Сепсис

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2020 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «01» апреля 2020 года Протокол №89

Пересмотр
Дата пересмотра: 2020
2015 год (пересмотр 2020 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2020
1. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации. Пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи СПб.: ИП Шевченко В.И. – 2018. – 158 с. 2. Грицан А.И. с соавт. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ // Анестезиология и реаниматология. – 2016. – 61(1). – С. 62-70. 3. Миронов П.И. Сравнительная оценка клинической эффективности инфузионной терапии сбалансированными и несбалансированными растворами при сепсисе у детей. Российский вестник. Том 8. – №1.- 2018.- С. 44-48. 4. МКБ-10 https://icd.who.int/browse10/2016/en 5. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 апреля 2019 года № ҚР ДСМ-38 – Дополнения и изменения к Приказу МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». https://tengrinews.kz/zakon/pravitelstvo_respubliki_kazahstan_premer_ministr_rk/zdravoohranenie/id-V1900018533/. 6. СавельевВ.С., ГельфандБ.Р.Сепсис.Классификация,клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. Медицинское информационное агентство. – 2013. – 368 с. 7. Семидесятая сессия всемирной ассамблеи здравоохранения. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса A70/13 Пункт 12.2, 13 апреля 2017 г. 8. Черний В.И. с соавт. Этиология, патогенез и интенсивная терапия метаболического ацидоза // Медицина неотложных состояний.- №6(77). – 2016. – С. 153-166. 9. Amanda Corley et al. Highflow nasal cannulae for respiratory support in adult intensive care patients. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 30 May 2017. 10. Asfar P et al. High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. Engl J Med 2014; 370:1583-1593. 11. Chengfen Y, Tong L, Xinjing G, Zhibo L, Lei X. Accuracy of procalcitonin for diagnosis of sepsis in adults: a Meta-analysis. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2015Sep;27(9):743-749. 12. Christopher W. Seymour et al. Severe Sepsis in Pre-Hospital Emergency Care Analysis of Incidence, Care, and Outcome. Am J RespirCrit Care Med. 2012 Dec 15; 186(12): 1264–1271. Published online 2012 Dec 15. 13. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2): 165-228. 14. Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Critical Care Medicine 2013;41:580-637. 15. Dunser MW, Festic E, Dondorp A, et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings. Intensive Care Medicine 2012;38:557–74 16. Jiang LB, Zhang M, Jiang SY, Ma YF. Early goal-directed resuscitation for patients with severe sepsis and septic shock: insights and comparisons to ProCESS, ProMISe, and ARISE. Crit Care. 2016 Jul1;20(1): 160. 17. Leisman DE et al. Patterns and Outcomes Associated With Timeliness of Initial Crystalloid Resuscitation in a Prospective Sepsis and Septic Shock Cohort.Crit Care Med 2017; 45:1596-1606. 18. Leone M et al. Optimizing Mean Arterial Pressure in Septic Shock: A Critical Reappraisal of the Literature. Crit Care 2015 Mar 10;19:101. 19. Levy, Mitchell M. MD, MCCM; Evans, Laura E. MD et al The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update Critical Care Medicine: June 2018 - Volume 46 - Issue 6 - p 997-1000. 20. Maurizio Cecconi et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Medicine volume 40, P. 1795–1815(2014) Published: 13 November 2014. 21. Michael C. Reade et al.Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium. A Randomized Clinical Trial JAMA. 2016;315(14):1460-1468. doi:10.1001/jama.2016.2707 22. Monnet X, Pail M, Jean-Louis Teboul. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Medicine volume 42, P.1935–1947(2016). 23. Sakr Y et al. Higher Fluid Balance Increases the Risk of Death From Sepsis: Results From a Large International Audit. Crit Care Med 2017; 45:386-394. 24. Scott L. Weiss, MD, MSCE, FCCM et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children.February 2020 Volume 21 Number 2. The Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies P. 52-106. 25. Seymour CW et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis. The Third International Consensus Difinitions for Sepsis and Septic Shok.JAMA-2016. 26. Sepsis Management. By Young Ran Lee, Pharm.D., BCPS, BCCCP; and Taryn B. Bainum, Pharm.D., BCPS. CCSAP 2019 Book 1 • Infection Critical Care. 27. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NICE guideline [NG51]. Published: 13 July 2016.Last updated in April 2019. 28. SiddharthDugar, MD, Chirag Choudhary, MD, MBA, Abhijit Duggal, MD, MPH, MSc, FACP Sepsis and septic shock: Guideline-based management. Сleveland clinic journal of medicine volume 87, Number 1 January 2020. Р. 53-64. 29. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287. 30. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-017-4683-6#Sec24. 31. T. G. Eskesen et al. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Intensive Care Medicine volume 42, P.324–332(2016) Published: 01 March 2016 32. Vincent JL et al. Albumin Administration in the Acutely Ill: What Is New and Where Next? Crit Care 2014, 18 (4), 231. 33. VolbedaМ et al. Glucocorticosteroids for sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Medicine volume 41, P.1220–1234(2015). 34. Westwood M, Ramaekers B, Whiting P, Tomini F, Joore M, Armstrong N, Ryder S, Stirk L, Severens J, Kleijnen J. Procalcitonin testing to guide antibiotic therapy for the treatment of sepsis in intensive care settings and for suspected bacterial infection in emergency department settings: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015 Nov;19(96):V-XXV, 1-236.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Жумадилов Агзам Шаймарданович – руководитель Республиканского Центра критического акушерства ГКП на ПХВ «Городская многопрофильная больница №2» акимата г. Нур-Султан, председатель Правления Казахского общества анестезиологов-реаниматологов, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Рабочей группы;
Васильев Дмитрий Владимирович – заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации НАО «Медицинский университет Караганды», кандидат медицинских наук, доцент, заместитель руководителя Рабочей группы;
Ахмадьяр Нуржамал Садыровна – заведующая кафедрой клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук;
Турсынбаев Нурбол Нурланович – заместитель директора по хирургии ГКП на ПХВ «Городская многопрофильная больница №2» акимата г. Нур-Султан, главный внештатный хирург г. Нур-Султан;
Кожахметов Али Нурбатырович – заведующий отделением анестезиологии и реанимации АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», доктор медицинских наук, профессор;
Мусилимов Аскар Балтабаевич – врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории ГУ «Медицинский центр Управления Делами Президента Республики Казахстан»;
Чурсин Вадим Владимирович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук, доцент;
Малтабарова Нурила Амангалиевна – заведующая кафедрой скорой медицинской помощи, анестезиологии и интенсивной терапии НАО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук, доцент;
Конкаев Айдос Кабибулатович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии НАО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук, профессор;
Жумабаев Мурат Болатович – доцент кафедры скорой медицинской помощи, анестезиологии и интенсивной терапии НАО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук
Ким Сергей Иванович – заведующий отделением анестезиологии КГП на ПХВ «Многопрофильная больница им. профессора Х.Ж. Макажанова»;
Кравцова Татьяна Геннадьевна – преподаватель отдела послевузовского образования АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», доктор медицинских наук, доцент, эксперт-консультант Рабочей группы.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Саркулова Жанслу Нукиновна – руководитель кафедры анестезиологии и реаниматологии НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова», доктор медицинских наук, профессор.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «01» апреля 2020 года

Протокол №89

Сепсис – опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией организма человека на инфекцию [29,30].

Септический шок – разновидность сепсиса с циркуляторной и клеточной/метаболической дисфункцией, связанной с более высоким риском смертности [29,30].

Примечание: Использовавшийся ранее термин «тяжелый сепсис» исключен из современных клинических руководств, вследствие трудности его клинической идентификации и отсутствии разницы в лечении с септическим шоком. Однако данный термин продолжает использоваться в текущем варианте МКБ-10 ВОЗ для статистических целей в странах, пока не принявших современные клинические рекомендации.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Сепсис

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2020 г.)

Пользователи протокола: врачи стационаров и поликлиник, врачи и фельдшеры СП, врачи лечебно-оздоровительных комплексов, врачи ОРИТ.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Обозначение уровня рекомендации:

Рекомендациям присваивается 1 уровень, если на основе текущих данных, эксперты убеждены в том, что в случае их применения польза для пациента будет перевешивать потенциальный риск. Рекомендациям присваивается 2 уровень в случае отсутствия конкретных данных по соотношению пользы и риска.

Обозначение уровня доказательств:

Соответствие уровня доказательности и степени рекомендаций клинических методов диагностики и лечения объему и характеру проведенных научных исследований и обзоров представлено в таблице 1.

Таблица 1. Соотнесение уровня доказательности методов диагностики и лечения сепсиса и септического шока объему и характеру проведенных научных исследований и обзоров, имеющих соответствующий уровень доказательности

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Дифференциальная диагностика:

Исходя из определения сепсиса и септического шока и их патофизиологии, сепсис следует дифференцировать:

С любыми инфекциями без признаков сепсиса, т.е. без органной недостаточности и гипоперфузии органов и тканей.
С синдромом ССВО, вызванным неинфекционными повреждающими факторами.
С шоками любой другой этиологии: анафилактическим, кардиогенным, гиповолемическим, обструктивным.
С любыми состояниями, вызывающими острую гипотензию и/или периферическую вазодилятацию (острые отравления, острый панкреатит, острая надпочечниковая недостаточность и др.).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:
раннее определение/выявление и санация источника генерализации инфекции – в течение не более 6-12 часов (целевое время – 6 часов и ранее) после постановки диагноза [30], в идеале должно быть осуществлено, как можно скорее [30];
ранняя и рациональная антимикробная терапия (эмпирическая АМТ, скорейшая идентификация возбудителя и деэскалация, эрадикация инфекции, предупреждение ре-, суперинфекции);
поддержание, протезирование и контроль нарушенных витальных функций (седация, поддержание гемодинамики, респираторная поддержка, доставка кислорода в ткани, метаболические нарушения, ЗПТ, коррекция коагулопатии, профилактика и/или коррекция синдрома ВАБК);
общее лечение (профилактика ТЭО, нутритивная поддержка, профилактика пролежней, профилактика острых язв, симптоматическое лечение);
контроль метаболизма и нормализация метаболических констант (гликемия, рН крови, лактата крови, сатурация центральной венозной крови, осмолярность, электролиты плазмы крови);
профилактика осложнений (терминальной недостаточности органов и систем, ре – и суперинфекции).

Начальная интенсивная терапия сепсиса

Поддержание целевого АДср 65-75 мм рт.ст. Поддержание АДср более 75 мм рт.ст. с помощью вазопрессоров/инотропов не целесообразно, т.к. повышает риск аритмий. Поддержание АДср на уровне 75-85 мм рт.ст. оправдано только у больных с сопутствующей АГ, т.к. уменьшает выраженность острого повреждения почек и у больных с цереброваскулярной болезнью, для которых привычные цифры АД выше нормальных значений.
Раннее начало инфузионной терапии: начало в течение первого часа (в объеме 30 мл/кг в течение 3 часов от момента постановки диагноза «сепсис») – снижает летальность [13,23].
Лактат является хорошим маркером тканевой гипоперфузии. Быстрая нормализация лактата (снижение на 20% и более за 12 часов)– признак хорошего ответа на лечение (SSC 2016). Гиперлактатемия может быть вызвана не только тканевой гипоперфузией, но и введением адреналина, лактатсодержащих сред, печеночной дисфункцией. Лактат более 8 ммоль/л однозначно связан с тканевой гипоперфузией и ассоциирован с неблагоприятным прогнозом.
При неэффективности инфузионной терапии – своевременное подключение вазопрессоров снижает летальность [32]. При жизнеугрожающей гипотензии краткосрочное введение вазопрессоров может потребоваться еще до достижения целевых показателей преднагрузки с помощью инфузии.
Положительныйгидробаланс с 3-х сутот диагностики сепсиса ассоциируется с неблагоприятным исходом [23].

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: смотрите приложение 6 к настоящему протоколу.

Немедикаментозное лечение

Выбор способа питания:
естественное пероральное питание - преимущественно;
зондовое питание (через зонд назогастральный или назоинтестинальный) при невозможности самостоятельного питания(дисфункция нервной системы, нарушения глотания,кашля, травмы, последствия хирургических вмешательств, ИВЛ и пр.). Рекомендуется раннее энтеральное питание (ЭП) – подключается в течение 24-48 часов от установки диагноза после стабилизации гемодинамики;
парентеральное питание (внутривенное введение питательных средств) - при невозможности или недостаточности перорального или зондового питания. Противопоказания для энтерального/зондового питания:
механическая кишечная непроходимость;
продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
нестабильная гемодинамика.

Противопоказания (показание для ограничения) энтерального,зондового/парентерального питания:

неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.

Примечание:

Дотация калорий в первые 7 дней с момента постановки диагноза может составлять 500 ккал/сут (10-20 ккал/час), так называемое трофическое (гипокалорийное) питание (ТП). При переносимости ТП дотацию калорий можно расширить до 70-80% от суточной нормы (УД – 2В). Для пациентов с избыточной массой тела расчеты питания производятся исходя из идеальной массы тела.

Идеальная масса тела: для муж 50,0 + 0,91 (рост(см) – 152,4)

для жен 45,5 +0,9 1(рост (см) - 152,4)

При стойком гастропарезе, непереносимости зондового кормления (рвота, вздутие живота или большом остаточном объеме желудочного содержимого), которые приводят к прерыванию энтерального питания, рекомендуется использование постпилорических зондов для питания.

Парентеральное питание (ПП): Современные данные не подтверждают пользу от раннего парентерального питания в течение первых 7 дней ухода за пациентами с противопоказаниями или непереносимостью энтерального питания, т.к. раннее парентеральное питание в комбинации или без энтерального питания не было связано со снижением смертности (УД – IIА) [29,30].

Подключение ПП рекомендуется в постепенно нарастающем объеме с соблюдением предписанной скорости в/в введения питательных субстратов (аминокислоты и липиды не более 0,1 г/кг/час; глюкоза не более 0,5 г/кг/час от ИМТ). Карнитин, глютамин, аргинин, иммунное питание, селен, омега-3 ЖК – не рекомендуются для ПП при сепсисе (SSC 2016).

Противопоказания к ПП:
возможность орального или энтерального питания до 70% от сут нормы (расчет от ИМТ);
нестабильное клиническое состояние (шок, гипоксемия, гиперкапния, рН ниже 7,2; осмолярность плазмы более 330 мосм/л; выраженные нарушения водного баланса (дегидратация/гипергидратация)) [29,30].

Искусственная вентиляция легких [2,6,24,29,30]:

Показания к переводу на ИВЛ:
нарушение сознания (менее 8 баллов по шкале Глазго) и другие признаки энцефалопатии, требующей седации;
тяжелое утомление мышц, слабость дыхательной мускулатуры, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры
тахипное более 35 в минуту;
устойчивое снижение SpO2 ниже 90%;
РаО2 ниже 55 мм рт.ст.;
РаСО2> 55 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.;

Общие принципы ИВЛ при сепсисе:
ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным сепсисом, нарушениями вентиляционной функции легких, септическом шоке, сопровождающихся показаниями к ИВЛ. Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации - РаО2/FiO2: легкий – 200-300, среднетяжелый – 100-200 и тяжелый - <100 (УД – IА) [24,29,30];
возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе рaO2/FiO2 более 175 мм рт. ст., стабильной гемодинамике [2] только под тщательным контролем дыхательных объемов [30]. При неэффективности неинвазивной вентиляции – гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 ч, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление – время), показана интубация трахеи [2];
необходимо соблюдать принципы протективной (защитной)и адекватной вентиляции. При этом могут быть использованы как режимы, регулируемые по давлению, так и по объему (SSC 2016);
более высокий уровень PEEP улучшает исходы при среднетяжелом и тяжелом ОРДС;
необходимо избегать больших ДО и высоких давлений пиковых и плато. В случае если для достижения ДО 6мл/кг требуется давление плато/пиковое выше регламентированного, то следует уменьшить ДО до 4 мл/кг. Если достигнуты предельные значения ДО и МВЛ, допустимы умеренная гипоксемия/гиперкапния если нет внутричерепной гипертензии, рН крови находится в пределах выше 7,15.

При невозможности использовать тактику допустимой гипоксемии/гиперкапнии при рефрактерной гипоксемии – использовать режим APRV или ЭКМО (SSC 2016).

Рекомендуется использование прон-позиции при РаО2/FiO ниже 150 при отсутствии противопоказаний к положению на животе.(SSC 2016).

Рекомендуется использование миорелаксантов (до 48ч) при РаО2/FiO ниже 150 для снижения опасного уровня пикового давления вдоха и синхронизации с ИВЛ аппаратом (SSC 2016).

Головной конец кровати должен быть поднят на 30-45 градусов (если нет противопоказаний (низкое АД, нарушенный церебральный кровоток, травма позвоночника)) для профилактики аспирации желудочного содержимого и ВАП (SSC 2016)

«Концепция открытых легких» – проведениерекрутмента альвеол, выбор «оптимального РЕЕР», избегатьдерекрутмента: после рекрутмент-маневра необходимо поддерживать раскрытыми альвеолы как можно дольше (исключить утечки из контура, избегать «лишних» дисконнекций контура), т.к. частый рекрутмент-дерекрутмент также является фактором повреждения легких (ателектотравма). После любого вынужденного рассоединения дыхательного контура необходимо повторное проведение рекрутмента.

Способы профилактики дерекрутмента: использование закрытых аспирационных систем, тепло-влагообменных фильтров вместо активного увлажнителя (для уменьшения конденсации жидкости в контур) или использование специальнныхвлагосборников, позволяющих сливать конденсат без разгерметизации дыхательного контура (при использовании активного увлажнения).

Рекомендуется использовать протокол отлучения пациентов на ИВЛ с сепсис-индуцированной дыхательной недостаточностью, которые готовы к отлучению (УД – 1С) (SSC 2016)

Для верификации диагноза ОРДС можно использовать следующие критерии:
Быстрое развитие синдрома (в течение пяти-семи дней от момента воздействия причинного фактора на легкие).
Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме ОГК, которые нельзя объяснить плевральным выпотом, ателектазами.
Исключен гемодинамический механизм отека легких или перегрузка жидкостью (при необходимости – провести ЭхоКГ для исключения ЛЖ недостаточности).
Нарушение оксигенации (PaO2/FiO2 ≤ 300 или SpO2/FiO2 ≤ 250).

Задачи респираторной поддержки при ОРДС:
оптимизация газообмена.
уменьшение работы дыхания.
снижение системного потребления О2.
предотвращение волюмо-, баро-, био- и ателектотравмы, атрофии дыхательной мускулатуры.
Рекомендации для настройки параметров вентиляции при сепсис-индуцированном ОРДС:
дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД – 1В).

При Pплато менее 25 см вод.ст. допускается увеличение ДО до 8 мл/кг для повышения комфортности. Не более чем через 4 ч снизить ДО до 7 мл/кг, а затем до 6 мл/кг (минимум 4 мл/кг);

Pпик– не более 35 см Н2О;
Pплато – не более 30 см Н2О;
скорость потока – 40-90 л/мин (у пациентов под седацией и миорелаксацией. При сохранении сознания лучше использовать режим PRVC или autoflow (автопоток) с автоматическим подбором скорости оптимального потока);
поток – нисходящий (при использованиирежима с контролем по объему);
целевоеFiO2 – менее 60% (если возможно), но без ущерба для оксигенации для обеспечения SpO2 88-95 или РО2 55-80 мм.рт.ст. Допускается временное превышение FiO2 вплоть до 100% для профилактики опасной гипоксемии;
предпочтительный режим вентиляции - вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P), BiPAP). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод.ст. (УД – 1В);
при проведении ИВЛ допустимы умеренная гиперкапния (поддержание РаСО2 в пределах не выше 80 мм рт.ст. при медленном его повышении – не более 10 мм рт.ст./час)и умеренная гипоксемия (целевые значения РаО2 55-80 мм рт.ст.) [2], чтобы удержаться в рамках безопасных значений инспираторного давления и ДО и концентрации кислородной смеси (УД – 1С);
следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от РаО2/FiO2 - чем ниже РаО2/FiO2, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод.ст.).
при выборе величины РЕЕР (ПДКВ) следует учитывать потенциальную рекрутабельность легких, которую можно определить несколькими способами (изменение КТ картины, показателей механики дыхания и оксигенации, ФОЕ, электро-импедансной томографии в процессе выполнения рекрутмент-маневра).
оптимальный РЕЕР (ПДКВ) опосредован не только максимальным количеством раскрытых альвеол, но и возможностью гемодинамики обеспечивать перфузию этих раскрытых альвеол. При определенных высоких значениях РЕЕР на фоне раскрытия альвеол может ухудшаться перфузия легочных капилляров (пережимаются избыточным давлением) в результате чего результирующая диффузионная поверхность уменьшится, т.к. в диффузии принимают участие только раскрытые и перфузируемые альвеолы.

ПоископтимальногоРЕЕР (ПДКВ) по сатурации крови:
убывающий вариант (рекомендован в раннюю стадию ОРДС, при непрямом ОРДС, может быть более эффективен для улучшения оксигенации): – рекрутмент (40 х 40 или другой метод) – ДО=6-8 мл/кг и РЕЕР =20 см вод.ст. – ступенчатое снижение РЕЕР на 2 см вод. ст. до уровня, при котором начинает снижаться SatO2 – повторный рекрутмент – установка РЕЕР на 2 см вод. ст. выше его предыдущей величины;
возрастающий вариант (рекомендован при нестабильной гемодинамике, в фибропролиферативной стадии, при прямом ОРДС и негомогенном повреждении легких): – ступенчатое повышение РЕЕР на 2-3 см вод.ст. до уровня, обеспечивающего оптимальную SрO2.

В среднем, общее РЕЕР при легком ОРДС – 8-12 cм вод.ст. Общее РЕЕР при умеренном и тяжелом ОРДС – 12-18 cм вод. ст.;

применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД – IIC).

Методики рекрутмент-маневра:
пошаговая методика увеличения Рinsp (Рвд) с фиксированным РЕЕР. Целевое увеличение ДО – до 2-х расчетных ДО (10-12мл/кг);
пошаговая методика увеличения РЕЕР с фиксированным Рinsp (только на аппаратах, на которых Рinsp отсчитывается от РЕЕР);
постепенное параллельное увеличение РЕЕР и Рinsp;
медленный умеренный маневр «открытия» альвеол: увеличение РЕЕР до 15 см вод.ст. с паузой 7 с – 2 раза в мин в течение 15 мин (только на аппаратах, на которых Рinsp отсчитывается от РЕЕР);
искусственный вздох: Pплато = 45 см вод.ст. 3 раза в мин;
увеличение Pinsp до 40 см вод.ст. в течение 40 сек: методика «40 на 40». Затем - Pinsp на уровне, обеспечивающем ДО=6-8 мл/кг.

Примечание:
Рекрутмент-маневр проводится только в режимах вентиляции «по давлению».
При поддержке самостоятельного дыхания рекрутмент осуществляется по любой из приведенной выше методике с изменением одновременно величины Рinsp и Рsupр (Рподдержки).

Для повышения эффективности рекрутмент-маневра и уменьшения частоты его выполнения рекомендуется после рекрутмент-маневра как можно дольше удерживать альвеолы легких открытыми (максимально сократить эпизоды разгерметизации контура, исключить утечки из контура).

Концепция «открой легкие и держи их открытыми». Для этого используйте ЗАС (закрытые аспирационные системы), переходники с клапанами, обеспечивающие проведение санационной бронхоскопии без разгерметизации контура, дыхательные фильтры, специальные влагосборники для слива конденсата без разгерметизации контура и т.д.).

Противопоказания к проведению рекрутмент-маневра:
пневмоторакс или высокий риск пневмоторакса (буллезные изменения в легких)
экстраальвеолярная утечка.
недостаточный мониторинг.
нестабильная гемодинамика.
гиповолемия.

Примечание:

гидроторакс, синдром ВАБК, отек легких снижают эффективность рекрутмента и склоняют к более высоким уровням РЕЕР.

Прон-позиция

Пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция) (УД – IIС). При экспозиции 12-20 ч, снижении PaCO2 – лучше исход [30].

Прон-позиция противопоказана при ранах и дренажах на передней грудной и брюшной стенке, повреждении спинного мозга, переломах ребер, таза, политравме;

пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полусидя (если это не противопоказано) (УД – 1В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД – IIС);
при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на режимы вспомогательной вентиляции легких.

Седация и миорелаксация [21,26] смотрите приложение 7 к настоящему протоколу.

Методы детоксикации: плазмообмен, ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ.

Почечная заместительная терапия (УД – IIС) [29].

Рекомендуется использовать либо непрерывную (CRRT), либо прерывистую (IRRТ) ПЗТ у пациентов с сепсисом и острым повреждением почек (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Рекомендуется использовать CRRT для облегчения контроля водного баланса у гемодинамически нестабильных септических больных (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использование ПЗТ у пациентов с сепсисом и острым поражением почек только лишь для улучшения показателей креатинина или лечения олигурии без других определенных показаний к ПЗТ (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).

Показания для ЗПТ при сепсисе:
уровень калия плазмы 6,5 и выше, уровень магния плазмы более 4 ммоль/л при олиго-, анурии;
гиперазотемия (мочевина более 30 ммоль/л; креатинин более 500мкмоль/л)
метаболический ацидоз 7,15 и ниже;
клинически значимаягипергидратация (отек легких, мозга), рефрактерная к медикаментозной коррекции;
необходимость ультрафильтрации при олиго-, анурии для возможности проведения необходимых инфузий и питания.

Противопоказания:
наличие клиники продолжающегося кровотечения;
геморрагический синдром любого генеза (в случае развития жизнеугрожающих состояний при экстренной ПЗТ рекомендуется цитратная антикоагуляция);
туберкулез внутренних органов;
декомпенсированная сердечная недостаточность.

Режим проведения детоксикации:

Диуретики могут быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. При высоком уровне мочевины на фоне олиго/анурии применение диуретиков не оправдано. В случае неэффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД – IIВ).

Необходим контроль водного баланса не только за сутки, но и общий результирующий, т.е. с начала инфузионной терапии, т.к. небольшой суточный прирост жидкости может остаться незамеченным, тогда как за несколько дней незамеченная кумуляция жидкости может составлять несколько литров. При увеличении веса на 10% и более необходимо продумать способ удаления избыточной жидкости. Так как избыточная жидкость является причиной не только отека легких и мозга, но и почек, брыжейки кишечника, миокарда, создавая и поддерживая условия для ПОН.

при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, опасных электролитных нарушениях проводится заместительная почечная терапия;
применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД – IIВ);
CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД – IIВ);
CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД – IIВ);
правила применения почечно-замещающей терапии указаны в актуальном КП «Острая почечная недостаточность».

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Инфузионно-трансфузионная терапия [16,19,24,27,29,30]:

1) Цель и задачи инфузионной терапии

Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются:
восстановление и поддержание гемодинамики посредством нормализации объема циркулирующей крови (ОЦК);
улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям;
восстановление нормального содержания электролитов, поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, распределения жидкости между секторами организма – внутриклеточным, интерстициальным и сосудистым;
снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов с целью предотвращения активации каскадных систем, в том числе коагулопатии потребления;
поддержание мочеотделения.

Первый шаг в проведении инфузионной терапии – это коррекция абсолютной гиповолемии. Относительная гиповолемия за счет патологической вазодилятации устраняется преимущественным применением вазопрессоров (смотрите далее).

Показанием для проведения инфузионной терапии является анамнестически установленные нарушения питания, патологические потери, гипотензия, увеличение концентрации сывороточного лактата до 4 ммоль/л и более, как результат метаболических нарушений вследствие неадекватной перфузии тканей на фоне гиповолемии.

Стартовый раствор при сепсисе/септическом шоке: кристаллоидные растворы(изотонический раствор натрия хлорида (0,9%)), вводимыйдо 30 мл/кг в течение первых 3 часов (УД – IIА) [29,30] от момента начала инфузионной терапии (с момента установления показаний) при исходной гипотонии или уровне лактата в сыворотке более 4 ммоль/лс дальнейшей оценкой волемического статуса.
Возможно использование других сбалансированных кристаллоидных растворов (Рингералактат) ( УД – IIС) [19,29,30].

Увеличение концентрации сывороточного лактата до 4 ммоль/л и более как результат метаболических нарушений вследствие неадекватной перфузии тканей на фоне гиповолемии, сопровождающейся гипотензией, является прямым показанием для проведения инфузионной терапии с целью восстановления тканевой перфузии.

Темп и количество инфузионных сред определяется исходным состоянием гемодинамики и ответом на быстрое болюсное введение 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (инфузионная проба). Прирост ударного объема, конечно-диастолического объема, увеличение сердечного выброса на 8-15%, снижение тахикардии или увеличение АДср на 5 мм рт. ст. после окончания инфузионной пробы (через 15 минут) считаются основанием для продолжения инфузии под контролем гемодинамики и волемического статуса.

У пациентов с исходной ХСН предпочтительным тестом, выполняемым с этой же целью является поднятие обеих ног (УД – IIА)[20,22].
Пациентам с признаками гипергидратации (отеки), с дыхательной недостаточностью (ОРДС, отек легких), при исходной ХСН следует изначально ограничивать темп инфузии, делая упор на применение вазопрессоров (смотрите ниже);
альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД – IIС). Используют при гипопротеинемии/гипоальбуминемии или объемной инфузии кристаллоидов;
Не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД – IIВ). Использование молярного (8,4%) и полумолярного (4,2%) раствора гидрокарбоната натрия при рН крови более 7,15 может усилить гипокалиемию, гипокальциемию, повысить осмолярность плазмы, способствовать развитию отека мозга, вызывать артериальную гипотензию, снижение сердечного выброса, увеличение содержания лактата в крови, внутриклеточной ацидоз. Гипотензия и уменьшение сердечного выброса могут быть результатом связывания ионов кальция анионами бикарбоната. При рН крови менее 7,15 показана немедленная коррекция метаболического ацидоза, включая растворы гидрокарбоната натрия [8,26,29,30].

При введении раствора бикарбоната натрия необходимо предусмотреть возможный риск критической гипокальциемии и гипокалиемии, т.к. при смещении рН в щелочную сторону уровни ионизированного кальция и калия снизятся. Если исходные концентрации ионизированного кальция и калия были субкритическими, то после защелачивания плазмы они могут стать критическими, что проявится тяжелой гипотензией и/или фатальной аритмией. Поэтому следует своевременно скорректировать уровни калия и кальция, если предполагается инфузия бикарбоната.

Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала или желатина - противопоказаны (УД – 1В). По сравнению с кристаллоидными изотоническими растворами растворы на основе крахмала приводят к повышенному риску смерти и острому поражению почек [24].

Критерии безопасности инфузионной терапии:
показатель ЦВД, как статический тест, не рекомендован [30] в виду низкой доказательной базы [20,30,31]. Рекомендуется использовать динамические тесты для определения достаточности преднагрузки и волемии (поднятие ног с последующей оценкой СВ, оценка пульсового давления или ударного объема в связи с изменениями внутригрудного давления, вызванными ИВЛ).
при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузиядолжна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – ориентировочно 40 мл/кг/сутки;
при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – ориентировочно 40 мл/кг/сутки;
суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости;
избыточный объем жидкости, вводимой больному с сепсисом, может быть оправдан необходимостью поддержания приемлемого уровня АД при неэффективности вазопрессоров и синдроме «капиллярной утечки». В то же время врач должен понимать, что если положительный гидробаланс требуется более 3-х суток, то это ухудшает прогноз на выживание.

Вазопрессоры [13,19,27,29,30]:
назначают при АДср менее 65 ммрт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (IIA) или через 60 минут от начала инфузии при недостаточном приросте АД и СВ; При подключении вазопрессоров рекомендуется использовать инвазивный контроль АД;
увеличение работы сердца и венозного возврата может вести к парадоксальному снижению ЦВД!;
вазопрессоры назначают сразу при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности - сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы при гипотонии (УД – IIA);
норэпинефрин- основной препарат (УД – 1В);
эпинефрин добавляется, чтобы усилить действие норэпинефрина (УД – IIВ);
допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в - альтернатива норэпинефрину у пациентов с низким рискомтахиаритмии и относительной или абсолютной брадикардией;
фенилэфрин может применяться у пациентов с септическим шокомкак дополнение к норэпинефрину при выраженной компенсаторной тахикардии (ЧСС более 120 в 1 минуту), в случае отсутствия норэпинефрина или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС (при возможности измерения/мониторинга СВ) и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой брадиаритмией;
вазопрессин (до 0,03 ед/мин в/в) или терлипрессин – при рефрактерной гипотензии, как альтернативный вазопрессор (УД – IIС) [14,24,29,30]. Обладает пролонгированным действием;
эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД,снижению ЧСС, нормализации общего периферического сосудистого сопротивления.

Примечание: При повышенном ОПСС (холодные кожные покровы с нарушением микроциркуляции) необходимо исключение сердечной недостаточности, как причины гипотонии и более рациональное применение периферических вазодилятаторов и инотропных препаратов.

Инотропные препараты:
добутамин в дозе до 20 мкг/кг/мин (возможно в сочетании с вазопрессорами) применяют при снижении сократимости миокарда, особенно при тахикардии, при нарастании признаков гипоперфузии, несмотря на адекватнуюволемию и АДср (УД – 1С);
не рекомендуется увеличивать сердечный индекс выше нормальных величин.

Кортикостероиды:
определенное количество пациентов с септическим шоком имеют острую или хроническую надпочечниковую недостаточность, которая требует назначения кортикостероидов. Определение уровня кортизола в экстренных ситуациях может быть недоступно, а прочие признаки (электролитные нарушения, гипогликемия и пр.) нивелироваться проводимой инфузионной терапией. Поэтому кортикостероиды показаны всем пациентам с рефрактерным септическим шоком без лабораторного подтверждения острой надпочечниковой недостаточности, которое может быть отложено. Терапия гидрокортизоном не снижает летальность, но снижает относительный риск смерти (ускоряет разрешение шока) и сокращает время нахождения в отделении интенсивной терапии;
гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в в четыре приема (50 мг в/в каждые 6 часов, но не более 200 мг/сутки)или в/в микроструйно 200 мг/10 ч (УД – IIС);
вместо гидрокортизона можно использовать:

дексаметазон 10 мг в/в (в разовой дозе) каждые 6 часов или метилпреднизолон30мг/кг каждые 6 часов в/в (при септическом шоке, тяжелом сепсисе) [33] или преднизолон до 75 мг/сутв/в (УД – ID) [14,15];

глюкокортикоиды могут быть отменены, когда вазопрессоры больше не требуются для поддержания АД [14,30];
метилпреднизолон может быть использован в фибропролиферативной стадии ОРДС для уменьшения степени фиброзирования легких;
кортикостероиды не назначаются у пациентов с сепсисом без септического шока, т.к. это увеличивает рост инфекционных и др. осложнений (гипернатриемия, гипергликемия, полинейропатия) и ухудшает исход при внутрибольничной пневмонии (УД – 1D).

Компоненты крови:
переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД – 1В);
более высокий уровень гемоглобина может потребоваться больным с ишемией миокарда, системной венозной гипоксемией и кровотечением;
не рекомендуется использовать эритропоэтин для лечения анемии, связанной с сепсисом
необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы любого генеза, только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД – IID).

Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) рекомендуется при наличии доказательств коагулопатии со снижением содержания факторов свертывания, с увеличением протромбинового времени или АЧТВ в сочетании с клинически манифестированным коагулопатическимкровотечением или без такового перед инвазивными процедурами [5].

Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД – IID), когда:
количество тромбоцитов составляет <10х109/л без геморрагического синдрома;
количество тромбоцитов составляет менее 20х109/л при значительном риске геморрагического синдрома или при его наличии;
перед проведением хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов должно быть > 50х109/л;
альбумин применяется при проведении объемной инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-осмотического (онкотического) давления при гипопротеинемии (менее 50 г/л) или гипоальбуминемии (менее 30 г/л);

Все трансфузии препаратов и компонентов крови проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов [5].

Коррекция гипергликемии:

Рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >10 ммоль/л.

Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне или ниже 7,8 ммоль/л, но не выше 10 ммоль/л (верхний предел 10 ммоль/л), что сопряжено с существенным снижением уровня смертности (УД – 1A) [24]. Главным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии [24];

инсулин вводиться подкожно или внутривенно с помощью шприца-дозатора или инфузомата;
контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (каждые 4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин (УД – 1С). При использовании высодозных темпов в/в введения инсулина (0,1 Ед/кг/час) необходим ежечасный контроль гликемии независимо от стабильности гликемии;
не использовать образцы капиллярной крови для измерения гликемии, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД – 1В).

Целевые параметры основных систем, которые рекомендуется достичь в первые 6 часов терапии:

среднее артериальное давление ≥ 65мм рт.ст.;
темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час;
нормализация оксигенации и сатурации артериальной крови и центральный венозной крови (УД – 1C)*;
снижение уровня лактата (УД – IIC).

Примечание:
ScvO2 более 70% – при отсутствии гипоксемии или(и) тяжелой анемии.

Антибактериальная терапия:
эмпирическое назначение внутривенных антибиотиков в течение 1-го часа после постановки диагноза сепсиса, тяжелого сепсиса (УД – 1С), септического шока (УД – 1В) является целью, определяющей эффективность терапии;
начальная эмпирическая терапия должна включать антибактериальные препараты, и/или противогрибковый препарат, и/или противовирусный препарат, в зависимости от того, какая инфекция предполагается;
концентрация и биодоступность препаратов должна быть достаточной для проникновения и подавления предполагаемого источника инфекции (УД – 1В);
суточная доза должна быть максимально разрешенной, с минимальными интервалами введения или в виде постоянной инфузии (в соответствии с инструкцией по применению препарата);
эффективность антибактериальной терапии должна исследоваться ежедневно на предмет возможной деэскалации (УД – 1С);
необходимо контролировать эффективность антибактериальной терапии по уровню температуры тела, количеству лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, динамике С-реактивного белка или прокальцитонина для контроля эффективности эмпирической антибактериальной терапии, и возможности продолжения последней, у пациентов с признаками сепсиса, но без очевидного источника инфекции (УД – IIС);
эмпирическая терапия должна включать комбинацию антибиотиков (не менее 2-х), особенно у пациентов с нейтропенией (УД – IIВ), резистентными формами Acinetobacterи Pseuodomonasspр. (УД – IIВ);
при наличии бактериемии Streptococcuspneumoniae с септическим шоком необходима комбинация бета-лактамных антимикробных препаратов с препаратами других групп (аминогликозиды, фторхинолоны, трициклические гликопептиды, полимиксины) (УД – IIВ);
в комбинации с антибиотиками без антианаэробной активности может применяться метронидазол;
эмпирическая терапия не должна продолжаться более 3-5 дней. Деэскалационная терапия или соответствующая профилю инфекции антибактериальная терапия должна начаться сразу после бактериологической идентификации профиля инфекции и определения чувствительности (УД – 2В);
в зависимости от очага инфекции рекомендовано [19] использование сочетания групп антимикробных препаратов:
внебольничные инфекции у пациентов без факторов риска (цефалоспорины 3 поколения + метронидазол; ингибитор защищённые аминопенициллины/фторхинолоны);
внебольничная инфекция у пациентов с факторами риска (наличие возбудителя с бета-лактамазой расширенного спектра): антимикробные препараты - аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы;
«ранняя» нозокомиальная инфекция вне ОРИТ (возбудителис бета-лактамазой расширенного спектра, MRSA) – антимикробные препараты аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы ± антиMRSA;
«поздняя» нозокомиальная инфекция (более 7 дней в стационаре или более 3 дней в ОРИТ) – карбапенемы ± антиMRSA, тигециклин +аминогликозиды/цефалоспорины/полимиксин;
пациенты с кандидозным сепсисом – противогрибковые препараты;
Деэскалационная терапия или соответствующая профилю инфекции антибактериальная терапия должна начаться сразу после бактериологической идентификации профиля инфекции и определения чувствительности (УД – IIВ);
длительность терапии составляет в среднем 7-10 дней, более длительно - у пациентов с иммунодефицитом и медленным клиническим ответом, с не дренируемым источником инфекции, бактериемии S. аureus; некоторые грибковые и вирусные инфекции с иммунодефицитом, включая нейтропению (УД – IIС);
противовирусная терапия должна проводиться как можно раньше у пациентов с сепсисом и септическим шоком вирусной этиологии (УД – IIС). Противовирусная терапия назначается по рекомендации врача инфекциониста;
у пациентов с системным воспалительным ответом не бактериальной природы не должны применяться антибактериальные препараты.

Критерии эффективности антимикробной терапии при сепсисе [16,19]:
стойкая нормализация температуры тела (максимальная температура менее 380С) в течение трех и более дней;
положительная динамика основных симптомов инфекции;
регрессия признаков системной воспалительной реакции;
восстановление функции поврежденных органов;
тенденция к нормализации количества лейкоцитов в крови, улучшение лейкоцитарной формулы;
отрицательные бактериологические исследования (за исключением колонизации);
снижение или нормализация концентрации прокальцитонина (УД – IIС) [11,30], С-реактивного белка и пресепсина в динамике.

Иммуномодуляторы, иммуноглобулины:
не рекомендуется применение пероральных и парентеральных иммуномодуляторов, иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке (УД – IIB).

Профилактика тромбоза глубоких вен:
если нет противопоказаний, следует использовать низкие дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (УД – 1А). Следует использовать профилактические изделия ((компрессионные чулки, устройства для перемежающей механической компрессии н/к), если противопоказано введение гепарина (УД – 1А);
следует использовать комбинацию медикаментозного и механического лечения у пациентов с высоким уровнем риска развития тромбоза глубоких вен по шкале риска ТЭО типа Wells, Padua или локальным шкалам оценки венозных ТЭО (УД – IIС).

Профилактика стрессовых язв:

Факторы риска: ИВЛ более 48 ч, ЗПТ, гипокоагуляция, использование стероидов, отсутствие энтерального питания.

следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы (УД – 1В);
при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД – IIC);
при отсутствии риска развития стрессовых поражений ЖКТ - восстановлении энтерального или зондового питания - антисекреторные препараты отменяют (УД – IIВ).

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение при сепсисе:

Виды операций при сепсисе:
дренирование гнойных полостей;
удаление очагов инфекционного некроза;
удаление внутренних источников контаминации.

Удаление внутренних источников контаминации.

колонизированных имплантатов;
искусственные клапана сердца;
сосудистые/суставные протезы;
инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);
удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

Дренирование абсцесса:
создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости.

Удаление очагов инфекционного некроза:
удаление некротически измененных тканей необходимо выполнить после полноценного вскрытия очага деструкции и оценки состояния тканей;
при наличии явных признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию);
если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;
при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику;
при наличии тонкого слоя некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты;

Удаление инородных тел:
подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;
при перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование брюшной полости;
при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние больного, общие противопоказания выполнения обширной по объему операции) возможен вариант наложения свища, обходного анастомоза, что является менее опасным вмешательством на этот момент.

Завершение операции:
одномоментный метод лечения;
этапный метод лечения.

Этапный метод лечения подразумевает программированную лапаросанацию с целью контроля источника перитонита и его регресса.

Программированная лапаросанация:

Показания:
распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит;
признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
невозможность одномоментной ликвидации/надежной локализации источника перитонита;
стадия перитонита соответствующему тяжелому сепсису/септическому шоку;
состояние операционной раны не позволяющими закрыть дефект передней брюшной стенки;
синдром внутриабдоминальной компрессии;
инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса (УД – В);
сроки хирургического вмешательства при панкреонекрозе не ранее 14 дней, за исключением пациентов с тяжелым сепсисом, ПОН (УД – В).

Некрэктомия показана:
при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей;
инфицированных посттравматических ранах;
при инфицированном панкреонекрозе (УД – А). При неэффективности или отсутствия местных условий выполнения транскутанного дренирования, а также невозможности удаления некротических масс, эффективного дренирования гнойных полостей, при сформировании другого очага инфекции выполняется лапаротомия;
противопоказанием для повторных вмешательств является ПОН, рефрактерная к медикаментозному лечению. Исключение составляет внутрибрюшное или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Подготовка к операции и обезболивание:
хирургическому вмешательству обязательно предшествует активные интенсивная терапия по улучшению витальных функций органов и систем пациента, что снизит риск летальных исходов во время анестезии и операции;
предоперационная подготовка проводится в течение не более 2-4 часов с целью стабилизации состояния: нормализации гемодинамики, коррекции имеющихся электролитных нарушений, уровня гликемии, нарушений свертывающей системы;
во время подготовки по показаниям проводить необходимое дообследование;
неэффективность подготовки в течение 2-4 часов не является противопоказанием для экстренной операции;
при операциях вид анестезии: местная анестезия, общее обезболивание;
регионарная анестезия (ЭДА, СА) при сепсисе противопоказана;
в послеоперационном периоде обезболивание проводится ненаркотическими и наркотическими аналгетиками (при отсутствии противопоказаний);
эпидуральная аналгезия с целью послеоперационного обезболивания, для планируемого частого обезболивания или с целью восстановления моторики кишечника может проводиться только после полной санации источника инфекции и при эффективности антибактериальной терапии, при стабилизации кровообращения и при отсутствии других противопоказаний.

Дальнейшее ведение:
психо-эмоциональная реабилитация;
коррекция режима и состава питания;
санаторно-курортное лечение.

Индикаторы эффективности лечения:
снижение степени интоксикации (клинически и лабораторно);
нормализация параметров кровообращения;
нормализация внешнего дыхания;
нормализация функции почек.

Приложение 1

Шкала SOFA

Оценка Показатель 1 2 3 4

(20 – 32) (33 – 101) (102 – 204) (> 204)

Примечание:

Минимальное число баллов – 0;

Максимальное число баллов – 24

Приложение 2

APACHEII Тяжесть состояния, септические осложнения и летальность

Количество баллов по шкале комы Глазго (15- реальное количество баллов)

Возрастные точки

Точки 0 2 3 5 6

Точки хронической патологии

2 точки для избирательной госпитализации после операции или 5 точек приэкстренной операции или госпитализации не по поводу операции, если у пациента имеется выраженное хроническое заболевание печени, почек, сердечно-сосудистой, дыхательной систем или иммуносупрессия

Подсчет баллов по шкале APACHEII:

Приложение 3

Шкала quickSofa (qSofa)

Предназначена для быстрой оценки состояния пациента с сепсисом

Частота дыхания более 22 в минуту;
Изменения ментального статуса (оценка по шкале Глазго 13 баллов и меньше);
Артериальная гипотензия АД систолическое менее 100 мм.рт. ст.

Показатель qSOFA ≥2 свидетельствует о сепсисе

(SeymourCWetal. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis.The Third International Consensus Difinitions for Sepsisand Septic Shok.JAMA-2016- Vol 315 №8.-З.762-774.)

Приложение 4

Диагностический алгоритм при вынесении диагноза Сепсис и септический шок

[Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287]

Приложение 5

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)

Приложение 6

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Приложение 7

Седация и миорелаксация при проведении ИВЛ пациентам с сепсисом