветвях при их поражении, которое до операции компенсировалось повышенным давлением в аорте выше окклюзии.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
УЗАС висцеральных сосудов.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
КТА;
УЗИ брюшной полости;
ФГДС.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
группа крови и резус фактор;
УЗАС висцеральных сосудов.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ангиография – при подозрении на стеноз, тромбоз и эмболии артерий.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии:
Весь симптомокомплекс можно разделить на 4 группы:
болевой абдоминальный синдром
дисфункция желудочно-кишечного тракта
прогрессирующее снижение веса
депрессивный астеноипохондрический синдром.
Жалобы:
боль в животе – схваткообразные или ноющие, усиливающиеся после приема пищи;
потеря веса по мере прогрессирования заболевания;
тяжесть в животе;
чувство распирания в животе;
тошнота;
отрыжка;
запор;
•жидкий стул.
Анамнез:
выделение группы риска по возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий.
Физикальное обследование:
Пальпация живота: болезненностьлевых отделов.
Аускультация висцеральных сосудов: систолический шум.
Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СХАИ.
Инструментальные исследования:
Неинвазивные методы исследования: функциональная пищевая нагрузочная проба – провоцирование болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений;
КТА: подробная картина сосудистой патологии;
Рентгенологическое исследование ЖКТ: замедленный пассаж бария по желудку и кишечнику, повышенное газообразование, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ишемической природы, исчезновение гаустр в толстой кишке.
Ангиография:признаки стеноза, окклюзии висцеральных артерий.
Показания для консультации специалистов:
консультация узких специалистов по показаниям.
Схожая клиническая картина может наблюдаться при многих заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, холецистите, панкреатите, колите, опухоли. Часто эти заболевания у пациентов есть, но они носят вторичный характер или являются сопутствующими. Иногда больные подвергаются оперативным вмешательствам, им выполняют аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка, которые не приносят облегчения. В постановке диагноза хронической абдоминальной ишемии важны два обстоятельства: длительные многократные обследования в различных лечебных учреждениях и неэффективность проводимого лечения, а также поражение других сосудистых бассейнов, чаще всего атеросклерозом.
Цели лечения: восстановление проходимости висцеральных артерий, восстановление функции органов ЖКТ.
Тактика лечения:
Направлена на восстановление нормальной проходимости висцеральныхартерий
Консервативная терапия:показано пациентам в компенсированной и субкомпенсированнойстадиях и оперированным больным, с целью реабилитации в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение:
три типа операции:
условно-реконструктивные (декомпрессивные);
прямая реконструкция;
непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).
Немедикаментозное лечение:
Режим: I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диетотерапия – дробное, малыми порциями питание.
Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний).
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств: нет
Перечень дополнительных лекарственных средств:
при атеросклеротическом генезе заболевания.
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
При атеросклеротическом генезе заболевания.
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.
Антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) в стандартной дозировке под контролем коагулограммы, с целью улучшения реологических свойств крови, предотвращения тромбообразования по показаниям.
Вазодилатация(УД-С) [8]
папаверин 20-40мг парентерально.
Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9]:
один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
Цефазолин 1-2 г
Цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам – защищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г
Ампициллин/сульбактам 1,5 г
Ванкомицин 1 г (в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).
Анальгетическая,противовоспалительнаятерапии:
НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.
Послеоперационная противорвотная терапия:
метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите клинический протокол «Эмболия, тромбоз».
Другие виды лечения: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
иглорефлексотерапия;
физиолечение.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Открытая» хирургия:
Декомпрессивные:
рассечение серповидной связки диафрагмы;
пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия);
удаление ганглиев и пересечение комиссуральных ветвей чревного сплетения;
освобождение артерии от фиброзного футляра;
ликвидация приобретенных компрессионных факторов (опухоли, спаек, фиброзных тяжей, аневризмы).
Реконструктивные:
эндартерэктомия;
реимплантация;
протезирование;
шунтирование.
Эндоваскулярная хирургия:
чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика;
стентирование.
Показания к оперативному лечению:
| Виды операций | Показания |
|---|---|
| Декомпрессивные | экстравазальная компрессия |
| Реконструктивные операции: | Атеросклероз, неспецифический аортоартериит фиброзно-мышечная дисплазия |
| Эндоваскулярная хирургия | Множественные сопутствующие заболевания, высокая степень риска открытых операций. Атеросклеротическое поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, экстравазальная компрессия чревного ствола серповидной связкой и ножками диафрагмы, дегенеративные изменения висцеральных артерий (неспецифическийаортоартериит, фибромускулярная дисплазия) |
Противопоказания к оперативному лечению:
Наличие прочей тяжелой патологии в состоянии субкомпенсации или декомпенсации.
Дальнейшее ведение:
наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства;
осмотр хирурга в динамике.
Индикаторы эффективности лечения:
прекращение или уменьшение болевого абдоминального синдрома;
повышение качества жизни.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Морфин (Morphine) |
| Папаверин (Papaverine) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Показания для госпитализации:
Показания для плановой госпитализации:
прогрессирующее истощение и похудание.
Показания для экстренной госпитализации:
симптом «острого живота».
Профилактические мероприятия:
строгая диета;
режим отдыха;
антикоагулянты для профилактики тромбоза (при наличии показаний).