Загрузка...

Шоки у новорожденных | ДОЗАТОР

Шоки у новорожденных

Страна
Кыргызстан

Год
2010-2016

О документе

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic support in fluidrefractory pediatric septic shock. Pediatrics 1998;102(2):e19. 2. Samir Cupta,Sunil K Sinha. Shock and Hypotension in the Newborn 2010 3. McKiernan CA, Lieberman SA. Circulatory shock in children: an overview. Pediatr Rev 2005;26(12):451-60. 4. Carcillo JA, Tasker RC. Fluid resuscitation of hypovolemic shock: acute medicine’s great triumph for children. Intensive Care Med 2006;32(7):958-61. 5. Boluyt N, Bollen CW, Bos AP, Kok JH, Offringa M. Fluid resuscitation in neonatal and pediatric hypovolemic shock: a Dutch Pediatric Society evidence-based clinical practice guideline. Intensive Care Med 2006;32(7):995-1003. 6. Cardiovascular effects of low-dose dexamethasone in very low birth weight neonates with refractory hypotension. 7. Noori S1, , Durand M, Acherman R, Sardesai S, Ramanathan R. . 8. Gary R. Fleisher, Stephen Ludwig, «Textbook of Pediatric Emergency Medicine (Textbook of Pediatric Medicine (Fleisher))» 9. Osborn D1, Evans N, Kluckow M. 10. Barrington K. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2008). 11. Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm infants with low systemic blood flow. 12. Фомин А. Современные подходы к введению больных с тяжелым сепсисом на основе доказательной медицины. М.2013 г. 13. Александрович Ю.С. Инотропная и вазопрессорная поддержка в неонаталь- ной интенсивной терапии. Санкт-Петербург. 2010 г. 14. Фомичев А. Лечение шока у новорожденных детей. 15. Карманный справочник ВОЗ 16. Основы ухода за здоровым и больным новорожденным ребенком А.Люб- шис 2007

Настоящим Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года пересмотрены следующие клинические протоколы, ранее утвержденные МЗКР за №140 от 17.03.2010г. и №83 от 16.02.2010г, в связи с появлением новых доказательств:

«Желтухи новорожденных».
«Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».
В клиническом протоколе «Уход за здоровым новорожденным в раннем неонатальном периоде» Приложение 5 «Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного» изменено, в связи с разработанным КП «Геморрагическая болезнь новорожденных».

Контактные данные для сотрудничества с группой разработчиков:

Кыргызстан, г.Бишкек, ул.Ахунбаева 190, Национальный центр охраны материнства и детства, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Тел: +0996 (312) 492795; электронный адрес: sagynbu@mail.ru

Клинические протоколы по неонатологии: Вып.2. - Б.:2016

Список сокращений:

ААП Американская Академия Педиатрии

ААК Американская Ассоциация Кардиологов

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

АКА и Г Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов

АКН абсолютное количество нейтрофилов

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БЛД бронхо-легочная дисплазия

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВКДК витамин К-дефицитные кровотечения

ВПС врожденный порок сердца

ВЧЛ высокочастотная вентиляция легких

ГБН гемолитическая болезнь новорожденных

ГВ гестационный возраст

ГДК Гидрокортизон

ГК Глюкокортикоиды

ГрБН Геморрагическая болезнь новорожденных

Г6ФДГ глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМ Дексаметазон

ДН дыхательная недостаточность

ДО дыхательный объем

ДО2 доставка кислорода

Е. выдоха емкость выдоха

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИТ интубационная трубка

КОС кислотно- основное состояние

КП клинический протокол

КШ кардиогенный шок

КЩР кислотно-щелочное равновесие

ЛА легочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛИ лейкоцитарный индекс

ЛП люмбальная пункция

ММТ малая масса тела при рождении

МНО международное нормализованное отношение

МОВ минутный объем вентиляции

НБ непрямой билирубин

НСГ Нейросонография

НЭК некротический энтероколит

ОАК общий анализ крови

ОАП открытый артериальный проток

ОБС общий билирубин сыворотки крови

ОЗПКК операция заменного переливания компонентов крови

ОММТ очень малая масса тела

ОНМТ очень низкая масса тела

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление давление

ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОРН отделение реанимации новорожденных

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЦК Областные Центры Крови

ПБ прямой билирубин

ПВЛ перивентрикулярная лейкомаляция

ПИТ палата интенсивной терапии

ПКВ постконцептуальный возраст

ПЛГ персистирующая легочная гипертензия

ПП парентеральное питание

ПТИ протромбиновый индекс

ПТВ протромбиновое время

РДС респираторный дистресс-синдром

РН ретинопатия новорожденных

РЦК Республиканский Центр Крови

САД среднее артериальное давление

САМ синдром аспирации мекония

СВ сердечный выброс

СГВ стрептококк группы В

СДР синдром дыхательных расстройств

СЗП свежезамороженная плазма

СИ сердечный индекс

СистАД систолическое артериальное давление

СОПЛ синдром острого повреждения легких

СОП стандарт операционных процедур

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ТБИ транскутанно-билирубиновый индекс

ТВ тромбиновое время

Твд время вдоха

Твыд время выдоха

ТТН транзиторное тахипное новорожденных

УДФГТ уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза

УЗИ ультразвуковая диагностика

УО ударный объем

ФОЕ функциональная остаточная емкость

ФТ Фототерапия

ЦВД центральное венозное давление

ЦВК центральный венозный катетер

ЦНС центральная нервная система

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ШКГ шкала ком Глазго

ЭМ эритроцитарная масса

ЭНМТ экстремально низкая масса тела

ЭП энтеральное питание

Эр. Масса эритроцитарная масса

ЭТТ эндотрахеальная трубка

ЭтСРАР СРАР через эндотрахеальную трубку

Эхо КГ Эхокардиограмма

ЭЭГ Электроэнцефалограмма

ABC airway (дыхательные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение) - алгоритм реанимации

CMV conventional mandatory ventilation/традиционная ИВЛ

СРАР continuous positive airway pressure/постоянное положительное давление в дыхательных путях

EtCO2 концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

FiO2 фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (60% =0,6)

Hb Гемоглобин

Ht Гематокрит

IMV intermittent positive ventilation/принудительная ИВЛ

nCPAP CPAP через носовые катетеры

nf СРАР СРАР через назо-фарингиальные катетеры

РAСО2 парциальное давление СО2 в альвеолярном воздухе

РA О2 парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе

РаСО2 парциальное давление СО2 в артериальной крови

РаО2 парциальное давление О2 в артериальной крови

PCV pressure control ventilation/вентиляция с контролем дыхания

PEEP positive end-expiratory pressure/положительное давление в конце выдоха

PIP peak inspiratory pressure/пиковое давление вдоха

PPD Primary peritoneal drainage/первичный перитонеальный дренаж

Rn Рентгенография

SaO2 сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови)

SvcO2 насыщение венозной крови кислородом

ТС time constant/константа времени

Руководители рабочей группы:

Боронбаева Э.К., канд. мед. наук, главный специалист УОМП МЗ КР.

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ответственные исполнители:

Рахманова Ч.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Гаглоева Н.Ф., зав. отделением реанимации хирургии врожденных пороков НЦОМиД.

Жумагулова Г.С., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры факультетской педиатрии КГМА.

Жумалиева Э.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Доромбекова А.О., зав. отделением новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Анарова А.С., врач неонатолог реаниматолог отделения новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД.

Ким Е. Г., старший преподаватель кафедры педиатрии КРСУ.

Турдубаева Э.К., врач анестезиолог- реаниматолог отделения реанимации новорожденных ГДКБ СМП г. Бишкек.

Жайнакова А.К., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных КРД №2 г.Бишкек.

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К., канд. мед. наук, консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки КР/КР.

Внутренние рецензенты:

Ботбаева Ж.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Тоялиева Э.А., неонатолог, консультант программ детского и материнского здоровья ЮНИСЕФ.

Шукурова В.К., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Ибраимов Ш.А., канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии КРСУ.

Килина Г.А., зав. клинической лабораторией, Республиканский центр крови.

Камбаралиева Б., клинический фармаколог, консультант МЗ КР по клинической фармакологии.

Калиева А.С., неонатолог, консультант GIZ.

Внешний рецензент:

Хамраев Д., неонатолог, к.м.н., специалист по вопросам доказательной медицины, Таджикская Республика.

Технический консультант-помощник: Торобаева А., Ассоциация Больниц КР.

Рабочая группа благодарна за ценные предложения при написании клинических протоколов:

Афанасенко Г.П., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии КРСУ.

Джанабиловой Г.А., неонатолог ГДКБ СМП.

Шерматовой У.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии медицинского факультета ОшГУ.

Ходжаеву Т.И., неонатолог.

Конфликт интересов

Все члены рабочей группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов. Никто из членов рабочей группы не имеет коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики заболеваний у новорожденных.

При разработке клинических протоколов использовалась современная классификация уровней доказательств (УД)

Классификация рекомендаций (КР).

Стандарт оснащения родильных отделений (домов) для обеспечения ухода за новорожденными

Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек)

Стандарт оснащения отделения

Специализированного ухода за новорожденными

(II этап выхаживания)

Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными

Общая информация

Краткое описание

Сборник клинических протоколов по неонатологии предназначен для медицинских сотрудников 1-2-3 уровня оказания неонатальной помощи Кыргызской Республики и основан на последних эффективных практиках международной доказательной неонатальной медицины для оказания высококачественных медицинских услуг новорожденным.

Дата создания: клинические протоколы разработаны в 2016 г.

Клинические протоколы по неонатологии разработаны группой специалистов, после проведения методологической оценки приняты экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года.

Планируемая дата обновления: январь 2021 года или по мере появления новых ключевых доказательств.

Введение

В 2015г. Кыргызстан достиг ЦРТ 4, снизив уровень детской смертности на 2/3 за последние 20 лет. В рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков наша страна приняла обязательства в улучшении здоровья этой категории населения. В сентябре 2015г. ООН приняла 17 Целей в области Устойчивого Развития. 3 Цель декларирует обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте и 2 пункт утверждает о том, что к 2030 г. следует уменьшить предотвратимую смертность новорожденных и детей в возрасте до пяти лет.

Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков и Европейская Стратегия Здоровье 2020 способствует тому, чтобы дети и подростки в Европейском регионе ВОЗ в полной мере реализовывали свой потенциал здоровья, развития и благополучия.

В рамках этих мероприятий в соответствии с совместных планов Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и Детского Фонда ООН в Кыргызстане, а также других международных агентств разработаны эффективные национальные стратегии и политика охраны здоровья матери и ребенка.

Разработка клинических протоколов по неонатологии способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в стране.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики выражает искреннюю признательность за оказание технической поддержки Представительству ЮНИСЕФ в Кыргызстане в разработке и издании клинических протоколов.

Шоки у новорожденных

Шок остается основной причиной неонатальной заболеваемости и смертности. Истинная частота шока у новорожденных неизвестна. Смертность от шока меньше среди детей, чем у взрослых. [2]. У детей с тяжелым сепсисом смертность составляет около 10%. В 35-40% случаев у взрослых развивается септический шок. В отличие от взрослых, у детей признаки гипоперфузии тканей развиваются раньше, чем гипотензия[2]. Распространенность гипотензии среди новорожденных с очень низкой массой тела при рождении колеблется от 16% до 52% и применение вазопрессоров у этой категории пациентов составляет от 4% до 39%. [1, 2, 3, 15]

Шок – комплекс клинических синдромов, вызванный острым нарушением циркуляции и характеризующийся неадекватной тканевой и органной перфузией. [1, 2]

Основные патофизиологические изменения:
Нарушение проницаемости ионов клеточной мембраны.
Внутриклеточный отек.
Утечка внутриклеточной жидкости во внеклеточное пространство.
Неадекватная регуляция внутриклеточной pH.

Этиология и патогенез

Причины шока у новорожденных

Гиповолемический шок вызван острой потерей крови или жидкости и электролитов.
Дистрибутивный (перераспределительный) вызван сепсисом, вазодилатацией, миокардиальной депрессией и повреждением эндотелия – наиболее тяжелый, молниеносно развивающийся, имеющий высокую летальность и наибольшую частоту осложнений.
Кардиогенный шок вызван кардиомиопатией, сердечной недостаточностью, аритмией или ишемией миокарда.
Обструктивный шок вызывается напряженным пневмотораксом или тампонадой сердца.
Диссоциативный шок вызывается тяжелой анемией или метгемоглобинемией.

Патогенез шока

В основе развития шока лежит снижение сердечного выброса и/или изменение периферического сосудистого сопротивления.

Любой из факторов (низкая преднагрузка и сократительная способность или высокая постнагрузка) может привести к снижению сердечного выброса и неадекватной тканевой перфузии.

Основным патогенетическим элементом шока является генерализованная тканевая гипоперфузия.

Факторы, влияющие на нормальную тканевую перфузию:
Сердечный выброс, зависит от:

УО (преднагрузка, сократимость миокарда, постнагрузка);
ЧСС (брадикардия, тахикардия);

Вазомоторный тонус артерий, вен, капилляров.
Способность крови приносить метаболические субстраты и удалять продукты обмена. (См.Приложение 1)

Неадекватная тканевая перфузия может быть результатом дефекта:
Насосной функции (кардиогенный).
Неадекватного объема крови (гиповолемический).
Нарушений сосудистого тонуса (дистрибутивный/или распределительный).
Рестрикции кровотоку (обструктивный).
Неадекватная кислород – высвобождающая емкость (диссоциативный, в результате тяжелой анемии) [1].

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина шока

Акроцианоз, бледность, мраморность, холодные конечности – первые признаки снижения сердечного выброса и централизации кровообращения. Симптом «белого пятна» более 3 сек, снижение периферической пульсации позволяют подозревать развитие шока. [2] (см. Приложение 3)
Сердечно-сосудистая система: наиболее частый признак развивающегося шока – нарастающая тахикардия (более 180 уд), у недоношенных, напротив, может быть брадикардия (менее 100 уд). Нарушение частоты сердечных сокращений – ранний признак развития шока у новорожденного. [2]
Дыхательная система: тахипное характерно для септического и кардиогенного шока, при наличии патологии легких - быстрое прогрессирование дыхательных нарушений. Периодическое дыхание и апноэ являются следствием сниженной перфузии головного мозга.
ЦНС: Неврологические нарушения могут быть различными – от резкого угнетения вплоть до отказа от кормления до двигательного возбуждения, развивается мышечная гипотония в покое, сниженная спонтанная двигательная активность с постепенным нарастанием неврологических нарушений. (см. Приложение 4)
Артериальная гипотония. Следует помнить, что артериальная гипотония
это относительно поздний признак шока. Диагностика и терапия шока должна быть начата раньше развития тяжелой гипотонии.
Мочевыделительная система: олигурия вплоть до анурии. При наличии хорошей перфузии почасовой диурез составляет 1-2 мл/кг/час (0,5 мл/кг/ час у детей первого дня жизни).
Отказ от кормления, срыгивания.

Особенности у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ

Низкая корреляция между АД и тканевой перфузией
Низкая специфичность симптома белого пятна. Для новорожденных ≤ 30 недель гестации выявлена незначительная специфичность только при длительности заполнения капилляров более 5 сек [2,3]
На фоне шока часто отмечается брадикардия. Характерна клиническая ситуация, когда эпизоды выраженной брадикардии чередуются нормальным или учащенным сердечным ритмом. Нарушения сердечного ритма практически всегда предшествуют снижению АД.
Для недоношенных новорожденных с ОНМТ существует правило, что АД должно соответствовать гестационному возрасту[2,9].
В первые 72 часа жизни независимо от массы тела при рождении и гестационного возраста новорожденного среднее АД не должно быть ниже 30 мм.рт.ст.
У глубоко недоношенных детей может встречаться артериальная гипотония, связанная с незрелостью регуляторных механизмов, относительной адреналовой недостаточностью, которая существенно отличается от шока.

Нормальное среднее артериальное давление:
У здоровых новорожденных отсутствуют статистически значимые различия при измерении АД на руках и на ногах.
Чрезвычайно трудно установить границы «нормального» АД у новорожденных с ЭНМТ
В клинической практике АД у новорожденных расценивается как адекватное, пока продукция мочи (>1 мл/кг/час) и симптом «белого пятна» (время наполнения капилляров <3 секунд) находится в пределах нормальных значений, и отсутствует метаболический ацидоз.
В первые сутки жизни у новорожденных нижний предел среднего АД приблизительно численно равен сроку гестации. Условно можно считать САД – 30 мм.рт.ст[1,2].

Расчет среднего АД:
САД=ДАД + (СистАД-ДАД) /3

Техника измерения АД: См.Приложение 2

Диагностика

Лабораторные исследования при шоке

1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой:

Значительное увеличение более 20х109 и менее 5х109 уровня лейкоцитов указывает на наличие инфекции, что может подтвердить диагноз септического шока. [2,12]
Определение уровня Hb, от которого зависит кислородная емкость крови;
Тромбоцитопения менее 50х109 указывает на снижение свертываемости крови, что может привести к ДВС-синдрому на фоне септического шока. [1,2]

2. Биохимическое исследование крови:

Гипернатриемия более 145-156 ммоль/л может указывать на дефицит внутрисосудистого объема у пациентов с гиповолемическим шоком.[2,13]
Повышение уровня мочевины и креатинина в 2 раза и более (при норме: мочевина 3,3-8,3 ммоль/л, креатинин 40-120 мкмоль/л), причиной которых являются гиповолемия. [2,16]
Повышение трансаминазы в 2 раза и более (при норме АЛТ-0,1-0,75 мкмоль/л, АСТ – 0,1-0,45 мкмоль/л) может указывать на ишемическое повреждение печени. [1,2]
Метаболический лактат-ацидоз (в результате увеличения продукции молочной кислоты), повышение уровня лактата более 3-4 ммоль/л является маркером тканевой гипоперфузии. [2,16]
Глюкоза сыворотки крови: гипогликемия менее 2,2 ммоль/л или гипергликемия более 6,5 ммоль/л. [2,16]
КОС в артериальной крови: ВЕ- 2-5 оценивается как легкой степени, 6-15 средней, выше 15 тяжелой гипоперфузией. [2]
Показатели рН (в норме – 7,35- 7,4): ацидоз- менее 7,3; алкалоз- более 7,45.
рО2 60-80 мм.рт.ст.; РаСО2 35-50 мм.рт.ст.[2,16]

3. Рентгенологическое исследование:

Увеличение размеров сердца помогает отличить кардиогенный шок от гиповолемического.
Респираторный дистресс может быть проявлением пневмонии или ОРДС у любого пациента с шоком.

Лечение

При проведении противошоковых мероприятий преследуются следующие терапевтические цели:
Поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенации и вентиляции.
Поддержание стабильной гемодинамики.
Поддержание адекватной периферической перфузии.
Симптом «бледного пятна» <3 сек.
Пульсация на всех конечностях определяется симметрично.
Теплые конечности.
Диурез >1 мл/кг/час.
Нормальный ментальный статус – более 12-13баллов по шкале Глазго. (см. Приложение 4)

Основные принципы терапии шока (алгоритм «Приложение 6»)

Вне зависимости от вида шока проведение реанимационных мероприятий по алгоритму ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Drugs) - поддержание проходимости дыхательных путей, адекватная оксигенация, вентиляция, введение медикаментов.
Обеспечение центрального венозного доступа (см.Приложение 5).
Раннее начало ИВЛ. (см. «КП_Респираторная поддержка»)
Отмена энтерального питания до стабилизации состояния.
Поддержание температуры тела в пределах 36,5˚С- 37,5˚С.
Коррекция метаболических нарушений.
Стартовая инфузия – кристаллоиды (физиологический раствор 0,9%).
Если на фоне проведения инфузии отмечается ухудшение состояния пациента (снижение сатурации менее 90%, увеличение тахикардии более 160), решается вопрос о назначении инотропных препаратов и гормонов.
Введение мочевого катетера.
Мониторинг: ЧСС, ЧД, АД, почасовой диурез, t°тела, пульсоксиметрия, симптом «белого пятна», пульсация периферических сосудов, ЭКГ.

Обеспечение адекватного восполнения объема внутрисосудистой жидкости: (см. Приложение 10)

Повышение ОЦК увеличивает наполнение сердца и тем самым улучшает сердечный выброс.
Введение жидкости начинать с 0,9%NaCl- 10-20 мл/кг или Рингера лактата (младенцам с Мт ˂ 1500гр.- 10мл/кг) в течение 5 мин.[2,4] (уровень 1В)
Затем оценить состояние ребенка и при сохранении признаков шока повторить до трех раз введение 0,9%NaCl/ Рингера лактата. [1,2] (уровень 1С)
Ребенок с тяжелой гиповолемией или сепсисом может потребовать более 60 мл/кг раствора в течение первого часа. [2] (уровень 1В)
Ухудшение состояния при повторном введении жидкости свидетельствует о кардиогенном шоке (ввести не более 5-10мл/кг- 0,9%NаCl), далее следует начинать введение инотропных препаратов. [2]
У ребенка с геморрагическим шоком (в анамнезе имеется кровопотеря или Ht˂40%), после 2-3 болюсов кристаллоидов назначается эритроцитарная масса из расчета 10 мл/кг. [2] (уровень 1В)
Если диагностирован сепсис с геморрагическими проявлениями – вводится СЗП 10-15мл/кг[2,7] (уровень 1В).

Инотропные препараты:

Если при восполнении объема ОЦК не нормализуется ЧСС, не повышается АД, не появляется диурез, не устраняется метаболический ацидоз - назначаются инотропные препараты (уровень доказательств 1В)

Дофамин начинают вводить в дозе 3- 5мкг/кг/мин, повышая дозу каждые 15-20мин до нормализации АД (до 15-20 мкг/кг/мин., при наличии центрального венозного доступа), при сохраняющемся шоке с нормальным АД и низким СВ (холодные конечности, длительное время наполнения капилляров, низкий диурез) подключается Добутамин (см. Приложение 6, Приложение 8)
При дофамин–рефрактерном шоке назначается инфузия адреналина или норадреналина. (см. Приложение 6) [2,4]

Гормональные препараты:
Гидрокортизон-2мг/кг в/в каждые 8 часов 2-3 дня. [2,9] (уровень 1С)
Или Дексаметазон – однократно 0,5мг/кг разовая доза, при необходимости до 5-6 раз повторить. [2,7]

Коррекция метаболического ацидоза проводится повышением ОЦК, подбором инотропных препаратов и вазопрессоров, и соответствующей респираторной поддержкой.

Не забывать про ВПС: У новорожденного с шоком с признаками цианоза, сердечным шумом, с разницей давления на верхних и нижних конечностях должна быть начата инфузия простогландинов Е1 до исключения ВПС (расчет см. Приложение 9).

Алгоритм ухода от терапии шока

В первую очередь под контролем диуреза снизить объем инфузионной терапии до физиологической потребности или даже меньше (2/3 от физиологической потребности).
Снижать объем постепенно, уменьшая дозу каждые 2-3 часа.
Контроль жидкостного баланса (введено, выведено, диурез) 1 раз в 3 часа, после улучшения – 1 раз в 6 часов.
Строго контролировать электролиты (особенно натрий) и КЩР.
В случае ухудшения состояния и возвращения признаков гемодинамических нарушений в ходе уменьшения объема мероприятий, вернуться на предыдущие дозы.
При стабилизации состояния ребенка, на фоне физиологического объема вводимой жидкости отменить гидрокортизон (или дексаметазон). Отмена гормональных препаратов проводится сразу, без постепенного уменьшения дозы. Наблюдать 2-3 часа за основными показателями жизнедеятельности.
На данном этапе можно провести стимуляцию диуреза фуросемидом (1мг/кг/сут).
Далее при стабильном состоянии следует начать снижение дозы адреналина каждые 2-3 часа по 0,05-0,1 мкг/кг/мин до его полной отмены. Доза дофамина прежняя.
На данном этапе следует осторожно начать парентеральное питание (белок – 1,5 г/кг, жир – 1,0 г/кг, глюкоза- согласно суточным потребностям).
Далее постепенно снизить дозу дофамина до 3 мкг/кг/мин с последующей отменой препарата.

Приложения

Приложение 1

Доставка кислорода (DO2) – количество О2, доставляемое тканям организма за определенное время. DO2 зависит от сердечного выброса (СВ), от кислородной емкости крови (CaО2), которая определяется уровнем гемоглобина (Hb) и сатурацией (SaO2) артериальной крови. В результате дефицита кислорода в клетках происходит переход от аэробного к анаэробному механизму расщепления глюкозы, побочным продуктом которого является продукция лактата.

Лактат – это молочная кислота, ценный диагностический тест для оценки тяжести шока [4]. Повышение уровня лактата (более 4 ммоль/л) считают маркером тканевой гипоперфузии. Высокий уровень лактата - признак необратимости состояния, риск развития полиорганной недостаточности. [2]

Ацидоз - смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшению pН, при норме 7,35-7,4). У новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ вследствие незрелости тубулярного аппарата почек происходит потеря бикарбоната.

Величина дефицита оснований дает приблизительную оценку гипоперфузии тканей. ВЕ -2-5 оценивается как легкая степень, 6-15- средняя, ниже -15 – тяжелая гипоперфузия.

Приложение 2

Правила неинвазивного измерения АД

Ширина манжетки тонометра должна быть равна 2/3 длины соответствующего отдела конечности; (Devinck A. Et al., 2013)
Длина манжетки должна быть на 25% больше окружности конечности;
Измерение АД необходимо проводить не ранее, чем через 1,5 часа после кормления/или медицинского вмешательства.
Для получения более объективного результата, измерение АД проводится трижды с интервалом в 10 минут.

Приложение 3

ЧСС и сердечный выброс

Увеличение ЧСС – свидетельствует о необходимости увеличения сердечного выброса. Следует не допускать очень высокой ЧСС (>180 уд.в мин.) и очень низкой ЧСС (<80 уд. в мин.) [2]

На ранних стадиях компенсированного и декомпенсированного шока диагностируется тахикардия. Однако тахикардия у маленького ребенка может быть вследствие множества причин (боль, повышенная температура, респираторные нарушения) и в отсутствие шока.

ЧСС может быть снижена менее 80 уд. в мин. при повреждениях ЦНС (травма спинного мозга), проводящих путей во время операции на сердце, приема β-блокаторов и др.

Симптом «белого пятна»:

Скорость наполнения капилляров может быть нормальной как при артериальной гипотонии, так и нормальном АД. На ранних стадиях шока скорость наполнения капилляров может быть менее 1- 2 сек. [9]

Может изменяться при гипертермии, применении вазоактивных препаратов, нестабильной окружающей температуре (температура воздуха не должна быть ниже 22 градусов), зависит от освещения помещения.

Увеличение времени наполнения капилляров (симптом «белого» пятна более 3 секунд). Симптом «белого пятна» определяется путем надавливания на кончик ногтевой пластинки пальца или сдавливанием мочки уха, кожи на лбу, предплечья и т.д вызывает побледнение соответствующей зоны. Затем давление прекращают и наблюдают за скоростью заполнения капилляров. При спазме артериол (шок, гиповолемия) скорость заполнения будет гораздо меньше, чем в норме».

Приложение 5

Катетеризация центральной вены

Должно быть, как минимум, 2 катетера (1-центральный + 1-периферический или 2 центральных).

Основная цель – исключение вероятности каких-либо болюсных инфузий любых других медикаментозных средств в центральный венозный катетер, в который осуществляется микроструйное введение вазоактивных препаратов (дофамин, добутамин, адреналин и т.д.).

Приложение 6

Алгоритм терапии при шоке

Приложение 7

Действие инотропных препаратов на различные виды рецепторов

Локализация рецепторов

Приложение 8

Пример расчетов вазоактивных препаратов

1. Добутамин 1,25%

Количество Добутамина рассчитывается по формуле:

Количество физиологического раствора – добавить до 12 мл.

Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 1 мкг/кг/мин.

2. Адреналин 0,1%

Количество Адреналина рассчитывается по формуле:

Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл.

Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 0,1 мкг/кг/мин

3. Норадреналин 0,2%

Количество Норадреналина рассчитывается по формуле:

Количество физиологического раствора – добавить до 12 мл.

Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 0,1 мкг/кг/мин.

Приложение 9

Альпростадил: доза на спонтанном дыхании = 0,002-0,005 мкг/кг/мин

Эта доза может быть увеличена в 10 раз, максимальная доза= 0,02-0,025 мкг/кг/мин, доза на ИВЛ- 0,1мкг/кг/мин

Пример расчета: Ребенок весом 3кг

Доза - 0,005 мкг/кг/мин (поддерживающая доза) - 0,05 мкг/кг/мин (лечебная доза)

Расчет: 3Х 0,005Х 60 Х 24 = 21,6 мкг/сут

Необходимо взять 1ампулу (10мл- 20 мкг), развести 1 ампулу альпростадил + 10 мл физраствора (довести до 20 мл физраствора или глюкозы 5%).

вводить со скоростью 1 мл/час=0,005мкг/кг/мин.

Приложение 10

Степени снижения объема ОЦК (PubMed, 2014г)

Приложение 11

Характеристика основных лекарственных препаратов, используемых при шоках

Инотропы: Эффект от назначения инотропов:
Улучшение органной перфузии и доставки кислорода тканям
Обеспечение адекватного АД и коронарного кровотока;
Лечение метаболических нарушений, ишемии миокарда;
Максимальное увеличение снабжения миокарда кислородом (увеличение диастолического АД, времени диастолической перфузии, РаО2 крови);
Снижение потребности миокарда в кислороде за счет устранения тахикардии и дилатации левого желудочка

Добутамин: Преобладающее воздействие на β1-адренорецепторы, обладает положительным инотропным эффектом, показан при нормальном АД и низком СВ. Также оказывает относительно слабое воздействие на β2- адренорецепторы, вызывая периферическую вазодилятацию, что уменьшает системное сосудистое сопротивление и улучшает тканевую перфузию. Доза для использования – 5-20 мкг/кг/мин. [1,2]

Повышает СВ и снижает ПСС.

Допамин имеет некоторый инотропный и вазопрессорный эффект, может вызвать тахикардию и ПСС.
В случае некупируемой артериальной гипотензии назначаются вазопрессоры (адреналин, норадреналин), но при сердечной недостаточности лучше не назначать.

Дофамин: Препарат первого выбора при гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии [1,2,4].

Природный катехоламин, стимулирует бета-1 и альфа-1- адренергические и дофаминергические рецепторы дозозависимым образом, повышение дозы производят пошагово, каждые 10-15 мин.;
В низких дозах (2,5-5 мкг/кг/мин) –вазодилятационный эффект
В дозах 5-15 мкг/кг/мин, взаимодействуя с β- адренергическими рецепторами, увеличивает ЧСС и сократимость миокарда, улучшает выброс и увеличивает проводимость в миокарде, но данный эффект снижается при наличии ВПС;
В высоких дозах (15-20 мкг/кг/мин) взаимодействует с α-адренергическими рецепторами, увеличивая системное сосудистое сопротивление и повышая артериальное давление;
У недоношенных дофамин увеличивает общий почечный кровоток за счет избирательного расширения почечных артерий, прямого действия на мозговой кровоток не оказывает [2,13].

Адреналин

Используется при гипотензии, рефрактерной к дофамину.
Воздействует на α-адренорецепторы, увеличивая системное сосудистое сопротивление, устраняя тем самым периферическую вазодилятацию, системную гипотензию и сосудистую проницаемость.
Воздействует на β-адренергические рецепторы, вызывая бронходилятацию, увеличение ЧСС и сократимость миокарда.

Норадреналин

Применяется при длительной гипотензии после адекватной волемической нагрузке.
Стимулирует β1- и α-адренорецепторы, увеличивая, таким образом, сократимость
миокарда, ЧСС и вызывает вазоконстрикцию.
В результате улучшается системное артериальное давление и коронарный кровоток.
Начальная доза 0,05 мкг/кг/мин, максимальная 1-2 мкг/кг/мин. [2]

Простагландин E1

Используется у новорожденных детей с дуктус-зависимыми ВПС с целью поддержания открытым ductus arteriosus.
Начальная доза 50-100 нг/кг/мин титрованием в/в.[2,14]
Побочные эффекты включают лихорадку, апноэ, гипотензию в результате вазодилятации.
После назначения препарата необходимо провести эхокардиографию сердца для уточнения анатомии порока.

Глюкоза

Новорожденные и дети до года имеют ограниченные запасы гликогена, которые
могут быстро истощаться во время шока, вызывая развитие гипогликемии.
Однако, высокие уровни эндогенных катехоламинов, наоборот, могут привести к развитию гипергликемии.
У всех пациентов в состоянии шока необходимо определение уровня глюкозы, при гипогликемии (<2,2-2,6 ммоль/л) проводится немедленная коррекция 2-3мл/кг. [1,2]

Кортикостероиды

Антенатальные ГК снижают частоту гипотензии у недоношенных новорожденных.
Надпочечниковая недостаточность может проявиться сердечно-сосудистой недостаточностью и сниженной реакцией на введение катехоламинов (до 25% пациентов с септическим шоком) [2]
Безуспешное применение волюмической экспансии и вазоактивных, инотропных препаратов- эффективны глюкокортикоиды (дексаметазон, гидрокортизон).
Стероиды быстро повышают экспрессию кардио-васкулярных адренэргических рецепторов и служат заместительной гормональной терапией
Эффективность ДМ и ГДК в лечении неонатальной гипотензии одинакова. [1]
Дозы гидрокортизона при шоке- 1- 2 мг/кг/ (стресс-доза) разово через 4-6 часов до 15-40 мг/кг в сутки (шоковая доза). (введение микроструйное) [2]
Дексаметазон – 0,5 мг/кг/ разово, при необходимости повторное введение каждые 2-6 часов. [2]

Шкала ком Глазго (Glasgow Coma Scale, GCS)

Тяжесть поражения ЦНС

Легкое повреждение ЦНС – 13- 15 баллов.
Среднее – 9-12 баллов.
Тяжелое – до 3-8 баллов.

Оценка уровня сознания:
15 баллов — сознание ясное.
10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.
9—10 баллов — сопор.
7—8 баллов — кома-1.
5—6 баллов — кома-2.
3-4 балла — кома-3.