Сепсис новорожденного

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Clinical features and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants. Morven S Edwards, MD.Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 31, 2014 2. Committee on Infectious Disease American Academy of Pediatrics. Group B Streptococcal Infections. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK, Baker CJ (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village 2012. p.680. 3. Polin RA, Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics 2012; 129:1006. Downloaded from pediatrics.aappublications.org at Bird Lib. OUHSC on November 17, 2014 4. Clinical features and diagnosis of bacterial sepsis in the preterm infant. Leonard E Weisman, MD, Mohan Pammi, MD. Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 14, 2014 5. Group B streptococcal infection in neonates and young infants. Karen M Puopolo, MD, PhD,Carol J Baker, MD.Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: фев 20, 2014 6. Treatment and outcome of sepsis in term and late preterm infantsMorven S Edwards, MDSection EditorsLeonard E Weisman, MDSheldon L Kaplan, MDAll topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 31, 2014 7. Treatment and prevention of bacterial sepsis in the preterm infant. Leonard E Weisman, MD, Mohan Pammi, MD. Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: фев 6, 2014 8. Bacterial meningitis in the neonate: Treatment and outcome. Morven S Edwards, MD,Carol J Baker, MD. Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated: янв 30, 2014 9. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Кар- манный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г 10. Практическое руководство для неонатологов « Основы ухода за здоровым и больным новорожденным ребенком» под ред. А.Любшис, ВОЗ, 2009г 11. Tomas E. Young, Barry Magnum. Neofax. 17 Ed., 2007

Настоящим Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года пересмотрены следующие клинические протоколы, ранее утвержденные МЗКР за №140 от 17.03.2010г. и №83 от 16.02.2010г, в связи с появлением новых доказательств:

«Желтухи новорожденных».
«Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».
В клиническом протоколе «Уход за здоровым новорожденным в раннем неонатальном периоде» Приложение 5 «Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного» изменено, в связи с разработанным КП «Геморрагическая болезнь новорожденных».

Контактные данные для сотрудничества с группой разработчиков:

Кыргызстан, г.Бишкек, ул.Ахунбаева 190, Национальный центр охраны материнства и детства, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Тел: +0996 (312) 492795; электронный адрес: sagynbu@mail.ru

Клинические протоколы по неонатологии: Вып.2. - Б.:2016

Список сокращений:

ААП Американская Академия Педиатрии

ААК Американская Ассоциация Кардиологов

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

АКА и Г Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов

АКН абсолютное количество нейтрофилов

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БЛД бронхо-легочная дисплазия

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВКДК витамин К-дефицитные кровотечения

ВПС врожденный порок сердца

ВЧЛ высокочастотная вентиляция легких

ГБН гемолитическая болезнь новорожденных

ГВ гестационный возраст

ГДК Гидрокортизон

ГК Глюкокортикоиды

ГрБН Геморрагическая болезнь новорожденных

Г6ФДГ глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМ Дексаметазон

ДН дыхательная недостаточность

ДО дыхательный объем

ДО2 доставка кислорода

Е. выдоха емкость выдоха

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИТ интубационная трубка

КОС кислотно- основное состояние

КП клинический протокол

КШ кардиогенный шок

КЩР кислотно-щелочное равновесие

ЛА легочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛИ лейкоцитарный индекс

ЛП люмбальная пункция

ММТ малая масса тела при рождении

МНО международное нормализованное отношение

МОВ минутный объем вентиляции

НБ непрямой билирубин

НСГ Нейросонография

НЭК некротический энтероколит

ОАК общий анализ крови

ОАП открытый артериальный проток

ОБС общий билирубин сыворотки крови

ОЗПКК операция заменного переливания компонентов крови

ОММТ очень малая масса тела

ОНМТ очень низкая масса тела

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление давление

ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОРН отделение реанимации новорожденных

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЦК Областные Центры Крови

ПБ прямой билирубин

ПВЛ перивентрикулярная лейкомаляция

ПИТ палата интенсивной терапии

ПКВ постконцептуальный возраст

ПЛГ персистирующая легочная гипертензия

ПП парентеральное питание

ПТИ протромбиновый индекс

ПТВ протромбиновое время

РДС респираторный дистресс-синдром

РН ретинопатия новорожденных

РЦК Республиканский Центр Крови

САД среднее артериальное давление

САМ синдром аспирации мекония

СВ сердечный выброс

СГВ стрептококк группы В

СДР синдром дыхательных расстройств

СЗП свежезамороженная плазма

СИ сердечный индекс

СистАД систолическое артериальное давление

СОПЛ синдром острого повреждения легких

СОП стандарт операционных процедур

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ТБИ транскутанно-билирубиновый индекс

ТВ тромбиновое время

Твд время вдоха

Твыд время выдоха

ТТН транзиторное тахипное новорожденных

УДФГТ уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза

УЗИ ультразвуковая диагностика

УО ударный объем

ФОЕ функциональная остаточная емкость

ФТ Фототерапия

ЦВД центральное венозное давление

ЦВК центральный венозный катетер

ЦНС центральная нервная система

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ШКГ шкала ком Глазго

ЭМ эритроцитарная масса

ЭНМТ экстремально низкая масса тела

ЭП энтеральное питание

Эр. Масса эритроцитарная масса

ЭТТ эндотрахеальная трубка

ЭтСРАР СРАР через эндотрахеальную трубку

Эхо КГ Эхокардиограмма

ЭЭГ Электроэнцефалограмма

ABC airway (дыхательные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение) - алгоритм реанимации

CMV conventional mandatory ventilation/традиционная ИВЛ

СРАР continuous positive airway pressure/постоянное положительное давление в дыхательных путях

EtCO2 концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

FiO2 фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (60% =0,6)

Hb Гемоглобин

Ht Гематокрит

IMV intermittent positive ventilation/принудительная ИВЛ

nCPAP CPAP через носовые катетеры

nf СРАР СРАР через назо-фарингиальные катетеры

РAСО2 парциальное давление СО2 в альвеолярном воздухе

РA О2 парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе

РаСО2 парциальное давление СО2 в артериальной крови

РаО2 парциальное давление О2 в артериальной крови

PCV pressure control ventilation/вентиляция с контролем дыхания

PEEP positive end-expiratory pressure/положительное давление в конце выдоха

PIP peak inspiratory pressure/пиковое давление вдоха

PPD Primary peritoneal drainage/первичный перитонеальный дренаж

Rn Рентгенография

SaO2 сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови)

SvcO2 насыщение венозной крови кислородом

ТС time constant/константа времени

Руководители рабочей группы:

Боронбаева Э.К., канд. мед. наук, главный специалист УОМП МЗ КР.

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ответственные исполнители:

Рахманова Ч.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Гаглоева Н.Ф., зав. отделением реанимации хирургии врожденных пороков НЦОМиД.

Жумагулова Г.С., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры факультетской педиатрии КГМА.

Жумалиева Э.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Доромбекова А.О., зав. отделением новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Анарова А.С., врач неонатолог реаниматолог отделения новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД.

Ким Е. Г., старший преподаватель кафедры педиатрии КРСУ.

Турдубаева Э.К., врач анестезиолог- реаниматолог отделения реанимации новорожденных ГДКБ СМП г. Бишкек.

Жайнакова А.К., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных КРД №2 г.Бишкек.

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К., канд. мед. наук, консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки КР/КР.

Внутренние рецензенты:

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ботбаева Ж.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Тоялиева Э.А., неонатолог, консультант программ детского и материнского здоровья ЮНИСЕФ.

Шукурова В.К., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Ибраимов Ш.А., канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии КРСУ.

Килина Г.А., зав. клинической лабораторией, Республиканский центр крови.

Камбаралиева Б., клинический фармаколог, консультант МЗ КР по клинической фармакологии.

Калиева А.С., неонатолог, консультант GIZ.

Внешний рецензент:

Хамраев Д., неонатолог, к.м.н., специалист по вопросам доказательной медицины, Таджикская Республика.

Технический консультант-помощник: Торобаева А., Ассоциация Больниц КР.

Рабочая группа благодарна за ценные предложения при написании клинических протоколов:

Афанасенко Г.П., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии КРСУ.

Джанабиловой Г.А., неонатолог ГДКБ СМП.

Шерматовой У.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии медицинского факультета ОшГУ.

Ходжаеву Т.И., неонатолог.

Конфликт интересов

Все члены рабочей группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов. Никто из членов рабочей группы не имеет коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики заболеваний у новорожденных.

При разработке клинических протоколов использовалась современная классификация уровней доказательств (УД)

Классификация рекомендаций (КР).

Стандарт оснащения родильных отделений (домов) для обеспечения ухода за новорожденными

Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек)

Стандарт оснащения отделения

Специализированного ухода за новорожденными

(II этап выхаживания)

Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными

Диагностические критерии

Анамнез (факторы риска) играет ключевую роль при постановке диагноза. Каждый новорожденный должен быть оценен на наличие факторов, связанных с повышенным риском развития сепсиса, особенно на инфицирование стрептококками группы В.[1]
Клинические проявления. Необходимо учитывать каждый вышеперечисленный признак, особенно наличие нескольких признаков одновременно.
Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови. При оценке раннего сепсиса информативен анализ полученный от 6 до 12 часов после родов [1]:

Изменения в лейкограмме, которые могут указывать на наличие инфекции: количество лейкоцитов <5 тыс. или >30 тыс. в 1-е сутки жизни, или> 20 тыс. со 2-х суток жизни; Лейкоцитопения более характерна для раннего сепсиса, увеличение лейкоцитов наблюдается при позднем сепсисе. [1;4;5]
Лейкоцитарный индекс ≥ 0,2 указывает на инфекцию. ЛИ = сумма молодых форм нейтрофилов (миелоциты, юные, палочко-ядерные) деленная на общую сумму молодых и зрелых нейтрофилов.

ЛИ является чувствительным показателем. [1;4;5] см. Приложение 1.

Изменение общего числа нейтрофилов. Кривая Монро помогает определить нормальное количество нейтрофилов у новорожденных в первые несколько суток жизни. см. Приложение 2. [4;5]

Хотя и повышенное количество лейкоцитов и низкое количество нейтрофилов может быть предиктором сепсиса новорожденных, нейтропения имеет большую специфичность [5]. Следует помнить, что количество нейтрофилов варьируется в зависимости от гестационного возраста (количество нейтрофилов тем меньше, чем ниже гестационный возраст), от метода родоразрешения (ниже у детей, рожденных путем кесарева сечения), от вида образцов крови (ниже в артериальной, чем в венозной крови), от времени после рождения.

Абсолютное количество незрелых нейтрофилов> 1,44 х 109 /или в 1мкл
Абсолютное количество нейтрофилов менее 1750 в 1мкл (см. Приложение 3).
Тромбоцитопения ≤150000 в 1мкл (при позднем неонатальном сепсисе более информативен). [1;3]

2. С - реактивный белок (СРБ) более 1,0мг/дл. Первое определение целесообразнее проводить через 6-12 часов после родов, затем повторить через 24 часа. СРБ является реагентом острой фазы воспаления, включая сепсис. Значение СРБ более чем 1,0 мг/дл в 90% случаев чувствительно при неонатальном сепсисе, но является неспецифичным и может встречаться при других неинфекционных воспалительных заболеваниях, стрессовых родах, перинатальной асфиксии, аспирации мекония, и внутрижелудочковых кровоизлияниях [1]. Одно измерение СРБ вскоре после рождения, не является маркером диагностики неонатального сепсиса, его уровень увеличивается соответственно увеличению воспалительной реакции. СРБ обычно нарастает в первые 24 часа жизни, достигая пиковых величин на 2-3 сутки. Рационально оценивать изменения его концентрации в динамике, оценивая течение заболевания и/или эффективность антибактериальной терапии. Если уровень СРБ остается постоянно нормальным, бактериальный сепсис новорожденных исключен. [1,4]. Младенцы с повышенным уровнем СРБ, у которых снижается до <1,0 мг/дл от 24 до 48 часов после начала антибактериальной терапии, как правило, не инфицированы и, как правило, не требуют дальнейшего лечения антибиотиками [1]. Но повышенное значение СРБ ≥1 мг/дл, является недостаточным для определения длительности антибактериальной терапии.

3. Гипергликемия более 6,5 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.

4. Бактериологическое исследование крови, в том числе на чувствительность к антибиотикам. Посев желательно брать до начала антибиотикотерапии. При подозрении на госпитальный сепсис (особенно на катетер-ассоциированный сепсис) рекомендуется брать кровь из 2-х разных вен. (см. СОП- забор крови для бактериального посева). Рекомендуется повторить посев крови после 48 часов терапии, для оценки стерилизации кровотока. [6]

5. Люмбальная пункция. Спинномозговая пункция должна быть выполнена у новорожденного с положительным посевом крови, клиническими и лабораторными признаками тяжелого бактериального сепсиса, младенцам с ухудшением состояния, несмотря на антибактериальную терапию, и при подозрении на менингит. Люмбальную пункцию следует отложить у младенцев, находящихся в критическом состоянии с сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью, до стабилизации состояния [3]. Диагностическую ценность имеет ликвор в котором: цитоз >20/мм³, белок> 1 г/л (или 100мг/дл), сахар <70-80% от концентрации в крови, бактериоскопия ликвора.

ЛП производится при получении информированного согласия родителей (см. СОП «Люмбальная пункция»). Тем не менее следует учесть, что в ряде ситуаций менингит у новорожденного может протекать с абсолютно нормальными лабораторными показателями спинномозговой жидкости, при том, что в части таких случаев выявляется достаточно высокий уровень бактериальной инвазии. [3] Повторить ЛП через 48 часов после начала антибактериальной терапии, для оценки стерилизации спинномозговой жидкости. (уровень 2С) [8]

6. Прокальцитонин является пептид – предшественником кальцитонина. Уровень его в плазме крови повышается при бактериальных инфекциях. Использование прокальцитонина в диагностике неонатального сепсиса затруднено вследствие физиологического повышения его уровня у новорожденных, пик которого приходится на 24 час жизни и снижается к норме на 3-5е сутки. Уровень прокальцитонина может повышаться при внутричерепных кровоизлияниях, респираторном дистресс-синдроме, асфиксии. Определить риск развития раннего неонатального сепсиса можно путем внедрения возраст-специфичных номограмм прокальцитонина. (см. Прил. 4.)

7. Рентгенография органов грудной клетки показана при расстройстве дыхания.

8. Нейросонография показана при неврологических осложнениях.

Ведение новорожденных с сепсисом состоит из антибактериальной терапии и поддерживающего лечения.

Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом

Обеспечить поддержание надлежащего температурного режима.
Назначить инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью.
Проводить мониторинг жизненно важных функций (ЧД, ЧСС, температура тела младенца; диурез; SpO2, АД).
Симптоматическое и синдромное лечение включает в себя дыхательную терапию, поддержание сердечной деятельности и кровообращения, коррекция биохимических нарушений, и нарушений водно-электролитного обмена, устранение нарушений свертываемости крови, полноценное питание ребенка, включая парентеральное питание. (см. КП: «Респираторная поддержка», «Шоки у новорожденных», «Инфузионная терапия и полное парентеральное питание», «Геморрагическая болезнь новорожденных»).
Оценивать состояние новорожденного каждые 3-6 часов, наблюдая за динамикой.
Решить вопрос о переводе ребенка в стационар третьего уровня или в отделение патологии новорожденных детской больницы (при необходимости).
После 12 часов лечения антибиотиками или, как только состояние ребенка начнет улучшаться попробовать приложить его к груди матери или использовать альтернативный метод кормления сцеженным материнским молоком.
Определять уровень гемоглобина не реже двух раз в неделю.
После прекращения антибактериальной терапии наблюдать за ребенком в течение как минимум 24 часов. Если в течение этого времени состояние ребенка удовлетворительное и у него нет других проблем→ выписать домой. Если симптомы инфекции появляются вновь:
провести дополнительное обследование
назначить антибиотики, эффективные в отношении возбудителей позднего сепсиса.
учесть результаты бактериологического исследования крови и, в случае несоответствия внести изменения в проводимую терапию.

Принципы антибактериальной терапии у новорожденных: [3;6;7;8;11]

При раннем неонатальном сепсисе:

В качестве стартовой схемы эмпирической антибактериальной терапии рекомендуется использовать комбинацию ампициллина с аминогликозидами (как правило, гентамицином). (1А)

Внутривенное введение ампициллина основано на возрасте жизни:
Младенцы ≤7 дней жизни - 150 мг/кг в дозе каждые 12 часов [6;7]
Младенцы> 7 дней жизни - 75 мг/кг в дозе каждые 6 часов

Если лечение продолжается более 48 часов и менингит исключен, режим ампициллина может быть изменен до 75 мг/кг каждые 12 часов.

При менингите: [8]

Младенцы ≤7 дней жизни – 200-300 мг/кг в сутки, каждые 8 часов
Младенцы> 7 дней жизни – 300-400 мг/кг в сутки каждые 6 часов

Дозировка гентамицина основана на ГВ и возрасте после рождения: [6;7;8;11]

Для младенцев <29 недель ГВ:
Младенцы ≤7 дни жизни - 5 мг/кг в дозе каждые 48 часов
Младенцы между 8 и 28 дней жизни - 4 мг/кг в дозе каждые 36 часов

Младенцы ≥29 дней жизни - 4 мг/кг в дозе каждые 24 часов

Для младенцев 30 до 34 недель ГВ:
Младенцы ≤7 дни жизни - 4,5 мг/кг в дозе каждые 36 часов
Младенцы> 7 дней жизни - 4 мг/кг в дозе каждые 24 часов

Для всех младенцев> 34 недель ГВ: 4 мг/кг в дозе каждые 24 часов

При менингите, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, возможно назначение дополнительно цефалоспоринов III поколения (напр. цефотаксим) из расчета 50мг/кг в дозе каждые 8 часов.

Следует помнить! Использование цефтриаксона у новорожденных рутинно не рекомендуется вследствие высокого связывания с белками плазмы, что может привести к конкурентному вытеснению связанного с белком билирубина и увеличению риска тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи. [3] Отмечено быстрое развитие резистентности микроорганизмов к проводимой терапии при рутинном использовании цефалоспоринов III поколения, для лечения раннего сепсиса, а кроме того, избыточно длительное применение цефалоспоринов III поколения представляет собой фактор риска в отношении развития инвазивных форм кандидозов. [3]

Длительность лечения бактериемии без идентификации какого-либо очага инфекции обычно составляет 10 суток. (2С)

Неосложненные формы менингита, связанные с инфицированием СГВ - не менее 14 суток.

Другие формы инфекционного заболевания, вызванного СГВ (например, энцефалит, остеомиелит, эндокардит), требуют еще более длительного лечения. Менингит, вызванный грамотрицательной флорой, необходимо лечить в течение 21суток, или 14 суток после получения отрицательного результата бактериологического исследования; в отдельных случаях более длительное время.

При позднем неонатальном сепсисе:

Эмпирическое лечение при позднем неонатальном сепсисе, у доношенных или недоношенных детей, более 7 дней жизни, поступивших из дома состоит из внутривенного введения ампициллина - 75 мг/ кг в дозе каждые шесть часов, и гентамицина - 4 мг/кг в дозе каждые 24 часа.

Альтернативные схемы, основанные на дополнительных клинических факторах:
Добавить цефотаксим к ампициллину и гентамицину, если есть подозрение на менингит. Цефотаксим - 50 мг/кг в дозе вводить каждые восемь часов, и ампициллин - 75 мг/кг в дозе каждые шесть часов.
Доза гентамицина - 4 мг /кг/сут вводить каждые 24 часа.
Ампициллин заменить на ванкомицин - 15 мг/ кг в дозе каждые восемь часов плюс оксациллин, если подозревается инфицирование золотистым стафилококком, при поражении мягких тканей, кожи, суставов, или поражении костей.
Если катетер-ассоциированная инфекция - лечение следует начинать с ванкомицина и гентамицина.
Если инфекция, связана с поражением желудочно-кишечного тракта (например, анаэробные бактерии), к терапевтическому режиму следует добавить клиндамицин или метронидазол.

При назначении антибактериальной терапии важно учитывать местные эпидемиологические, микробиологические данные!!!

Эмпирическая антимикробная терапия изменяется на основе выделенного патогена в культуре крови и его антимикробной чувствительности.

Расчет антибиотиков и дозы см. приложение 5

Разведение антибиотиков см. приложение 6

Рекомендации по лечению наиболее распространенных возбудителей неонатального сепсиса представлены ниже в таблице [6;7]:

Критерии госпитализации:

В связи с тем, что признаки и симптомы сепсиса являются неспецифичными, выявление факторов риска и любое отклонение от обычного состояния или вскармливания младенца следует рассматривать как возможное указание на системную бактериальную инфекцию.

Критерии выписки из стационара:

После прекращения антибактериальной терапии наблюдать за ребенком в течение как минимум 24 часа. Если в течение этого времени состояние ребенка удовлетворительное и у него нет других проблем - выписать домой.

Ведение новорожденных от матерей с факторами риска неонатальных инфекций. (Рекомендации СДС и ААП, 2012г.)

Рутинное применение антибактериальных препаратов у новорожденных, родившихся от матерей, получивших адекватную интранатальную антибактериальную профилактику, не рекомендуется!

Антибактериальная терапия проводится только детям с клинически подозреваемой системной инфекцией.

Алгоритм менеджмента новорожденных для профилактики раннего неонатального сепсиса представлен на рисунке 1:

1. Новорожденные с признаками сепсиса должны пройти полное диагностическое обследование и начинать эмпирическую антибактериальную терапию.
2. Новорожденные без клинических признаков инфекции, от матерей с хорионамнионитом, должны пройти основное обследование (посев крови + общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов) и начинать эмпирическую антибактериальную терапию до получения результатов посева крови.
3. Новорожденные без клинических признаков инфекции, от матерей без хориоамнионита и от матерей, которые не подлежат профилактике СГБ в родах (нет показаний), должны получить рутинный послеродовый уход. (Уход за здоровым новорожденным).
4. Новорожденные без клинических признаков инфекции, любого гестационного возраста, от матерей, которые подлежат профилактике СГБ, и получивших адекватную антибиотикопрофилактику СГБ в родах (за ≥ 4 часов до родов внутривенно пенициллин, ампициллин или цефазолин) должны наблюдаться в течение ≥48 часов;

Диагностическое обследование не рекомендуется.

5. Новорожденные без клинических признаков инфекции ≥37 недель гестации, родившихся от матерей, которые подлежат профилактике СГБ, и которые не получили/ или получили неадекватную профилактику, и у которых продолжительность разрыва плодных оболочек до родов была менее <18 часов, требуют наблюдения в течение ≥48 часов;

Диагностическое обследование не рекомендуется.

6. Новорожденные без клинических признаков инфекции, с гестационным возрастом менее <37 недель или продолжительностью разрыва плодных оболочек до родов более ≥18 часов, должны пройти основное обследование (посев крови + общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов) и наблюдение в течение ≥48 часов.

Рисунок.1 Алгоритм менеджмента новорожденных от матерей с факторами риска раннего неонатального сепсиса.

a) Полное диагностическое обследование включает в себя общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, посев крови, рентгенограмма грудной клетки (если присутствуют респираторные нарушения), а также спинномозговая пункция (если пациент достаточно стабилен чтобы выдержать процедуру и подозревается сепсис).

b) Антибактериальная терапия должна быть направлена на наиболее распространенные причины неонатального сепсиса, в том числе СГБ и другие микроорганизмы (включая грамотрицательные патогены), и следует принимать во внимание местную антибиотикорезистентность.

c) Для определения степени вероятности хорионамнионита важна консультация акушера. Хорионамнионит диагностируется клинически, но некоторые признаки хорионамнионита неспецифичны.

d) Основное обследование включает посев крови (при рождении) и общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (от 6-12 часов после рождения).

е) Профилактике СГБ в родах подлежат матери, если есть один или более следующих факторов: 1) У матери СГБ положительный на 35-37 неделе беременности; 2) Если у матери статус на СГБ неизвестен, при одном или более интранатальных факторах риска, включая срок гестации менее <37 недель, разрыв плодных оболочек более ≥ 18 часов или температуре у матери в родах более ≥ 38,0°C; 3) Положительный посев мочи на СГБ у матери во время данной беременности; 4) В анамнезе матери у предыдущего ребенка заболевание инфекцией стрептококком группы Б.

f) Если развиваются признаки сепсиса, необходимо провести полное диагностическое обследование и начинать антибактериальную терапию.

g) При гестационном возрасте ≥37 недель, наблюдение можно проводить на дому после 24 часов, если прочие критерии выписки соблюдены, имеется доступ к медицинской помощи и имеется человек, который будет в полной мере соблюдать инструкции по уходу. Если хотя бы одно из этих условий невыполнимо, ребенок должен остаться в клинике еще на 48 часов, до тех пор, пока все критерии выписки будут соблюдены.

h) Некоторые специалисты рекомендуют проведение общего анализа крови с тромбоцитами спустя 6- 12часов после рождения.

Индикаторы мониторинга в ОЗ:

Индикаторы вложения:

1. Наличие в лабораториях ОЗ оборудования для определения прокальцитонина и количественного определения СРБ и персонала с соответствующими навыками.
2. Наличие в лабораториях ОЗ емкостей со средами для гемокультур для забора крови на стерильность.
3. Наличие ежегодного договора/соглашения между ТБ/ЦОВП/ООБ и ЦП-ЗиЭС (районного или областного уровня) на проведение бактериологических исследований крови и других биологических сред.
4. Наличие в организациях здравоохранения в достаточном количестве антибактериальных препаратов для лечения сепсиса у новорожденных (ампициллин, гентамицин, цефотаксим, ванкомицин).

Индикаторы процесса:

1. Процент новорожденных без клинических признаков инфекции, от матерей с факторами риска неонатального сепсиса, которым проведено адекватное ведение согласно алгоритму.
2. Процент новорожденных, которым до назначения антибактериальной терапии проведен забор крови на стерильность.
3. Процент новорожденных с сепсисом, которым проведено бактериологическое исследование крови
4. Процент новорожденных с сепсисом, получивших, а/б терапию ампициллином, гентамицином.

Индикаторы результата:

1. Процент новорожденных с ранним неонатальным сепсисом.
2. Процент новорожденных с поздним неонатальным сепсисом.
3. Процент новорожденных с сепсисом, переведенных из родильного отделения/дома на II этап выхаживания.

Профилактика раннего неонатального сепсиса. см. Приложение 7

Информация для родителей. см. Приложение 8

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Контрольные диапазоны содержания прокальцитонина для новорожденных в возрасте 0-48 часов

Когда следует измерять ПКТ?

После родов, если на основании клинической картины и/или факторов риска возникает подозрение на сепсис.

Как следует интерпретировать значения ПКТ?

Так как уровень ПКТ в первые 2 дня жизни повышен физиологически, то для этого периода в любой момент времени силу имеют специальные контрольные значения. Уровни ПКТ, выходящие за эти пределы, указывают на ранний неонатальный сепсис. (Контрольный диапазон значений см. табл.).

Клиническое применение ПКТ для диагностики неонатального сепсиса:

С третьего дня жизни контрольные значения для новорожденных становятся такими же, как и для взрослых. Так же, как и для пациентов более старшего возраста, если значение ПКТ находится ниже 0,5 нг/мл, то наличие системной инфекции маловероятно.

При значениях более 2 нг/мл системная реакция весьма вероятна, если исключаются другие причины высвобождения ПКТ.

При уровне ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл не исключена системная инфекция; если имеются клинические признаки сепсиса, то требуется пристальное наблюдение за пациентом, включающее клиническую оценку и повторные измерения уровня ПКТ.

Уровень ПКТ может возрасти в течение нескольких часов после того, как инфекция станет системной. Подозрение на наличие системной инфекции возникает уже тогда, когда концентрация ПКТ в течение нескольких дней постоянно находится на одном уровне от 1 до 2 нг/мл. Сепсис у новорожденных может развиться очень быстро. В таких случаях возможно, что высвобождение ПКТ еще не произошло. Поэтому нужно учитывать и другие признаки. В случае, если диагноз клинически диагностированного сепсиса необходимо подтвердить в более поздний момент времени, то рекомендуется провести новое измерение ПКТ.

Когда следует повторно проводить измерение ПКТ?

Во всех случаях, когда уровень ПКТ низкий или слегка повышен (<2 нг/мл) и нельзя однозначно оценить клиническое состояние пациента, необходимо проводить повторные измерения ПКТ в течение 6-12 часов у новорожденных в возрасте 1-2 дня и в течение 12-24 часов у детей, которые старше. Для оценки ответа новорожденных с сепсисом на терапию также необходимо проводить повторные измерения уровня ПКТ. Длительное или значительное повышение значений ПКТ по сравнению с контрольным диапазоном свидетельствует о длительном инфекционном процессе, в то время как постоянное снижение уровня ПКТ на 30-50% в день является признаком улучшения состояния пациента.

Как можно использовать информацию для принятия клинического решения?

Во время первых 2 дней жизни уровень ПКТ, превышающий контрольный диапазон, с большой вероятностью свидетельствует о наличии системной бактериальной инфекции и является показанием к ранней антибактериальной терапии.

Низкие значения ПКТ указывают на то, что системная бактериальная инфекция маловероятна.

С 3 дня жизни ПКТ можно использовать как полезный маркер для наблюдения за новорожденными с риском тяжелой инфекции и новорожденными с признаками ССВО для диагностики сепсиса.

Приложение 5

Дозы антибиотиков и противогрибковых препаратов для новорожденных (NeoFax 2011)

Дозы антибиотиков и противогрибковых препаратов для новорожденных (продолжение)

*м/с – медленно струйно; ** МЕ – международные единицы.
Примечание: Амфотерицин В разводить только 5% или 10% раствором глюкозы, эритромицин – только физиологическим раствором или инъекционной водой, другие антибиотики – 5-10% раствором глюкозы и физиологическим раствором.

Приложение 6

Разведение антибиотиков

Приложение 7

Профилактика раннего неонатального сепсиса.

Рекомендации СДС и ААП, 2012г.

Все беременные женщины должны быть обследованы в сроке беременности от 35 до 37 недель на вагинальную и ректальную колонизацию СГБ.

Исключение из рекомендации для универсального скрининга это: женщины с СГБ бактериурией во время нынешней беременности или женщины, у которых предыдущий младенец был инфицирован СГБ;

Эти женщины всегда должны получать антибактериальную профилактику время родов.
Антибактериальную профилактику в родах рекомендуется проводить всем беременным женщинам, идентифицированным в качестве носителей СГБ. Колонизация во время предыдущей беременности не является показанием для антибактериальной профилактики в родах.
Женщины с выделением в моче СГБ, в течение текущей беременности должны получить интранатальную антибактериальную профилактику, потому что эти женщины обычно имеют более высокую обсемененность СГБ во влагалище и подвергаются повышенному риску получения в родах раннего неонатального сепсиса. Поэтому у них скрининг культуры на 35- 37 неделе гестации не является необходимым.
Если СГБ статус не известен к началу родов или при разрыве оболочек, интранатальную антибактериальную профилактику следует назначать всем женщинам со сроком беременности менее 37 недель, при продолжительности разрыва плодных оболочек 18 часов или более, или при температуре во время родов 38,0 ° C или выше.
У женщин, у которых во время скрининга установлена колонизация СГБ, при лечении не должны использоваться пероральные антибиотики. Если есть СГБ бактериурия, лечение должно быть в соответствии с акушерскими стандартами медицинской помощи.
Если кесарево сечение проводится до наступления родов с целыми оболочками, антибиотикопрофилактика в родах не рекомендуется. Женщины, планирующие кесарево сечение должны пройти рутинный скрининг на посев заранее, поскольку начало родов или разрыв плодных оболочек могут произойти до планированного кесарева, и в таких случаях, рекомендуется интранатально провести антибактериальную профилактику.
Внутривенное введение Пенициллина G (5млн Ед. первая доза, а затем 2,5 до 3,0 млн Ед, через каждые 4 часа, до родов) является предпочтительным и эффективным для интранатальной антибиотикопрофилактики. Альтернативный препарат: внутривенный ампицилин (2 г первая доза, а затем 1 г каждые 4 часа до родов).
Женщинам с аллергией на пенициллин без анафилаксии, отека Квинке или крапивницы в анамнезе, которым показано назначение пенициллина или цефалоспоринов, следует получить внутривенно цефазолин (2 г первая доза, а затем 1 г каждые 8 часов). Цефазолин рекомендуется, так как обладает способностью достигать высоких концентраций в амниотической жидкости и эффективно профилактировать ранний сепсис.
Пенициллин-аллергическим женщинам с высоким риском развития анафилаксии, следует назначить внутривенно клиндамицин (900 мг каждые 8 часов), если задокументирована чувствительность к клиндамицину. Если тестирование показало, что нет чувствительности к клиндамицину, то должен быть введен внутривенно ванкомицин. (1 г каждые 12 часов).

Приложение 8

Информация для родителей: Сепсис у новорожденных

Что такое сепсис?

Сепсис — это системная инфекция крови. Это тяжелое заболевание, которое влияет на весь организм. Сепсис нужно лечить сразу, потому что это может быть опасно для жизни.

Сепсис может произойти у младенцев, детей и взрослых.

«Сепсис новорожденных» это когда болезнь возникает у детей 1 месяца жизни.

Каковы симптомы сепсиса у новорожденных?

При сепсисе у новорожденных появляются следующие симптомы:
Плохо ест. Меньше, чем обычно.
Спит больше чем обычно.
Затрудненное или учащенное дыхание.
Лихорадка. Но у некоторых детей возможна низкая или нормальная температура тела.
Рвота.
Желтуха - когда кожа ребенка или белая часть глаза желтеет.
Кончики пальцев и губы немного синеватые.

Должен ли я вызвать врача моего ребенка или медсестру?

Да. Если ваш ребенок имеет какие-либо вышеизложенные симптомы необходимо незамедлительно обратиться к вашему врачу/медсестре

Мой ребенок нуждается в обследовании?

Да. Врач или медсестра расспросят о симптомах вашего ребенка, о том, как родился ваш ребенок, проведут его осмотр. Назначат анализы крови, включая анализ под названием «посев крови».

Посев крови позволит определить наличие инфекции в крови.

Многим детям также могут потребоваться другие обследования, чтобы проверить наличие инфекции в других частях тела. Эти исследования следующие:

Спинномозговая пункция. Во время этой процедуры, врач поставит тонкую иглу в нижнюю часть позвоночника вашего ребенка и возьмет небольшой образец спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость является жидкостью, которая окружает мозг и спинной мозг. Образец спинномозговой жидкости будет исследоваться в лаборатории.
Анализы мочи
Рентген грудной клетки

Как лечится сепсис у новорожденных?

Сепсис новорожденных лечится в больнице. Врач назначит вашему ребенку антибиотики, которые будут вводиться внутривенно через специальные трубки, которые называются внутривенные канюли/ вазоканы.

Приложение 1

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№104 от 10 февраля 2016 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ДЕЗО

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по наложению повязки ДЕЗО.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР.

В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Показания:
иммобилизация верхней конечности к грудной клетке при переломах ключицы
а также после вправления вывиха плеча

При наложении повязки верхней конечности придается физиологическое положение. Сначала фиксируется плечо к туловищу, затем удерживается лучезапястный сустав и, наконец, локтевой сустав поврежденной стороны. Суставы здоровой верхней конечности остаются свободными, и, новорожденный ребенок может производить любые движения здоровой рукой.

Ответственные: подготовленные врачи неонатологи, неонатолог-реаниматолог, травматолог.

Оснащение:
бинт шириной 10 см;
ватно-марлевый валик;
ножницы;
лейкопластырь;
присыпка.

Примечание: Закрепляющий тур бинта всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке. При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки - справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху.

Техника наложения повязки Дезо

1. Повязку Дезо накладывают после предварительного вкладывания в подмышечную впадину валика из ваты, обернутого марлей. После осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе, привести и прижать к груди.
2. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.
3. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
4. Опустить бинт вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.
5. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное надплечье
6. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть предплечье. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.
7. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины. Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошит.

Приложение 2

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ (УКОЛ В ПЯТКУ) У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по забору капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура проведения забора капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка согласно эффективной неонатальной практике.

Цель процедуры. Получение капиллярной крови у новорожденного ребенка для проведения гематологического лабораторного мониторинга.

Показания к проведению. Клинический общий анализ крови, анализ крови на сахар, определение группы крови, уровня билирубина.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-лаборанты и лаборанты.

Место проведения процедуры. Палата интенсивной терапии, операционная, родильный зал (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента), палата совместного пребывания матери и ребенка. Процедура должна проводиться в термонейтральной среде (на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора капиллярной крови

Приложение 3

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

Катетеризация периферических вен у новорожденных

Показания:
внутривенное введение препаратов и проведение инфузии;
введение препаратов крови;
парентеральное питание (если не назначаются жировые эмульсии).

Ответственные: подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-неонатологи, врачи-неонатологии-реаниматологии.

Средства:
Лоток (предварительно вымыть с мылом и водой, затем обработать 70% спиртом и высушить);
Стерильные перчатки, плотно облегающие руку;
Тампон или ватный шарик, пропитанный 70% спиртом;
Канюля или игла-бабочка (23-25 размер);
5-ти мл шприц, заполненный раствором 0,9% натрия хлорида;
Лейкопластырь;
Резиновая ленточка вместо жгута (по необходимости);
Шина для фиксации конечности (по необходимости);
Антисептик для обработки рук;
Контейнер для утилизации острых предметов;
40% раствор глюкозы для обезболивания для орального применения, соска-пустышка.

Процедура:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Соберите необходимые средства;
Сверьте персональные данные на бирке ребенка с листом назначения;
Получите согласие родителей (если родители присутствуют), объясните суть предстоящей процедуры. По возможности разрешите родителям присутствовать во время процедуры;
Определите место венозного доступа:
Предпочтительные места пункции: подкожные вены головы, тыльная поверхность кисти, тыльная поверхность стопы, локтевая вена;
Сначала используйте дистальные вены;
Выберите относительно ровную вену;
Отсутствуют синехии (синяки) над областью пункции;
Вена мягкая и эластичная на ощупь, не уплотнена;
Конечность легко иммобилизировать в суставе;
Обеспечьте комфортную обстановку для младенца:
Запеленайте (оставьте свободной конечность, на которой планируете пунктировать вену);
Обеспечьте термонейтральную среду, желательно проводить процедуру на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении. Избегайте охлаждения ребенка во время процедуры;
Закройте глаза ребенка повязкой от яркого света;
Для успокоения ребенка используйте соску-пустышку;
С целью обезболивания назначьте 1-2 мл 40% глюкозы орально детям старше 31 недели гестационного возраста и массой более 1500 грамм;
Обработайте руки антисептиком;
Наденьте плотно облегающие стерильные перчатки;
Обработайте кожу в области пункции тампоном или ватным шариком в течение 30 секунд, смоченным в 70% растворе спирта, круговыми движениями от центра к периферии. Дайте поверхности высохнуть.

Осторожно: у крайне незрелых детей дезинфекция может вызвать повреждение кожи.

Внимание: Не пальпируйте вену повторно!

Накладывайте жгут только на короткое время, предпочтительно воспользуйтесь помощью коллеги:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.

Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.

Рис.2 Пункция вены на голове.

Если планируете использовать подкожную вену головы, попросите помощника нажать на вену ниже избранного места пункции или используйте резиновую ленточку (как жгут), как показано на рисунке 2.
Хорошо натяните кожу;
Проведите прокол кожи иглой под углом 10-30 градусов, срез иглы должен быть направлен вверх:
Если используете иглу-бабочку, небольшое количество крови покажется в трубочке, присоединенной к игле, как только игла попадает в вену. Не продвигайте иглу глубже;
Если используете канюлю:
Как только кровь заполнить втулку канюли, постепенно вытаскивайте иглу, одновременно продвигая канюлю внутрь;
Когда втулка канюли достигнет кожи, удалите иглу;
Сбросьте иглу в контейнер для утилизации острых предметов;
Попросите помощника отпустить конечность новорожденного или убрать резиновую ленточку;
Подсоедините шприц с раствором 0,9% натрия хлорида и медленно введите раствор в течение нескольких секунд для того, чтобы убедиться, что вена успешно канюлирована.
Если в месте вливания появилась припухлость, удалите иглу-бабочку/канюлю, осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Внимание: При неудаче выполняйте не более 3-х попыток!

Далее переходите к катетеризации другой вены или пригласите коллегу для проведения катетеризации;
Если вена успешно канюлирована, закройте канюлю заглушкой и зафиксируйте иглу-бабочку/канюлю полосками лейкопластыря(Рис.3). На лейкопластыре укажите дату и время постановки канюли;

Рис.3 Фиксация иглы-бабочки полосками лейкопластыря

Если используете вену на руке или ноге, иммобилизируйте конечность (Рис.4), при необходимости, при этом избегайте сильного давления;

Рис. 4 Иммобилизация конечности

Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Вымойте руки;
Зафиксируйте дату и место введения иглы-бабочки/канюли.

Ежедневный уход за катетером:
Регулярно осматривайте (при проведении инфузии ежечасно) место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснения, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненной реакции младенца при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер;
После введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промойте катетер небольшим количеством физиологического раствора (0,5 -1мл);
Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости;
Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Осложнения катетеризации:
Инфекционные местные или системные;
Флебит;
Тромбоз;
Кровотечение или гематома;
Воздушная эмболия;
Случайная катетеризация артерии.

Удаление периферического катетера:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется);
Обработайте руки антисептиком и наденьте чистые нестерильные перчатки;
Удалите лейкопластырь от периферии к центру, предварительно смочив его 70% спиртом;
Медленно и осторожно удалите катетер из вены;
Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут;
Место катетеризации обработайте кожным антисептиком;
Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем;
Проверьте целостность канюли катетера;
Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Снимите перчатки и обработайте руки;
Зафиксируйте время, дату и причину удаления катетера

Приложение 4

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при катетеризации пупочной вены.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Катетеризация пупочной вены у новорожденных – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетера в пупочную вену с диагностической и лечебной целью.

Цель процедуры. Введение жидкости и лекарств. Введение медикаментов при проведении первичной реанимационной помощи, обменное переливание крови, частичное обменное переливание плазмы.

Показания к проведению. По назначению врача для выполнения определенных лечебных или диагностических процедур в первые 14 дней жизни ребенка:

Введение лекарственных препаратов, проведение инфузионной терапии и парентерального питания;
Заменное или частичное переливание препаратов крови;
Мониторинг центрального венозного давления;
Частый забор крови для исследований у нестабильных пациентов.

Противопоказания:
Абдоминальное хирургическое вмешательство в области пупочных сосудов;
Инфекционные заболевания:
Омфалит;
Перитонит;
Некротический энтероколит;
Врожденные пороки передней брюшной стенки:
Омфалоцеле;
Гастрошизис;
Пупочная фистула.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач неонатолог-реаниматолог, владеющий техникой проведения катетеризации пупочной вены у новорожденных.

Место проведения процедуры. Родильный зал, операционная, палата интенсивной терапии (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента). Процедура должна проводиться при хорошем освещении в термонейтральной среде (под источником лучистого тепла на подогретой поверхности) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Наблюдение и уход за катетером осуществляет лечащий врач, процедурные, перевязочные или постовые медсестры при строгом соблюдении всех правил

асептики и антисептики.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения катетеризации

Осложнения:
Инфекция;
Тромбоэмболия;
Тромбофлебит;
Кровопотеря:
Из пупочной культи;
Случайное отсоединение пупочного катетера от шприца/капельницы;
Неправильное положение катетера в полости сердца или главные сосуды (при глубоком введении катетера):
Перфорация сердечной мышцы;
Тампонада сердца;
Аритмия сердца;
Эндокардит;
Геморрагический инфаркт легких;
Гидроторакс;
Неправильное положение катетера в портальной системе:
Некротический энтероколит;
Портальная гипертензия;
Некроз тканей печени;
Перфорация сосудов;
Разрыв или фрагментация катетера;
Миграция фрагмента катетера.

Уход за катетером после его установки:
В первые 24 часа после установки катетера положение ребенка должно быть на спине либо на боку;
Не используйте повязку на пупочную культю;
Не подтягивайте катетер;
Проверяйте каждый час на наличие кровотечения или признаков инфекции. Использование катетера более 7 дней возможно после осмотра заведующего отделением/ консультанта;
Осматривайте и документируйте любые осложнения.

Удаление катетера:
Прекратите инфузию;
Расположите ребенка на спине;
Обработайте культю пуповины антисептическим раствором;
Удалите шелк с культи;
Наложите новую шелковую нить на культю на случай кровотечения после удаления катетера;
Медленно подтяните на себя пупочный катетер и извлеките его;
При наличии признаков воспаления, отправьте кончик катетера на бактериологическое исследование;
Наблюдайте в течение часа на наличие кровотечение. Если культя кровоточит, наложите стерильный зажим, если возможно, или подвяжите шелковую нить;
В течение первых 4 часов после удаления катетера не выкладывайте ребенка на живот.

Приложение 5

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по проведению люмбальной пункции у детей.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Люмбальная пункция (поясничный прокол) – это инвазивная хирургическая процедура введения иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника с целью получения ликвора.

Цель процедуры. Проводится с диагностической целью для исследования состава спинно-мозговой жидкости.

Показания для проведения люмбальной пункции.

Диагностика менингита.
Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения, или наличие вентрикулита.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач, владеющий данной техникой (реаниматолог, невропатолог, нейрохирург).

Место проведения процедуры. Манипуляционная, перевязочная, отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, операционная.

Наблюдение и уход. Наблюдение после проведения люмбальной пункции, осуществляет лечащий врач.

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:

Алгоритм проведения люмбальной пункции

Приложение 6

Стандарт постановки глубоких венозных линий.

Преимущества:
катетер имеет небольшой диаметр;
длительное нахождение катетера в вене;
ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов;
не ограничивает движений ребенка;
нет серьезных осложнений, как тампонада сердца, гидроторакс.

Недостатки:
при не герметичности соединений и систем проводников возникает обратный заброс крови в катетер, поэтому может произойти тромбирование катетера в течение 1-2 мин;
из-за небольшого внутреннего диаметра катетера через него нельзя переливать компоненты крови и кровезаменители;
не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в вливаний, лучше использовать для этого периферический в/в катетер.

Набор для постановки глубокой венозной линии:
набор для проведения катетеризации (венозная линия 2 Fr– длина =30 см, диаметр = 0,6 – 0,8 мм), игла-бабочка № 19 Fr;
пинцет (глазной) стерильный;
салфетки, марлевые шарики, пеленка для операционного поля (стерильные);
линейка (может быть не стерильная, если помогает ассистент);
гепаринизированный раствор: 2 шприца 2 и 5 мл (стерильные);
мензурка с гепаринизированным раствором NaCL 0,9% (0,5ЕД на 1 мл раствора);
перчатки (стерильные), маска, халат, чепчик (стерильные);
спирт для обработки места пункции;
жгут, (лонгета, если нет помощника);

-пластырь, бинт.

Техника постановки линии:

1. Выбрать подходящую вену. Чаще всего используются вены тыла кисти и стопы, локтевого сгиба, подмышечной ямки и области медиальной лодыжки.
2. Иммобилизовать конечность лонгетой, либо прибегнуть к помощи ассистента для более успешного выполнения процедуры.
3. Измерить линейкой расстояние от места пункции до нужного местонахождения конца катетера. При постановке катетера в вены руки его конец должен находиться в верхней полой вене на уровне 4-5 ребра в средне грудной проекции; при постановке катетера в вены ноги и, соответственно, в нижней полой вене, его конец должен находиться на 1-2 см выше купола диафрагмы.
4. Открыть стерильный набор с необходимыми принадлежностями.
5. Надеть маску, халат, стерильные перчатки. Обработать место пункции вены антисептиком, дать ему высохнуть и ограничить операционное поле стерильными пеленками.
6. Ассистент накладывает жгут или пережимает вену пальцем (при использовании вен конечностей).
7. Пунктировать выбранную периферическую вену иглой- «бабочкой» № 19 Fr без удлинителя. При появлении в игле капель крови ввести в ее просвет венозную линию.
8. Если у пациента наблюдается снижение перфузии тканей и низкое АД, кровь в игле может и не появиться. В тех же случаях лучше не прекращать пережатия вены до введения в нее катетера, так как вена спадется, и ввести катетер будет труднее.
9. С помощью пинцета аккуратно ввести линию в сосуд по 1-2 см. Во время введения венозной линии иглу-бабочку, находящуюся в сосуде не удаляют.
10. Ввести катетер на необходимое расстояние (в нижнюю или верхнюю полую вену) прибавив 1 см на возможное подтягивание катетера при удалении пункционной иглы. При постановке катетера в вены верхних конечностей, поворот головы ребенка в сторону руки, с которой ставится катетер, поможет предотвратить введение катетера в яремную вену шеи. При нахождении линии в центральной вене должен быть получен постоянный и надежный обратный ток крови.
11. После постановки катетера на необходимую длину, удаляется пункционная игла путем ее разламывания.
12. Вынимается проводник.
13. Повторно контролируется глубина стояния катетера.
14. Во время манипуляции, особенно если она длительная, периодически необходимо промывать просвет венозной линии 0,9% раствором хлорида натрия.
15. Свернуть оставшийся снаружи конец кольцами на месте вкола и надежно закрепить его полоской пластыря. Сразу же после закрепления линии начать инфузию, в противном случае линия затромбируется.
16. После постановки катетера необходимо провести рентген контрастное исследование для контроля правильной локализации конца катетера.
17. Врач-рентгенолог подтверждает местонахождение катетера письменно. Медсестра либо врач, выполнявший постановку катетера, записывают в историю болезни число, время, место постановки, длину катетера (в см) внутри и снаружи, наличие оттока. Если на контрольном снимке линия была поставлена глубоко и подтянута, то это должно быть зафиксировано в истории болезни.
18. Линию можно также закрепить прозрачным пластырем, который позволяет следить за местом пункции вены и оттоком из линии, не пропускает влагу сверху и препятствует проникновению инфекции.

Сестринский уход за глубокими венозными линиями:
гепаринизировать растворы для внутривенных инфузий, использовать раствор для промывания линии между введениями (0,5 ЕД гепарина на 1 мл физ. раствора);
инфузия через катетер должна быть постоянна (использовать инфузомат). При отсутствии постоянной инфузии использовать гепаринизированную заглушку, со стандартным разведением;
когда назначена инфузия двух растворов через катетер, использовать Y-тройники для соединения систем в/в вливания;
промыть катетер гепаринизированным 0,9% раствором NaCL перед сменой систем для в/в вливания во избежание тромбоза катетера во время замены;
не использовать катетер для переливания компонентов крови и кровезаменителей, для забора крови на анализ из-за риска тромбоза и инфицирования катетера;
не рекомендуется вводить лекарства через линию. Линия предназначена для полного парентерального питания (вливание жировых эмульсий предпочтительнее проводить через отдельный периферический катетер, так как жировые эмульсии легко контаминируются). Вводить одномоментные вливания через периферические катетеры;
постоянно проверять фиксацию катетера (не отклеился ли пластырь), герметичность соединения катетера с иглой, контролировать место постановки на признаки появления отека, красноты, кровотечения, флебита вены. При развитии флебита, красноты по ходу сосуда, линию рекомендуется удалить;
фиксирующий прозрачный пластырь меняют только в случае недостаточной фиксации, намокания пластыря, видимого загрязнения;
при нахождении катетера в верхней полой вене, необходимо постоянное наблюдение за плечом и верхней частью грудной клетки на наличие отеков. При нахождении конца катетера в периферическом сосуде наблюдение должно быть особенно тщательным (возможно вытекание вводимой жидкости из места вкола в сосуд, экстравазация и т.д);
лонгету на конечность накладывать не требуется, так как катетер очень мягкий; только для обеспечения безопасности катетера в случае беспокойства ребенка.

Приложение 7

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА [10]

Желудочный зонд можно ввести через одну из ноздрей или через рот. Если ребенок дышит регулярно, введите самый тонкий имеющийся зонд через одну из ноздрей. Введите зонд через рот, если он нужен для опорожнения желудочного содержимого, необходим для кормления ребенка с дыхательными нарушениями, или в том случае, когда имеется зонд только относительно большого диаметра.

Средства:
чистые перчатки;
чистый пластиковый зонд, соответствующий весу ребенка;
если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера
маркер;
шприц 5 мл (для аспирации желудочного содержимого);
стетоскоп;
стерильный шприц для набора грудного молока (если зонд будет использоваться для кормления);
лейкопластырь.

Методика:
Соберите необходимые средства;
Вымойте руки и наденьте чистые перчатки;
Определите необходимую длину зонда: ото рта или кончика носа до козелка уха и до мечевидного отростка грудины и сделайте пометку на зонде с помощью маркера или пластыря;

Рис. Измерение нужной длины желудочного зонда при его введении через рот (A) и через нос (B)

Немножко пригните голову ребенка и осторожно введите зонд через рот или через одну из ноздрей на необходимое расстояние.
Если зонд вводится через нос:
если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Рис. Фиксация желудочного зонда, введенного через рот (A) и через нос (B)

Меняйте зонд каждые три дня или раньше, если зонд смещается или забивается.

Приложение 8

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№ 379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при заборе венозной крови у новорожденных.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура забора венозной крови – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в периферические кровеносные сосуды с целью забора крови.

Цель процедуры. Проведение различных исследований крови – биохимических, генетических, микробиологических и т.д.

Показания к проведению. Уточнение диагноза или динамики терапии, другие клинические показания в зависимости от выявленного или предполагаемого заболевания.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи - неонатологи, врачи - неонатологи - реаниматологии.

Место проведения процедуры. Процедурный кабинет, палата интенсивной терапии, операционная (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента).

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора венозной крови