Шоки у детей

Патофизиология:

Главная задача сердечно-сосудистой и дыхательной систем - поддержание доставки кислорода к тканям и удаление побочных продуктов клеточного метаболизма.

Недостаточная доставка кислорода к тканям и снижение перфузии тканей ведет к тканевой гипоксии, анаэробному метаболизму, накоплению молочной кислоты и СO2, и необратимому повреждению клеток и органов.

Смерть может наступить быстро, как результат сердечно-сосудистой недостаточности, или позднее из-за развития полиорганной недостаточности.

Доставка кислорода к тканям зависит от:
Содержания кислорода в крови.
Сердечного выброса.
Соответствия локального кровотока метаболическим потребностям тканей.

Содержание кислорода в крови определяется концентрацией гемоглобина и процентным содержанием гемоглобина, насыщенного кислородом (SaO2).

Сердечный выброс - это объем крови, протекающий через ткани за 1 минуту. Сердечный выброс определяется ударным объемом крови и частотой сердечных сокращений за 1 минуту.

Ударный объем - это количество крови, выбрасываемое сердцем за одно сокращение. Ударный объем определяется тремя факторами:

Преднагрузка - количество крови в желудочке перед сокращением.
Сократимость - сила сокращения мышцы сердца.
Постнагрузка - сопротивление, преодолеваемое желудочком при сокращении.

Факторы определяющие доставку кислорода

Любой из факторов (низкая преднагрузка и сократительная способность или высокая постнагрузка) может привести к снижению сердечного выброса и неадекватной тканевой перфузии.

Основным патогенетическим элементом шока является генерализованная тканевая гипоперфузия.

Виды шока:

Выделяют 4 основных вида шока:
Гиповолемический;
Распределительный:

Анафилактический;

Нейрогенный;

Септический;

Кардиогенный;
Обструктивный.

Стадии шока

Выделяют три стадии шока:
Компенсированная;
Гипотензивная (декомпенсированная);
Необратимая.

Компенсированная стадия

Неадекватная тканевая перфузия без гипотензии (т.е. шок с "нормальным" артериальным давлением).

При компенсированном шоке, защитные механизмы организма пытаются сохранить жизненно важные органы (то есть, мозг, сердце и легкие).
Симпатический отдел ВНС стимулируется из-за пониженного сердечного выброса.
Эта стадия шока обычно обратима, если причины своевременно выявлены и исправлены. Если не принять мер, то шок будет прогрессировать к следующему этапу.

Типичные признаки компенсированной стадии шока включают:

Ранние признаки:
Тахикардия;
Холодные и бледные конечности в дистальных отделах (при теплом шоке конечности могут быть теплыми вследствии снижения ОПСС и увеличения кожного кровотока);
Продолжительное (> 2 секунд) наполнение капилляров (несмотря на теплую температуру окружающей среды);
Слабый периферический пульс по сравнению с центральным;
Нормальное АД;

Поздние признаки:
Тахипное;
Расстройства сознания (ажитация, возбуждение);
Метаболический ацидоз;
Олигурия (диурез ниже 50%).

Нормальная частота сердечных сокращений (в минуту) [21, 22]

Гипотензивная стадия

Гипотензивная стадия шока начинается тогда, когда компенсаторные механизмы истощаются.

На данном этапе "классические" признаки и симптомы шока очевидны.
Гипотензивный шок трудно поддается лечению, но все еще обратима, если начато соответствующее лечение.

Во время этой стадии шока:
Кровеносные сосуды реагируют на высвобождение адреналина и норадреналина максимальным сужением.
Печень и селезенка высвобождают, хранящиеся запасы красных кровяных клеток и плазмы.
Капилляры становятся забитыми сгустками красных кровяных телец.
Развиваются ДВС-синдром (ДВС-синдром) и другие коагулопатии.

В дополнение к вышесказанному, появляются следующие признаки:
Слабый центральный пульс;
Отсутствие периферического пульса;
Нарушение сознания (возбуждение сменяется угнетением сознания);
Метаболический ацидоз;
Тахипноэ;
Изменение цвета кожи (например, мраморность, землистый оттенок);
Гипотензия;
Выраженная олигурия (диурез ниже 25%);
Выраженная тахикардия;
Позже:

Брадипноэ;

Брадикардия;

Анурия.

Необратимая стадия

Компенсаторные механизмы истощены.
Может развиться сердечные аритмии.
Клеточные мембраны разрушаются и выделяют вредные ферменты.
Необратимые повреждения жизненно важных органов происходит из-за устойчивой измененной перфузии и метаболизма, что приводит к полиорганной недостаточности и смерти.

Определение гипотензии

Развитие гипотензии, как правило, приводит к значительному ухудшению перфузии органов, при этом функция органов может нарушаться, даже если состояние ребенка не прогрессирует к остановке сердца.

Общие клинические проявления, диагностика и лечение шока

Диагностика

Ранняя диагностика и своевременное вмешательство имеют решающее значение для остановки прогрессии от компенсированного шока к гипотензивному, который ведет к сердечно-легочной недостаточности и остановке сердца.

Первичная оценка

Первичная оценка одинакова при всех неотложных состояниях и проводится по принципу ABCDE:

1. Airway (поддержка дыхательных путей защитой шейного позвонка при травмах).
2. Breathing (дыхание и вентиляция).
3. Circulation (кровообращение с контролем кровотечения).
4. Disability (недееспособность): неврологический статус.
5. Exposure/Environmental control (обнажение, осмотр всего тела - полностью раздеть пациента, но предотвратить гипотермию):
   1. ABCDE должно проводиться как можно раньше, и этот процесс не должен быть задержан диагностическими мероприятиями. Начальное лечение одинаково при всех видах шока, и, кроме некоторых процедур мониторинга, все эти шаги могут быть проведены на догоспитальном уровне.

Анамнез болезни

Подробный анамнез может обеспечить полезной информацией о причине шока:
признаки и симптомы: спросите общие и специфические симптомы и признаки, описанные ранее;
аллергии: спросите о пищевых и лекарственных аллергиях;
препараты: в особенности расспросите о недавних изменениях в приеме препаратов, возможных лекарственных отравлениях;
анамнез: спросите о сопутствующих или перенесенных заболеваниях;
время последнего приема препаратов;
ситуация, предшествующая данному состоянию.

Общие принципы лечения

Составные части общего лечения

Ранняя целеориентированная терапия шока - относится к агрессивному системному подходу к реанимации, направленной на улучшение физиологических показателей перфузии и жизненно важной функции органа в течение первых шести часов.

Целеориентированные меры определяются степенью заболевания и ответом на лечение в течение первого часа. Этот подход наиболее часто применяется для лечения детей с септическим шоком.

Несмотря на то, что уровень артериального давления легко определить, и он традиционно указывается как цель лечения, важно оценить все показатели тканевой перфузии. Артериальное давление может быть нормальным даже у детей с тяжелым шоком, и его измерение может быть неточным при плохой перфузии.

Общие лечебные мероприятия при шоке включают следующее (команда может проводить 2 и более из этих мероприятий одновременно):

1. Положение

При наличии гипотензии, уложите ребенка в положение Тренделенбурга (лежа на спине, головной конец опускается ниже ног под углом 30º) до тех пор, пока сохраняется эффективное дыхание.

2. Назначение кислорода

Всем детям с шоком показано назначение кислорода. Иногда необходимо сочетание кислородотерапии и поддержания вентиляции, что может варьировать от применения СРАР или BiPAP до проведения ИВЛ после интубации трахеи (см. клинический протокол "Респираторный дистресс и дыхательная недостаточность у детей").

3. Сосудистый доступ

При компенсированной стадии шока в начале предпочтительно попытаться катетеризировать периферическую вену.

Если у ребенка с компенсированным шоком не удается катетеризировать периферическую вену, необходимо произвести катетеризацию центральной вены или внутрикостный доступ (см. приложение).

При гипотензивной стадии шока, когда необходимо экстренное обеспечение сосудистого доступа, рекомендуется ранняя установка внутрикостного катетера.

Если у ребенка не удается срочно обеспечить с 3 попыток (максимально 90 сек.) необходимый периферический венозный доступ, необходимо введение инфузионных растворов и лекарственных препаратов в костный мозг.

4. Восстановление объема жидкости

Восстановление объема жидкости начинается незамедлительно после обеспечения внутрисосудистого доступа.

5. Мониторинг

Для оценки эффективности инфузионной терапии и фармакологической поддержки проводится мониторинг следующих показателей:

Насыщение гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии (SaO2);
Время капиллярного наполнения;
Частота сердечных сокращений;
Артериальное и пульсовое давление, САД;
Уровень сознания;
Температура;
Диурез.

Неинвазивное ультразвуковое определение сердечного индекса, сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления и ударного объема (прикроватная допплерография) не доступна широко, но она является многообещающей, как неинвазивный метод контроля вазоактивной терапии путем расчета сердечного выброса (СВ) и системного сосудистого сопротивления (ССС) по измерению кровотока в легочной артерии или аорте.

6. Повторная оценка состояния

Необходимо часто повторно оценивать состояние дыхания, кровообращения, а также неврологический статус ребенка для:

Определения динамики в состоянии ребенка;
Установления реакции на проводимое лечение;
Планирования дальнейших лечебных мероприятий.

7. Вспомогательные исследования

Вспомогательные лабораторные и инструментальные исследования предоставляют важную информацию, что помогает нам:

a. Определить этиологию и тяжесть шока.

b. Оценить вызванное шоком нарушение функции органов.

c. Оценить реакцию на лечение.

d. Идентифицировать метаболические нарушения.

8. Фармакологическая поддержка

a. Улучшение или перераспределение сердечного выброса (увеличение сократимости, снижение или увеличение постнагрузки, улучшение перфузии органов).

b. Коррекция метаболических нарушений.

c. Лечение боли и беспокойства.

9. Консультации узких специалистов

Отдельные виды шока могут потребовать проведения лечебных и диагностических спасательных мероприятий, которые находятся вне сферы вашей практической деятельности. Ранняя консультация специалиста (например, кардиолога или хирурга) является важным компонентом лечения шока и может повлиять на исход.

Гиповолемический шок

Гиповолемия является самой частой причиной шока у детей во всем мире. Потеря жидкости при диарее - главная причина гиповолемического шока.

Гиповолемический шок развивается в связи со снижением доставки кислорода из-за уменьшенного сердечного выброса в связи с неадекватным сосудистым объемом:

↓ внутрисосудистого объема;
↓ венозного возврата (преднагрузки);
↓ наполнения желудочков;
↓ ударного объема;
↓ сердечного выброса;
неадекватная тканевая перфузия.

Причины:
Диарея и/или рвота;
Кровотечение (внутреннее и наружное);
Недостаточное потребление жидкости;
Осмотический диурез (например, диабетический кетоацидоз);
Потери в третье пространство (просачивание жидкости в ткани);
Ожоги.

Признаки, характерные для гиповолемического шока:

Компенсированный шок:
Увеличение ЧСС.
Периферическая вазоконстрикция: пятнистость кожи, увеличение наполнения капилляров, холодные конечности.
Нормальное кровяное давление.
Пониженное пульсовое артериальное давление.
Нормальный или с незначительными нарушениями психического статуса.
Снижение мочи.

Гипотензивный шок:
Гипотония.
Выраженная тахикардия.
Выраженное замедление время наполнение капилляров.
Измененное психическое состояние: возбуждение, вялость.
Олигоанурия.
Слабый центральный пульс.
Бледные, мраморные кожные покровы, периферический цианоз.

Средний объем циркулирующей крови по возрастам

ОЦК пропорционально больше в младенцах и детях, чем у взрослых; однако, полный объем крови ребенка меньше, чем у взрослых. В результате потеря небольшого объема может привести к гемодинамическому компромиссу. Чтобы понять этот важный момент, рассмотрим как пример 2-летнего ребенка. Используя педиатрическую формулу веса, 8 + (2 х возраст в годах), вес ребенка составляет приблизительно 12 кг. Беря 70 мл/кг как нормальный ОЦК для ребенка в этом возрасте, ее предполагаемый объем крови составляет 840 мл. Потеря объема только 250 мл (приблизительно 30% ОЦК) является значительной и приведет к признакам и симптомам декомпенсированного шока.

Негеморрагический гиповолемический шок

Обычные источники негеморрагических потерь жидкости - это желудочно-кишечный тракт (рвота и понос), мочевыделительная система (диабетический кетоацидоз), и капиллярная утечка (например, при ожогах). Степень гиповолемии при негеморрагических потерях жидкости определяется, как правило, процентом дефицита массы тела.

Точной корреляции между артериальным давлением и дефицитом жидкости нет. Тем не менее, хотя гипотензивный шок может наблюдаться при дефиците жидкости 50-100 мл/кг, чаще он развивается при дефиците в 100 мл/кг и более.

У здорового ребенка, потеря 10% до 15% объема циркулирующей крови, как правило, хорошо переносится и легко компенсируются.

Геморрагический гиповолемический шок

Геморрагический гиповолемический шок классифицируется на основании степени тяжести кровопотери. Граница между компенсированным и гипотензивным соответствует потере примерно 30% объема циркулирующей крови.

Классификация тяжести кровопотери и шока у детей с травмой, основанная на системных признаках снижения перфузии органов и тканей

Необходимые вмешательства

Провести первоначальную оценку по АВСДЕ.
При подозрении на травму, поддерживать шейный отдел позвоночника, стабилизировать положение и открыть дыхательные пути в случае необходимости.
Подавать кислород в высокой концентрации, обеспечение эффективной вентиляции и оксигенации. Пульсоксиметрия, SpO2 поддерживать выше 95%.
ЭКГ мониторинг.
Получить доступ к сосудам:

Объем жидкостной реанимации:
При компенсированном гиповолемическом шоке введите болюс 20 мл/кг в течение 5-20 минут 0,9% натрия хлорид или Рингера лактат в течение 5-20 минут, при отсутствии ответной реакции (психическое состояние, наполнение капилляров, ЧСС, дыхательные усилия, АД) можно повторить до трех раз из расчета 20 мл/кг.
Установите мочевой катетер.
Если нет улучшения состояния после трех болюсов (60 мл/кг) кристаллоидов необходимо провести повторную оценку и дифференциальную диагностику.
Контроль уровня глюкозы. Если уровень глюкозы в сыворотке крови составляет менее 2,5 ммоль/л введите в/в раствор глюкозы. Коррекция гипогликемии из расчета 0,5-1 г/кг (глюкоза 40% - 1-2 мл/кг или 10% - 5-10 мл/кг).
У детей без улучшения после быстрой инфузии 60 мл/кг кристаллоидов провести повторную оценку состояния и дифференциальный диагноз.
Необходимо вводить препараты крови детям с негеморрагическим гиповолемическим шоком, у которых есть капиллярное истечение или гипоальбуминемия (< 30 г/л), и которые не реагируют на 60 мл/кг кристаллоидов (класс 2С).
Гипотензивный гиповолемический шок (вследствие желудочно-кишечных потерь, травматического кровотечения) - рекомендуется для детей болюсное вливание изотонических кристаллоидов 20 мл/кг в течение 5-10 минут и повторный болюс, по мере необходимости, до четырех раз у пациентов без улучшения и без каких-либо признаков перегрузки жидкостью (степень 1C) [29, 30, 31].

Показания к трансфузии при геморрагическом шоке включают:
Рефрактерная к кристаллоидам гипотензия или плохая перфузия.

(Гипотензия, сохраняющаяся несмотря на применение кристаллоидов в объеме 60 мл/кг, определяется как рефрактерный к кристаллоидам геморрагический шок [9]).

Установленная тяжелая кровопотеря.

(У детей с острым кровотечением, проводите гемотрансфузию при концентрации гемоглобина менее чем 70 г/л, поскольку при этой степени анемии увеличивается риск гипоксии тканей).

Детям с анемией (гематокрит 13-18%; Hb 40-60 г/л) при наличии любого из следующих клинических признаков:
нарушение сознания;
сердечная недостаточность;
тяжелая дыхательная недостаточность.
Поддерживайте нормотермию.
Получите необходимые лабораторные исследования:

Газы артериальной крови. Если pH артериальной крови менее 7,20 несмотря на адекватную вентиляцию, проведите коррекцию раствором бикарбоната натрия (1 мг-экв/кг) обычно указывается.

Электролиты, глюкоза крови, развернутый анализ крови, биохимические показатели крови.

Рассмотрим применение вазопрессоров, если плохая перфузия сохраняется несмотря на адекватную вентиляцию, оксигенацию.
Собрать анамнез необходимо как можно скорее от родителя или опекуна, чтобы помочь в определении причины шока.

Распределительный шок

Распределительный шок характеризуется неадекватным распределением объема крови с недостаточной перфузией тканей и органов.

Самые частые формы распределительного шока:
Септический шок.
Анафилактический шок.
Нейрогенный шок (черепно-мозговая и спинальная травма).

Вызванный сепсисом, распределительный шок характеризуется патологическим снижением системного сосудистого сопротивления (вазодилатацией), что приводит к неадекватному распределению кровотока.

Патологическая вазодилатация в сочетании с венодилатацией приводит к депонированию крови в венозной системе и относительной гиповолемии. Кроме того, повышение проницаемости капилляров при септическом шоке приводит к утечке плазмы из просвета сосудов, что увеличивает тяжесть гиповолемии.

При анафилактическом шоке, венодилатация, системная вазодилатация, и повышение проницаемости капилляров в сочетании с легочной вазоконстрикцией приводят к снижению сердечного выброса из-за относительной гиповолемии и увеличения постнагрузки правого желудочка.

Нейрогенный шок характеризуется генерализованным падением сосудистого тонуса, чаще всего при повреждении шейного отдела спинного мозга.

В отличие от гиповолемического, кардиогенного, и обструктивного шока, когда наблюдается низкий сердечный выброс и высокое системное сосудистое сопротивление, при распределительном шоке часто сердечный выброс высокий, а системное сосудистое сопротивление низкое.

При снижении системного сосудистого сопротивления происходит патологическое увеличение пульсового давления, когда диастолическое АД составляет менее 50% систолического АД.

Признаки, характерные для распределительного шока:

Септический шок

Тяжелый сепсис и септический шок характеризуется дисфункцией ≥ 2 систем органов и сердечнососудистой дисфункцией, соответственно [34]. С повышенным вниманием к быстрому распознанию, агрессивной инфузионной терапией и ранним введением вазоактивных препаратов и антибиотиков, детская смертность от тяжелого сепсиса и септического шока заметно уменьшилась [2-7].

Критерии диагностики ССВР, сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока ACCP/SCCM(*)

(*) Американский колледж пульмонологов (АССР) и Общество интенсивной терапии (SCCM). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12682500.

Лихорадка, тахикардия и вазодилатация распространены у детей с доброкачественными инфекциями.
Септический шок следует подозревать, когда к вышеуказанной триаде присоединяется изменение психического статуса.

Септический шок возникает в двух клинических стадиях:
Ранний (гипердинамическая) фаза характеризуется периферической вазодилатацией (теплый шок) из-за эндотоксинов, которые предотвращают катехоламин индуцированную вазоконстрикцию.
Поздний (гиподинамическая или декомпенсированная) фаза характеризуется холодными конечностями (холодный шок) и напоминает гиповолемический шок.
Гипотония не является необходимым для клинической диагностики септического шока, тем не менее, ее присутствие у ребенка с клиническими признаками инфекции является подтверждающим.

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы характеризуется следующим:
Гипотензия (Систолическое АД < 5-го процентиля для данного возраста или значение систолического АД на 2 стандартных отклонения ниже нормального для данного возраста)

или

Необходимость применения вазоактивных препаратов для поддержания АД в пределах нормы

или

Наличие двух из перечисленных ниже признаков недостаточной органной перфузии:

Необъяснимый метаболический ацидоз: дефицит оснований > 5 мЭкв/л;

Увеличение содержания молочной кислоты в артериальной крови более чем в два раза от верхней границы нормы;

Олигурия: диурез < 0,5 мл/кг в час;

Замедленное наполнение капилляров: > 5 секунд;

Разница между центральной и периферической температурой > 3 ºС/

Признаки септического шока

Ранняя (гипердинамическая) фаза (увеличение сердечного выброса).

Теплая, сухая, покраснение кожи.
Артериальное давление может быть нормальным или возможно расширение пульсового давления.
Ограничительная периферийные импульсы.
Ускоренное наполнение капилляров.
Тахикардия.
Тахипноэ.

Поздняя (гиподинамическая/декомпенсированная) фаза.

Мраморная кожа, холодные конечности.
Выраженное ослабление или отсутствие периферического пульса.
Изменения психического состояния.
Тахикардия.
Задержка наполнения капилляров.
Снижение диуреза.

Поздний септический шок, как правило, ничем не отличается от других видов шока.

Вмешательства

Смотрите вмешательства по ведению гиповолемического шока и дополнительно следуйте нижеуказанным рекомендациям:

Часто для обеспечения проходимости дыхательных путей и эффективной вентиляции легких у детей с септическим шоком используется быстрая последовательная эндотрахеальная интубация (RSI).

Жидкостная реанимация

У больных с постоянной недостаточной перфузией или гипотензией, болюсы жидкостей (более 3-4 раз) должны повторяться до тех пор, пока ЦВД не составит от 8 до 12 см Н2O (от 12 до 15 см Н2O при ИВЛ) или пока не появится свидетельство сердечной недостаточности (например, отек легких, увеличение печени).
Допамин рекомендуется в качестве вазопрессора для рефрактерного септического шока. Начните с дозировки 5 мкг/кг/мин. Продолжите введение болюсов жидкости во время инфузии допамина.
Если нет желаемого эффекта на введение дофамина:

При холодном шоке подключите инфузию эпинефрина 0,1-0,5 мкг/кг/мин.

При теплом шоке подключите инфузию норэпинефрина 0,03-1,5 мкг/кг/мин.

Введите в/в антибиотики. Перед введением антибиотика возьмите культуру крови или любой другой жидкости организма.
Если септический шок длится более 1 часа, несмотря на агрессивную инфузионную терапию, установите центральный венозный доступ.
Если подозревается недостаточность надпочечников, введите гидрокортизон в дозе 2 мг/кг внутривенно болюсом (максимальная доза 100 мг).
При возможности установите артериальный мониторинг.

Ключевые действия по контролю глюкозы и кальция крови:
Гипогликемия - должна быть исправлена быстрым внутривенным вливанием глюкозы, как описано выше. После того, как начальная гипогликемия полностью коррегирована, клиницист должен обеспечить непрерывное вливание глюкозы, чтобы поддержать глюкозу крови в безопасном диапазоне (70-150 мг/дл [3.89 к 8.33 ммоль/л]) для детей, которые не могут принимать пищу через рот. Гипогликемия может быть индикатором надпочечниковой недостаточности и рефрактерного септического шока.
Гипокальциемия - дети с рефрактерным шоком и с ионизированным кальцием 1.1 ммоль/л (4,8 мг/дл) или симптоматической гипокальциемией, должны получить 10% раствор глюконата кальция в дозе 50-100 мг/кг (0,5-1 мл/кг), до 2 г (20 мл) медленным внутривенным или внутрикостным вливанием более чем за пять минут. 10% CaCL в дозе 10-20 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг), максимальная доза 1 г (10 мл) обеспечивает эквивалентную дозу, но должен вестись только через центральную вену. Проводите непрерывный мониторинг сердечного ритма.

Эндотрахеальная интубация, используя быструю последовательную интубацию (RSI) часто необходима в детях с септическим шоком, чтобы защитить дыхательные пути, помочь с вентиляцией и/или продвинуть кислородонасыщение. Кроме того, эндотрахеальная интубация и успокоение уменьшают работу дыхания и может улучшить перфузию других органов.

Ключевые действия при выполнении быстрой последовательной интубации (RSI) в детях с септическим шоком включают:

Пациент с нестабильной гемодинамикой должен получить соответствующую жидкостную поддержку с и/или катехоламинами (см. ниже) до или во время интубации.
Кетамин, при наличии и при отсутствии противопоказаний, предпочтительно для седации до эндотрахеальной интубации.
Этомидат препятствует формированию кортизола и не должен обычно использоваться и что этомидат больше не рекомендуют для успокоения детей с септическим шоком [8].
Барбитураты короткого действия и пропофол вызывает гипотонию и их нужно избежать у детей с септическим шоком.

У пациентов с продолжающимся шоком, механическая вентиляция должна проводиться для достижения следующих целей [11, 12]:

Поддержание давления плато ≤ 30 см Н2O.
Поддержание дыхательного объема ниже 10 мл/кг идеальной массы тела. Дыхательный объем нужно уменьшить до 4-6 мл/кг у больных с очень низкой растяжимостью легких с использованием защитных стратегий вентиляции для достижения давления плато ≤ 30 см Н2O [13, 14].
Поддержание pH артериальной крови между 7.30 и 7.45.
Капельное введение вдыхаемого кислорода (FiO2) и положительное давления в конце выдоха для поддержания артериальной концентрации кислорода (РаO2) в пределах от 60 до 80 мм ртутного столба (от 8 до 10,7 кПа) или пульсоксиметрии в пределах от 90 до 97 процентов у пациентов с гипоксией, которые требуют FiO2 ≥ 50 процентов.
Поддержание гемоглобина ≥ 100 г/л.

Перегрузка жидкостью - при сепсисе часто встречается интерстициальный отек из-за повышенной проницаемости сосудов. У пациентов с клиническими обнаружениями значительной перегрузки жидкостью (например, отек с возникновением ямки при надавливании, кожная водянка или отек легких), может быть оправдано раннее начало терапии диуретиками (например, фуросемидом) у пациентов с гипоксией и отеком легких после периода от 12 до 24 часов поступательной гемодинамической стабильности с остановкой вазоактивных инфузий.

Дети с тяжелым нарушением питания и септическим шоком [24], у которых также наблюдается заторможенность или потеря сознания должны получить 15 мл/кг изотонических кристаллоидных растворов в сочетании с 5 процентной глюкозой в течение одного часа. Дальнейшее лечение зависит от реакции пациента:

Если состояние пациента ухудшается во время введения жидкости, лечение должно быть прекращено.
Если состояние пациента улучшается во время инфузионной терапии, следует ввести дополнительно 15 мл/кг в течение одного часа с последующей пероральной или назогастральной регидратацией.
Если нет никаких улучшений, вводите антибиотики, обеспечьте поддерживающую жидкостную терапию и переливание 10 мл/кг эритроцитной массы в течение трех часов.

Анафилактический шок

Анафилаксия или анафилактический шок возникает, когда организм подвергается воздействию вещества, которое вызывает сильную аллергическую реакцию, которая обычно развивается в течение нескольких минут после воздействия. Общие причины включают укусы насекомых, медикаменты, а также некоторые продукты.

→ Гистамин высвобождается из тучных клеток после воздействия антигена, к которому организм был предварительно сенсибилизирован.

→ При попадании в кровоток с последующей аллергической реакции, гистамин действует на два типа рецепторов: H1 и Н2.

→ Стимуляция H1 рецепторов вызывает бронхоспазм и сужение просвета кишечника.

→ Стимуляция Н2 рецепторов вызывает периферическую вазодилатацию и секрецию желудочного сока.

Типичные признаки:
Припухлость языка;
Стридор, одышка, кашель, хрипота, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
Тахикардия, гипотония, аритмия;
Рвота, диарея;
Тревога, беспокойство;
Припухлость на лице и ангионевротический отек;
Крапивница;
Боль в животе, судороги;
Зуд.

Вмешательства - особенности ведения:
Удалить/Прекратить воздействие патологического агента.
Введите эпинефрин 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг) 1:1000 раствора с помощью внутримышечно или подкожно (максимальная разовая доза 0,5 мг). Может быть введен через каждые 15 минут до трех раз, если это необходимо в то время пока сосудистый доступ не может быть получен.
Если перфузия не улучшается, повторите болюс и повторно оцените состояние.
При бронхоспазме и сухих свистящих хрипах рассмотрите необходимость применения ингаляционных бронходилататоров (например, сальбутамола).
Контроль глюкозы (см. выше).
Введите антагонисты H1 рецепторов (дифенгидрамин 1,0 мг/кг внутримышечно или внутривенно). Максимальная доза составляет 50 мг.
Введите антагонисты Н2 рецепторов.
Введите метилпреднизолон 1-2 мг/кг внутривенно.
Подключите инфузию эпинефрина, если имеются признаки гипотензивного шока.
Если пульс или другие признаки кровообращения отсутствуют, или если частота пульса составляет менее 60 ударов в минуту, несмотря на адекватную оксигенацию и вентиляцию, выполнить СЛР.
Собрать анамнез необходимо как можно скорее от родителя или опекуна, чтобы помочь в определении причины шока.

Нейрогенный шок

Нейрогенный шок может развиться при тяжелой травмы головы или спинного мозга (например, травмы ствола мозга, полное рассечение спинного мозга), что приводит к потере симпатического тонуса сосудов ниже уровня повреждения спинного мозга.

Потеря периферического сосудистого тонуса приводит к широкому распространению вазодилатации ниже уровня травмы.
↓ Венозный возврат.
↓ Ударный объем.
↓ Сердечный выброс.
↓ Перфузия тканей.

Общий объем крови остается тем же самым, но емкость сосуда увеличивается (относительная гиповолемия).

Признаки

Кожа теплая и сухая.
Сразу после травмы, кожа появляется покраснел из-за вазодилатации. Кровь в конце концов, бассейны, оставляя верхнюю кожу поверхности бледным.
Если нейрогенный шок возникает при гиповолемии, конечности часто становятся холодными.
Ниже уровня травмы потливость отсутствует.
ЧСС в пределах нормы или брадикардия.
Гипотония.
Широкое пульсовое давление.
Частота дыхания/усилие и тип дыхания могут изменяться в зависимости от уровня травмы.
Дыхание животом может свидетельствовать о высоком повреждении спинного мозга, нарушении межреберных нервов, которые контролируют движение ребер.
Если затронут уровень диафрагмального нерва, дыхание может быть поверхностным, затрудненным, и (возможно) нерегулярным.

Необходимые вмешательства

Провести первоначальную оценку по АВСДЕ.
При подозрении на травму, поддерживать шейный отдел позвоночника, стабилизировать положение и открыть дыхательные пути в случае необходимости.
Подавать кислород в высокой концентрации; обеспечение эффективной вентиляции и оксигенации. Пульсоксиметрия, SpO2 поддерживать выше 95%.
Если пульс или другие признаки кровообращения отсутствуют, или если частота пульса составляет менее 60 ударов в минуту, несмотря на адекватную оксигенацию и вентиляцию, выполнить СЛР.
ЭКГ мониторирование.
Получить доступ к сосудам (см. выше).
Быстро введите болюс 20 мл/кг 0,9% раствор NaCL или раствор Рингера.
Если перфузия не улучшается, повторите болюс и повторно оцените состояние.
Повторяйте полную оценку состояния после каждого болюса жидкости.
Внимательно наблюдайте за работой дыхания и возможным появлением хрипов в легких.
Повторяйте болюс жидкости каждые 20 до 30 минут в случае необходимости, пока системная перфузия не улучшится.
Контроль глюкозы (см. выше).
Поддерживайте нормотермию.
Установите мочевой катетер.
Рассмотрите применение вазопрессоров, если плохая перфузия сохраняется несмотря на адекватную вентиляцию, оксигенацию и большие объемы болюсов.
Собрать анамнез необходимо как можно скорее от родителя или опекуна, чтобы помочь в определении причины шока.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок возникает из-за нарушенной функции миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса.

Причины кардиогенного шока:
Врожденные пороки сердца;
Миокардит (воспалительное заболевание сердечной мышцы);
Кардиомиопатия (наследственное или приобретенное нарушение насосной функции сердца);
Аритмии;
Сепсис;
Отравление или токсическое действие лекарственных препаратов;
Травма сердца.

Кардиогенный шок может произойти как у пациентов с врожденным пороком сердца так и как осложнение шока любой этиологии.

Признаки, характерные для кардиогенного шока

Компенсированный шок:
тревога, возбуждение;
бледность кожных покровов;
холодные конечности;
повышенная потливость;
нормальное или замедленное наполнение капилляров;
слабый, нитевидный периферический пульс;
умеренная тахикардия;
набухание яремных вен (указывает на правожелудочковую недостаточность);
пониженное пульсовое давление (повышение диастолического давления при нормальном систолическом давлении);
могут быть единичные влажные хрипы;
нормальное или незначительное снижение диуреза;
ортопноэ (затрудненное дыхание в положении лежа).

Гипотензивный шок:
вялость, апатия, угнетение сознания;
бледная, мраморная или синюшная кожа;
повышенная потливость;
резкое замедление наполнение капилляров;
слабый, нитевидный центральный пульс;
периферический пульс отсутствует;
гипотензия;
тахипноэ с уменьшением дыхательного объема;
увеличение отека легкого и нарастание хрипов;
олигоанурия.

Необходимые вмешательства

Провести первоначальную оценку по АВСДЕ.
При подозрении на травму, поддерживать шейный отдел позвоночника, стабилизировать положение и открыть дыхательные пути в случае необходимости.
Подавать кислород в высокой концентрации; обеспечение эффективной вентиляции и оксигенации. Пульсоксиметрия, SpO2 поддерживать выше 95%.
Если пульс или другие признаки кровообращения отсутствуют, или если частота пульса составляет менее 60 ударов в минуту, несмотря на адекватную оксигенацию и вентиляцию, выполнить СЛР.
ЭКГ мониторирование, определить ритм.
Получить доступ к сосудам (см. выше).

Жидкостная реанимация:
Введите небольшой болюс жидкости 5-10 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора в течение 10-20 мин. Болюс жидкости может быть повторен на основании реакции ребенка.
Внимательно наблюдайте за работой дыхания и возможным появлением хрипов в легких.
Если состояние ребенка не улучшается, рассмотрите введение инотропных препаратов (например, допамин, добутамин или эпинефрин), чтобы улучшить сократительную функцию миокарда и увеличить сердечный выброс.
Вазодилататоры могут быть использованы, чтобы уменьшить преднагрузку и постнагрузку.
Устраните аритмию, если она имеет место быть и способствовала развитию шока.
Сделайте рентгенограмму, чтобы дифференцировать кардиогенный шок с другими шоками, выявить наличие легочной инфекции, кардиомегалию, отек легких, или обнаружить развивающийся острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Необходимо снять электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях и получить консультацию кардиолога.
Контроль глюкозы (см. выше).
Поддерживайте нормотермию.
Установите мочевой катетер.
Собрать анамнез необходимо как можно скорее от родителя или опекуна, чтобы помочь в определении причины шока.

Препараты, используемые для управления преднагрузкой и постнагрузкой

а - в первую очередь висцеральный и почечный в низких дозах (3-5 мкг/кг/мин.).

Обструктивный шок

Шок, который развивается в следствии тампонады сердца, напряженного пневмоторакса или массивной тромбоэмболии легочной артерии называется обструктивный шок, так как общая патофизиологии в этих условиях является препятствием для оттока крови из сердца.

Лечение обструктивного шока зависит от причины.

Напряженный пневмоторакс может возникнуть в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки, баротравмы из-за вентиляции с положительным давлением (особенно при использовании большого положительного давления в конце выдоха [PEEP]), как осложнение установки центрального венозного катетера (обычно подключичной или внутренней яремной).

→ При напряженном пневмотораксе, воздух поступает на вдохе, но не может выйти.

→ Внутригрудное давление повышается.

→ Коллапс легкого и воздух под давлением смещает средостение от средней линии, в сторону здоровой стороны.

→ Так как внутригрудное давление возрастает, полая вена перегибается, уменьшая венозный возврат и изменяя сердечный выброс.

Признаки

Ранние:
Одышка;
Беспокойство;
Тахипноэ;
Тахикардии;
Тимпанический звук при перкуссии на пораженной стороне;
Ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения.

Поздние:
Угнетение сознания;
Отклонение трахеи в сторону непораженной стороны;
Гипотония;
Вздутие шейных вен (может отсутствовать в случаях тяжелой гипотензии);
Цианоз.

Вмешательства - особенности ведения:
При подозрении на травму, поддерживать шейный отдел позвоночника, стабилизировать положение.
Подавать кислород в высокой концентрации; обеспечение эффективной вентиляции и оксигенации. Пульсоксиметрия, SpO2 поддерживать выше 95%.
Установить сердечный монитор. Определить ритм.
Получить доступ к сосудам (см. выше).
Введите болюс 20 мл/кг изотонического раствора кристаллоидной (0,9% натрия хлорид или Рингера лактат) в течение 5-20 минут.
Повторная оценка (психическое состояние, наполнение капилляров, ЧСС, дыхательные усилия, АД).
Если признаки недостаточной перфузии сохраняются: введите третий болюс 20 мл/к г 0,9% натрия хлорид или Рингера лактат.
Повторяйте каждые 20 до 30 минут в случае необходимости, пока системная перфузия не улучшится.
Если пульс или другие признаки кровообращения отсутствуют, или если частота пульса составляет менее 60 ударов в минуту, несмотря на адекватную оксигенацию и вентиляцию, выполнить СЛР.
Контроль глюкозы (см. выше).

Ключевые рекомендации при напряженном пневмотораксе:
Выполните игловую декомпрессию плевральной полости на пораженной стороне.
После игловой декомпрессии необходимо провести дренирование плевральной полости.
Выполните рентгенограмму грудной клетки для оценки расправления легких и оценки положения дренажной трубки в плевральной полости.

Тампонада сердца может возникнуть при перикардитах, после операции на сердце, после травмы, заболевания соединительной ткани, лучевой терапии, а также как осложнение центральных венозных катетеров.

→ Перикард обычно содержит менее 1 мл/кг жидкости. При тампонаде сердца, избыточная жидкость накапливается в перикард, что приводит к уменьшению наполнения желудочков.

→ Уменьшение ударного объема, с последующим снижением сердечного выброса.

Признаки:

Триада Бека:
Повышенное давление в яремной вене. Набухание шейных вен (может быть сложно заметить у детей с тяжелой гипотензией).
Гипотония.
Глухие тоны сердца.

Парадоксальный пульс (снижение систолического артериального давления во время вдоха более чем на 10 мм рт.ст.)

Одышка.

Тревога, беспокойство.

Холодные конечности.

Бледная, мраморная или синюшная кожа.

Тахикардия.

Слабость или полное отсутствие периферических импульсов.

Пониженное пульсовое артериальное давление.

Ключевые рекомендации при тампонаде сердца:
Вливание изотонического кристаллоидного раствора по мере необходимости для поддержания адекватного ОЦК.
Введение инотропного препарата - добутамина, так как он не увеличивает системное сосудистое сопротивление, увеличивая сердечный выброс.
Перикардиоцентез является окончательным для лечения тампонады сердца.
Контроль глюкозы (см. выше).
Поддерживайте нормотермию.
Установите мочевой катетер.

Приложение 1

Диагностика шоков у детей

Приложение 2

Приложение 4

Лекарственные препараты и их эффекты, используемые при лечении шока

Препараты и их дозировки, применяемые при шоках

Приложение 5

Сосудистый доступ

Канюли

Для пункции вены применяются тонкие пластиковые катетеры.

Стальные канюли ("бабочки") легко смещаются у ребенка при движении, поэтому их использования следует избегать в условиях неотложной помощи детям.

Приложение 6

Катетеризация центральной вены

Наружная яремная вена

Голова ребенка повернута в противоположную сторону от места пункции, голова на 15-30º ниже туловища. Ограничьте движения ребенка в этом положении.
После соответствующей обработки места пункции найдите наружную яремную вену в месте ее прохождения над грудино-ключично-сосцевидной мышцей на границе ее средней и нижней трети. Помощник должен пережать вену проксимальнее от места пункции для того, чтобы она была расширена, и поддерживать стабильность ее положения, нажимая на нижний конец видимой части вены непосредственно над ключицей. Проколите кожу над веной по направлению к ключице. Коротким сильным движением введите иглу в вену. Установите катетер в вену, как описано выше для периферической вены.

Внутрикостный доступ

Места пункции

Доступ выбора: проксимальная часть большеберцовой кости. В зависимости от возраста выполняется на 1-3 см ниже бугристости большеберцовой кости или на 4-8 см дистальнее медиальной щели сустава. Место пункции представлено плоской, почти без бугристостей поверхностью большеберцовой кости (между передним и задним краем кости).
Альтернативный доступ: дистальная часть большеберцовой кости (медиальная лодыжка).

Методика

Проксимальный внутрикостный доступ (проксимальная часть большеберцовой кости)

Ногу укладывают в устойчивое положение, под колено подкладывают валик. Отмечают место предстоящей пункции.
Кожу тщательно дезинфицируют, надевают стерильные перчатки. Ногу фиксируют большим и указательным пальцами одной руки.
Иглу для внутрикостного доступа зажимают в кулак другой рукой, кожу и корковое вещество кости прокалывают легким движением с небольшими вращениями. Прокол осуществляется перпендикулярно к поверхности кожи или с небольшим дистальным наклоном (от зоны роста).
Движениями влево-вправо под достаточно большим давлением игла проникает через корковое вещество кости на 1-2 см до момента внезапного прекращения сопротивления.
Отсутствие сопротивления указывает на достижение пространства костного мозга.
Иглу удерживают одной рукой, другой из нее удаляют троакар.

Правильная установка иглы подтверждается ее стабильным положением в кости и аспирацией костного мозга или крови.

Пробное введение физиологического раствора (без сопротивления) или аспирационный тест (кровь) подтверждают правильное положение.
Иглу фиксируют стерильной повязкой (например, при использовании иглы Кука с помощью подвижных крыльев), промежуточную часть подключают к трехходовому крану для инъекций и инфузий.

Дистальный костный доступ (медиальная лодыжка)

Ногу укладывают в устойчивое положение, под голеностопный сустав подкладывают валик.
Отмечают место предстоящей пункции.
Кожу тщательно дезинфицируют, надевают стерильные перчатки.
Ногу фиксируют большим и указательным пальцами одной руки.
Иглу для внутрикостного доступа зажимают в кулак другой рукой, кожу и корковое вещество кости прокалывают легким движением с небольшими вращениями; прокол производится под углом приблизительно 70º и в направлении от зоны роста.
Остальные действия такие же, как при проксимальной пункции.

Приложение 7

Подготовка лекарственных препаратов для инфузии

Инфузионная терапия для поддержания после купирования шока