Сибирская язва: протокол диагностики и лечения
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 401 от «25» декабря 2024 года
Рецензенты
Касимов Илхамжан Асамович – Профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ТашПМИ, д.м.н., профессор
Бургасова Ольга Александровна – профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН, д.м.н.
Пересмотр
Дата пересмотра: 2026
2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Козлова Н.С., Гладин Д.П. Сибирская язва: биологические особенности возбудителя // J. Russian biomedical research - 2023. - Vol 8. - №2. - С-112-118 2. Усикова Т.И. Актуальные проблемы профилактики сибирской язвы в современных условиях //Вестник Хакасского государственного университета им. Н. Ф. Катанова – 2020. - № 1. - С.50-54. 3. Jernigan DB, Raghunathan PL, Bell BP, Brechner R., Bresnitz EA, Butler JC, Cetron M., Cohen M., Doyle T., Fischer M. и др. Исследование сибирской язвы, связанной с биотерроризмом, США, 2001 г.: эпидемиологические данные. Emerg. Infect. Dis. 2002; 8 :1019–1028. 4. Thappa D.M. Cutaneous anthrax – still a reality in India. Ann. Natl. Acad. Med. Sci. (India). 2019; 55:119–123. 5. WHO. OIE. FAO. Anthrax in Humans and Animals. 4th ed. World Health Organization; Geneva, Switzerland: 2008. 6. Doganay M. Anthrax. In: Cohen J., Powderly W.G., Opal S.M., editors. Infectious Diseases. 4th ed. Elsevier; Amsterdam, The Netherlands: 2017. pp. 1123–1128. 7. Moayeri M., Leppla S.H., Vrentas C., Pomerantsev A.P., Liu S. Anthrax pathogenesis. Annu. Rev. Microbiol. 2015; 69:185–208. doi: 10.1146/annurevmicro-091014-104523. 8. Руководство по инфекционным болезням. – В 2кн. – Кн.1 /Под ред. Акад.РАМ, проф.Ю.В.Лобзина и проф.К.В. Жданова – 4-е изд., доп.и перераб. – СПб: ООО «Издательство Фолиант» 2011. С.438-451. 9. William A. Bower; Yon Yu, Pharm; Marissa K. Person and all. CDC Guidelines for the Prevention and Treatment of Anthrax, 2023, November 17, 2023 / 72(6);1–47 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/rr/rr7206a1.htm 10. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 https://translated.turbopages.org/proxy_u/en-ru.ru.0965bf36-669640fbde33926e-74722d776562/https/www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/rr/rr7206a1.htm 11. Сибирская язва. Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) рская- язва/14811
Список основных авторов:
- Таджиев Ботир Мирхашимович - директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., профессор;
- Мирзажанова Донохон Баходировна - Ведущий научный сотрудник Республиканского специлизированного научно-практического центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., доцент
- Ахмедова Муборахон Джалиловна - Профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, т.ф.д.
- Никифоров Владимир Вдадимирович - д.м.н., профессор, академик академии военных наук РФ, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ЛФ Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
- Мирзабаев Дилмурод Сабирович - Заместитель директора по эпидемиологическим вопросам Республиканского центра профилактики чумы. к.м.н
- Ташпулатова Шахноза Абдуллахатовна - доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, к.м.н.
- Каримова Мавлуда Турапжановна - доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, к.м.н.
- Имамова Ильмира Абдуллаевна - старший преподаватель кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, к.м.н.
- Фарход Бахрамович Курбонбеков – начальник отдела эпидемиологии и особо - опасных инфекций – в Управлении санитарно-эпидемиологического надзора.
- Атаходжиева Хуршида Абдуллахатовна – ассистент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии
| Рецензенты: | |
|---|---|
| Касимов Илхамжан Асамович | Профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ТашПМИ, д.м.н., профессор |
| Бургасова Ольга Александровна | профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН, д.м.н. |
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 7 апреля 2023 г., протокол №1.
Руководитель рабочей группы - д.м.н. Таджиев Б.М., директор РСНПМЦЭМИПЗ
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством заместителя министра здравоохранения Шарипова Ф.Р., начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Организационные аспекты протокола:
- указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
- данные экспертов (специалистов с республики и зарубежных стран);
Пересмотр протокола через 3 года при наличии новых методов с уровнем доказательности);
Список сокращений
| АД | Артериальная давления |
|---|---|
| ДНК | Дезоксирибонуклеиновая кислота |
| ЖКТ | Желудочно - кишечный тракт |
| ИТШ | Инфекционный токсический шок |
| ИФА | Иммуноферментный анализ |
| ОАК | Общий анализ крови |
| ОАМ | Общий анализ мочи |
| РИФ | Реакция иммунофлюореценции |
| РНГА | Реакция непрямой гемагглютинации |
| СЯ | Сибирская язва |
| EF | Отечный фактор |
| LF | Летальный токсин |
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| С | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Краткое описание
Приложение
к приказу № 401 от «25» декабря 2024 года
Министра Здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «СИБИРСКАЯ ЯЗВА»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «СИБИРСКАЯ ЯЗВА»
Вводная часть.
Код(ы) МКБ-10:
| A 22.0 | Сибирская язва по МКБ 10(A22): инфекция, вызванная Bacillus anthracis A22.0 - Кожная форма сибирской язвы; A22.1 - Кожная форма сибирской язвы; A22.2 - Желудочно-кишечная форма сибирской язвы; A22.7 - Сибиреязвенная септицемия; A22.8 - Другие формы сибирской язвы; A22.9 - Сибирская язва неуточненная. https://icd.who.int/browse/2024-01/mms/ru#1321303663 |
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных Заболеваний
Пользователи протокола:
Врачи общей практики, терапевты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, невропатологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты мед. ВУЗов.
Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения сибирской язвы в практику здравоохранения повсеместно.
Категория пациентов в данной нозологии:
больные с сибирской язвой
Основная часть.
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется от 2000 до 20 000 случаев сибирской язвы (в том числе с летальным исходом), которые чаще наблюдаются в развивающихся странах. Сибирская язва – острая инфекционная болезнь, характеризуется интоксикацией, развитием серозно- геморрагического воспаление кожи, лимфатических узлов и внутренних органов; протекает преимущественно в кожной, реже легочной, кишечной или септической формах. Современный ареал сибирской язвы охватывает большинство стран Азии, Африки и Южной Америки. И в России повсеместно, во всех регионах есть очаги сибирской язвы. В Российской Федерации насчитывается более 35 тысяч стационарно- неблагополучных по сибирской язве пунктов, пятая часть которых находится в Сибири [1, 2, 3].
В Республике Узбекистан в 2019-2021 годах уровень заболеваемости сибирской язвой остался неизменным на уровне 0,1 случая на 100 000 населения, а к 2022 году этот показатель увеличился до 0,23 случая [4].
Хотя случаи заражения B. anthracis в мире сократились, стойкость его спор в природе в течение длительного времени и летальные последствия заболевания делают его самым главным зоонозным заболеванием, вызывающим озабоченность в области общественного здравоохранения [5]. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), сибирская язва относится к биотеррористическим агентам «Категории А» наивысшего приоритета [6].
Биологические свойства возбудителя сибирской язвы - Bacillus anthracis - являются уникальными. Так, он образует капсулу и вырабатывает экзотоксин исключительно в организме хозяина, что служит дифференциальным отличием его от других споровых аэробов. Капсула B. anthracis состоит из полипептида, образованного правовращающим изомером глутаминовой кислоты, обладающим биологической инертностью и устойчивостью к разрушению протеазами, а экзотоксин не образует типичную для экзотоксинов бинарную структуру, а включает три отдельных компонента, каждые из которых по-отдельности опасности не представляют никакой опасности. Эти нетоксичные компоненты обозначаются как протективный антиген – PA, летальнывй фактор - LF и отечный фактор -EF . И только при объединениии PA и LF на поверхности клетки-мишени образуется летальнывй токсин – LT, а РА и EF – отечный токсин - ET. Наличие спор позволяет возбудителю десятилетиями сохраняться в почве и при природных катаклизмах или техногенных катастрофах активизироваться и вновь вызывать заболевания, что свидетельствует об актуальности сибирской язвы и необходимости постоянной настороженности в отношении возможности ее возникновения [7, 8, 9].
Споры возбудителя очень устойчивы к воздействию внешней среды. Они способны сохранять свою жизнеспособность в почве на протяжении многих десятилетий. Температурное воздействие +70 °C в течение часа или обработка в автоклаве при давлении 2 атмосфер в течение двух часов уничтожает их. Эта высокая устойчивость спор делает их значительной угрозой для здоровья человека и животных, поскольку способствует распространению инфекции. Продолжительность сохранения спор в почве остается не до конца изученной, но существуют данные, указывающие на их способность сохраняться от 60 до 200 лет. [8, 9].
Споры попадают в организм животного через пищеварительный тракт процесс, превращаются в вегетативную форму и вызывают болезнь у этого животного. Основными источниками заражения людей являются домашние и сельскохозяйственные животные, такие как крупный и мелкий рогатый скот, овцы, козы, а также такие продукты животноводства, как мясо, шерсть и шкуры животных. Определенную опасность представляют производственные стоки, почва и различные объекты окружающей среды, используемые для выращивания животных [7]. Возможно аэрозольное заражение, особенно при использовании возбудителя сибирской язвы в биотеррористических целях. Болезнь не передается от человека к человеку.
Определение:
Сибирская язва (злокачественный карбункул, Anthrax, Pustula Maligna, болезнь тряпичников, болезнь сортировщиков шерсти) – острая сапрозоонозная особо опасная инфекционная болезнь, возбудитель которой относится ко II группе патогенности. Принятое международное название болезни Антракс - «уголь» дано по характерному угольно-чёрному цвету сибиреязвенного струпа при кожной форме болезни [10].
A22 – Сибирская язва
Классификация СЯ:
I. Сибирская язва локализованная:
кожная форма:
- карбункулезная,
- эдематозная (синоним - отечная),
- буллезная (синонимы - эризипелоидная, рожистая)
орофарингеальная
II. Сибирская язва генерализованная:
ингаляционная (с преимущественным поражением легких, легочная форма)
гастроинтестинальная (с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, кишечная форма)
менингеальная, менингоэнцефалитическая (с преимущественным поражением мозговых оболочек и вещества мозга)
висцеральная (септическая, без преимущественного поражения какой-либо системы органов)
III. Инъекционная сибирская язва
IV. Другие формы сибирской язвы
Генерализованные формы могут быть как превичными, так и вторичными (как осложнение локальных форм).
По степени тяжести:
легкая;
среднетяжелая;
тяжелая.
По развитию осложнений:
- Неосложненная.
- Осложненная:
инфекционно-токсический шок;
ДВС-синдром;
отек легких;
другие.
Методы, подходы и процедуры диагностики
Диагностические критерии
https://www.msdmanuals.com/ru/professional/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8/%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B8/%D1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0#%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D 1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_v1005892_ru
https://www.cdc.gov/anthrax/hcp/antibiotics/index.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10046981/
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический:
Инкубационный период
колеблется от нескольких часов до 8 дней, но чаще 2-3 дня, и зависит от пути передачи и инфицирующей дозы возбудителя. При контактном механизме передачи возникает кожная форма с длительностью инкубационного периода 2-14 суток, а при аэрогенном или алиментарном заражении - генерализованная форма, при которой инкубационный период может сокращаться до нескольких часов. При аэрозольном инфицировании имеются отдельные случаи длительности инкубационного периода до нескольких месяцев.
Начальный период
При кожной форме:
Карбункулезная - на месте внедрения возбудителя появляется безболезненное макула диаметром 1-3 мм, похожее на укус насекомого, потом образуется папула, затем в центре папулы появляется пузырек (везикула) размером 2-3 мм, содержащий серозную жидкость, которая быстро темнеет и становится кровянистой. С момента появления пятна до образования пустулы проходит 12-24 часа, в этот период отмечается сильный зуд и жжение. В дальнейшем образуется язва с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым. Через сутки язва достигает 8-15 мм в диаметре и образуется карбункул, по цвету напоминающий уголек, окруженный воспалительным валиком красного цвета. На валике располагаются в виде ожерелья или короны вторичные (дочерние) пузырьки, при разрыве и изъязвлении которых, происходит увеличение язвы, достигающей больших размеров. Характерным является снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы, несмотря на выраженную гиперемию и отек окружающих тканей, особенно при локализации на лице.
Эдематозная форма - характеризуется воспалительной инфильтрацией подкожной клетчатки и образованием плотного безболезненного отека без видимого карбункула в начале болезни. Кожа в пораженном месте становится блестящей и напряженной, в дальнейшем на ней появляются пузырьки различной величины, на месте которых образуются зоны некроза, превращающиеся в струпья. С этого времени пораженный участок становится похожим на обычный сибиреязвенный карбункул крупного размера, вокруг которого появляется мягкий, желатиновой (студенистой) консистенции отек. Границы его постепенно исчезают в здоровых тканях, а кожа над ним приобретает бледный или синеватый цвет. Постукивание пальцем в области отека влечет студенистое дрожание (симптом Стефанского).
Буллезная (Эризипелоидная) форма: В месте входных ворот инфекции вместо карбункула образуются пузырьки или пузыри с геморрагической жидкостью. Они быстро увеличиваются, затем лопаются и некротизируются, образуя покрытые черным струпом язвенные поверхности, подобные сибиреязвенному карбункулу и с аналогичным ходом. Возможны и более легкие варианты течения, когда на коже появляется покраснение, подобное роже. Часто возникает значительное количество тонкостенных беловатых волдырей разного размера, наполненных прозрачной жидкостью. Через 3-4 дня они лопаются без формирования глубокого некроза. Струпья, при этом, образуются довольно быстро, а заживление язв происходит без рубцевания.
Генерализованная, или септическая, форме (сибиреязвенный сепсис):
Бурное начало –лихорадка до 39—40°C, сильный озноб, выраженный симптомы интоксикации, головной боль, тахикардия, глухость сердечных тонов и прогрессирующая гипотензия. Наиболее часто при генерализованной форме поражаются легкие и кишечник (легочная, кишечная форма). Клиническая картина в разгаре однотипна: тяжелое состояние, геморрагическая сыпь, спутанность или отсутствие сознания, судороги, иногда возбуждение, симптомы менингоэнцефалита. В терминальной стадии болезни отмечается снижение температуры ниже нормы, развитие ИТШ, ацидоза, острой недостаточности кровообращения, надпочечников, почек, а также полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома (геморрагическая сыпь, кровоточивость десен, носовые, желудочные, маточные кровотечения). Через несколько часов после снижения температуры тела и обманчивого ощущения субъективного улучшения состояния наступает смерть при явлениях острого коллапса.
Ингаляционная (с преимущественным поражением легких, легочная форма): Высокая температура, озноб, конъюнктивит (гиперемия, слезотечение, светобоязнь) катаральные явления (чихание, насморк), боль в груди, одышка, цианоз, кашель с кровавой пенистой мокротой, быстро приобретающей желеобразный вид (малиновое желе), тахикардия. Состояние больных тяжелое, снижается АД. Над легкими выслушивается множество разнокалиберных влажных хрипов, ослабленное дыхание, шум трения плевры и укорочение перкуторного звука. Даже при лечении на 2-4-й день при явлениях отека легких и токсико-инфекционного шока больные погибают в 40-90% случаев.
Гастроинтестинальная (с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, кишечная форма:
Острая режущая боль в животе, высокая температура тела, озноб, кровавая рвота кровавый понос. Живот вздут, безболезненный при пальпации, перистальтика снижена или отсутствует, парез кишок с признаками непроходимости, возможны симптомы раздражения брюшины, иногда перфорация кишечника с развитием геморрагического перитонита. Печень и селезенка не увеличиваются. Одновременно может обнаруживаться и поражение ротоглотки – отек, явления фарингита, дисфагия, лимфаденит, а также признаки дыхательной недостаточности. Язвы могут локализоваться и в ротовой полости, и в глотке. Течение болезни крайне тяжелое.
Орофарингеальная форма:
Фарингит, дисфагия, безболезненный регионарный лимфаденит, двустороннее увеличение подкожной клетчатки шеи, а также признаки острой дыхательной недостаточности.
Менингеальная, менингоэнцефалитическая (с преимущественным поражением мозговых оболочек и вещества мозга):
Появление высокой температуры тела, интенсивной головной боли, боли в области шеи, судорожных сокращений мышц шеи, слабости, изменений в психическом состоянии, паралича мозговых нервов, судорог, нарушений координации движений и потери сознания.
Инъекционная форма сибирской язвы была выявлена относительно недавно среди потребителей героиновых наркотиков в Северной Европе. О появлении этого типа инфекции ни разу не сообщали в США. Симптомы иногда напоминают кожную форму сибирской язвы, однако инфекция может локализироваться глубоко под кожей или в мышце, куда была введена доза содержащего споры B. anthracis наркотика. Это форма болезни склонна к генерализации и дает высокие показатели летальности.
Анамнез заболевания:
инкубационный период от 1 до 14 дней (в среднем 3-4 дня);
острое начало заболевания;
повышение температуры тела;
общая слабость;
появление кожных поражений (первичных кожных аффектов).
Эпидемиологический анамнез:
https://translated.turbopages.org/proxy_u/en-ru.ru.0965bf36-669640fb-de33926e-74722d776562/https/www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/rr/rr7206a1.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10046981/
| А | Контактно-бытовой: - Передача при попадании спор на травмированную кожу или слизистую оболочку при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, при работе со шкурами, меховыми изделиями, шерстью больных животных, а также кожей, при сельскохозяйственных работах в местах захоронения больных животных. |
|---|---|
| А | Пищевой (алиментарный): - Передача через пищу (употребление мяса зараженного животного). |
| А | Воздушно-пылевой (аэрогенный): При вдыхании инфицированной пыли и костной муки |
| А | Проживание в эндемических районах сибирской язвы, особенно на сельскохозяйственных участках, где существует риск заражения животных этим заболеванием |
| А | Это профессиональное заболевание, связанное с контактом с зараженными животными, использованием животного сырья, уходом за больными животными и их принудительным убоем, участием в разделке мяса, очистке кишечника и ЖКТ, захоронении погибшего скота, переработке мяса и мясопродуктов, приготовлении пищи из них, потреблении мяса крупного рогатого скота, зараженного сибирской язвой, а также контактом с шерстью, кожей и другими продуктами животных. |
| А | Взаимодействие с поврежденными почвами в процессе строительства, орошения и других сельскохозяйственных работ. |
| А | Работа с материалами, загрязненными спорами возбудителя сибирской язвы. |
Физикальное обследование
Локализованная форма
| D | Интоксикационный синдром: лихорадка до 38-40°С, озноб; головная боль; слабость, снижение АД. |
|---|---|
| В | - регионарный лимфаденит и лимфангиит: увеличение, уплотнение и умеренная болезненность лимфатических узлов, увеличение лимфатических сосудов вблизи очага |
| А | Карбункул (этапы формирования): пятно красно-синего цвета, переходящее в папулу с везикулой в центре. Содержимое везикулы быстро становится кровянистым. Везикула самопроизвольно лопается с образованием язвы с темно-коричневым дном, которая превращается в черный безболезненный плотный струп, окруженный воспалительным валиком красного цвета. На валике располагаются в виде ожерелья или короны вторичные (дочерние) пузырьки, при разрыве и изъязвлении которых, происходит увеличение язвы, достигающей больших размеров. |
| В | Отек тканей: Выраженный отек окружающих тканей, особенно при локализации на лице и шее. |
| А | Болезненность и зуд кожи в области очага: Отсутствие болезненности и зуда в области язвы и окружающих тканей |
| В | Эдематозные изменения кожи: Воспалительная инфильтрация подкожной клетчатки с образованием плотного безболезненного отека без видимого карбункула в начале болезни. Далее кожа становится блестящей, напряженной, затем появляются пузырьки различной величины, на месте которых образуются зоны некроза, превращающиеся в струпья (карбункул крупного размера), вокруг которого формируется мягкий отек, желатиновой (студенистой) консистенции |
| A | Симптом Стефанского: Постукивание в области отека влечет студенистое дрожание |
|---|---|
| В | Эризипелоидные изменения кожи: Покраснение кожи, подобное роже, возможно возникновение значительного количества тонкостенных беловатых волдырей разного размера, наполненных прозрачной жидкостью, лопающихся без формирования глубокого некроза |
Ингаляционная (с преимущественным поражением легких, легочная форма)
| D | Интоксикационный синдром: резко выражен, лихорадка до 38-40°С, озноб. головная боль, слабость, снижение АД, тахикардия |
|---|---|
| В | Катаральный синдром: чихание, боль и гиперемия зева, насморк, усиливающийся кашель |
| В | Конъюнктивит: Гиперемия конъюнктив, слезотечение, светобоязнь |
| А | Нарушения со стороны бронхолегочной системы: боль в груди, одышка, цианоз, кашель с кровавой пенистой мокротой, быстро приобретающей желеобразный вид (малиновое желе), аускультативно в легких множество разнокалиберных влажных хрипов, ослабление дыхания, возможен шум трения плевры и укорочение перкуторного звука. Прогрессирование острой дыхательной недостаточности. |
Гастроинтестинальная (с преимущественным поражением желудочно- кишечного тракта, кишечная форма)
| D | Интоксикационный синдром: резко выражен, лихорадка до 38-40°С, озноб, головная боль, слабость, снижение АД, тахикардия |
|---|---|
| А | Гастроинтестинальный синдром: режущие боли в животе, многократная кровавая, рвота и кровавый понос. При пальпации живот вздут, но безболезненный, перистальтика снижена или отсутствует, парез кишок с признаками непроходимости, возможны симптомы раздражения брюшины вследствие развития геморрагического перитонита. |
| D | Печень и селезенка не увеличены |
| В | Изменения ротоглотки: возможно развитие язв, отека, явлений фарингита дисфагии, лимфаденита |
Генерализованная форма
| А | Интоксикационный синдром: резко выражен, лихорадка до 39-40°С, сильный озноб, головная боль, слабость, снижение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов и прогрессирующая гипотензия. |
|---|---|
| А | тяжелое состояние, геморрагическая сыпь, спутанность или отсутствие сознания, судороги, иногда возбуждение, симптомы менингоэнцефалита, развитие ИТШ, ацидоза, острой недостаточности кровообращения, надпочечников, почек, а также полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома. |
Орофарингеальная форма
| А | Фарингит, дисфагия, безболезненный регионарный лимфаденит, двустороннее увеличение подкожной клетчатки шеи, а также признаки острой дыхательной недостаточности. |
Инъекционная форма сибирской язвы
| А | Язва может локализироваться глубоко под кожей или в мышце, куда была введена доза содержащего споры B. anthracis наркотика. Это форма болезни склонна к генерализации. |
Менингеальная, менингоэнцефалитическая (с преимущественным поражением мозговых оболочек и вещества мозга)
| А | Высокая температура, головная боль, боль в области шеи, судорожное сокращение мышц шеи, слабость, паралича мозговых нервов, судороги, нарушения координации движения, потеря сознания. |
Ключевые моменты для клиницистов
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10046981/
https://www.cdc.gov/anthrax/hcp/antibiotics/index.html
По каждому подозрительному случаю немедленно соберите полный клинический и лабораторный анамнез.
Проводите эпидемиологическое расследование и сбор для образцов микробиологического анализа из источников заболевания и возможных причин заболеваний.
Будьте осведомлены о спектре эпидемиологического анамнеза - локализации раны на открытых, незащищенных участках тела, в основном на руках и запястьях, лице, шее и контакт с больными животными.
При кожной форме: метаморфоз язвы: пятно (1 день) → папула (2-3-й дни) → везикула (3-4-й дни) → пустула с геморрагическим содержимым → язва (5-7-й дни) → корка (8-10 дни). Имейте в виду, что дно язвочки безболезненно, положительный симптом Стефанского.
При легочной форме нужно обращать внимание на боли в груди, одышка, цианоз, кашель с кровавой пенистой мокротой, быстро приобретающей желеобразный вид (малиновое желе), аускультативно в легких множество разнокалиберных влажных хрипов, ослабление дыхания, возможен шум трения плевры и укорочение перкуторного звука. Прогрессирование острой дыхательной недостаточности.
При кишечной форме будьте осведомлены о спектре клинических признаков, режущие боли в животе, многократная кровавая, рвота и кровавый понос. При пальпации живот вздут, но безболезненный, перистальтика снижена или отсутствует, парез кишок с признаками непроходимости, возможны симптомы раздражения брюшины вследствие развития геморрагического перитонита.
Рекомендации
https://www.cdc.gov/anthrax/hcp/antibiotics/index.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10046981/
При подозрении на сибирскую язву немедленно свяжитесь с персоналом инфекционной службы, чтобы организовать экстренную экспертную клиническую консультацию.
обязательная изоляция больного;
влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина;
в медицинских организациях при работе с больным с легочной формой СЯ персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий одноразовый халат, маску, очки, защитный экран, резиновые перчатки, шапочку в медицинских организациях при обслуживании больного с кожной формой персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий одноразовый халат, маску, резиновые перчатки, шапочку.
Помните, что кожная форма сибирской язвы НЕ передается от человека к человеку. Стандартные меры предосторожности должны применять лицам, у которых диагностирована сибирская язва. Сибирская язва МОЖЕТ передаваться при прямом контакте или вдыхании спор. Необученный, незащищенные работники НЕ должны входить в зону, которая, как известно или предположительно, загрязнена споры сибирской язвы или вступать в прямой контакт с предметами или оборудованием, зараженными споры до тех пор, пока помещение не будет обеззаражено.
Лабораторные исследования
| А | Контактно-бытовой: - Передача при попадании спор на травмированную кожу или слизистую оболочку при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, при работе со шкурами, меховыми изделиями, шерстью больных животных, а также кожей, при сельскохозяйственных работах в местах захоронения больных животных. |
|---|---|
| А | Пищевой (алиментарный): Передача через пищу (употребление мяса зараженного животного). |
| А | Воздушно-пылевой (аэрогенный): При вдыхании инфицированной пыли и костной муки |
Основная лабораторная диагностика:
https://studfile.net/preview/7901205/page:3/
| А | Бактериоскопический: Пациенты с клиническими симптомами СЯ для определения нозологии в день поступления |
|---|---|
| А | Бактериологический: Пациенты с клиническими симптомами СЯ для определения нозологии в первые 3 суток |
| А | Биологический: Пациенты с клиническими симптомами СЯ для определения нозологии в течение 10 суток |
| А | Серологический (РИФ, РНГА, ИФА) определение антигенов и антител СЯ: Пациенты с клиническими симптомами СЯ для определения нозологии |
| А | Молекулярно-генетический метод (ПЦР): Пациенты с клиническими симптомами СЯ для определения нозологии https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/Anthrax_protocol.pdf https://www.cdc.gov/anthrax/hcp/antibiotics/index.html https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10046981/ |
| А | Биохимический: Пациенты с клиническими симптомами СЯ для определения степени тяжести https://jasulib.org.kg/wp-content/uploads/2022/04/1.Uyshuka-N.D-Infeksya-bol.pdf Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 |
| С | Гематологический: Пациенты с клиническими симптомами СЯ для определения степени тяжести Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) |
Взятие проб в зависимости от формы сибирской язвы
Кожная форма – кровь (серология, ПЦР), содержимое язвы (везикулы/пустулы, мазок со дня язвы или из-под струпа, пункционная биопсия) (окрашивание по Граму, культура, ПЦР
Легочная форма – кровь (серология, ПЦР), мокрота (мазок из зева), бронхиальная или плевральная жидкость, биопсийные и аутопсийные ткани: корень легкого с региональными лимфатическими узлами, бронхи и трахея, периферийная легочная паренхима обоих легких (окрашивание по Грамму, культура, ПЦР). Кишечная форма – кровь (серология, ПЦР), кал, ректальный мазок, асцитическая жидкость (перитонеальная/брюшная жидкость) (окрашивание по Граму, культура, ПЦР).
Орофарингеальная форма – кровь (серология, ПЦР), мазок из зева, языка, гланд или задней стенки глотки (культура, ПЦР).
Первично-генерализованная форма - кровь (серология, ПЦР).
Вторично-генерализованная форма - кровь (серология, ПЦР).
Менингеальная форма – спинно-мозговая жидкость (культура, окрашивание по Граму, ПЦР).
Общий анализ крови:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10046981/
| C | нормо-лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ. |
Анализ спинно-мозговой жидкости:
https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/Anthrax_protocol.pdf
| C | цитоз нейтрофильный, белок повышен,Реакция Панди + + + + |
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки:
| В | при подозрении на легочную форму или пневмонию |
Рентгенография брюшной полости:
| С | при выраженном абдоминальном болевом синдроме и выявленных уплотнениях в брюшной полости |
ЭКГ:
| В | пациентам с любой формой СЯ для уточнения степени нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и решения вопроса тактики терапии |
УЗИ органов брюшной полости:
| В | пациентам с генерализованной, септической формой СЯ для уточнения степени поражений органов и решения вопроса тактики терапии |
Люмбальная пункция, плевральная пункция
| В | пациентам с генерализованной формой СЯ и признаками поражения ЦНС для уточнения диагноза и решения вопроса тактики терапии |
Компьютерная томография брюшной полости, головного мозга
| В | пациентам с неясными очаговыми или неопределенными, противоречивыми данными изменений в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ |
Магнитно-ядерная томография брюшной полости, головного мозга
| В | пациентам с неясными очаговыми или неопределенными, противоречивыми данными изменений в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ |
Показания для консультации специалистов
| C 5 | консультация невропатолога – при явлениях менингита |
| C 5 | консультация пульмонолога – при наличии признаков плеврита, пневмонии; |
| C 5 | консультация хирурга – при выраженных болях в животе, асците, гемоколите желудочно-кишечном кровотечении; |
| C 5 | консультация анестезиолога-реаниматолога - при дыхательных нарушениях, полиорганной недостаточности |
| C 5 | консультация кардиолога-при присоединении симптомов миокардита |
| C 5 | консультация гинеколога- при беременности; |
Подтвержденное состояние — установление диагноза "сибирская язва" у пациента основывается на следующих основаниях: результаты лабораторного исследования клинических выделений, взятых у больного (содержимое пустулы, выделения с кожи под коркой, слизь из носа, мокрота, биоматериалы из желудка, ликвор, плевральная жидкость, мокрота, экссудат), хотя бы один из которых должен подтвердить присутствие возбудителя:
Выделения культуры СЯ.
Положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Положительные результаты серологических тестов (ИФА, Western blot, определение токсинов, хроматографический анализ, метод флуоресцентных антител).
Конечный эпидемиологический диагноз СЯ у пациента может быть подтвержден в следующих случаях:
Когда диагноз СЯ лабораторно подтверждается у одного больного, который имеет эпидемиологическую связь с другими больными через общий источник инфекции.
Когда СЯ лабораторно подтверждается у животного (трупе), предполагаемом как источник инфекции, а также на его продуктах (домашние животные).
Когда СЯ подозревается в очаге, связанном с внешней средой.
Когда использование СЯ как биологического оружия подтверждается.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ (схема)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
https://jasulib.org.kg/wp-content/uploads/2022/04/1.Uyshuka-N.D-Infeksya-bol.pdf
| Признаки | Сибирская язва | Лейшманиоз | Листериоз | Гнойно- бактериальная инфекция |
|---|---|---|---|---|
| Возбудитель | Bacillus anthracis | Leishmania tropica | Listeria monocytogenes | Staphilococcus aureus |
| Инкубационный период | 1-12 дней | 3-8 мес. до 1 года | 3-45 дней | 1-2 дня |
| Начало | острое | постепенное | острое | острое |
| Эпид. анамнез | Контакт с с/х животными, Вынужденный убой скота | укусы москитов, проживание в природном очаге | разделка мяса, рыбы | травматизация кожи |
| Локализация ПКА | верхние конечности | по всему телу | по всему телу | верхние и нижние конечности |
| Выраженность интоксикации | выраженная | отсутствует | выраженная | умеренная или выраженная |
| Длительность интоксикации | 5-12 сут | отсутствует | 3-5 сут | 2-7 сут |
| морфологическая характеристика ПКА | язва сухая плоская | язва с зернистым дном, симптом «рыбьей икры» | пятно-папула | гнойная пустула |
| микроскопия | грам + | лейшмании | грам+ | грам + |
| болезненность | отсутствует | отсутствует | умеренная | выраженная |
| отек кожи | Выраженный желеообразный | отсутствует | умеренный | выраженный |
| гнойный экссудат в ПКА | отсутствует | отсутствует | умеренный или выраженный | выраженный |
| наличие дочерних везикул | возможно | отсутствует | отсутствует | отсутствует |
| флюктуация | отсутствует | отсутствует | отсутствует | выраженный |
| Увеличение лимфатических узлов | умеренное или выраженное | отсутствует | умеренное | умеренное |
| Лимфангоит | возможно | отсутствует | редко | часто |
| поражение других органов | возможно | отсутствует | возможно | отсутствует |
Тактика лечения на амбулаторном уровне:
| А1 | лечение больных на амбулаторном этапе не проводится, необходимо экстренная госпитализация |
Тактика лечения на стационарном уровне:
Не медикаментозное лечение:
| С5 | Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания) |
|---|---|
| С5 | Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное диета |
| С5 | физиотерапевтические методы лечения |
| С5 | физические методы снижения температуры; |
| С5 | аэрация помещения; |
| С5 | гигиенические мероприятия |
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.
Медикаментозное лечение проводитсяя только на стационарном уровне:
https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/Anthrax_protocol.pdf
| А1 | Важнейшие первоначальные решения о лечении и ведении пациентов с подозрением на сибирскую язву должны приниматься на основе клинических данных. Незамедлительная антимикробная терапия, которую следует корректировать по мере получения результатов чувствительности к антимикробным средствам. |
| Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности | Ссылки |
|---|---|---|---|---|
| Антитоксин | Лошадиный иммуноглобулин против сибирской язвы (AIGIV), абилтоксаксимаб (Anthim) и раксибакумаб (ABthrax) | в/м | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Антибактериальные средства | Ципрофлоксацин | внутр, в/в | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Антибактериальные средства | Бензилпенициллин | в/м | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Антибактериальные средства | Амоксициллин | внутрь | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Антибактериальные средства | Доксоциклин | внутрь | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Антибактериальные средства | Кларитромицин | внутрь | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Антибактериальные средства | Ампициллин | внутрь, в/м | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Антибактериальные средства | Гентамицин | в/м, в/в | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Антибактериальные средства | Амикацин | в/м, в/в | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Антибактериальные средства | Меропенем | в/в | А | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Глюкокортикостероиды | преднизолон раствор для инъекций | в/м, в/в | В | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Солевые сбалансированные растворы | Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид Золедроновая кислота; Меглюмина натрия сукцинат; | в/в | В | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Инфузионная терапия коллоидными растворами | Инфезол; Гидроксиэтил крахмал, натрия хлорид; Декстран | В | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 | |
| Гемостатические препараты: | Менадиона натрия бисульфит; Этамзилат; Аминокапроновая кислота | в/м, в/в | С | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Группа гепарина | Гепарин натрия | п/к | С | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Кровезаменители и препараты плазмы крови | Альбумин человека; Свежезамороженная плазма | в/в | С | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Адренергические и дофаминергические средства | Эпинефрин | в/в | С | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Сердечные гликозиды | Дигоксин Строфантин-К | внутрь, в/в | С | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease Yepidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Ферментные препараты | Панкреатин | внутрь | С | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| С целью купирования тошноты и рвоты | Метоклопрамид Домперидон | внутрь, в/м | С | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Производные пропионовой кислоты | Ибупрофен | внутрь, | В | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Анилиды | Парацетамол | внутрь, | В | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease Yepidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Производные уксусной кислоты и родственные соединения | Диклофенак | в/м | С | Anthrax. Surveillance and Investigation Protocol. //Division of Infectious Disease epidemiology July 2020 https://oeps.wv.gov/anthrax/documents/lhd/A nthrax_protocol.pdf Сибирская язва. // Республиканский центр развития здравоохранения Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан) 1%81%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80 %D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F- %D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B0/14811 Клинические рекомендaции (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой // ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.-2016 г. https://studfile.net/preview/7901205/page:3 |
| Плазмозамещающе е средство | Перфузионные растворы | в/в | В | Botulism https://fpnotebook.com/ID/Neuro/Btlsm.html Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33956777/ "Клинические рекомендaции "Ботулизм у детей". – М. 01.01.2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_ a2 |
| Средство парентерального питания | Раствор аминокислот | в/в | В | http://www.consultant.ru/document/con. |
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
| тяжелое течение кожной формы; |
| генерализованные формы; |
| развитие осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, угнетение сознания, нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, сознания. |
Индикаторы эффективности и лечения:
| санация организма от возбудителя (отрицательные результаты бактериологического исследования и негативация ПЦР); |
| нормализация температуры; |
| регресс клинических проявлений (в зависимости от клинической формы); |
| регресс местных воспалительных проявлений первичного кожного аффекта (отека, гиперемии; |
| струп может сохраняться длительное время, хирургическое удаление струпа противопоказано); |
| нормализация показателей ОАК, БАК, ликворограммы. |
Критерии выздоровления:
| Отсутствие интоксикации |
| Эпителизация и рубцевание язв |
| Получение 2-х отрицательных результатов контрольного бактериоло- гического исследования |
| Восстановление всех жизненных функций организма |
Выписка реконвалесцентов
Выписка больных кожной формой сибирской язвы из стационара возможна непосредственно по окончании курса антибактериальной терапии под наблюдение инфекциониста и хирурга поликлиники по месту жительства при условии хорошего общего самочувствия (отсутствия интоксикации) и четкой положительной динамики со стороны кожного аффекта.
При септической, легочной и кишечной формах выписка производится после клинического выздоровления, завершения курса антибактериальной терапии и двукратного отрицательного результата бактериологических исследований на сибирскую язву, производимых с интервалами в 5 дней. В зависимости от формы болезни производились исследования крови, мокроты, испражнений и мочи
Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико- бактериологическом выздоровлении. Реконвалесценты СЯ требуют диспансерного наблюдения в течение 3 месяцев.
Сибирская язва при кожной локализованной форме разрешена после отпадения струпьев, эпителизации и рубцевании язв, 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования (мазков с очагов поражения) с интервалом 5 дней. Больных генерализованной септической формы выписывают после клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологического исследования мокроты, крови, мочи, кала, проведенного с интервалом в 5 дней. Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-бактериологическом выздоровлении. Реконвалесценты сибирской язвой требуют диспансерного наблюдения в течение 3 месяцев.
Люди, пережившие генерализованную форму сибирской язвы, должны воздерживаться от интенсивных физических упражнений, занятий спортом и служебных командировок в течение 2-3 месяцев.
Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской помощи:
показания для плановой госпитализации
| А1 | больные сибирской язвой подлежать экстренной госпитализации. |
показания для экстренной госпитализации:
| А1 | при подозрении на сибирскую язву показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение при многопрофильной клинике; при тяжелой форме в отделение интенсивной терапии или реанимации |
При выявлении больного на догоспитальном этапе необходимо временно поместить больного в инфекционный изолятор, осуществить забор материала от больного для специфической диагностики, начать терапию и направить больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.
При выявлении инфекций, подпадающих под действие Международных медико-санитарных правил тактика оказания помощи больному строится согласно соответствующим инструкциям и рекомендациям.
Медицинские работники, выявившие лиц, подозрительных на заболевание сибирской язвой, обязаны собрать эпидемиологический анамнез, незамедлительно сообщить о них в органы, осуществляющие государственный санитарно- эпидемиологический надзор и ветеринарный надзор.
Медицинская помощь оказывается в виде:
1. Первичной медико-санитарной помощи:
первичной доврачебной медико-санитарной помощи, которая осуществляется в сельских-врачебных пунктах, семейных поликлиниках, специализированных центрах; она включает сбор анамнеза, осмотр для определения общего состояния больного, оценки самочувствия для решения вопроса о форме и срочности оказания медицинской помощи, немедикаментозная помощь в совокупности с применением симптоматических и патогенетических средств (антисептики, жаропонижающие средства), продолжительность предоставления - не более1 часа.
первичной врачебной медико-санитарной помощи, которая осуществляется в сельских-врачебных пунктах, семейных поликлиниках, специализированных центрах, врачами-терапевтами, участковыми и врачами общей практики (семейные врачи); она направлена на выявление основных синдромов СЯ, определения степени тяжести и условиях дальнейшего наблюдения и лечения пациента; методами для реализации поставленных задач являются - осмотр, анализ крови клинический и биохимический, стартовая терапия с применением симптоматических и патогенетических средств; продолжительность предоставления - не более 2-х часов.
первичной специализированной медико-санитарной помощи, которая осуществляется в поликлиниках и медучреждениях, оказывающих высокотехнологичную или иную специализированную медицинскую помощь врачом- инфекционистом на этапе диагностики заболевания и направлена на определение условий дальнейшего наблюдения и лечения пациента (в условиях инфекционного, боксового отделения или отделения интенсивной терапии и реанимации); продолжительность предоставления - не более 3-х часов.
2. Скорой, в том числе специализированной медицинской помощи:
Она осуществляется в экстренной или неотложной форме при развитии состояний, требующих срочного медицинского вмешательства учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной системы здравоохранения вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).
3. Специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи:
Эта помощь должна оказываться в условиях стационара; включает изоляцию, в том числе по эпидемиологическим показаниям, круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, комплексное обследование, осмотр другими врачами- специалистами, коррекция состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; продолжительность предоставления - 14-30 дней.