Сепсис (Россия)

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 953_1, версия 1)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Дети

Кодирование по МКБ-10
A39.2 — Острая менингококкемия
A39.3 — Хроническая менингококкемия
A39.4 — Менингококкемия неуточненная
A40.0 — Септицемия, вызванная стрептококком группы A
A40.1 — Септицемия, вызванная стрептококком группы B
A40.2 — Септицемия, вызванная стрептококком группы D
A40.3 — Септицемия, вызванная Streptococcus pneumoniae
A40.8 — Другие стрептококковые септицемии
A40.9 — Стрептококковая септицемия неуточненная
A41 — Другая септицемия
A42.7 — Актиномикозная септицемия
A49.9 — Бактериальная инфекция неуточненная
B00.7 — Диссеминированная герпетическая болезнь
B37.7 — Кандидозная септицемия
O85 — Послеродовой сепсис
R57.2 — Септический шок

Опубликовано в рубрикаторе
10.10.2025

Разработчики
Ассоциация детских анестезиологов-реаниматологов России

Сокращения:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВПС – врожденный порок сердца
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
иОПСС – индекс общего периферического сосудистого сопротивления
ИЧН – Иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgA + IgM]
КТ – компьютерная томография
ЛС – лекарственное средство
МНО – международное нормализованное отношение
МПК – минимальная подавляющая концентрация
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОПП – острое почечное повреждение
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПВ – протромбиновое время
ПДФ – продукты деградации фибрина
ПКТ – прокальцитонин
ПОД – полиорганная дисфункция
ПОН – полиорганная недостаточность
ПП – парентеральное питание
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
СВ – сердечный выброс
СЗП – свежезамороженная плазма
СИ – сердечный индекс
СРБ – С-реактивный белок
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
СШ – септический шок
ТВ – тромбиновое время
УДД – уровень достоверности доказательств
УЗИ – ультразвуковое исследование
УИ – ударный индекс
УО – ударный объем
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ЦВД – центральное венозное давление
ЦВК – центральный венозный катетер
ЦНС – центральная нервная система
ЧCC – частота сердечных сокращений
ЧД – частота дыхания
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭП – энтеральное питание
mpSOFA – модифицированная шкала рSOFA
PEEP – positive end-expiratory pressure – положительное давление в конце выдоха
рSOFA – Pediatric Sequential Organ Failure Assessment – педиатрическая модификация шкалы
SOFA – Sequential Organ Failure Assessment

Локальная инфекция – наличие инфекционного очага с или без клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции – ССВР [1-3].

Сепсис – подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию [1-3].

Септический шок (СШ) – сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом [1-3].

Сепсис – подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию [1-3].

В качестве критериев дисфункции внутренних при инфекции у детей с сепсисом / СШ целесообразно использовать педиатрическую шкалу SOFA – рSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment), которая предназначена для оценки функционального состояния шести систем органов: ЦНС, сердечно-сосудистой, респираторной, системы крови, гепатобилиарной и мочевыделительной систем [4].

Главным критерием сепсиса у детей является прогрессивное ухудшение состояния с явлениями полиорганной дисфункции и оценкой по шкале pSOFA ≥ 2 баллов на фоне подозреваемой или подтверждённой инфекции.

Септический шок (СШ) – сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом [1-3].

Для СШ характерна необходимость применения кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) для поддержания среднего АД, соответствующего возрастным референтным значениям по шкале рSOFA (несмотря на адекватную инфузию) и сохраняющаяся гиперлактатемия. В качестве критериев СШ необходимо использовать показатели оценки сердечно-сосудистой дисфункции шкалы Phoenix Sepsis Score [2].

Критерием СШ у детей является наличие подтверждённой инфекции / сепсиса и кардиоваскулярной дисфункции (оценка по модифицированной шкале pSOFA 1 и более баллов), проявляющейся стойкой артериальной гипотензией и гиперлактатемией (более 5 ммоль/л), несмотря на адекватную инфузионную терапию, что требует назначения кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C).

Сепсис может быть вызван бактериальными, грибковыми, вирусными и паразитарными патогенами, хотя главным является реакция макроорганизма вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию [5]. Бактериемия не является обязательной для диагностики сепсиса, позитивная культура имеет место только у 30-50 % пациентов с септическим шоком [6].

Установлено, что смертность у детей с подтвержденной бактериемией при отсутствии органной дисфункции близка к нулю и увеличивается до 17 % при дисфункции какого-либо органа, подтверждая различия «инфекции» и «сепсиса», который трактуется как инфекция с нарушением функции органа [7].

Патогенез

Сепсис имеет сложный патогенез и разнообразные неспецифические клинические проявления, возникающие у разнородных групп пациентов, поэтому простое и объективное определение непросто [8] .

Патофизиология септического шока точно не изучена, но считается, что она включает сложное взаимодействие между патогеном и иммунной системой макроорганизма. Если нормальный физиологический ответ на локализованную инфекцию включает активацию защитных механизмов хозяина, которая приводит к притоку активированных нейтрофилов и моноцитов, высвобождению медиаторов воспаления, локальной вазодилатации, повышенной проницаемости эндотелия и активации путей коагуляции, то при сепсисе/септическом шоке эти реакции возникают в системном масштабе, что приводит к диффузному разрушению эндотелия, проницаемости сосудов, расширению сосудов и тромбозу капилляров органов-мишеней [9]. Грамположительные и грамотрицательные бактерии индуцируют множество провоспалительных медиаторов, включая цитокины, которые играют ключевую роль в инициации сепсиса и шока [10].

Точные механизмы повреждения клеток и, как следствие, дисфункции органов у пациентов с сепсисом, также полностью не изучены. ПОД связана с широко распространённым повреждением эндотелиальных и паренхиматозных клеток, происходящим посредством следующих предполагаемых механизмов:

Гипоксическая гипоксия - септическое поражение кровообращения нарушает оксигенацию тканей, изменяет метаболическую регуляцию доставки кислорода тканям и способствует дисфункции органов.
Прямая цитотоксичность - эндотоксин, TNF-α и NO могут вызывать повреждение митохондриального транспорта электронов, что приводит к нарушению энергетического обмена.
Апоптоз (запрограммированная гибель клеток) - нарушение апоптоза играет решающую роль в повреждении тканей у пациентов с сепсисом.
Иммунносупрессия. Взаимодействие между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами может привести к дисбалансу и воспалительной реакции, может преобладать иммунодефицит или оба могут возникать одновременно [11] .

Распространённость сепсиса у детей варьирует в зависимости от используемых критериев диагностики, методологии исследования, клинико-демографической характеристики популяции, уровня социально-экономического развития и системы здравоохранения [12].

Сепсис и СШ считаются основной причиной смерти от инфекции в детском возрасте [13]. При этом распространённость сепсиса у детей варьирует до 7 раз в зависимости от тактики, используемой для выявления заболевания [14]. В международном многоцентровом исследовании SPROUT, оценивали распространённость и смертность при тяжёлом сепсисе у 6925 детей в 128 педиатрических ОРИТ из 26 стран. Авторы сообщили о высокой распространённости сепсиса в педиатрических ОРИТ – 8,2 %. Кроме того, наблюдали широкий разброс распространённости тяжёлого сепсиса среди детей на разных континентах, начиная с 6,2 % в Европе до 23,1 % в Африке (р < 0,001). Общая летальность в регионах варьировала в зависимости от географии: 21 % в Северной Америке, 29 % в Европе, 32 % в Австралии / Новой Зеландии, 40 % в Азии, 11 % в Южной Америка, и 40 % в Африке. Существенно, что среди выживших у пятой части детей после выписки из стационара была выявлена умеренная функциональная инвалидность. В целом было показано, что в отделении на 16 коек и более в педиатрическом ОРИТ скорее всего должен находиться ребёнок с сепсисом [15].

В недавнем метаанализе, посвящённом эпидемиологии сепсиса заболеваемость у детей в Европе, составляла 48 случаев, а тяжёлого сепсиса 22 случая на 100 тыс. человек в год. В целом авторы определили заболеваемость 1,2 млн. случаев сепсиса у детей в год. Смертность детей при тяжёлом сепсисе колебалась от 9 до 20 %. Следует отметить, что в этот систематический обзор не были включены исследования из стран с низким уровнем дохода, где заболеваемость и смертность от сепсиса у детей, вероятно, выше [16]. В целом смертность при сепсисе у детей колеблется от 4 % до 50 %, в зависимости от тяжести заболевания, факторов риска и географического положения [17]. Важно отметить, что почти 25 % детей, выживших после сепсиса, имели клинически значимое ухудшение качества жизни, связанное со здоровьем – один ребёнок из трех выживших был выписан с инвалидностью, 24 % ранее здоровых детей выписались с какой-либо формой инвалидности [18].

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра диагноз «Сепсис» кодируется в следующих рубриках:

B37.7 – Кандидозный сепсис
A39.2 – Острая менингококкемия
А39.3 – Хроническая менингококкемия
A39.4 – Менингококкемия неуточненная
A42.7 – Актиномикозный сепсис
O85 – Послеродовой сепсис
А40.0 – Сепсис, вызванный стрептококком группы A
А40.1 – Сепсис, вызванный стрептококком группы B
А40.2 – Сепсис, вызванный стрептококком группы D
A40.3 – Сепсис, вызванный Streptococcus pneumoniae
А40.8 – Другие стрептококковые сепсисы
А40.9 – Стрептококковый сепсис неуточнённый

В рубрику «Другой сепсис (A41)» входят:
А41.0 – Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus
А41.1 – Сепсис, вызванный другим уточнённым стафилококком;
А41.2 – Сепсис, вызванный неуточнённым стафилококком
А41.3 – . – Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae
А41.4 – Сепсис, вызванный анаэробами (исключена газовая гангрена (A48.0)
А41.5 – Сепсис, вызванный другими грамотрицательными микроорганизмами
A41.8 – Другой уточненный сепсис
A41.9 – Сепсис неуточненный
А49.9 – Бактериальная инфекция неуточненная
B00.7 – Диссеминированная герпетическая болезнь

При наличии у пациента септического шока к основному коду добавляется дополнительный: R57.2 – Септический шок.

Согласно международной классификации болезней XI пересмотра, которая была предложена на 144-м заседании Исполнительного совета в январе 2019 года и утверждена в рамках 72 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) в мае 2019 года диагноз «сепсис» может быть отнесен к следующим рубрикам [19]:

01 Некоторые инфекционные или паразитарные заболевания (1A00-1K6Z)

Сепсис из-за определенных бактерий (1С30-1С35):

1C30 – Сепсис вследствие стрептококков группы А

1C31 – Сепсис вследствие стрептококка группы В

1C32 – Сепсис из-за золотистого стафилококка

1C33 – Сепсис из-за кишечной палочки

1C34 – Сепсис в связи с анаэробными бактериями

1C35 – Сепсис после осложнённых родов

1D30-1D3Z – Менингококковый сепсис

19 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном и неонатальном периоде:

KA70 – Сепсис плода или новорожденного

Переход на новый классификатор рекомендован ВОЗ с 1 января 2022 года, переходной период продлён до 2027 года.

В настоящее время общепринятая классификация сепсиса у детей отсутствует. Используемый ранее подход к классификации сепсиса в зависимости от наличия и локализации первичного очага инфекции, вида и характера возбудителя в настоящее время полностью потерял свою актуальность [5].

Типичной клинической картины сепсиса не существует. Симптоматика варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инфекционного очага. Обычно выявляются неспецифические симптомы и признаки особенно у младенцев.

Сепсис сначала может проявляться такими неспецифическими, нелокализованными симптомами, как очень плохое самочувствие при нормальной температуре. Если у ребенка есть признаки или симптомы, указывающие на возможную инфекцию, независимо от температуры, следует рассмотреть возможность сепсиса.

Первичная оценка включает определение вероятного источника инфекции, выявление факторов риска развития сепсиса (например, очень маленький возраст (< 1 года); недавняя травма, хирургическое вмешательство или инвазивная процедура, нарушение иммунитета вследствие болезни или приёма лекарственных препаратов, материнская инфекция в течение перинатального периода (напр., инфицирование матери стрептококками группы B), полостной катетер или любое нарушение целостности кожи (напр., порезы, ожоги, волдыри или инфекции кожи), а также определение показателей, вызывающих клиническое беспокойство, таких как аномалии поведения, кровообращения или дыхания.

Несмотря на то, что лабораторные исследования (например, бактериологическое исследование крови, биомаркеры) полезны для подтверждения диагноза, все же диагноз должен сначала устанавливаться на основании клинической оценки. Диагностические критерии международных консенсусных установок в первую очередь рассматриваются как критерии для исследований, направленные на то, чтобы способствовать проведению информативных исследований. Критерии исследований и клиническая оценка согласуются не всегда: до одной трети пациентов с клиническим сепсисом не соответствуют диагностическим критериям исследований.

Критерии диагностики сепсиса

2.1 Жалобы и анамнез

Наличие симптомов доказанной или подозреваемой инфекции является веским основанием для верификации сепсиса у детей.

2.2 Физикальное обследование

➣ лихорадка (температура тела > 38.5°C);

➣ гипотермия (температура тела < 36,0°C);

➣ время наполнения капилляров > 3 с;

➣ систолическое АД ниже возрастной нормы на два квадратичных отклонения;

➣ ЧД выше возрастной нормы на два квадратичных отклонения.

Нарушения органных функций: тяжесть ПОД нарушений определяется по шкале рSOFA (не менее одного симптома из выделенных четырех групп симптомов).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

▪ Лейкоцитоз (количество лейкоцитов в крови > 12 x 10 9 /л).

▪ Лейкопения (количество лейкоцитов в крови < 4 x 10 9 /л.

▪ Прокальцитонин в крови ≥ 0,5 нг/мл.

▪ С-реактивный белок > 20 мг/л.

▪ Абсолютное количество нейтрофилов; > 10 000/мм 3 .

▪ Тромбоцитопения или тромбоцитоз.

▪ Лабильность уровня глюкозы в крови: гипо- (< 2,6 ммоль/л) или гипергликемия (> 10 ммоль/л).

▪ Метаболический ацидоз, выраженный дефицит оснований (BE > (– 4 ммоль/л).

▪ Лактат-ацидоз (уровень лактата в крови более 2 ммоль/л).

▪ Положительные результаты бактериологического исследования крови на стерильность (выделение культуры микроорганизмов).

2.4 Органная дисфункция: для оценки степени выраженности органной дисфункции и вероятности летального исхода при сепсисе у детей целесообразно использовать шкалы pSOFA – Pediatric sequential organ failure assessment score или её модифицированный вариант (см. Приложения Г1-Г3 ) [4].

В 2024 году общество критической медицины США (SCCM) на основании заключения группы экспертов рекомендовало идентифицировать сепсис у детей с предполагаемой инфекцией при оценке по шкале Phoenix Sepsis Score ≥ 2 баллов, что указывает на потенциально опасную для жизни органную дисфункцию Шкала Phoenix Sepsis Score, в отличие от шкалы рSOFA, основана на оценке критериев дисфункции четырёх систем - сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и системы гемостаза.

Диагноз «Сепсис» устанавливается при подозрении на инфекции и оценки по шкале mpSOFA ≥ 2 баллов. Диагноз «Септический шок» устанавливается при наличии подтверждённого сепсиса и оценка степени выраженности кардиоваскулярной дисфункции ≥ 1 балла [2].

Оценка по шкалам полиорганной дисфункции у детей, находящихся в ОРИТ, производится ежедневно и осуществляется путём суммирования оценок состояния систем органов (дыхательная, сердечно-сосудистая системы, система крови и др.). Для оценки каждой из систем выбирается самый худший показатель, имевший место в течение суток. С увеличением оценки вероятность неблагоприятного течения и летального исхода возрастает.

При подозрении на сепсис рекомендуется тщательно изучить анамнез жизни и течения заболевания с целью выявления факторов риска развития сепсиса [1, 2, 17, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: к факторам риска развития сепсиса у детей относятся онкологические заболевания, аспления, трансплантация костного мозга, центральная или постоянная венозная линия, трансплантация внутренних органов, иммунодефицитное состояние, тяжелое поражение ЦНС, детский церебральный паралич.

Всем детям с подозрением на сепсис рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [1, 2, 17, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: все симптомы сепсиса и СШ у детей неспецифичны и отражают наличие полиорганной дисфункции.

Для оценки тяжести состояния и степени выраженности полиорганной дисфункции у детей с сепсисом и СШ рекомендуется использовать шкалу pSOFA [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: оценку по шкале pSOFA следует выполнять при любом подозрении на сепсис: при поступлении в стационар, при переводе в ОРИТ и каждые сутки лечения в ОРИТ.

Для оптимизации инфузионной, инотропной и вазопрессорной поддержки всем детям с сепсисом и СШ рекомендуется проведение эхокардиографии [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: своевременная диагностика СШ у детей затруднена тем, что сепсис протекает на фоне физиологических особенностей, присущих ребёнку. Вместе с тем клинические проявления сепсиса могут совпадать с клиническими проявлениями гемодинамических нарушений при врожденных пороках сердца, инструментальная диагностика которых может быть не всегда возможной на начальном этапе терапии. Поэтому ошибочная диагностика септического шока и проведение массивной инфузионной терапии при декомпенсированных врожденных пороках сердца может иметь катастрофические последствия для пациента.

Эхокардиография перед инициацией гемодинамической поддержки позволяет исключить дуктус-зависимый критический врожденный порок сердца, гемодинамически значимый перикардиальный выпот, верифицировать гиповолемию, дисфункцию миокарда, периферическую вазодилятацию, персистирующую легочную гипертензию, внутри- и внесердечные коммуникации, а также направление шунта.

У всех детей с сепсисом и клиническими признаками респираторного дистресса рекомендуется рентгенография лёгких и обзорная рентгенография органов брюшной полости с целью исключения инфильтративных изменений в легких, пневмоторакса, сопутствующих заболеваний и врождённых пороков развития [1, 2, 17, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: респираторный дистресс на фоне пневмонии является наиболее частым клиническим проявлением раннего неонатального сепсиса, что требует проведения рентгенологического исследования с целью оценки степени выраженности инфильтративных изменений и исключения возможных осложнений.

У всех детей с сепсисом и СШ рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) с целью исключения патологии внутренних органов и продолжающегося кровотечения [1, 2, 17, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у детей с сепсисом и СШ следует обязательно исключить острые заболевания органов брюшной полости, требующие экстренного хирургического вмешательства и инфекции центральной нервной системы, поскольку перитонит и менингит являются самыми частыми причинами манифестации сепсиса в педиатрической практике.

Всем детям с сепсисом или подозрением на него и СШ рекомендуется проведение суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров (измерение частоты сердцебиения, дыхания, АД на периферических артериях, определение степени насыщения кислородом гемоглобина, термометрия общая, определение объёма мочи) для своевременного назначения симптоматической и этиотропной терапии [1, 2, 17, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При назначении детям с сепсисом и СШ препаратов, применяемых в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению (off-label), с целью исключения негативных побочных эффектов лекарственных препаратов, рекомендуется консультация врача-клинического фармаколога [50-52]. При необходимости назначения препаратов в незарегистрированном в Российской Федерации режиме дозирования или показаниям требуется заключение врачебной комиссии с условием получения информированного согласия родителей/законных представителей пациента.

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – C)

Комментарий: в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании было продемонстрировано, что участие врача-клинического фармаколога в лечении пациентов в ОРИТ способствует уменьшению частоты негативных побочных эффектов лекарственных препаратов [51, 52].

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 27 октября 2023 г. № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации», где к ним предъявляются следующие требования:

эффективность и безопасность применения лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, подтверждаются опубликованными в научных изданиях данными научных исследований и (или) описаниями клинических случаев, размещенных в базе данных Российского индекса научного цитирования и (или) в журналах «Белого списка», в отношении каждого отступления от инструкции по его применению в части показаний к применению, и (или) режима дозирования, и (или) способа применения, и (или) взаимодействия с другими лекарственными препаратами и других видов взаимодействия;
указание на эффективность и безопасность применения лекарственного препарата подтверждается его включением в рекомендации, принятые международными профессиональными организациями.

У детей с СШ антимикробную терапию рекомендуется начинать не позднее чем через 1 ч после постановки диагноза [17, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – A)

У детей с сепсисом без явлений СШ антимикробную терапию рекомендуется начинать не позднее чем через 3 часа после постановки диагноза [17, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций 3 (уровень достоверности доказательств – А)

Комментарий: антибиотики являются единственной группой ЛС, действие которых направлено непосредственно ​​на возбудителя сепсиса, при этом существует серьёзное биологическое обоснование для максимально раннего начала антимикробной терапии у пациентов с сепсисом [53]. В ряде исследований показано улучшение исходов при сепсисе у детей, благодаря реализации комплекса интенсивной терапии, включающего раннее начало в/в антибиотикотерапии [53, 54]. Существует взаимосвязь между временем начала антибиотикотерапии и исходом заболевания у больных с сепсисом и септическим шоком. В когортном исследовании, в которое было включено 1179 пациентов в возрасте 18 лет и младше с сепсисом (69 % из них с СШ) исследован эффект от выполнения комплекса лечебно-диагностических мероприятий (выполнение посева крови, назначения антибиотика и в/в ведение болюса жидкости 20 мл/кг) в течение 1 ч. после постановки диагноза и было показано статистически значимое снижение летальности. При этом изолированное применение антибиотиков в течение 1 часа после постановки диагноза сепсиса не сопровождалось статистически значимым снижением летальности [55]. Ещё в одном ретроспективном исследовании, куда вошло 130 детей с сепсисом, было установлено, что к значимому росту летальности приводит задержка с назначением антибиотикотерапии в течение 3 ч и более [56]. Таким образом, начало антимикробной терапии в течение 3 ч с момента постановки диагноза сепсиса (в течение 1 ч – при СШ), несмотря на отсутствие строгих доказательных данных, может рассматриваться в качестве рекомендуемого мероприятия при соответствующих состояниях [17]. Важным аспектом при этом также является проведение адекватной клинической и лабораторной диагностики, позволяющей в сжатые сроки выявить пациентов с сепсисом и инициировать проведение комплекса интенсивной терапии данного состояния.

Сразу после постановки диагноза всем детям с сепсисом / СШ рекомендуется проведение эмпирической антибиотикотерапии с использованием одного или нескольких ЛС широкого спектра действия, воздействующих на наиболее вероятные патогены. После идентификации патогенов и определения их чувствительности к антибиотикам рекомендуется коррекция эмпирической антимикробной терапией с её возможной деэскалацией [57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: тенденцией последних лет является значимое увеличение доли грамотрицательных бактерий в структуре нозокомиальных патогенов. В соответствии с национальной картой антибиотикорезистентности ( www.amrmap.ru ) в период 2020-2022 гг. на них приходилось 86 % в общей структуре возбудителей госпитальных инфекций у больных до 18 лет, при этом доля энтеробактерий в структуре всех патогенов составила 52 %, синегнойной палочки – 25 %, ацинетобактерий – 8 %. Данные микроорганизмы характеризуются наличием разнообразных механизмов устойчивости к антибиотикам, которые, зачастую реализуясь в комбинациях, способны эффективно противостоять большинству имеющихся в современном арсенале средств. Высокая частота продукции β-лактамаз расширенного спектра действия у энтеробактерий (особенно у K. pneumoniae), перевела карбапенемы из разряда препаратов резерва в средства выбора при лечении инфекций, вызванных данными возбудителями [57]. Их широкое и, зачастую, нерациональное применение способствовало появлению и распространению устойчивости к карбапенемам. Серьёзной проблемой также являются инфекции, обусловленные устойчивыми к карбапенемам неферментирующими грамотрицательными бактериями, в первую очередь P. aeruginosa и A. baumannii. Устойчивость грамотрицательных бактерий к карбапенемам обусловлена различными механизмами и их сочетаниями, включая нарушение проницаемости клеточной стенки, эффлюкс и ферментативную инактивацию, ключевую роль при которой играет продукция карбапенемаз. В соответствии с классификацией Ambler выделяют 4 молекулярных класса бета-лактамаз – сериновые (А, C, D) и металлоферменты, имеющие атом цинка в активном центре (B). Ферменты типа AmpC (молекулярный класс С), характерные для энтеробактерий и P. aeruginosa, демонстрируют преимущественно гидролиз цефалоспоринов.

Класс А представлен рядом ферментов различного субстратного профиля, включая БЛРС, обусловливающие устойчивость энтеробактерий ко всем бета-лактамным антибактериальным препаратам, кроме карбапенемов, а также карбапенемазы KPC и GES, встречающиеся у энтеробактерий и P. aeruginosa. Класс D включает карбапенемазы типа OXA, характерные для представителей порядка Enterobacterales и ацинетобактерий. Металлобеталактамазы, встречаются преимущественно у P. aeruginosa (VIM) и энтеробактерий (NDM), имеют широкий спектр гидролитической активности, включая карбапенемы, но они неактивны в отношении монобактамов. При наличии у микробов карбапенемаз монотерапия карбапенемами нецелесообразна, даже при наличии фенотипической чувствительности к ним. При сравнительно невысоких значениях МПК (≤ 8 мкг/мл) для меропенема** в некоторых случаях возможно применение комбинированных режимов терапии, включающих меропенем** в максимальных дозах и амикацин**, фосфомицин**, #тигециклин** (при тяжелых/осложненных интраабдоминальных инфекциях), полимиксины в качестве препаратов для комбинации [59-61].

При высоких МПК меропенема** может проводиться комбинированная терапия на основе полимиксинов [58]. При устойчивости энтеробактерий к карбапенемам, обусловленной продукцией сериновых карбапенемаз, даже при сочетанной продукции БЛРС, высокой эффективностью обладает Цефтазидим + [Авибактам]**. В случае продукции металлоферментов, обладающих высокой гидролитической активностью и не ингибируемых авибактамом, а также при одновременной продукции нескольких карбапенемаз с возможной ко-продукцией других бета-лактамаз может применяться сочетание препарата Цефтазидим + [Авибактам]** и азтреонама, водимых одновременно и синхронно. Данная комбинация активна в отношении продуцентов БЛРС, а также сериновых и металлокарбапенемаз. Цефтазидим + [Авибактам]** также сохраняет активность в отношении ряда штаммов P. aeruginosa, в том числе – продуцирующих сериновые карбапенемазы молекулярного типа GES. Современные госпитальные изоляты A. baumannii характеризуются высоким уровнем устойчивости к большинству классов антибиотиков, включая карбапенемы и сульбактам. Высокой активностью in vitro обладают полимиксины, ряд изолятов может быть чувствителен к ко-тримоксазолу**. При инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами, отмечается возрастание значимости метициллинрезистентных стафилококков, а также полирезистентных энтерококков, которые устойчивы ко всем бета-лактамным антибактериальным препаратам: пенициллинам. Такие микроорганизмы характеризуются ассоциированной устойчивостью и к другим антибактериальным препаратам (макролидам, аминогликозидам и др.). Базовым антибиотиком для терапии проблемных кокковых инфекций остаётся ванкомицин**, однако в последнее время имеются веские доказательства недостаточной эффективности этого препарата при тяжёлых инфекциях, вызванных чувствительными по формальным критериям золотистыми стафилококками, характеризующихся повышенными МПК ванкомицина** (особенно при МПК ≥ 2 мкг/мл). В этих случаях, а также при устойчивости стафилококков и энтерококков к стандартной терапии и при её непереносимости целесообразно использование альтернативных средств (в частности – линезолида**, даптомицина**, в некоторых случаях - тейкопланина). Инвазивные грибковые инфекции характеризуются тенденцией возрастания клинической значимости Candida non-albicans со сниженной чувствительностью к флуконазолу**. Наиболее эффективными препаратами при этом являются каспофунгин** и микафунгин** [58].

При проведении эмпирической антимикробной терапии сепсиса и СШ у детей рекомендуется назначение препаратов, активных в отношении грамотрицательных и грамположительных патогенов, а при наличии факторов риска – и грибов [17].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: выбор препаратов осуществляется в соответствии с локализацией очага инфекции и профилем чувствительности наиболее вероятных возбудителей, определяемым посредством микробиологического мониторинга ведущей микрофлоры конкретного отделения и/или учреждения. Коррекция терапии производится после получения данных микробиологического исследования (крови и материала из очага). Проблема рациональной антибиотикотерапии, помимо адекватного выбора препаратов с учётом спектра их действия и локализации очага инфекции, включает в себя важный, но не всегда учитываемый должным образом аспект, касающийся правильного режима дозирования антибиотиков. Сепсис может приводить к разнонаправленным изменениям фармакокинетики и фармакодинамики противомикробных препаратов для системного использования. Субоптимальные концентрации противомикробных препаратов для системного использования в крови и тканях организма могут привести к снижению или полному отсутствию эффекта терапии, а также формированию устойчивых штаммов возбудителей. Не менее опасна передозировка некоторых препаратов, которая может приводить к реализации токсических побочных эффектов (в частности, за счет нефро- или гепатотоксичности). Конечным итогом в обоих случаях будет ухудшение клинических результатов лечения и увеличение экономических издержек. Особую важность проблема адекватного дозирования антибиотиков имеет у больных с синдромом полиорганной недостаточности или высоким риском его развития, а также у пациентов, в лечении которых используются различные методы экстракорпоральной детоксикации. Подробно ознакомиться с рекомендуемыми на современном этапе правилами и режимами антибиотикотерапии можно в соответствующих пособиях [57, 58].

У детей с сепсисом / СШ, получающим противомикробные препараты для системного использования, рекомендуется ежедневная оценка клинико-лабораторных данных для деэскалации антимикробной терапии [57].

Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: нерациональное использование антибиотиков в здравоохранении и сельском хозяйстве привело к формированию и распространению микроорганизмов, устойчивых к противомикробным препаратам для системного использования, что стало глобальной проблемой [62]. Оптимизация показаний и сокращение длительности антимикробной терапии позволяет снизить риск побочных эффектов при назначении антибиотиков. В ряде исследований у взрослых больных показано, что эффективная и безопасная деэскалация антимикробной терапии может быть достигнута путём ежедневного анализа показателей, отражающих клиническую и микробиологическую эффективность проводимой терапии [63, 64]. Внедрение программ контроля антимикробной терапии позволяет снизить потребность в назначении противомикробных препаратов для системного использования, не сопровождаясь неблагоприятными последствиями для пациентов. Такие программы могут включать ряд подходов, таких как прекращение использования противомикробных препаратов для системного использования при отсутствии признаков инфекции, переход с внутривенных на пероральные препараты, адаптация спектра активности используемых препаратов профилю чувствительности патогенов, назначение дат следующей оценки эффективности или даты прекращения антибиотикотерапии, а также амбулаторную парентеральную антимикробную терапию [65]. Деэскалация антимикробной терапии должна основываться на адекватной клинической оценке состояния пациента и быть адаптирована к местной эпидемиологической ситуации и профилю устойчивости патогенов.

Продолжительность антимикробной терапии у детей с сепсисом / СШ рекомендуется определять в зависимости от локализации инфекции, этиологии, эффективности проводимой терапии и возможности устранения источника инфекции [16, 17, 66].

Уровень убедительности рекомендаций 4 (уровень достоверности доказательств – С)

Комментарий: основной целью антимикробной терапии у детей с сепсисом является быстрое снижение микробной нагрузки и предотвращение рецидива инфекции. Оптимальная продолжительность антимикробной терапии может различаться в зависимости от локализации очага инфекции, возможности его санации/дренирования, уровня микробной нагрузки, возможности создания адекватных концентраций антибиотика в очаге, характеристики возбудителя, наличия микробных биопленок, а также адекватности иммунного ответа пациента. При лечении инфекционного эндокардита, не дренированных абсцессов и инфекции протезированных суставов обычно требуется более длительная терапия. Характеристики возбудителя, которые могут увеличить оптимальную продолжительность антибиотикотерапии, включают резистентность или сниженную чувствительность к препаратам первой линии, а также склонность вызывать глубокую и/или трудно поддающуюся терапии инфекцию. Так, если 7-10 дней терапии являются достаточными для лечения неосложнённой бактериемии, вызванной энтеробактериями у иммунокомпетентных пациентов, то бактериемия S. aureus требует более длительного курса терапии для достижения излечения. Адекватность иммунного ответа пациента оказывает влияние на клиренс инфекции, поэтому антимикробная терапия у детей с нейтропенией часто продолжается до её устранения [66].

Инфузионную терапию у детей с СШ в течение первого часа после постановки диагноза рекомендуется проводить в объёме не более 40 мл/кг – 5-10 мл/кг на один болюс при отсутствии клинических признаков перегрузки жидкостью [67-69].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: известны три рандомизированных клинических исследования, посвящённых различным тактикам и стратегиям инфузионной терапии у детей с СШ [67–69]. Разница в смертности между группами с рестриктивной и либеральной стратегиями волемической нагрузки отсутствовала.

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется избегать избыточной дотации жидкости с целью предотвращения явлений сердечной недостаточности на фоне перегрузки объёмом [70-74].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: массивная инфузионная терапия может привести к перегрузке жидкостью, что связано с увеличением летальности [70]. Систематический обзор и метаанализ в который было включено 44 исследования, установил, что перегрузка жидкостью, связана с увеличением внутрибольничной летальности. У выживших пациентов был более низкий процент перегрузки жидкостью, чем у тех, кто скончался. Кроме этого, перегрузка жидкостью была связана с увеличением риска длительной ИВЛ (> 48 часов) и ОПП [71]. Исследование Han et al., посвященное ранней интенсивной терапии сепсиса и септического шока у детей демонстрирует, что умершие пациенты получили большие средние объемы жидкости по сравнению с выжившими [72]. Samransamruajkit et al. также выявил, что умершие дети с СШ получали гораздо большие объемы жидкостей [73]. Chen et al. установили, что ранняя перегрузка жидкостью и инфузионная терапия в первые 24 ч после поступления в ОРИТ были значимо связаны с летальностью в ОРИТ [74]. У детей с сепсисом перегрузке жидкостью более 10 % в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии ассоциируется с более высокой летальностью, необходимостью проведения ИВЛ и увеличением сроков пребывания в стационаре [75].

При отсутствии артериальной гипотензии внутривенное болюсное введение жидкости в качестве первого этапа лечения сепсиса у детей не рекомендуется [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при отсутствии возможностей обеспечить адекватный мониторинг, гемодинамическую и респираторную поддержку у детей с признаками компенсированного СШ и тяжелой лихорадкой инфузионную терапию следует проводить с максимальной осторожностью.

У детей с СШ в качестве стартового препарата для инфузии рекомендуется использовать только сбалансированные растворы электролитов (B05XA) [76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Применение 0,9 % раствора натрия хлорида** и альбумина** для стартовой волемической нагрузки не рекомендуется [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: несмотря на то, что РКИ по данному вопросу отсутствуют, крупные обсервационные исследования демонстрируют снижение летальности при использовании сбалансированных кристаллоидов [76, 77]. Европейский совет по реанимации рекомендует использовать сбалансированные растворы электролитов (B05XA) во всех случаях недостаточности кровообращения у детей [78]. Систематический обзор Lehr et al. демонстрирует доказательства улучшения показателей pH крови и бикарбоната у детей в критическом состоянии после 4–12 часов инфузионной терапии сбалансированными растворами по сравнению с несбалансированными [79]. Sankar et al. демонстрируют, что у детей с СШ применение сбалансированных растворов электролитов (B05XA) по сравнении с 0,9 % раствором натрия хлорида** привело к значительному снижению частоты возникновения или прогрессирования острого почечного повреждения в первые 7 дней лечения в стационаре [80].

В исследовании Maitland K. et al. болюсное введение альбумина**, и 0,9 % раствора натрия хлорида** демонстрирует более высокую летальность, чем группа без болюсной терапии, однако сравнение инфузии раствора альбумина** с 0,9 % солевым раствором (ОР 1,02; 95 %, ДИ 0,8–1,28) не показало различий в летальности [81].

Qian SY, Liu J. установили, что у детей с сепсисом и СШ гипоальбуминемия является фактором риска летального исхода у (р < 0,001). Частота гипоальбуминемии у выживших была значительно ниже (69,5 %), чем у погибших (94,1 %), уровень летальности отрицательно коррелировал с концентрацией альбумина в сыворотке (р < 0,05) [82]. Работа Horowitz et al. демонстрирует увеличение длительности лечения в ОРИТ и в стационаре при наличии гипоальбуминемии (уровень альбумина < 34 г/л у детей в возрасте 7 мес. и старше, < 25 г/л у детей до 7 мес.) [83].

Использование растворов гидроксиэтилкрахмала** у детей с сепсисом и СШ не рекомендуется [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: использование 6 % раствора гидроксиэтилкрахмала** у детей не рекомендуется, поскольку их введение ассоциировано со снижением количества тромбоцитов, увеличением длительность лечения в ОРИТ и острым повреждением почек [17].

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать среднее АД на уровне 50-го перцентиля и выше для соответствующей возрастной группы. У детей старше 12 лет рекомендуемое среднее АД составляет 65 мм рт. ст. [17, 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: большинство данных, полученных в РКИ, не демонстрируют конкретные гемодинамические цели у детей. Weiss S.L. et al. при публикации клинических рекомендаций по интенсивной терапии септического шока у детей из-за отсутствия доказательств не смогли прийти к консенсусу, для рекомендации чёткой цели САД для детей. Однако, согласно клинической практике, 37 % авторов данной работы сообщали о целевом САД между 5-м и 50-м процентилем по возрасту, а 45 % сообщили о целевом САД выше 50-го процентиля по возрасту [17].

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать показатели гемодинамики в следующих целевых диапазонах: СИ: 3,5-5,5 л/мин./м 2 , ударный индекс: 30-60 мл/м 2 , индекс ОПСС: 800 – 1600 дин × сек. × см -5 /м 2 [85].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Pollack M.M. et al. демонстрируют лучшие показатели выживаемости у детей с СШ при поддержании гемодинамических показателей в пределах возрастных референсных значений, достижение терапевтической цели СИ 3,3–6,0 л/мин./м 2 приводило к улучшению выживаемости [85].

У детей с СШ в качестве препаратов первой линии для коррекции гемодинамических нарушений рекомендуется использовать эпинефрин** либо норэпинферин** [17, 86].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: опрос 114 детских анестезиологов-реаниматологов из 27 стран демонстрирует, что 94 % респондентов также используют норэпинефрин** в качестве препарата первой линии [86]. Раннее назначение эпинефрина** или норэпинефрина** снижает потребность в волемической нагрузке и уменьшает продолжительность ИВЛ [17, 86].

У детей с СШ рекомендуется раннее одновременное болюсное введение сбалансированных растворов электролитов (B05XA) и норэпинефрина** [87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: раннее применение норэпинефрина** у детей с СШ приводило к двухкратному снижению объёма инфузии в течение первых суток и значимому уменьшению длительности ИВЛ по сравнению с результатами пациентов, где норэпинефрин** был назначен позднее [86]. Раннее введение эпинефрина** после стартовой инфузионной терапии у детей с СШ было связано с лучшими клиническими исходами, чем отсроченное: меньше летальность, потребность в ИВЛ и дополнительных болюсах жидкости, в сравнении с группой получавших отсроченное введение эпинефрина** [87]. Karanvir et al. (2021) продемонстрировали, что раннее введение кардиотонических препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) способствовало уменьшению числа болюсных введений растворов, количества осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, длительности СШ и продолжительность лечения в пОРИТ, хотя показатели летальности между группами не имели значимых различий [88]. Мы полностью разделяем мнение Davis A.L. и соавт. (2017), которые полагают, что при СШ у детей оправдано максимально раннее назначение кардиотонических препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) [20].

У детей с СШ при сохраняющейся артериальной гипотензии и признаках синдрома малого сердечного выброса, несмотря на постоянную инфузию эпинефрина** и норэпинефрина**, рекомендуется их комбинирование с вазодилататорами (добутамин**, #левосимендан**) под контролем показателей сердечного выброса [17, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в настоящее время отсутствуют исследования, оценивающие необходимость и клиническую эффективность одновременного применения нескольких вазоактивных препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) при СШ у детей с целью улучшения сократительной способности сердца и поддержания целевых показателей артериального давления, однако, по мнению S.L. Weiss et al. (2020) комбинированное использование кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C) – катехоламинов и инодилататоров может быть оправдано у детей с синдромом малого сердечного выброса и признаками системной гипоперфузии [17]. Это особенно эффективно при наличии клинических признаков гипоперфузии на фоне возрастных показателей АД. В данной ситуации оправдано применение эпинефрина** (0,05 – 0,1 мкг/кг/мин.) в сочетании с добутамином** или # левосименданом** под контролем СВ.

Применение допамина** у детей с септическим шоком не рекомендуется [89].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: применение допамина** связано с увеличением летальности (ОШ, 6,5; 95 % ДИ, 1,1–37,8; p = 0,037) и манифестацией инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у детей с СШ (ОШ, 67,7; 95 % ДИ, 5,0–910,8; p= 0,001) [89].

Оксигенотерапия у детей с сепсисом и СШ рекомендуется в качестве метода респираторной поддержки первой линии на этапе первичной стабилизации состояния и как поддерживающая терапия при респираторным дистрессе лёгкой степени с целью нормализации показателей оксигенации [17, 20, 90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: обоснование: Проведение оксигенотерапии оправдано при наличии острой гипоксии смешанного генеза на этапе первичной стабилизации состояния и как метод устранения гипоксемии легкой и средней степени тяжести у пациентов с респираторным дистрессом легкой степени [17, 20, 90]. Проведение оксигенотерапии возможно с помощью самых различных устройств, наиболее эффективными из которых являются назальные канюли для подачи кислорода при искусственной вентиляции лёгких с постоянным положительным давлением (CPAP).

Показания: 1) Гипоксемия (РаО 2 < 60 мм рт. ст., SpO 2 < 93 % на фоне дыхания атмосферным воздухом); 2) Анемия тяжелой степени; 3) Синдром малого сердечного выброса (при отсутствии явлений кардиогенного шока).

Противопоказания: 1) Угнетение сознания до уровня комы; 2) Прогрессирующая артериальная гипотензия; 3) Септический шок; 4) Отношение PaO 2 /FiO 2 < 300 мм рт. ст.; 5) Декомпенсированный ацидоз любого генеза (рН < 7,25); 6) Декомпенсированный респираторный алкалоз.

Стартовые параметры при проведении оксигенотерапии с использованием назальных канюль для подачи кислорода, при искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (CPAP): 1) Температура кислородно-воздушной смеси: 34-37 о С; FiO 2 = 0,4-0,6 для поддержания SpO 2 = 92-95 %; скорость потока = 1 л/кг для первых 10 кг + 0,5 л на каждый следующий кг веса (то есть скорость потока = 10 л при весе 10 кг и 13 л при весе ребёнка 16 кг). В случае прогрессирования дыхательной недостаточности следует увеличить скорость потока до 2 л/кг для первых 10 кг + 0,5 л на каждый следующий кг веса (то есть скорость потока = 20 л при весе 10 кг и 23 л при весе ребенка 16 кг. Максимальная скорость потока = 50 л/минуту. В качестве последнего резерва возможно увеличение FiO 2 . При отсутствии эффекта и дальнейшем прогрессировании ОРДС следует использовать неинвазивную или инвазивную ИВЛ.

Всем детям с СШ с целью устранения выраженных нарушений газообмена рекомендуется проведение инвазивной ИВЛ [17, 20, 90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: несмотря на то, что в настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, свидетельствующие о необходимости обязательной интубации трахеи и проведения ИВЛ и их несомненной эффективности, мы считаем, что наличие жидкостно-резистентного септического шока является абсолютным показанием для проведения инвазивной респираторной поддержки. Это связано с тем, что у данной категории пациентов имеется высокий риск прогрессирования острого респираторного дистресс-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипоксии, высокой интенсивности метаболизма, лактат-ацидоза и перегрузки жидкостью, негативные эффекты которых могут быть нивелированы на фоне агрессивной респираторной поддержки [91-95]. Следует отметить и то, что данные рентгенологического исследования, подтверждающие наличие ОРДС, очень часто «отстают» от клинической картины прогрессирования патологического процесса, что может стать причиной позднего перевода на ИВЛ, когда неблагоприятное течение ОРДС будет уже практически необратимым [17, 20, 94, 95].

Показания для интубации и инвазивной искусственной вентиляции легких:
Септический шок.
Расстройства сознания на фоне прогрессирования гипоксемии (у детей эквивалентом этого может быть выраженное психомоторное возбуждение).
Цианоз и выраженный гипергидроз кожи.
Выраженное тахипноэ, появление участков ослабленного дыхания при аускультации легких.
Выраженная гипоксемия (PаО 2 < 60 мм рт. ст.).
Выраженная гиперкапния (PаСО 2 > 60 мм рт. ст.).
Декомпенсированный респираторный алкалоз (PаСО 2 < 25 мм рт. ст.).
Снижение PvО 2 менее 30 мм рт. ст.
Снижение SvО 2 менее 60 %.
Коэффициент экстракции кислорода более 40 %.
В качестве препаратов выбора для седации и анальгезии во время интубации трахеи у детей с сепсисом и СШ рекомендуются кетамин** и фентанил**. Фентанил** следует вводить небольшими болюсами в дозе 1-2 мкг/кг в течение 60 секунд. Применения снотворных и седативных средств (код АТХ N05C) длительного действия с выраженным кардиодепрессивным эффектом следует избегать [20, 96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: индукция анестезии для интубации трахеи у пациентов с септическим шоком очень часто сопряжена с артериальной гипотензией, нестабильностью гемодинамики и развитием отёка лёгких на фоне систоло-диастолической дисфункции миокарда, поэтому предпочтительнее использовать короткодействующие лекарственные средства (фентанил**, кетамин**, мидазолам**). С целью предотвращения гемодинамических нарушений перед индукцией анестезии оправдано назначение эпинефрина** в инотропных дозах (0,05-0,1 мкг/кг/минуту). При отсутствии возможности назначения эпинефрина** оправдано применение атропина**, который снижает риски развития брадиаритмии и не противопоказан при синусовой тахикардии [96]. Кетамин** является основным и самым безопасным препаратом для индукции анестезии у детей с септическим шоком [17, 20, 97]. Его побочные эффекты могут быть устранены путём внутривенного болюсного введения в течение 30-60 с. Применение атропина** в сочетании с кетамином** у детей с септическим шоком обеспечивает максимальную гемодинамическую стабильность. С целью анальгезии лучше всего использовать фентанил**, особенно у детей младшего возраста, поскольку он не оказывает существенного влияния на гемодинамический статус пациента.

Применение неинвазивной ИВЛ рекомендуется у детей с сепсисом при отсутствии СШ и других абсолютных показаний для интубации трахеи и инвазивной ИВЛ [98-102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: использование неинвазивной респираторной поддержки у детей с сепсисом и явлениями респираторного дистресс-синдрома лёгкой или средней степени тяжести позволяет начать своевременную терапию дыхательной недостаточности и выиграть время для повторной оценки состояния и принятия обоснованного клинического решения с учётом эффективности проводимой терапии и динамики состояния. Следует подчеркнуть, что неинвазивная респираторная поддержка оправдана лишь при респираторном дистрессе лёгкой и средней степени тяжести с отчётливым улучшением состояния пациента на фоне проводимой терапии [98-102].

Показанием для неинвазивной респираторной поддержки является наличие признаков респираторного дистресса или дыхательной недостаточности легкой или средней степени тяжести.

Противопоказанием для неинвазивной респираторной поддержки являются: 1) остановка кровообращения; 2) нестабильность гемодинамики, необходимость применения вазопрессоров; 3) септический шок; 4) кома, выраженные нарушения со стороны ЦНС; 5) нарушение проходимости дыхательных путей; 6) острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ; 7) синдром внутригрудного напряжения (не устранённый напряжённый пневмоторакс, гидроторакс); 8) декомпенсированный ацидоз любого генеза; 9) декомпенсированный респираторный алкалоз.

Инвазивная ИВЛ с управлением вдохом по давлению или с двойным способом управления рекомендуется всем детям с СШ и ОРДС тяжёлой степени с целью уменьшения вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких [101-103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в настоящее время отсутствуют чёткие рекомендации по использованию режимов ИВЛ, как у детей с сепсисом, так с острым респираторным дистресс-синдромом, поскольку нет ни одного рандомизированного контролируемого исследования, где была бы показана чёткая зависимость между используемым режимом и исходом заболевания, что особенно справедливо для детей с сепсисом. Учитывая, что при ОРДС на фоне течения сепсиса отмечается значительное уменьшение комплаенса дыхательной системы и крайне высок риск вторичного повреждения лёгких на фоне проведения инвазивной ИВЛ с управлением вдохом по объёму, мы рекомендуем в рутинной клинической практике использовать вентиляцию с управлением вдохом по давлению либо двойным способом управления [101-103].

У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в ИВЛ, с целью предупреждения волюмотравмы рекомендуется использовать объем вдоха, равный 5-8 мл/кг [102-104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при проведении инвазивной искусственной вентиляции у детей с сепсисом и септическим шоком следует избегать использования дыхательных объёмов, превышающих верхнюю границу возрастных референсных показателей, поскольку это может стать причиной вторичного повреждения лёгких, гипервентиляции, гипокапнии, системного ваз спазма и гемодинамических нарушений, клинико-лабораторным проявлением которых будет артериальная гипотензия и прогрессирующий лактат-ацидоз.

У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в ИВЛ, при значительном поражении лёгочной паренхимы с целью профилактики вторичного повреждения лёгких рекомендуется объем вдоха, равный 4-6 мл/кг [102-104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при проведении инвазивной искусственной вентиляции у детей с сепсисом и септическим шоком следует избегать использования дыхательных объёмов, превышающих верхнюю границу возрастных референсных показателей, поскольку это может стать причиной вторичного повреждения легких, волюмо- и баротравмы, которые усугубят течение патологического процесса.

С целью устранения критической гипоксемии у детей с сепсисом, СШ и тяжелым ОРДС рекомендуется умеренное увеличение уровня PEEP до 10-15 см Н 2 О под контролем показателей гемодинамики и оксигенации [17, 101-104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: использование положительного давления в конце выдоха позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях, расправить коллабированные альвеолы и улучшить оксигенацию без увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси. Однако, в настоящее время нет ни одного исследования, где был бы рекомендован абсолютный показатель величины положительного давления в конце выдоха у детей с острым респираторным дистресс-синдромом. В качестве стартовой величины PEEP рекомендуется использовать уровень 8 см Н 2 О у пациентов с ОРДС средней степени тяжести и 10 см Н 2 О и более – при ОРДС тяжелой степени. Применение PEEP более 15 см Н 2 О сопряжено с высоким риском развития гемодинамических расстройств и нарушением венозного оттока от головного мозга, поэтому использование высоких значений PEEP категорически противопоказано у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой и внутричерепной гипертензией. Увеличение величины PEEP более 12 см Н 2 О оправдано только при гипоксемии тяжелой степени и должно рассматриваться как жизнеспасающая мера.

При проведении ИВЛ у детей с сепсисом и СШ с целью предотвращения формирования «воздушных ловушек» рекомендуется использовать отношение вдох : выдох = 1:1,5 – 1:2 [92, 93, 101, 104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: у детей с сепсисом, СШ и тяжелой гиперкапнической дыхательной недостаточностью время вдоха и выдоха рекомендуется устанавливать с учётом комплайенса дыхательной системы, аэродинамического сопротивления дыхательных путей и временной константы. Оптимальное соотношение вдоха/выдоху составляет 1:2. При сочетании гиперкапнии и гипоксемии тяжелой степени оправдано соотношение вдоха к выдоху 1:1. Использование инверсии не рекомендуется. При наличии синдрома воздушных ловушек или высоком риске его развития время выдоха должно быть равно 3-5 временным константам.

При тяжелой гипоксемии у детей с сепсисом и СШ не рекомендуется использовать высокую частоту дыхания, поскольку это может стать причиной прогрессирования гипоксемии [104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: применение высокой частоты дыхания у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью может стать причиной прогрессирования гипоксемии и ухудшения газообмена. Это связано с тем, что с увеличением частоты дыхания зона конвекции всё больше увеличивается и перемещается из области дыхательных путей в зону альвеол, где в норме газообмен происходит за счёт диффузии. Это приводит к увеличению физиологического мёртвого пространства, в то время как уменьшение частоты дыхания сопровождается расширением зоны диффузионного газообмена.

При проведении инвазивной ИВЛ у детей с сепсисом и СШ с целью снижения риска утечки кислородовоздушной смеси и непреднамеренной экстубации рекомендуется использовать эндотрахеальные трубки с манжетками [105-107].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: имеются убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что применение эндотрахеальных трубок с манжетками безопасно и способствует уменьшению частоты манипуляций на дыхательных путях [105, 106]. Применение трубок с манжетами особенно оправдано в ситуациях, когда комплайенс дыхательной системы значительно снижен, поскольку утечки кислородо-воздушной смеси помимо эндотрахеальной трубки будут приводить к дальнейшим нарушениям газообмена за счет коллабирования интактных альвеол. При проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ применение трубок с манжетами также целесообразно, поскольку это позволяет улучшить элиминацию углекислого газа, в то время как наличие утечки кислородо-воздушной смеси обязательно потребует увеличения величины среднего давления в дыхательных путях и амплитуды. О целесообразности применения эндотрахеальных трубок с манжетками свидетельствуют и рекомендации по расширенной сердечно-лёгочной реанимации у детей 2020 года, где указано, что применение подобной тактики позволяет избежать замены эндотрахеальной трубки без манжетки при наличии большой утечки кислородо-воздушной смеси и необходимости увеличения параметров ИВЛ [107].

При проведении инвазивной ИВЛ у детей с сепсисом, СШ и уровнем PEPP менее 10 см Н 2 О показатели SpO 2 рекомендуется поддерживаться в диапазоне 92-97 % [101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при проведении ИВЛ у детей с сепсисом, септическим шоком и ОРДС следует стремиться достичь целевых показателей газового состава крови и оксигенации. При наличии у пациента ОРДС лёгкой и средней степени тяжести, когда используемая величина PEEP не превышает 10 см Н 2 О, показатели пульсоксиметрии должны быть в пределах референсных показателей, хотя в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что улучшение оксигенации способствует более благоприятному исходу.

У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в инвазивной ИВЛ при показателях SpO 2 менее 92 % рекомендуется мониторинг сатурации центральной венозной крови и показателей кислородного статуса. Целевые показатели сатурации центральной венозной крови: 65-75 % [101-102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать концепцию пермиссивной гипоксемии для рутинной клинической практики [108, 109]. Все стратегии респираторной поддержки должны быть направлены на обеспечение адекватной оксигенация тканей при минимизации фракции кислорода во вдыхаемой смеси и параметров инвазивной ИВЛ, поскольку долгосрочные неврологические исходы при использовании концепции пермиссивной гипоксемии в настоящее время не изучены и при её использовании врачи должны чётко оценивать все имеющиеся риски в конкретной клинической ситуации.

Использование концепции премиссивной гиперкапнии у детей с сепсисом и СШ рекомендуется только при тяжёлом течении ОРДС с целью минимизации вентилятор-ассоциированного повреждения легких [101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: применение концепции пермиссивной гиперкапнии в рутинной клинической практике является жизнеспасающей стратегией и направлено на минимизацию параметров инвазивной искусственной вентиляции лёгких с целью предотвращения вентилятор-индуцированного повреждения лёгких. При ОРДС лёгкой степени её использование не оправдано [101, 102].

При тяжёлом течении ОРДС у детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать значения рН в диапазоне 7,25–7,30 для предотвращения повреждения лёгких [101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что экстренная коррекция метаболического ацидоза с применением натрия гидрокарбоната** абсолютно показана для поддержания рH выше 7,20. В случае сепсиса, септического шока и ОРДС, когда очень часто имеется декомпенсированный метаболический ацидоз, который организм пытается компенсировать за счёт респираторного алкалоза это особенно важно. При рН < 7,2 дальнейшее прогрессирование метаболического ацидоза может привести к значительному снижению pH. Это имеет существенное клиническое значение, когда напряжение углекислого газа в крови находится на уровне нижнего предела компенсации, который у здорового в остальном молодого человека составляет приблизительно 15 мм рт. ст. При наличии сопутствующих заболеваний сердца, лёгких и почек предел компенсации, вероятно, будет меньше. В частности, у таких пациентов дальнейшее даже небольшое снижение концентрации бикарбоната не будет сопровождаться снижением парциального давления углекислого газа в крови, что может привести к очень быстрой декомпенсации.

При проведении инвазивной ИВЛ у детей с сепсисом и СШ рекомендуется использовать давление плато, не превышающее 30 см Н 2 О [101-104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при тяжелой гипоксемии и ОРДС тяжелой степени чрезмерное увеличение давления плато более 28 см Н 2 О будет сопровождаться ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений, расстройствами системной гемодинамики и развитием метаболического и лактат-ацидоза, что потребует применения кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C), поэтому величина давления плато не должна превышать 30 см Н 2 О. При давлении плато более 30 см Н 2 О показано пошаговое снижение давления вдоха и давления в конце выдоха, однако, следует помнить, что целевой дыхательный объём выдоха должен быть не менее 4 мл/кг. При давлении плато менее 30 см Н 2 О и дыхательном объёме выдоха менее 6 мл/кг показано постепенное пошаговое увеличение давления вдоха и давления в конце выдоха, однако, до достижения целевого дыхательного объёма выдоха 6 мл/кг. При давлении плато < 30 см Н 2 О и десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ показано пошаговое увеличение давления вдоха и давления в конце выдоха, однако до достижения целевого дыхательного объёма выдоха 7-8 мл/кг, при этом давление плато должно быть не более 30 см Н 2 О [101-104].

При гипоксемии тяжелой степени, рефрактерной к проводимой терапии, у детей с сепсисом, СШ и ОРДС тяжёлой степени рекомендуется проведение ИВЛ в положении «на животе» – «прон-позиция» [110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при тяжелой гипоксемии оправдано проведение, как инвазивной, так и неинвазивной респираторной поддержки в положении «на животе, в течение 12 и более часов в сутки, что способствует улучшению оксигенации и газообмена. Использование данной терапевтической стратегии позволяет вовлечь в газообмен коллабированные альвеолы и повысить комплайенс дыхательной системы [110]. Однако, это может стать причиной ухудшения вентиляционно-перфузионных отношений нижележащих отделов легких, поэтому необходимо обеспечение адекватной системной перфузии.

Использование миорелаксантов у детей с сепсисом и СШ с целью адаптации к аппарату ИВЛ рекомендуется только на этапе первичной стабилизации состояния и подбора параметров вентиляции. Применение миорелаксантов длительного действия для синхронизации пациентов с аппаратом ИВЛ не рекомендуется [17, 111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: наиболее часто используемые миорелаксанты, такие как суксаметония йодид** (применяется с одного года) или рокурония бромид**, могут обеспечить самые благоприятные условия для интубации трахеи, однако, артериальная гипотензия может возникнуть даже у детей с адекватной волемической и гемодинамической поддержкой на фоне проведения инфузионной терапии и постоянной инфузии катехоламинов, поэтому их применение должно быть ограничено. С целью устранения негативных эффектов миорелаксантов следует быть готовым к внутривенному болюсному введению жидкостей и назначению или увеличению дозы кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (АТХ C01C). При необходимости длительной ИВЛ с целью анальгезии и седации лучше всего использовать фентанил** и мидазолам**. В рандомизированном клиническом исследовании, посвящённом оценке влияния раннего применения миорелаксантов у детей с ОРДС, установлено, что данная тактика может стать причиной более длительной искусственной вентиляции лёгких [111].

Нутритивная поддержка у детей с сепсисом и СШ является неотъемлемой составляющей интенсивной терапией наравне с антибиотикотерапией, инфузионной. респираторной поддержкой и т.д.

У детей с сепсисом и СШ раннее энтеральное питание – ЭП (в первые 24-48 ч) рекомендуется как оптимальный способ нутритивной поддержки при отсутствии противопоказаний [112, 113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

У детей с сепсисом рекомендуется пошаговое увеличение объёма ЭП с обеспечением не менее 70 % расчётной суточной потребности в энергии к концу первой недели лечения в ОРИТ, рекомендуемый минимум белка – 1,5 г/кг/сутки [114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: исследования, посвящённые вопросам питания у детей с сепсисом и СШ, отсутствуют. Имеются косвенные данные, свидетельствующие о том, что пациенты, получавшие раннее ЭП имели более низкую смертность по сравнению с кто его не получал, причём у детей, получивших ЭП в раннем возрасте, вероятность смерти вдвое ниже [112]. В другом одноцентровом рандомизированном исследовании у 120 детей в ОРИТ половина детей получала ЭП в течение 6-24 часов после поступления (ранняя группа), и другая более, чем через 24 часа (поздняя группа). Значимой разницы между группами в продолжительности лечения и исходах выявлено не было, хотя в группе раннего ЭП отмечена тенденция к увеличению выживаемости [113]. О преимуществах раннего ЭП у детей в критических состояниях свидетельствуют и другие небольшие исследования [116-120]. Относительно оптимальной дозировки белка Mehta N.M. и соавт. убедительно продемонстрировали, что адекватное потребление белка при ЭП было связано со значимым снижением 60-дневной смертности и длительностью пребывания в ОРИТ [114]. При этом целевые точки по белку к концу недели составили 1,9 ± 0,7 г/кг/сутки, калорий – 69 ± 28 ккал/кг/сутки. В другом проспективном исследовании у 76 детей на ИВЛ авторы также обосновали минимальную дозу белка 1,5 г/кг/сутки, а калорий – 58 ккал/кг/сутки [115]. Аналогичные данные у детей на ИВЛ и при ОРДС о положительном влиянии раннего энтерального питания на исход приводят и другие авторы [121, 122].

У детей с СШ энтеральное питание рекомендуется проводить даже на фоне инфузии кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) при условии стабильных показателях гемодинамики [123-125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: ряд исследований у детей с СШ, получающих кардиотонические препараты (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов), продемонстрировал возможность проведения ЭП без увеличения побочных эффектов или желудочно-кишечных осложнений [123-125].

На начальном этапе лечения СШ у детей рекомендуется гипокалорийное (трофическое) ЭП с последующим постепенным увеличением его объёма до возрастной потребности [126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: трофическое питание направлено на кишечник, а не на организм пациента [126]. Его целью является предотвращение атрофии слизистой оболочки и поддержание моторики. Трофическое питание постоянно стимулирует кишечник и снижает риск бактериальной транслокации, что особенно важно при сепсисе. Установлено, что у детей в критическом состоянии поэтапный подход к увеличению энтерального питания сокращает время, необходимое для достижения целей нутритивной поддержки, а трофическое питание было связано с меньшей непереносимостью желудочно-кишечного тракта [127-131].

Транспилорическое питание рекомендуется детям с сепсисом или СШ, у которых энтеральное кормление противопоказано (напр., высокий риск аспирации), либо невозможно [132-137].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: в нескольких исследованиях доказана безопасность постпилорического питания у детей в критическом состоянии [132, 133], возможность значительно быстрее достигать целевых показателей дотации белка и калорий [134-137].

Проведение парентерального питания у детей с сепсисом и СШ рекомендуется со 2-3 суток лечения в ОРИТ, только в случаях, когда полноценное энтеральное питание невозможно [17, 138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ПП необходимо проводить, когда ЭП невозможно или противопоказано. Время начала ПП должны быть индивидуализированы. Основываясь на одном РКИ, дополнительное ПП следует отложить до 1 недели после поступления в ОИТ для пациентов с нормальным исходным состоянием питания и низким риском ухудшения питания [138]. Исследование PEPaNIC было проведено в трех педиатрических ОРИТ, где находилось 1440 педиатрических и хирургических пациентов, которые были рандомизированы 2 группы. Группа раннего ПП питания, где дети в первые 24 часа получали ЭП + ПП и группа позднего ПП, в которой пациенты получали ЭП, а ПП начинали только с 8-го дня, если их калораж к этому времени составлял < 80 % калорийности от ЭП. При этом по сравнению с группой раннего ПП, в группе позднего ПП было меньше новых инфекций, была короче длительность ИВЛ и сроки пребывания в ОРИТ. Между тем, дополнительное парентеральное питание широко используется у детей в критическом состоянии, у которых раннее ЭП не проводится, или оно недостаточно для достижения целей в области нутритивной поддержки [137, 139-145]. Между тем, исследование PEPaNIC после его публикации было подвергнуто существенной критике [146-148]. Были сформулированы следующие замечания: 1. исследование не было слепым; 2. Локальные протоколы в трех участвующих центра различались в своих стратегиях определения требований по калориям: Канадский центр использовал непрямую калориметрию, Голландский центр использовал уравнение Шофилда, а Бельгийский центр использовал оценку «эмпирического правила». В связи с этим целевые дозы по энергии в двух последних центрах явно превышали необходимые (до 100 ккал/кг/сутки), следовательно группы не репрезентативны; 3. очень большое число пациентов, включённых в исследование, было достигнуто с учётом высокой степени гетерогенности в отношении возраста (0–17 лет), основных диагнозов (послеоперационные хирургические и не хирургические), состояния питания и потребностей, а также использования довольно различных стратегий и продуктов для доставки питательных веществ; 4. Необходимость в проведении ПП с первых суток независимо от показаний, возраста или толерантности для ЭП контрастирует с современными концепциями клинического питания и у многих детей сомнительна – более половины детей группы раннего ПП были выписаны их ОРИТ на 4-й день, так что, большое количество пациентов, включённых в исследование, получали ПП без строгих показаний; 5. Полученные результаты в группе раннего ПП в существенной степени могли быть связаны с перекармливанием – к 8-му дню они получали более 90 ккал/кг/сутки, в сравнении с 57 ккал/кг/сутки в группе позднего ПП, что, возможно, способствовало неблагоприятным результатам; 6. Наконец, почти 40 % пациентов, участвующих в исследовании PEPaNIC имели инфекции уже при поступлении, так что высокий уровень ранее существовавших инфекций, возможно, привёл к трудностям при распознавании вновь возникающих инфекций. Таким образом, полученные данные исследования PEPaNIC следует интерпретировать с осторожностью. Вряд ли следует экстраполировать эти результаты на всех тяжело больных детей и вообще отказаться от ПП до 8-го дня в качестве универсальной стратегии у всех детей в критическом состоянии [149].

Заместительная почечная терапия

У детей с сепсисом / СШ рекомендуется использовать заместительную почечную терапию как с целью замещения функции почек, так и с целью коррекции гипергидратации при неэффективности терапии диуретиками [17, 150, 151].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Детям с сепсисом или СШ и острым повреждением почек, которым требуется заместительная почечная терапия, рекомендуется использовать продолжительную заместительную почечную терапию, интермиттирующую заместительную почечную терапию, а также перитонеальный диализ [151-158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: острое повреждение почек (ОПП), связанное с сепсисом и СШ часто встречается у детей и связано с неблагоприятными краткосрочными и долгосрочными результатами лечения, несет в себе риск неполного восстановления функции почек с развитием хронической болезни почек, а также повышает смертность среди госпитализированных пациентов [17, 150, 151, 159-163].

Дети в критическом состоянии очень восприимчивы к накоплению жидкости, при этом гипергидратация у детей с сепсисом и СШ сопровождается ухудшением результатов лечения, включая нарастание дисфункции органов, потребность в длительной искусственной вентиляции легких, увеличение времени пребывания в стационаре и более высокую смертность [164-167].

Применение различных методов ЗПТ при сепсисе и СШ включает в себя воздействие по ряду направлений: коррекция электролитных нарушений и гиперазотемии, устранение метаболического ацидоза, возможное удаление цитокинов, а также удаление избытка жидкости, при неэффективности терапии диуретиками, или сочетание этих стратегий.

Консервативная терапия с ограничением введения объемов жидкости и использования диуретиков не всегда является достаточно эффективной. В этих ситуациях ЗПТ может быть полезна для лечения гипергидратации и профилактики дальнейшей перегрузки жидкостью у пациентов, нуждающихся в больших объемах жидкости для обеспечения полноценного питания, в том числе парентерального введения антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01), противогрибковых препаратов системного действия (J02), снотворных и седативных средств (код АТХ N05C), других препаратов [168, 169].

В настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, проведенные у детей и которые могли бы ответить на вопрос, когда начинать процедуру ЗПТ. Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании лабораторных данных крови, но, в большей мере на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом и на оценке динамики лабораторных данных [170].

Среди методов ЗПТ у детей используются продолжительная и интермиттирующая заместительная почечная терапия, а также перитонеальный диализ [151-155].

В настоящее время нет единого мнения относительно оптимальной стратегии диализной терапии при ОПП у детей. Существуют различия в подходах к использованию ЗПТ в разных странах. К сожалению, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, проведенные у детей и которые выявили бы преимущества какого-либо из методов. Выбор метода заместительной почечной терапии для каждого пациента осуществляется индивидуально, с учетом преимуществ и недостатков каждого метода, в соответствии с особенностями пациента, целями диализной терапии у конкретного ребенка, опыта и умения врача, наличия соответствующего оборудования [171].

У детей с сепсисом / СШ использовать плазмообмен не рекомендуется [168-178].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Плазмообмен при сепсисе и СШ направлен на нормализацию плазменной среды пациента, удаление цитокинов, эндотоксинов, коррекцию дефицита иммуноглобулинов [172, 173]. Но в настоящее время отсутствуют крупные РКИ, в которых оценивали его эффективность при сепсисе / СШ у детей [172-174]. Даже в исследованиях у взрослых нет однозначного мнения относительно его эффективности при сепсисе [175-178]. Поэтому плазмообмен в настоящее время не может быть рекомендован для рутинного применения. Решение вопроса о его проведение у детей с сепсисом должно приниматься консилиумом врачей в каждом отдельном случае.

Использование сорбционных методов экстракорпоральной гемокоррекции у детей с сепсисом / СШ в настоящее время не рекомендуется [179-188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: учитывая ведущую роль эндотоксина и цитокинов, запускающих цепь реакций септического каскада, очевидна точка приложения таких методов экстракорпоральной гемокоррекции как селективная гемосорбция липополисахаридов и гемоперфузия с использованием высокоселективных цитокиновых сорбентов [179, 180]. Существует большое количество сорбентов разных производителей, обладающих разными характеристиками, существуют диализные мембраны с высокой сорбционной активностью. Даже в исследованиях у взрослых нет однозначного мнения по вопросу эффективности использования экстракорпоральной гемокоррекции [181]. По мнению многих авторов экстракорпоральная терапия должна быть адаптирована к индивидуальному состоянию пациента [182]. Кроме того, существуют технические сложности (необходимость обеспечения сосудистого доступа, наличие соответствующего оборудования, большой объем экстракорпорального контура, потребность в антикоагуляции и др.), которые значительно ограничивают использование вышеописанных методов в педиатрической практике. Следует отметить, что в последние годы производителями были выпущены гемосорбционные колонки с уменьшенным объёмом кровезаполнения, адаптированные для применения у детей.

В последние несколько лет опубликованы работы по возможности стабилизации гемодинамики у детей с шоком и снижению тяжести полиорганной недостаточности с помощью липополисахаридной (ЛПС)-селективной гемосорбции [183]. ЛПС-селективная гемосорбция может оказывать положительный эффект на гемодинамику, индекс оксигенами и лабораторные маркёры сепсиса у детей после кардиохирургических операций [184]. Также в лечении септического шока у детей были использованы мембраны с высокой сорбционной ёмкостью по отношению к эндотоксину [184, 185]. Комбинированное и раннее применение гемосорбции и продолжительной ЗПТ может снижать летальность по сравнению с изолированной продлённой ЗПТ [186].

Но в настоящее время отсутствуют крупные РКИ и нет достаточного количества данных для того, чтобы сделать однозначный вывод о пользе применяемых методов экстракорпорального очищения крови при сепсисе у детей [187, 188]. Таким образом, необходимо рассматривать возможность использования сорбционных методов экстракорпоральной гемокоррекции у ребенка с сепсисом, но решение вопроса о применении должно приниматься консилиумом врачей в каждом отдельном случае.

Кортикостероиды системного действия при СШ у детей не рекомендуются , если инфузионная и кардиотоническая терапия позволяют устранить гемодинамические нарушения [17, 189].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Назначение #гидрокортизона** рекомендуется только при рефрактерном СШ [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: недавние рекомендации по диагностике и лечению СШ у детей и новорождённых не находят показаний для назначения кортикостероидов системного действия. В клинических рекомендациях Общества критических состояний США также указано, что от применения кортикостероидов системного действия у детей при СШ, ОРДС и тяжелой внебольничной пневмонии следует отказаться ввиду отсутствия убедительных рандомизированных клинических исследований [189].

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать уровень глюкозы в крови не выше 7,8 ммоль/л [17, 20, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Применение #инсулина растворимого [человеческий генно-инженерный]** у детей с сепсисом и СШ рекомендуется только при уровне глюкозы в крови > 10 ммоль/л [17, 20, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: многочисленными исследованиями доказано, что гипергликемия связана с плохими исходами, однако 3 проспективных многоцентровых РКИ не продемонстрировали клинической эффективности у детей контроля уровня глюкозы в низком целевом диапазоне [190, 191].

У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в инфузии вазоактивных препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) и инфузионной терапии, рекомендуется поддерживать нормальный уровень ионизированного кальция в крови [192, 193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при СШ часто имеет место гипокальциемия, однако систематический обзор литературы не выявил никаких доказательств в поддержку лечения гипокальциемии при критических состояниях [192]. В тоже время, своевременная коррекция дефицита кальция, особенно на ранних стадиях лечения СШ, позволяет уменьшить потребность в адренергических и дофаминэргических средствах (АТХ-С01СА) [193].

Трансфузия эритроцитов у детей с сепсисом и СШ при уровне гемоглобина в крови более 70 г/л на фоне стабильной гемодинамики не рекомендуется [194, 195].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

У детей с септическим шоком рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина в диапазоне 70-90 г/л [194, 195].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: данное решение было принято на основании повторного анализа результатов исследования TRIPICU / У 137 гемодинамически стабильных детей с сепсисом и СШ не обнаружено различий между группами с рестриктивной и либеральной тактикой гемотрансфузий [194].

Профилактическая трансфузия СЗП и концентрата тромбоцитов у детей с сепсисом и СШ без геморрагического синдрома не рекомендуется [196, 197].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: в 2012 году был опубликован мета-анализ, свидетельствующий о том, что нет убедительных доказательств пользы профилактического переливания СЗП [196]. Обсервационные исследования у тяжелобольных детей показали, что переливание СЗП ассоциировано с худшими клиническими исходами [197]. Однако у некоторых групп пациентов профилактическая трансфузия СЗП может быть оправдана: это пациенты с ДВС-синдромом, коморбидным фоном, дети с раком или с сепсисом на экстракорпоральном жизнеобеспечении [17, 20]. Установлена связь между переливанием тромбоцитов детям с сепсисом и более худшими исходами лечения (более длительное пребывание ОИТ, прогрессирование ПОД, увеличение летальности [198].

У детей с сепсисом и СШ применение иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgM + IgA]** (ИЧН) рекомендуется на ранних стадиях заболевания [199-213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: результаты недавних испытаний и системные мета-анализы кажутся более многообещающими в отношении использования внутривенного иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgM + IgA]** у пациентов с сепсисом [199-201]. Считается, что если применение иммуноглобулинов связано с повышением пассивного иммунитета путём нейтрализации бактериальных токсинов способствующих опсонизации бактерий и ингибирования пролиферации иммунных клеток, их обогащение иммуноглобулином М (Ig-M) также увеличивает бактерицидную активность лейкоцитов и подавляет эффекты цитокинов [202-204], причем вызванное его введением усиление опсонизации может быть полезным в борьбе с инфекциями, вызываемыми мультирезистентными патогенами [205]. В кохрейновском обзоре при оценке семи исследований по применению ИЧН в качестве адъювантной терапии у взрослых пациентов с сепсисом и СШ было показано значительное снижение летальности по сравнению с плацебо или контролем [206]. В ряде РКИ у детей с сепсисом было изучено влияние ИЧН. Так среди 100 детей с сепсисом было обнаружено снижение летальности, длительности лечения в стационаре и числа осложнений [207]. Н.В. Белобородова и соавт. и Д.А. Попов и соавт. у детей с ВПС, перенесшими системное воспаление в раннем послеоперационном периоде, обнаружили, что частота инфекционных осложнений была ниже, продолжительность лечения в ОРИТ и в стационаре были короче в группе ИЧН [208, 209]. Увеличение выживаемости у детей с сепсисом при введении ИЧН в сравнении с контрольной группой было выявлено Kola E. и соавт. [210]. В 2020 году было опубликовано ретроспективное исследование (PIGMENT-study) использования ИЧН у детей [211]. Авторы наблюдали 254 пациента в возрасте от 1 месяца до 18 лет (средний возраст 13 месяцев), из которых у 100 был сепсис, 95 СШ и 59 шок в связи с полиорганной недостаточностью, 162 (63,7 %) ребенка получали инфузию кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов). Все пациенты получали ИЧН, причём 104 в течение 3-х дней и 150 в течение 5 дней. Двадцати восьмидневная летальность в группе 3-х дневной терапии составила 40,3 %, а в группе 5-дневной – 20,6 %. Таким образом, 5-дневное в/в введение иммуноглобулина, обогащённого IgM, было связано со снижением летальности у детей с сепсисом, причём эффект был особенно выражен при грамотрицательной инфекции и у детей 1-24 месяцев жизни [211]. Следует отметить, что эффективность терапии с помощью ИЧН существенно зависит от времени начала терапии и должна быть проведена в раннюю фазу в течение 6 ч после идентификации сепсиса, что может значительно снизить риск летального исхода [212, 213].

Колекальциферол**, аскорбиновую кислоту** и тиамин при лечении сепсиса у детей применять не рекомендуется [214].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: систематический обзор и мета-анализ 17 исследований, продемонстрировали, что примерно 50 % детей в критическом состоянии имеют низкий уровень 25-гидрокси витамина D при поступлении в педиатрические ОРИТ [214]. Кроме того, его дефицит был связан с более тяжёлым течением заболевания, ПОД и смертностью на всех этих исследованиях. Сообщается о большей потребности в вазоактивных ЛС у детей с дефицитом витамина D, хотя летальность с ним связана не была [214]. Нет ни одного РКИ, доказывающего эффективности применения аскорбиновой кислоты** и тиамина для лечения сепсиса у детей.

Профилактика стрессовых язв у детей с сепсисом не рекомендуется [215-218].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: рутинная профилактика стрессовых язв у детей с СШ или другими связанными с сепсисом органными дисфункциями, не рекомендуется, поскольку отсутствуют убедительнее доказательства её эффективности [215], в то время как риск побочных эффектов (пневмония, инфекция, вызванная C. difficile) может увеличиться [216]. Вместо рутинного назначения профилактики стресс-язв следует оценивать наличие у пациентов факторов риска (клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений, ПОД, длительной ИВЛ (> 48 ч), коагулопатии, рефрактерного СШ, лечение кортикостероидами системного действия и нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами) [217, 218]. Риск желудочно-кишечного кровотечения также снижается путём защиты слизистой оболочки ЖКТ при ЭП. Раннее ЭП питание является эффективной альтернативой фармакологической профилактике стрессовых язв.

Профилактика тромбоза глубоких вен у детей с сепсисом не рекомендуется [219].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: нет ни одного РКИ, свидетельствующего об эффективности препаратов гепарина в профилактике катетер-ассоциированного тромбоза при сепсисе у детей. РКИ по оценке эффективности препаратов группы гепарина для предотвращения тромбоза, ассоциированного с ЦВК, в педиатрических ОРИТ было досрочно прекращено из-за отсутствия возможности набора пациентов в соответствии с критериями включения и исключения [219].

У всех детей с сепсисом / СШ рекомендуется санация / дренирование очага(ов) инфекции как можно скорее после диагностики сепсиса с целью предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациента [17, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: необходимо проведение диагностического поиска для установления очага инфекции. При необходимости следует прибегнуть к консультации профильных специалистов (прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный; прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный) для определения приоритетности и способов вмешательств, необходимых для достижения контроля над источниками инфекции [17, 20].

У всех детей с сепсисом / СШ рекомендуется удаление устройств для сосудистого доступа (сосудистого катетера), являющегося доказанным источником инфекции сразу после того, как был обеспечен (при необходимости) другой сосудистый доступ. Данное решение принимается в зависимости от вида патогена, а также риска процедуры по удалению/замене устройства для сосудистого доступа [220].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: контроль источника инфекции определяется как комплекс мероприятий, направленный на санацию/дренирование очага(ов) инфекции, что предотвращает генерализацию процесса [220]. Эти мероприятия могут включать дренирование абсцесса, эмпиемы, удаление инфицированных внутрисосудистых устройств и т.д. Проведение мероприятий по контролю источников инфекции должно осуществляться в максимально сжатые сроки после начального восстановления гемодинамики, в идеале – не позднее 6-12 часов после постановки диагноза [17, 20]. Важность контроля источников инфекции у детей была показана при абсцессах кожи и глубоких тканей, а также при некротическом фасциите [221, 222]. Несмотря на относительную скудность педиатрических данных, контроль источников является важным аспектом лечения сепсиса, и его не следует откладывать. Не дренированные очаги инфекции зачастую плохо поддаются воздействию системных антибиотиков, что способствует местному и гематогенному распространению инфекции с высоким риском генерализации процесса. Распространённой и потенциально предотвратимой причиной развития сепсиса являются инфекции кровотока, связанные с устройствами для сосудистого доступа. Отсроченное удаление ЦВК у пациентов с бактериемией, вызванной P. aeruginosa, энтеробактериями, S. aureus или дрожжевыми грибами замедляет выздоровление и увеличивает риск неблагоприятного исхода [223, 224], в связи с чем катетер должен быть удалён. В случаях, когда инфекция вызвана коагулазонегативными стафилококками, смена катетера представляет собой технические трудности и пациент находится в стабильном состоянии, допустимо в качестве временной меры, проводить этиотропную антибиотикотерапию через данный катетер.

Не применимо.

Целью реабилитации пациентов с сепсисом является восстановление и сохранение здоровья и полной социально-бытовой активности [225].

Основные задачи реабилитации пациентов с сепсисом:
предупреждение или уменьшение степени выраженности нарушений функций органов и систем организма;
предупреждение или уменьшение степени ограничений жизнедеятельности и прогрессирования заболевания и развития осложнений;
устранение и коррекция эмоционально-психологических расстройств;
снижение тяжести инвалидизирующих последствий заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам;
продолжение обучения.

Реабилитация может начинаться одновременно с лечением, может запаздывать, но не может опережать лечение. Медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций, при отсутствии противопоказаний к применению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза.

Этапы медицинской реабилитации и уровни курации

В зависимости от тяжести состояния пациента медицинская реабилитация осуществляется в три этапа. Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций при наличии подтверждённой результатами обследования перспективы восстановления функций и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.

Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в раннем реабилитационном периоде в стационарных условиях медицинских организаций: в реабилитационных центрах, отделениях реабилитации. В стационаре медицинская реабилитация осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой.

Реабилитационные мероприятия могут проводиться в палате, где находится пациент, с использованием мобильного оборудования для лечебной физкультуры или в кабинетах лечебной физкультуры, медицинского массажа, психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии.

Лечащему врачу специализированного отделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, необходимо определить факторы риска и ограничивающие факторы для проведения реабилитационных мероприятий, осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пациента и эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий с фиксацией данных в истории болезни.

Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в периоде остаточных явлений амбулаторно в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, а также в ряде случаев выездными бригадами на дому. Мероприятия третьего этапа могут проводиться санаторно-курортных учреждениях.

На втором и третьем этапах реабилитации могут решаться вопросы о сроках диспансерного наблюдения (рекомендуется не реже 1 раза в 6 мес.), о группах здоровья, при необходимости – установление инвалидности.

В ходе реабилитационных мероприятий на всех этапах необходимо осуществлять профилактику осложнений инфекционного процесса и предупреждать хронизацию патологии определённых органов и систем, развившейся в остром периоде сепсиса.

Критерии эффективности реабилитации пациентов с сепсисом

Критерии эффективности реабилитации пациентов с сепсисом формируются в зависимости от развившихся осложнений и сопутствующих заболеваний:

Предупреждение инвалидизирующих последствий сепсиса.
Минимизация ограничений жизнедеятельности, вызванных осложнениями сепсиса: возвращение и начало посещения школы, дошкольного учреждения, начало обучения в колледже и в высшей школе.
Восстановление нарушенных или утраченных социальных ролей.
Снижение тяжести инвалидности.

Установлена эффективность некоторых сравнительно простых мер первичной и вторичной профилактики сепсиса [17, 20, 226-227]:

▪ пропаганда здорового образа жизни, как основы повышения иммунорезистентности;

▪ санация полости рта и иных очагов хронической инфекции;

▪ предупреждение травмы слизистых оболочек и иных тканей;

▪ соблюдение санитарных требований с целью предупреждения контаминации кожи и слизистых оболочек эндогенной флорой;

▪ профилактика инфицирования ожоговой поверхности;

▪ адекватная периоперационная антибиотикопрофилактика хирургических пациентов (при вмешательствах на парадонте, мягких тканях, носоглотке, в торакальной, абдоминальной хирургии, кардиохирургии);

▪ соблюдение правил постановки и ухода за катетерами (сосудистыми, мочевыми) с максимально ранним их удалением при исчезновении необходимости в их дальнейшем использовании;

▪ соблюдение принципов гигиены рук медицинскими работниками и посетителями;

▪ изоляция в стационаре пациентов, колонизированных экстремально- и панрезистентными микроорганизмами, с выделением отдельного медицинского персонала для оказания им медицинской помощи;

▪ вакцинация пациентов высокого риска (например, пациентов первичными иммунодефицитами, с аспленией и др.);

▪ тестирование методик селективной деконтаминации полости рта по данным «СТРЕПТО-ТЕСТА» (при повторных ангинах или обострениях хронического тонзиллита, высоких значениях антистрептолизина О).

Диспансерное наблюдение представляет собой необходимое обследование детей и подростков, перенесших сепсис, страдающих какими либо осложнениями или последствиями этого заболевания, перешедшими в хронические заболевания или функциональные расстройства, проводимое с определённой периодичностью в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленным соответствующими приказами.

При диспансеризации детей и подростков «реконвалесцентов сепсиса» целесообразно ориентироваться на «Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2019 г. № 302н "Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях"; ст. 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2016, № 27, ст. 4219).

Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими сепсис, осуществляют медицинские работники медицинской организации или структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, где несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь. В диспансеризации участвуют врач-педиатр, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), врачи специалисты (по профилю заболевания /состояния несовершеннолетнего; фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или фельдшерского здравпункта, если руководителем медицинской организации ему поручены отдельные функции лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения несовершеннолетних. (п. 8, подпункты 1-3 «Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях», утверждённого Приказом Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2019 г. № 302н).

Наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приёмов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по отдельным её профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), на основе клинических рекомендаций, с учётом стандартов медицинской помощи при поражении определённых органов и систем, а также от состояния здоровья несовершеннолетнего, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения сепсиса в остром периоде и его осложнений (состояния), но не реже 1 раза в год.

При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врача-специалиста по профилю заболевания (состояния), содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения пациентов, в стационарных условиях, а также проведённого профилактического медицинского осмотра (п. 8, подпункты 1-3 «Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях», утверждённого Приказом Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2019 г. № 302н).

В случае невозможности посещения ребёнком или подростком, подлежащим диспансерному наблюдению по поводу осложнений перенесённого сепсиса, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций предусмотрено проведение диспансерного осмотра и / или консультации на дому.

Целью диспансеризации реконвалесцентов с сепсисом является:

➣ достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с клиническими рекомендациями;

➣ сокращение числа обращений и/ или числа госпитализаций по поводу рецидива сепсиса, обострений или осложнений заболевания, по поводу которых дети и подростки (несовершеннолетние) находятся под диспансерным наблюдением;

➣ контроль эффективности реабилитации детей и подростков, перенесших сепсис и находящихся под диспансерным наблюдением.

Медицинская помощь детям с сепсисом и СШ, направленная на первичную стабилизацию состояния, должна осуществляться на всех этапах, начиная с догоспитального, независимо от профиля и особенностей структуры медицинской организации.

При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с подозрением на сепсис в медицинские организации при выявлении в ходе первичного осмотра пациента: 1) признаков наличия инфекционного очага любой локализации (пневмония, гнойная рана и пр.), 2) признаков органной дисфункции, возникшей после появления симптомов неблагополучия. У пациентов с подозрением на сепсис на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лабораторно-инструментальных исследований, направленных на подтверждение или исключение диагноза. Диагноз «Сепсис» клинический, любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.

Показания для госпитализации в стационар:

Все пациенты с подтвержденным или подозреваемым сепсисом нуждаются в экстренной госпитализации в стационар. СШ является абсолютным показанием для госпитализации.

Пациентов с подозрением на сепсис рекомендуется госпитализировать предпочтительно в педиатрический многопрофильный стационар третьего уровня, имеющий возможности для экстренной диагностики очага инфекции и лечения различной патологии. Пациент, госпитализированный в стационар, не располагающий такими возможностями, должен по возможности максимально быстро переведён в медицинскую организацию, где есть все современные технологии, используемые при лечении сепсиса, в том числе при санации очага инфекции. Медицинская эвакуация пациентов с сепсисом в медицинскую организацию, имеющую возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, осуществляется силами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или авиамедицинских выездных бригад скорой медицинской помощи, или выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи. В каждом регионе рекомендуется разработать региональные правила экстренного перевода и региональный протокол маршрутизации детей с сепсисом с учетом особенностей региона.

Пациент с явными признаками сепсиса должен быть помещен в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи (при его наличии) либо непосредственно в ОРИТ для проведения интенсивной терапии параллельно с выполнением диагностических мероприятий.

При оказании помощи ребёнку в ОРИТ взрослого многопрофильного стационара оправдано проведение телемедицинских консультаций со специалистами национальных медицинских исследовательских центров. При необходимости следует рассмотреть возможность проведения очной консультации на месте с выполнением необходимых диагностических и терапевтических вмешательств сотрудниками национальных медицинских исследовательских центров.

Имеются единичные обсервационные исследования, где демонстрируется высокая потребность в переводе детей в стационары III уровня, в которых показано, что у детей, находившихся в стационарах более низкого уровня, наблюдалась более высокая общебольничная летальность [228-230]. Есть доказательства и того, что при отсроченном лечении смертность от сепсиса существенно увеличивается [231, 232]. В ряде исследований в странах с высоким уровнем дохода, где было организовано своевременное проведение мероприятий интенсивной терапии, продемонстрировано снижение смертности у детей с сепсисом и СШ [229, 230, 233].

Показания для перевода в ОРИТ

Так как диагноз сепсиса у детей предусматривает под собой обязательное наличие органной дисфункции, все пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ, что приводит к снижению внутрибольничной летальности [234-240].

Для детей с подозрением на сепсис показаниями для перевода в ОРИТ являются:

Гемодинамические нарушения;
Угнетение сознания до уровня сопора;
Прогрессирующая дыхательная недостаточность;
Необходимость в респираторной поддержке.

Показания к переводу пациента из ОРИТ и к выписке из стационара

После стабилизации состояния и нормализации гемодинамических показателей на фоне инфузионной терапии и постоянной инфузии вазотропных препаратов показан максимально ранний перевод ребенка в специализированное педиатрическое ОРИТ, имеющее опыт лечения данной категории пациентов.

Рекомендуется внедрение локальных протоколов диагностики и лечения сепсиса и СШ у детей, разработанных на основе федеральных клинических рекомендаций [5, 17, 20, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в ряде исследований было показано, что применение протоколов повышает скорость установки диагноза и эффективность лечения детей с сепсисом и СШ, которые заключались в снижении летальности [17, 20], а также длительности органной дисфункции, проведения ИВЛ, использования кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов), времени пребывания в госпитале [5, 17, 22]. Протоколы должны учитывать особенности лечебного учреждения, куда поступают дети с сепсисом / СШ.

Не применимо.