Семейная гиперхолестеринемия
Страна
Кыргызстан
Год
2017-2020
Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)
Утверждение
Приказом МЗ КР №33 от 23.01.2019 г.
Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Final recommendation statement: statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: preventive medication The AHRQ National Guideline Clearinghouse (NGC, guideline.gov) Web site will not be available afterJuly16,2018,https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/Recommendation StatementFinal/statin-use-in-adults-preventive-medication1 2. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) European Heart Journal, Volume 39, Issue 9, 1 March 2018, Pages 763–816, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095 3. 2017 Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 7 January 2018, Pages 119–177,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 4. Landmesser U, Chapman MJ, Farnier M. et al.; European Society of Cardiology (ESC); European Atherosclerosis Society (EAS). European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society Task Force consensus statement on proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors: practical guidance for use in patients at very high cardiovascular risk. Eur Heart J. 2017 Aug 1;38(29):2245- 2255. 5. Suárez Bagnasco M. Psychological issues and cognitive impairment in adults with familial hypercholesterolemia. Fam Pract. 2017 Sep 1;34(5):520-524. 6. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000470. Circulation. 2016;CIR.0000000000000470 Originally published November 13, 2016 7. 2016 Dyslipidaemias 2016 (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines European Heart Journal, Volume 37, Issue 39, 14 October 2016, Pages 2999–3058, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw272 8. 2016 CVD Prevention in Clinical Practice (European Guidelines on)ESC Clinical Practice GuidelinesReference 2016 EHJ doi/10.1093/eurheartj/ehw106, EHJ (2016);37:2315–2381 9. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-81 10. EAS Familial Hypercholesterolaemia Studies Collaboration. Pooling and expanding registries of familial hypercholesterolaemia to assess gaps in care and improve disease management and outcomes: Rationale and design of the global EAS Familial Hypercholesterolaemia Studies Collaboration. Atheroscler Suppl. 2016 Dec;22:1-32 11. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016 Oct 14;37(39):2999-3058. 12. Hagger MS, Hardcastle SJ, Hingley C et all. Predicting Self Management Behaviors in Familial Hypercholesterolemia Using an Integrated Theoretical Model: the Impact of Beliefs About Illnesses and Beliefs About Behaviors. Int J Behav Med. 2016 Jun;23(3):282-294. 13. Schwartz J, Padmanabhan A, Aqui N. et.al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue. J Clin Apher. 2016 Jun;31(3):149-62 14. 2015 Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of) uropean Heart Journal, Volume 37, Issue 3, 14 January 2016, Pages 267–315, 15. 2015 Primary Percutaneous Coronary Intervention For Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Focused Update): An Update of the Guideline For Percutaneous Coronary Intervention and the Guideline For the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000336 Circulation. 2015;CIR.0000000000000336 Originally published October 21, 2015 16. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF et.al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J. 2015 Sep 21;36(36):2425-37. 17. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelinesttps://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000134 Circulation. 2014; 130:e344-e426 18. 2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularisation European Heart Journal, Volume 35, Issue 37, 1 October 2014, Pages 2541–2619. 19. Cuchel M, Bruckert E, Ginsberg HN et al.; European Atherosclerosis Society Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia. Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2014 Aug 21;35(32):2146-57. 20. 2013 Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases developed with the EASD European Heart Journal, Volume 34, Issue 39, 14 October 2013, Pages 3035–3087, https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht108 21. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practicehttps://doi.org/10.1161/01.cir.0000437741.48606.98. Circulation. 2013;01.cir.0000437741.48606.98 Originally published November 12, 2013 22. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelineshttps://doi.org/10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a Circulation. 2013;01.cir.0000437738.63853.7a Originally published November 12, 2013 23. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines2013 Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): Guidelines For the Management of Patients. With.https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1. Circulation.2013;01.cir.0000437740.48606.d1 Originally published November 12, 2013. 24. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S.et al. «2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable Coronary artery disease of European Society of Cardiology». Eur Heart J 2013; 34, 2949-3003 25. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population:guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2013 Dec;34(45):3478-90a. 26. Goldberg AC, Hopkins PN, Toth PP et.al . National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. Familial hypercholesterolemia: screening, diagnosis and management of pediatric and adultpatients: clinical guidance from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. J Clin Lipidol. 2011 Jun;5(3 Suppl):S1-8. 27. Hopkins PN, Toth PP, Ballantyne CM, Rader DJ. Familial hypercholesterolemias: prevalence, genetics, diagnosis and screening recommendations from the National Lipid Association Expert Panel on FamilialHypercholesterolemia. J Clin Lipidol. 2011 Jun;5(3 Suppl):S9-17. 28. Familial hypercholesterolaemia: identification and management. NICE guideline, 2008https://www.nice.org.uk/guidance/cg71/resources/familial-hypercholesterolaemiaidentification-and-management-pdf-975623384005 29. Yuan G, Wang J, Hegele RA. Heterozygous familial hypercholesterolemia: an underrecognized cause of early cardiovascular disease. CMAJ. 2006 Apr 11;174(8):1124-9. 30. Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004 Mar;173(1):55-68 31. 2018 Семейная гиперхолестеринемия (проект). Клинические рекомендации Национальное общество по изучению атеросклероза. 32. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. VI пересмотр, М.В.Ежов, И.В.Сергиенко, В.В.Кухарчук, Ю.А.Карпов и др. М, 2017. 33. Ежов М.В., Сергиенко И.В., Рожкова Т.А. и др. Российские рекомендации по диагностике и лечению семейной гиперхолестеринемии. Атеросклероз и дислипидемии. 2016;4:21–9. 34. Дислипидемия. Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с дислипидемией и атеросклерозом. Под редакцией А.В.Сусекова, М., 2014, 187 с.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА
Состав рабочей группы по созданию клинического протокола:
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического протокола:
Мураталиев Т.М., заведующий отделением коронарной болезни сердца (КБС) Национального центра кардиологии и терапии (НЦКиТ) имени акад. Мирсаида Миррахимова, д.м.н., профессор.
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического протокола:
Джишамбаев Э.Дж., заведующий отделением нарушений ритма сердца НЦКиТ имени акад. Мирсаида Миррахимова, д.м.н., профессор.
Звенцова В.К., к.м.н., старший научный сотрудник, ученый секретарь НЦКиТ имени акад. Мирсаида Миррахимова.
Раджапова З.Т., к.м.н., доцент кафедры терапии №2 специальности «Лечебное дело» Кыргызско-Российского Славянского университета (КРСУ) имени Б.Н. Ельцина
Саткыналива З.Т., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии Кыргызской Государственной медицинской академии (КГМА) имени И.К. Ахунбаева.
Мухтаренко С.Ю., к.м.н., старший научный сотрудник НЦКиТ имени акад. Мирсаида Миррахимова.
Жанышбекова Н.Ж., м.н.с. отделения КБС НЦКиТ имени акад. Мирсаида Миррахимова.
Султан уулу Эрмек, м.н.с. отделения КБС НЦКиТ имени акад. Мирсаида Миррахимова.
Медицинские рецензенты:
Сабиров И.С.– зав. кафедрой терапии №2 специальности «Лечебное дело» КРСУ имени Б.Н.Ельцина д.м.н., профессор.
Кадыралиева Р.Б. – д.м.н., профессор, заведующая организационно-методическим отделом НЦКиТ имени акад. Мирсаида Миррахимова.
Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, заместитель регионального директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД, консультант по улучшению качества и доказательной медицине.
Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств.
Эксперт по методологии разработки клинических руководств - Барыктабасова Б., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.
Любые комментарии и пожелания по содержанию данного протокола приветствуются.
Адрес для переписки с рабочей группой:
720040, Кыргызская Республика, г. Бишкек, улица Тоголок Молдо, 3
тел.: (+996 312) 62-56-95 (62-56-76); E-mail: murataliev@mail.ru
Данный протокол может быть использован и издан только с разрешения авторов и с соответствующей ссылкой.
Издано в рамках реализации Национальных программ по реформированию системы здравоохранения при техническом содействии странового офиса ВОЗ Кыргызской Республики.
Стратегия поиска
В процессе подготовки клинического протокола для оценки выбранной нами проблемы был проведен поиск существующих клинических руководств.
Поиск клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Международная организация по СГХС: www.fh-foundation.org
Европейская организация по СГХС: https://heartuk.org.uk/fh-familial-Нypercholesterolemia/european-fh-patient-network
Международный портал по редким болезням: www.orpha.net
Европейская организация, объединяющая пациентов с разными редкими заболеваниями: www.eurordis.org
Сайт www.guideline.gov Сайт NGC National Guideline Clearinghouse
Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com,
Сайт www.UpToDate.com, а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских кардиологических обществ и обществ по атеросклерозу:
Сайт National heart, lung, and blood institute www.nhlbi.nih.gov/guidelines
Сайт ACC/AHA https://www.acc.org/guidelines
Сайт Российского кардиологического общества http://scardio.ru/rekomendacii/ www.pulmonology.ru
Сайт Европейского общества кардиологов www.escardio.org
Российское Национальное общество по атеросклерозу https://noatero.ru/ru
Материал, использованный в клиническом протоколе, основан на принципах доказательной медицины. Все основные рекомендации имеют уровни убедительности рекомендаций, свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данный протокол (табл. 1 и 2).
Таблица 1. Классы рекомендаций
| Классы рекомендаций | Определение | Предполагаемые действия |
|---|---|---|
| I | По общему мнению данное лечение или диагностический метод эффективны | Рекомендуется/ показано |
| II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе и эффективности метода исследования / лечения | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе и эффективности метода исследования / лечения |
| IIа | Больше данных в пользу эффективности метода | Применение целесообразно |
| IIb | Данные об эффективности метода менее убедительны | Применение возможно |
| III | Данные исследований и/или мнение специалистов говорят о неэффективности метода лечения или диагностики, который может быть даже опасен | Не рекомендуется |
Таблица 2. Уровни доказательности
| А | Данные получены на основании рандомизированных клинических исследований и/ или мета-анализов |
|---|---|
| В | Данные получены на основании одного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных/наблюдательных исследований |
| С | Данные получены на основании небольших исследований, регистров, ретроспективных исследований. Согласованное мнение экспертов |
| D | Слабые или несистематические эмпирические доказательства |
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА МИРСАИДА МИРРАХИМОВА
СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ
Клинический протокол
Бишкек 2019
МКБ 10: E78.0, Е78.2
Цель клинического протокола: предоставить практикующему врачу современные рекомендации по диагностике и ведению пациентов семейной гиперхолестеринемий. Применение клинического протокола поможет врачам в диагностике и лечении семейной гиперхолестеринемии, назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
Для кого предназначены:
Настоящий клинический протокол предназначен для семейных врачей, терапевтов стационаров, кардиологов, педиатров, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Для какой группы больных применимы:
Данный клинический протокол применим для детей и взрослых пациентов.
Дата создания: 2017-2018 гг. Утверждено Приказом МЗ КР №33 от 23.01.2019 г.
Планированная дата обновления:
Следующее обновление запланировано в 2023 г. или в случае появления новых доказательств.
Определение
Семейная гиперхолестеринемия (СГХ) - самое распространенное доминантно наследуемое заболевание человека, обусловленное мутацией гена, ответственного за синтез мембранного рецептора к липопротеинам низкой плотности (ЛПНП). СГХ опосредует ускоренное развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротической природы, особенно ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому уровень сердечно-сосудистой смертности в популяции таких больных чрезвычайно высок. У больных СГХ наблюдается 20-кратное увеличение пожизненного риска преждевременного развития сердечно-сосудистых событий.
Выделяют гетерозиготную и гомозиготную формы заболевания. При гетерозиготной СГХ генетический дефект унаследован от одного из родителей, примерно половина рецепторов ЛПНП не функционирует, уровень холестерина (ХС) составляет 7,5-14 ммоль/л; при гомозиготной - генетический дефект унаследован от обоих родителей, практически полностью не функционируют рецепторы ЛПНП, и уровень ХС в 4-5 раз превышает норму (14 -26 ммоль/л). У больных с гетерозиготной формой СГХ ИБС развивается в 4-5 декаде жизни, а у гомозиготных - в раннем возрасте появляются клинические признаки атеросклероза (атеросклеротический стеноз устья аорты) и ИБС. Многие из них умирают, не достигнув 20-30- летнего возраста.
Согласно результатам последних европейских исследований, частота встречаемости гетерозиготной СГХ (геСГХ) составляет 1 случай на 200 человек. Гораздо реже встречается гомозиготная форма СГХ (гоСГХ) - 1 случай на 300 000 - 1 млн. человек. ГоСГХ среди лиц с СГХ встречается значительно чаще – в 5-10% случаев.
Этиология, факторы риска, механизмы развития
В основе развития СГХ лежит дефект генов белков, участвующих в метаболизме липопротеидов, вследствие чего нарушается захват клетками ЛПНП-частиц и в крови повышается уровень ХС-ЛПНП. Генетическую природу этого заболевания составляют дефекты в 4 генах - рецептора ЛПНП, пропротеин конвертазы субтилизин/кексина типа 9 (PCSK9), аполипопротеина В-100 (аро В) и белка адаптера 1 (LDLRAPI).
Самым распространенным генетическим дефектом (85-90% случаев) у больных с СГХ являются мутации в гене рецептора ЛПНП. Рецепторы ЛПНП в основном расположены на поверхности клеток печени, которые играют ключевую роль в связывании и выведении из кровотока циркулирующих ЛПНП-частиц. В настоящее время насчитывается более 1600 мутаций в генах ЛПНП рецептора.
Следующим вариантом СГХ считается СГХ, обусловленная мутацией в гене апо (5-10% случаев), кодирующего апоВ-100, входящий в состав ЛПНП-частиц и ответственный за связывание ЛПНП с рецептором. Поскольку белок апоВ-100 становится «неполноценным», частицы ЛПНП плохо связываются соответствующими рецепторами печеночной клетки и накапливаются в крови.
Мутации в гене PCSK9 (около 5% случаев), приводит к усилению функциональной активности PCSK9 (миссенс-мутаций), вызывая повышенное разрушение ЛПНП-рецепторов, в результате чего уменьшается количество рецепторов на поверхности клетки печени, вследствие чего увеличивается концентрация ХС.
Пациенты с СГХ, даже при отсутствии ССЗ атеросклеротического генеза относятся к группе высокого риска, а при их наличии – к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Поэтому пациенты с СГХ при наличии дополнительных факторов риска (ФР) как модифицируемых (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, низкая физическая активность, ожирение), так и немодифицируемых (мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез по ССЗ) имеют очень высокий риск развития атеросклероза и преждевременной смерти.
E78.2 – Смешанная гиперлипидемия
E78.0 – Чистая гиперхолестеринемия
Клинический диагноз СГХ ставится на основании персонального и семейного анамнеза, физикального обследования, липидного и генетического анализа. При этом следует исключить вторичную гиперхолестеринемию, приводящую к повышению ХС ЛПНП (гипотиреоз, заболевания, сопровождающиеся нарушением функции печени и почек и др.).
Для ранней диагностики СГХ необходимо проведение скрининга для выявления индексных пациентов (выявление первых диагностированных пациентов в семьях).
Для выявления больных с СГХ рекомендуется проводить скрининг среди:
лиц с общим ХС > 7,5 ммоль/л или ХС ЛПНП > 4,9 ммоль/л у взрослых или общий ХС > 6,7 ммоль/л или ХС ЛПНП > 3,5 ммоль/л у детей, особенно при наличии персональной и/или семейной истории преждевременной ИБС;
лиц с персональным анамнезом раннего (у мужчин < 55 лет; у женщин < 60 лет) развития ССЗ атеросклеротического генеза;
лиц с кожными и/или сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами.
Класс рекомендаций I, уровень доказательности С.
В диагностике СГХ у взрослых необходимо использовать голландские диагностические критерии Dutch Lipid Clinic Network (DLCN; табл. 3). Класс рекомендаций I, уровень доказательности А.
Таблица 3. Голландские критерии The Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)
| Критерии | Баллы |
|---|---|
| Семейный анамнез | |
| А. Родственник 1-й степени родства с ранней (мужчины <55 лет, женщины <60 лет) ИБС или другим сосудистым заболеванием или родственник 1-й степени родства с ХС ЛПНП >95-й перцентили | 1 |
| Б. Родственник 1-й степени родства с ксантомами сухожилий и/или липоидной дугой роговицы или дети до 18 лет с ХС ЛПНП >95-й перцентили | 2 |
| История заболевания | |
| А. У пациента ранняя (мужчины <55 лет, женщины <60 лет) ИБС | 2 |
| Б. У пациента раннее (мужчины <55 лет, женщины <60 лет) развитие атеросклеротического поражения церебральных/периферических сосудов | 1 |
| Физикальное обследование | |
| А. Ксантомы сухожилий | 6 |
| Б. Липоидная дуга роговицы в возрасте до 45 лет | 4 |
| Лабораторный анализ | |
| А. ХС ЛПНП > 8,5 ммоль/л | 8 |
| Б. ХС ЛПНП 6,5 – 8,5 ммоль/л | 5 |
| В. ХС ЛПНП 5,0 – 6,4 ммоль/л | 3 |
| Г. ХС ЛПНП 4,0 – 4,9 ммоль/л (содержание ХС ЛПВП и ТГ в норме) | 1 |
| Анализ ДНК | Анализ ДНК |
| А. Имеется функциональная мутация гена рецептора к ЛПНП | 8 |
| Диагноз ставится на основании суммы баллов: «определенная» СГХ – > 8 баллов, «вероятная» СГХ – 6–8 баллов, «возможная» СГХ – 3–5 баллов. | |
Для диагностики геСГХ у взрослых, детей и подростков в возрасте до 16 лет необходимо использовать британские критерии Саймона Брума (Simon Broome Registry) только в случаях отсутствия возможности определения ХС-ЛПНП (табл. 4). Класс рекомендаций I, уровень доказательности А.
Таблица 4. Британские критерии Саймона Брума
| Определенный диагноз СГХ устанавливается, если: уровень общего ХС> 6,7ммоль/л или уровень ХС ЛПНП > 4,0 ммоль/л у ребенка младше 16 лет или уровень общего ХС > 7,5ммоль/л или уровень ХС ЛПНП > 4,9 ммоль/л у взрослого (исходный уровень липидов или самый высокий уровень на терапии); плюс одно из нижеперечисленного: или наличие сухожильного ксантоматоза у пациента или родственника 1-й степени родства (родители, дети) или родственника 2-й степени родства (дедушки, бабушки, дяди или тети); или позитивный тест ДНК-диагностики, подтверждающий мутацию гена ЛПНП-рецептора или мутацию гена апобелка В-100. |
| Возможный диагноз СГХ ставится, если: уровень общего ХС > 6,7ммоль/л или уровень ХС ЛПНП > 4,0ммоль/л у ребенка младше 16 лет или общий ХС > 7,5 ммоль/л или уровень ХС ЛПНП > 4,9 ммоль/л у взрослого (исходный уровень липидов или самый высокий уровень на терапии); плюс одно из нижеперечисленного: или отягощенный семейный анамнез (инфаркт миокарда) до 50 лет у родственника 2-й степени родства, до 60 лет у родственника 1-й степени родства; или уровень общего ХС > 7,5 ммоль/л у взрослого 1-й или 2-й степени родства; или повышение уровня общего ХС > 6,7ммоль/л у ребенка или родственника 1-й степени родства в возрасте менее 16 лет. |
Кроме того, для диагностики геСГХ у детей и подростков в возрасте до 19 лет рекомендуется использовать модифицированные критерии экспертов европейского общества по атеросклерозу (EAS, 2015, табл. 5). Класс рекомендаций I, уровень доказательности А.
Таблица 5. Модифицированные критерии экспертов Европейского общества по атеросклерозу для диагностики геСГХ у детей и подростков ≤19 лет
| Критерии | Характеристика критериев |
|---|---|
| 1 | Уровень ЛПНП≥4,9 ммоль/л в двух последовательных анализах на фоне соблюдения гиполипидемической диеты в течение 3 месяцев. |
| 2 | Уровень ЛПНП≥4 ммоль/л в сочетании с ранним ССЗ (у мужчин в возрасте <55 лет, у женщин <60 лет) и/или высоким уровнем ЛПНП (≥4,9 ммоль/л) у родственника первой степени родства |
| 3 | Уровень ЛПНП≥3,5 ммоль/л в сочетании с генетически подтвержденным диагнозом СГХ у одного из родителей. |
| 4 | Любой уровень ЛПНП при подтверждении у ребенка патологической мутации в генах LDLR, APOB или PCSK9, выявленных у одного из родителей с установленным диагнозом геСГХ. |
Согласно этим критериям диагноз геСГХ выставляется детям и подросткам (≤19 лет) при наличии хотя бы одного из четырех критериев.
Для диагностики гоСГХ у взрослых и детей рекомендуется использовать критерии, предложенные экспертами европейского общества по атеросклерозу (EAS, 2014, табл. 6). Класс рекомендаций I, уровень доказательности С.
Таблица 6. Критерии, предложенные экспертами Европейского общества по атеросклерозу для диагностики гоСГХ у взрослых и детей
| Критерии | Характеристика критериев |
|---|---|
| 1 | Наличие 2 мутантных аллелей в генах LDLR, APOB, PCSK9 или LDLRAP1 или (см. 2) |
| 2 | Уровень ЛПНП > 13 ммоль/л (500 мг/дл) без гиполипидемической терапии или ЛПНП > 8 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии И: Появление сухожильных или кожных ксантом в возрасте до 10 лет ИЛИ Уровень ЛПНП без гиполипидемической терапии, соответствующий геСГХ, у обоих родителей |
Согласно данным критериям диагноз гоСГХ выставляется у детей и взрослых при наличии одного из двух критериев. Во всех случаях подозрения на СГХ рекомендуется исключение вторичных гиперлипидемий (табл. 7).
Таблица 7. Основные причины вторичного повышения ЛПНП
| Причины | Характеристика |
|---|---|
| Нарушение диеты | Насыщенные жиры, транс-жиры, анорексия |
| Прием лекарственных препаратов | Циклоспорин, диуретики, глюкокортикоиды, амиодарон, иммунодепрессанты, комбинированные оральные контрацептивы, высокоактивная антивирусная терапия при ВИЧ |
| Заболевания | Холестаз,нефротический синдром, хроническая болезнь почек, сахарный диабет |
| Нарушения метаболизма | Гипотиреоз, ожирение, синдром Кушинга |
| Физиологические состояния | Беременность |
Жалобы и особенности сбора анамнестических данных.
Высокий уровень холестерина обычно не вызывает никаких симптомов. В связи с тем, что СГХ приводит к раннему развитию атеросклероза, чаще всего преждевременной ИБС, необходимо оценить у пациента наличие жалоб, характерных для ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, атеросклероза артерий головного мозга и периферических артерий).
В анамнезе у пациента ССЗ атеросклеротического генеза важно определить, не является ли заболевание преждевременным (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С). Необходимо выяснить дату и результаты первого в течение жизни определения ОХС и/или ЛПНП и наиболее высокие из зарегистрированных их значений.
Рекомендуется расспросить о наличии раннего (у мужчин < 55 лет; у женщин < 60 лет) начала ССЗ атеросклеротического генеза у родственников пациента как минимум первой степени родства (отец, мать, родные братья и сестры) и высоких значений ОХС (у взрослых > 7,5 ммоль/л, у детей > 6,5 ммоль/л) и/или ХС-ЛПНП (у взрослых > 5 ммоль/л, у детей > 3,5 ммоль/л) у родственников первой степени родства - отец, мать, родные братья и сестры (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
При сборе анамнестических данных следует обратить внимание на наличие других ФР атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, особенности питания и др.).
Физикальное обследование.
Физикальные симптомы СГХ малочувствительны, но могут быть достаточно специфичными. При физикальном исследовании рекомендуется осмотр роговицы обоих глаз с целью выявления липоидной дуги. Наличие липоидной дуги роговицы (частичная или полная) указывает на СГХ, если пациент моложе 45 лет. Наличие ксантелазм или туберозных ксантом не является специфичным для СГХ, однако если они обнаруживаются у молодого пациента, необходимо учесть возможность наличия СГХ. С целью обнаружения ксантом сухожилий следует пальпировать ахилловы сухожилия и сухожилия мышц-разгибателей пальцев рук, трицепсов и коленных суставов. Важно отметить, что отсутствие какого-либо из перечисленных данных физикального обследования не исключает наличие СГХ у пациента. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Кроме того, важным является обследование пациентов с СГХ на наличие других факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, избыточная масса тела) и симптомного или субклинического атеросклероза.
Лабораторно-инструментальная диагностика.
Всем пациентам с подозрением на СГХ необходимо определять липидный спектр: общий ХС, ХС ЛПНП, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) крови. С целью подтверждения диагноза СГХ рекомендовано проведение двух измерений концентрации ЛПНП, поскольку происходит биологическая и аналитическая изменчивость. При уровне ТГ > 4,5 ммоль/л формула Фридвальда для расчета концентрации ЛПНП не используется, а проводится прямое определение уровня ЛПНП.
Концентрация ЛПНП > 4,9 ммоль/л у взрослых старше 16 лет или > 3,5 ммоль/л у детей и подростков до 16 лет является основным фенотипическим признаком СГХ. У детей с уровнем ЛПНП более 11 ммоль/л требуется проводить диагностику гоСГХ. Определение уровня ХС у детей, начиная с двухлетнего возраста, рекомендовано, если у родителей имеется СГХ, ксантоматоз или раннее начало ИБС. В этих семьях все лица должны быть обследованы для исключения СГХ (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Для постановки диагноза и исключения вторичных гиперлипидемий необходимо исследование крови на содержание АСТ, АЛТ, КФК, ТТГ, креатинина, билирубина, глюкозы.
Для подтверждения клинического диагноза СГХ необходимо проведение молекулярно-генетического анализа на выявление мутаций в генах LDLR, АРОВ, PCSK9, LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1.
У лиц с суммой балов 6 и более согласно клиническим критериям DLCN или при постановке диагноза СГХ по критериям Саймона Брума рекомендуется проведение молекулярно-генетического анализа на выявление мутаций в генах LDLR, АРОВ, PCSK9 (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Клинический диагноз СГХ возможен и без проведения молекулярно- генетического анализа по клиническим критериям. Однако выявление генной мутации подтверждает наличие СГХ, определяет целесообразность проведения каскадного скрининга, уточняет риск развития ССЗ и особенно важным является при планировании семьи.
Из инструментальных методов исследований необходима регистрация ЭКГ и оценка предтестовой вероятности ИБС всем лицам ≥30 лет (с подозрением на СГХ без ИБС) согласно клиническому руководству по стабильной ИБС.
У взрослых лиц с подозрением на СГХ при помощи дупплексного сканнирования необходимо определить наличие атеросклероза брахиоцефального ствола (сонных артерий) и артерий нижних конечностей.
У лиц < 30 лет решение вопроса о необходимости инструментальной диагностики ИБС проводить с учетом клинической картины пациента, данных ЭКГ и мнения врача-кардиолога.
Выявление лиц с СГХ с помощью каскадного скрининга. Первый выявленный диагностированный пациент в семье – индексный пациент или пробанд является отправной точкой каскадного скрининга, позволяющего эффективно выявлять новые случаи заболевания среди членов семьи пробанда.
Каскадный скрининг следует начинать с ближайших родственников первой (родителей, братьев, сестер и детей), а затем обследовать родственников второй и третьей степени родства. Дети с ксантомами и другими признаками гоСГХ или находящиеся в группе риска гомозиготной СГХ должны проходить скрининг к двухлетнему возрасту. Дети с подозрением на геСГХ должны пройти скрининг в возрасте от 5 до 10 лет; возраст проведения скрининга у девочек и мальчиков должен быть одинаковым.
Если у индексного пациента по данным молекулярно-генетического анализа выявлена мутация гена LDLR, APOB, PCSK9, необходимо провести генетический каскадный скрининг у родственников с целью определения у них наличия или отсутствия данного генетического варианта. При подтверждении наличия патогенной мутаций гена у родственника рекомендуется выставлять диагноз СГХ, даже при низких диагностических значениях уровня ЛПНП.
При отсутствии молекулярно-генетического анализа пробанда рекомендуется провести фенотипический каскадный скрининг среди его родственников. Учитывая высокую вероятность наличия СГХ у родственников индексного пациента (вероятность 50% для родственников 1 степени родства и 25% для 2-ой степени) по сравнению с общепопуляционной (1/200), для постановки диагноза родственникам больных с СГХ возможно применение отдельных британских биохимических критериев (рис. 1). Согласно этим критериям диагноз СГХ ставится с учетом пола, возраста и уровня общего ХС (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
| Женщины | Мужчины |
Рисунок 1. Биохимические критерии диагностики СГХ у родственников пробанда (критерии: пол с учетом возраста и содержания общего ХС)
(NICE — National institute for clinical excellence, 2008)
Лечение больных СГХ
Изменение образа жизни. Рекомендации по изменению образа жизни.
Гиполипидемическая диета
Соблюдения диеты, как компонента лечения, пациенты должны придерживаться в течение всей жизни. Диетические рекомендации пациент должен получить у врача диетолога, при его отсутствии у семейного врача. Рекомендуется диета с низким содержанием калорий с общим потреблением жира: с ограничением потребления насыщенных жиров (<7% от потребляемых кал/день) и транс-жиров (<1% кал/день) за счет введения в рацион моно- (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенных (непальмовые растительные масла) жирных кислот в количестве, обеспечивающем до 30% суточного калоража. На долю углеводов приходится 50-60% от общей калорийности, а на долю белка - 13-15% калорийности дневного рациона. Ограничить потребление ХС до 200 мг/день.
Рекомендации по диете с целью снижения уровня ЛПНП и улучшению липидного профиля представлены в табл. 8. Важно подчеркнуть, что только соблюдение диеты не приведет к целевому снижению уровня ЛПНП, следовательно, пациентам с СГХ одновременно показана медикаментозная терапия. количестве, обеспечивающем до 30% суточного калоража. На долю углеводов приходится 50-60% от общей калорийности, а на долю белка - 13-15% калорийности дневного рациона. Ограничить потребление ХС до 200 мг/день.
Рекомендации по диете с целью снижения уровня ЛПНП и улучшению липидного профиля представлены в табл. 8. Важно подчеркнуть, что только соблюдение диеты не приведет к целевому снижению уровня ЛПНП, следовательно, пациентам с СГХ одновременно показана медикаментозная терапия.
Таблица 8. Рекомендации по диете с целью снижения уровня ЛПНП и улучшению липидного профиля (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С)
| Продукты | Отдавать предпочтение | Умеренное потребление | Употреблять иногда, в ограниченных количествах |
|---|---|---|---|
| Злаки | Цельнозерновые (перловка, гречка, овес) | Рафинированный хлеб, шлифованный рис, печенья, кукурузные хлопья | Выпечка, кексы, круассаны |
| Овощи | Сырые и приготовленные овощи | Томаты | Овощи, приготовленные с маслом или сметаной |
| Бобовые | Латук, фасоль, бобы, горох, соя, чечевица, нут | ||
| Фрукты | Свежие и замороженные фрукты | Сушенные фрукты, желе, джемы, консервированные фрукты, щербет, фруктовое мороженное, фруктовые соки | |
| Сладости и подсластители | Некалорийные подсластители | Сахароза, мед, шоколад, конфеты | Пирожное, фруктоза, мороженное, напитки безалкогольные |
| Мясо и рыба | Постная и жирная рыба, домашняя птица без кожи | Постная говядина, баранина, свинина или телятина, морепродукты, ракообразные | Колбасы, салями, бекон, хот-доги, свиные ребрышки, субпродукты |
| Яйца и молочные продукты | Обезжиренное молоко, йогурты | Молоко, сыр и другие молочные продукты с низким содержанием жира, яйца | Обычный сыр, сливки, цельное молоко и йогурт |
| Кулинарные жиры и соусы | Оливковое масло, мягкие маргарины, салатные соусы, майонез, кетчуп | Транс-жиры и твердые маргарины (лучше избегать), пальмовое, кокосовое, сливочное масло, свиное сало | |
| Орехи/семена | Все, несоленые (за исключением кокоса) | Кокос | |
| Способы приготовления | Тушение (без масла), отваривание, приготовление на пару | Приготовление в технике «стир-фрай», запекание | Жарка |
Потребление алкоголя. Оптимальным уровнем потребления алкоголя является ~ 20 г/день для мужчин и ~ 10 г/день (эквивалентно приблизительно одной порции – одному drink) для женщин.
Физическая активность. Физические тренировки назначаются индивидуально для каждого пациента, поскольку у пациентов с СГХ часто встречается поражение аортального клапана в виде стеноза, который может усугубить стенокардию и обмороки при физической нагрузке. Перед началом занятий рекомендуется провести тщательную оценку состояния, особенно учесть наличие поражения аорты и аортального клапана, после чего пациент получает рекомендации по физической активности. При отсутствии противопоказаний больным СГХ проводится ЭКГ нагрузочная проба и определяется тренировочный пульс.
Всем пациентам СГХ рекомендуется 30-минутная ежедневная физическая активность средней интенсивности, не менее чем 5 дней в неделю. Лица, которые не могут выполнять физическую нагрузку умеренной интенсивности не менее 5 дней в неделю из-за сопутствующих заболеваний, необходимо мотивировать к выполнению максимально переносимой для них физической активности.
Рекомендуемые типы физической активности включают такие повседневные нагрузки, как быстрая ходьба, подъем по лестнице и езда на велосипеде (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Контроль за весом. Лицам, имеющим избыточную массу тела, необходимо дать рекомендации для достижения и поддержания здорового веса в соответствии с руководством по ожирению.
Рекомендации по прекращению курения. Необходимо информировать и рекомендовать прекращение курения вследствие повышенной вероятности развития преждевременной ИБС и ССО. Риск развития ССЗ увеличивается у курильщиков по сравнению с некурящими в 2,1 (95% доверительный интервал 1,5, - 2,9) раза.
При необходимости назначается заместительная терапия никотином (в соответствии с руководством NICE) бупропионом, варениклином или цетизином (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Лекарственная терапия
Взрослые.
Больные с СГХ нуждаются в одновременном назначении медикаментозной терапии, которая позволяет снизить уровень ХС ЛПНП на 40-50%, что не достижимо при соблюдении только диеты и изменения образа жизни. В табл. 9 представлены классы липидснижающей терапии.
Предпочтение в выборе гиполипидемических препаратов на основании имеющейся доказательной базы распределяется следующим образом:
- статины,
- эзетимиб,
- секвестранты желчных кислот,
- комбинированная терапия,
- «новые» липидснижающие препараты.
Перед назначением лекарственной терапии необходимо информировать пациентов с СГХ о необходимости приема гиполипидемической терапии в течение всей жизни с целью профилактики преждевременного развития ССЗ атеросклеротического генеза и их осложнений.
Информировать пациента о необходимости достижения целевого уровня ХС. Для пациентов СГХ, имеющих ССЗ атеросклеротического генеза рекомендуемый целевой уровень общего ХС составляет <4,0 ммоль/л, ЛПНП <1,8 ммоль/л (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Для пациентов с СГХ, не имеющих в анамнезе ССЗ атеросклеротического генеза, целевым является уровень общего ХС <5,2 ммоль/л, уровень ЛПНП < 2,5 ммоль/л (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С).
Назначение статинотерапии рекомендуется в высокоинтенсивном режиме – аторвастатина в дозе 40-80 мг или розувастатина 20-40 мг (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
Монотерапия эзетимибом (10 мг) рекомендуется в качестве варианта лечения СГХ у взрослых, которым противопоказана начальная терапия статинами или имеется доказанная непереносимость статинов.
Таблица 9. Липидснижающие лекарственные препараты
| Препарат | Начальная доза | Диапазон доз |
|---|---|---|
| Статины | ||
| Ловастатин | 40 мг | 40-80 мг |
| Провастатин | 40 мг | 40-80 мг |
| Симвастатин | 20-40 мг | 20-40 мг |
| Флувастатин | 40 мг | 40-80 мг |
| Аторвастатин | 20-40 мг | 20-80 мг |
| Розувастатин | 10 мг | 10-40 мг |
| Питавастатин | 2 мг | 2-4 мг |
| Ингибитор обратного всасывания холестерина | ||
| Эзетимиб | 10 мг | 10 мг |
| Ингибиторы субтилизин кексин пробелковой конвертазы типа 9 (PCSK9) | ||
| Алирокумаб | 75 мг каждые 2 недели | 75-150 мг каждые 2 недели |
| Эволокумаб | 140 мг каждые 2 недели или 420мг 1 раз в месяц | |
| Фибраты | ||
| Фенофибрат | 48-145 мг | 48-145 мг |
| Гемифиброзил | 1,200 мг | 1,200 мг |
| Фенофибриновая кислота | 45-135 мг | 45-135 мг |
| Ниацин | ||
| Немедленного высвобождения | 250 мг | 250-3000 мг |
| Замедленного высвобождения | 500 мг | 500-2000 мг |
| Секвестранты желчных кислот | ||
| Холестерамин | 8-16 г | 4-24 г |
| Колестипол | 2 г | 2-16 г |
| Колесевелам | 3,8 г | 3,8-4,5 г |
| Комбинированная терапия | ||
| Эзетимиб/симвастатин | 10/20 мг | 10/10 - 10/80 мг |
| Ниацин замедленного высвобождения/симвастатин | 500/20 мг | 500/20 – 1000/20 мг |
| Ингибитор микросомального триглицерид-переносящего белка (МТР) | ||
| Ломитапид | 5 мг, с последующим титрованием | 5-60 мг |
| Антисмысловой аполипопротеин B олигонуклеотид | ||
| Мипомерсен (подкожные инъекции) | 200 мг 1 раз в неделю | 200 мг 1 раз в неделю |
| Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты | ||
| Этилэфиры омега-3-кислоты | 4 г каждый день | 4 г каждый день |
| Икозапент этил омега-3-кислоты | 4 г каждый день | 4 г каждый день |
Комбинированная гиполипидемическая терапия (эзетимиб 10 мг и статин) рекомендуется пациентам СГХ в случае, если на фоне приема максимально рекомендованных или максимально переносимых пациентом доз статинов не удается достичь целых уровней липидов или при титровании максимальных доз появляется непереносимость к статинам (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Если на фоне приема максимально подобранной гиполипидемической (комбинированной) терапии уровень ЛПНП остается выше 2,5 ммоль/л при отсутствии или выше 1,8 ммоль/л при наличии ССЗ атеросклеротического генеза необходимо назначить ингибитор PCSK9 – эволокумаб 140 мг подкожно 1 раз в 2 недели или алирокумаб 75-150 мг подкожно 1 раз в 2 недели.
ЛПНП-аферез. Пациентам с гомозиготной и сложными гетерозиготными формами СГХ, которые несмотря на оптимальную медикаментозную терапию не могут достичь целевых уровней ЛПНП, рекомендуют проведение ЛПНП-афереза. ЛПНП-аферез является «золотым» стандартом лечения гоСГХ (Класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
Использование ЛПНП-афереза рекомендуется пациентам с гоСГХ с содержанием ЛПНП ≥300 мг/дл (≥7,7 ммоль/л) или ХС-не-ЛПВП ≥330 мг/дл (≥8,5 ммоль/л); геСГХ с содержанием ХС ЛПНП ≥300 мг/дл (≥7,7 ммоль/л) или ХС-не-ЛПВП ≥330 мг/дл (≥8,5 ммоль/л) и наличием не более, чем одного фактора риска; геСГХ с содержанием ЛПНП ≥200 мг/дл (≥5,1 ммоль/л) или ХС-не-ЛПВП ≥230 мг/дл (≥5,9 ммоль/л) с двумя факторами риска или высоким содержанием ЛП (a) ≥50 мг/дл (≥1,2 ммоль/л; геСГХ с содержанием ЛПНП ≥160 мг/дл (≥4,1 ммоль/л) или ХС-не-ЛПВП ≥190 мг/дл (≥4,9 ммоль/л) - больные хронической ИБС, другими ССЗ или сахарным диабетом. В процессе процедуры ЛПНП-афереза удаляется в среднем не менее 60% апоВ-содержащих липопротеидов.
ЛПНП-аферез также показан, больным ССЗ, обусловленными атеросклерозом при наличии признаков прогрессирования атеросклероза, несмотря на достижение целевого уровня ЛПНП, рестенозах после реваскуляризации и/или противопоказаниях или невозможности реваскуляризации, а также беременным геСГХ при высоком риске осложнений.
Детям с гоСГХ, начиная с 7 лет рекомендуют проведение ЛПНП-афереза длительно с периодичностью 1 раз в 1-2 недели.
Особенности ведения детей и подростков с СГХ
Липидмодифицирующая лекарственная терапия для ребенка или молодого человека с СГХ должна рассматриваться в возрасте 8 - 10 лет. Решение отложить или предложить липидомдифицирующую лекарственную терапию для ребенка или молодого человека необходимо принимать с учетом возраста начала ИБС в семье и наличия других сердечно-сосудистых ФР, включая и концентрацию ЛПНП. Предлагая липидмодифицирующую лекарственную терапию для детей или молодых людей, медицинские работники должны информировать ребенка / молодого человека и их родителей / опекунов о том, что данное лечение проводится пожизненно.
Целевой уровень ЛПНП у мальчиков и девочек с СГХ в возрасте 8-10 лет составляет <4,0 ммоль/л, для детей старше 10 лет < 3,5 ммоль/л. Целевой уровень ХС ЛПНП у детей с СГХ при наличии ССЗ атеросклеротического генеза составляет < 1,8 ммоль/л (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Для лечения детей в качестве препарата первой линии рекомендуются статины, одобренные для клинического применения в детском возрасте. Статины назначаются в низких дозах. Детям и подросткам в возрасте 10-17 лет возможно назначение эзетимиба в виде моно- и комбинированной терапии. При геСГХ необходимо стремиться к началу лечения с 8 лет. При гоСГХ лечение должно быть назначено в более раннем возрасте. Гиполипидемическая терапия СГХ в пубертатном возрасте должна проводиться совместно с педиатром.
Если на фоне приема максимально рекомендованных или максимально переносимых пациентом доз статинов не удается достичь целевых уровней ЛПНП, необходимо назначить эзетимиб 10 мг в комбинации со статином. Эзетимиб в виде монотерапии назначается детям с СГХ в случае, если назначение статинов противопоказано или имеется доказанная их непереносимость. Рекомендуется регулярный мониторинг развития ребенка СГХ с участием педиатра и детского кардиолога. Перед лечением статином рекомендуется исследование печеночных и мышечных ферментов (включая трансаминазы и креатинкиназы).
Детей с гоСГХ должны наблюдаться в центрах, специализирующихся на лечении нарушений липидного обмена, так они относятся к группе очень высокого риска развития ранних (до 20 лет), в том числе фатальных, ССО. Они являются кандидатами на проведение ЛПНП- афереза.
Детям с гоСГХ назначить максимально переносимую комбинированную терапию статинами с эзетимибом с целью максимального снижения ЛПНП.
Детям с гоСГХ в возрасте ≥12 лет в случае недостижения целевого уровня ЛПНП добавить к комбинированной медикаментозной терапии эволокумаб 420 мг подкожно 1 раз в мес. или 420 мг подкожно 2 раза в месяц при наличии сопутствующего ЛПНП- афереза.
Вопросы контрацепции для женщин
Перед назначением липидмодифицирующей лекарственной терапии женщинам детородного возраста дают полную информацию о возможном риске во время беременности как для будущей матери, так и плода. При необходимости предложить выбор эффективных методов контрацепции.
Информация для беременных женщин с СГХ
Женщинам репродуктивного возраста за 3 месяца до планируемой беременности и во время беременности, а также до окончания грудного вскармливания не рекомендуется прием гиполипидемических препаратов. В случае наступления беременности рекомендуется проведение ЛПНП- афереза во время всего периода беременности и грудного вскармливания.
Диспансерное наблюдение
Рекомендуется динамическое наблюдение больных СГХ у врача кардиолога и врача ЦСМ/педиатра.
Рекомендуется ежегодно проводить динамическое обследование больных с СГХ (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Больному СГХ рекомендуется как минимум первичная и повторная консультации врача кардиолога в год. При подборе или коррекции гиполипидемической терапии количество консультаций может быть увеличено. Консультация кардиолога включает в себя опрос, сбор семейного анамнеза, физикальный осмотр, измерение АД, определение индекса массы тела, измерение окружности талии, консультирование по вопросам курения, характера питания и физической активности. При повторной консультации проводится интерпретация результатов обследования, назначение/коррекция гиполипидемической терапии.
С целью оценки эффективности гиполипидемической терапии больным СГХ рекомендуется определение уровня ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, АЛТ, АСТ через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии, далее после подбора терапии, 1 раз в год.
При возникновении мышечных симптомов у больных СГХ, принимающим гиполипидемическую терапию, необходимо оценить уровень КФК.
С целью оценки наличия факторов риска ССЗ больным СГХ рекомендуется ежегодный мониторинг уровня глюкозы и креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации.
Проведение ЭхоКГ рекомендовано больным СГХ 1 раз в 5 лет при отсутствии аортального стеноза или начальном аортальном стенозе, 1 раз в год - при умеренном стенозе, при тяжелом аортальном стенозе и отказе от оперативного лечения - по мере необходимости.
Всем больным СГХ без установленной ИБС рекомендована ежегодная оценка предтестовой вероятности ИБС с решением вопроса о необходимости проведения нагрузочных тестов (Класс рекомендаций I, уровень доказательности C).
Проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей рекомендовано всем пациентам СГХ 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%, 1 раз в год - при стенозе 50% и более, 1 раз в 6 месяцев - при наличии нестабильных атеросклеротических бляшек (Класс рекомендаций I, уровень доказательности C).
Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) рекомендуется всем курящим больным СГХ и больным СГХ, имеющим жалобы на перемежающую хромоту, 1 раз в год. При ЛПИ <0,9 рекомендуется проведение дуплексного сканирования артерий нижних конечностей (Класс рекомендаций I, уровень доказательности C).
Консультирование больного СГХ сердечно-сосудистым хирургом рекомендуется при наличии показаний (значимые стенозы артерий, аортальный стеноз) (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Консультации женщин СГХ детородного возраста о рисках для плода при беременности на фоне гиполипидемической лекарственной терапии рекомендованы не реже одного раза в год (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
Рекомендуется использование надежных методов контрацепции женщинами СГХ детородного возраста, получающих гиполипидемическую лекарственную терапию (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С).
В приложении 1 приведены основные положения, рекомендуемые для диагностики СГХ.
Приложение 1
Основные положения, рекомендуемые для диагностики СГХ
| 1. Врачи ЦСМ должны заподозрить наличие СГХ у взрослых с повышенным уровнем ХС (общий ХС более 7,5 ммоль/л), особенно при наличии персонального или семейного анамнеза преждевременной ИБС. |
| 2. До постановки диагноза СГХ необходимо исключить вторичные причины ГХ. |
| 3. В диагностике СГХ должны быть использованы критерии Саймона Брума или голландские критерии Dutch Lipid Clinic Network (DLCN). |
| 4. Врачи ЦСМ должны рассмотреть клинический диагноз гомозиготной СГХ у взрослых с концентрацией ЛПНП более 13 ммоль/л и у детей/молодых людей с концентрацией ЛПНП более 11 ммоль/л. Все лица с диагнозом гомозиготной СГХ должны быть направлены в поликлинику НЦКиТ. |
| 5.Для подтверждения диагноза СГХ необходимо проведение двух измерений концентраций ЛПНП, поскольку возможна биологическая и аналитическая изменчивости. |
| 6. Отсутствие клинических признаков (например, сухожильного ксантоматоза) у взрослых и детей/молодых людей не исключает диагноз СГХ. |
| 7. Оценка семейного анамнеза преждевременной ИБС должна всегда проводиться при подозрении на СГХ. |
| 8. Для документирования СГХ необходимо использовать стандартизованную терминологию родословной, по возможности, по крайней мере, родословной 3 поколения с включением возраста родственников начала ИБС, концентраций липидов и анамнеза курения. Для умерших родственников необходимо зафиксировать возраст и причину смерти, а также анамнез курения. При возможности необходимо проверить информацию и у других членов семьи. |
| 9. Проведение УЗИ ахилловых сухожилий не рекомендуется для диагностики СГХ. |
| 10. Шкалы для оценки риска ИБС, которые основаны на алгоритме Фремингема или SCORE не должны использоваться у лиц с СГХ, поскольку лица с СГХ подвержены высокому риску преждевременной ИБС. |
| 11. Лицам с СГХ рекомендовано проведение тестирования ДНК (по возможности) для повышения убедительности в диагнозе СГХ, а также для диагностики СГХ среди их родственников. |
| 12. У лиц с идентифицированной мутацией ДНК диагноз СГХ является однозначным, даже если концентрация ЛПНП не соответствует диагностическим критериям. |
| 13. У детей с риском возникновения СГХ из-за одного родителя с СГХ, диагностические тесты должны проводиться в возрасте 10 лет или при первой же возможности. |
| 14. Проведение теста ДНК (по возможности), если семейная мутация известна. |
| 15. Определение концентрации ЛПНП, если семейная мутация не известна. При исключении диагноза СГХ дальнейший анализ ЛПНП рекомендуется в период полового созревания. |
| 16. У детей с риском гомозиготной СГХ (если у обоих родителей СГХ) или из-за наличия клинических признаков, например, ксантоматоза, концентрацию ЛПНП следует измерять до 5 лет или при первой же возможности. Если концентрация ЛПНП превышает 11 ммоль/л, следует рассмотреть клинический диагноз гомозиготной СГХ. |
| 17. В семьях с СГХ необходимо проведение каскадноого тестирования. |
| 18. Каскадное тестирование с использованием анализа ДНК (по возможности) и измерения концентрации ЛПНП рекомендуется для выявления родственников с СГХ с включением биологических родственников первой и второй и, если возможно, третьей степени родства. |
| 19. В семьях с идентифицированной мутацией ДНК, мутация, а не концентрация ЛПНП, должна использоваться для выявления СГХ у родственников с включением, по крайней мере, первых, вторых и, по возможности, биологических родственников третьей степени родства. |
| 20. При отсутствии мутации ДНК необходимо проведение каскадного тестирования с использованием измерений концентрации ЛПНП с целью выявления лиц с СГХ. |
| 21. С целью диагностик СГХ у родственников следует использовать гендерно-возрастные критерии концентрации ЛПНП согласно рекомендациям NICE. |
Индикаторы мониторинга больных с СГХ
- Количество лиц с впервые выявленной СГХ.
- Количество проведенных скринингов взрослого населения с целью выявления лиц с выраженной ГХ (ОХС 7,5 ммоль/л и/ или ХС ЛПНП 4,9 ммоль/л).
- Количество проведенных скринингов среди лиц с ранним индивидуальным или семейным анамнезом ССЗ атеросклеротического генеза (до 55 лет у мужчин и 60 лет у женщин) с целью выявления больных с СГХ.
- Количество проведенных каскадных скринингов среди родственников 1 и 2 степени родства больных с СГХС на наличие СГХ.
- Количество больных с СГХ, направленнных к кардиологу на диспансеризацию.
- Количество больным (%), которым назначена терапия статинами или другими липидснижающими препаратами.
- Достигнут целевой уровень ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л у лиц с геСГХ и наличием ИБС или ее эквивалентов.
- Достигнут целевой уровень ХС ЛПНП менее 2,6 ммоль/л у лиц у лиц с геСГХС без ИБС или ее эквивалентов.
Рекомендации для диспансерного наблюдения
Больные с СГХ должны наблюдаться у врача кардиолога ЦСМ.
Больные с СГХ в период подбора терапии должны наблюдаться у врача: в течение первого полугода 1 раз в 2 месяца, в последующем с интервалом 1 раз в 3-6 месяцев, в зависимости от того, насколько адекватно удается контролировать уровни липидов и липопротеинов. По мере достижения целевого уровня липидов, больного можно приглашать в поликлинику один раз в полгода.
После начала гиполипидемической терапии контроль уровня липидов проводить через 8 недель.
Перед началом гиполипидемической терапии проводить контроль АЛТ/АСТ и через 8 недель начала или изменения лечения. После достижения целевого уровня и адекватной терапии контроль АЛТ/АСТ не рекомендуется.
Если уровень ферментов АЛТ/АСТ не превышает 3 верхних границ нормы (ВГН), продолжить лечение; определить концентрацию ферментов через 4-6 недель; если уровень ферментов АЛТ/АСТ превышает 3 ВГН следует прекратить или снизить дозу препарата, повторный контроль концентрацию ферментов через 4-6 недель; после нормализации уровня ферментов вернуться к прежнему режиму терапии; если остается повышенным, определить другие причины.
Пациентам с СГХ, принимающим гиполипидемическую терапию, при возникновении мышечных симптомов необходимо оценить уровень КФК.
КФК определяется перед началом лечения, если концентрация КФК превышает 4 ВГН, лечение гиполипидемическими препаратами не проводится. В процессе терапии рутинный контроль концентрации КФК не рекомендуется.
При появлении миальгии рекомендуется определение уровня КФК. Если уровень КФК более 10 ВГН прекратить терапию статинами, контролировать функцию почек каждые 2 недели; при отсутствии симптомов миальгии и уровне менее 10 ВГН продолжить терапию под контролем КФК; при наличии симптомов миальгии и уровне КФК менее 10 ВГН прекратить лечение статинами, контроль уровня КФК до нормализации, затем продолжить терапию статинами в низких дозах.
При увеличении уровня КФК на фоне гиполипидемической терапии в 4 и более раз по сравнению с ВГН необходимо оценить вероятность транзиторного увеличения фермента в связи с другими причинами, рассмотреть вопрос о назначении комбинированной терапии или альтернативного препарата.
Если на фоне гиполипидемической терапии отмечается повышение КФК менее 4 раз по сравнению с ВГН при отсутствии симптоматики со стороны мышц необходимо продолжить лечение; если КФК на фоне гиполипидемической терапии менее 4 раз по сравнению с ВГН при наличии симптомов миалгии целесообразно регулярно контролировать уровень КФК.
Если же симптомы миальгии сохраняются длительное время, рекомендовано прекратить прием статинов с последующим клиническим обследованием пациента через 6 нед.
При увеличении уровня КФК на фоне гиполипидемической терапии менее 4 раз по сравнению с ВГН следует рассмотреть вопрос о смене статина, изменении режима его приема или о назначении комбинированной терапии.
Провести соответствующие мероприятия для достижения целевых значений модифицируемых факторов риска.
ЭхоКГ – исследование больным с СГХ рекомендуется 1 раз в 5 лет при отсутствии аортального стеноза или начальном аортальном стенозе, 1 раз в год – при умеренном стенозе, при тяжелом аортальном стенозе и отказе от оперативного лечения - по мере необходимости.
Ежегодно определять уровень глюкозы и креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации.
Больным СГХ без установленной ИБС 1 раз в год проводить оценку предтестовой вероятности ИБС с решением вопроса о необходимости проведения ЭКГ нагрузочного тестирования.
Больным СГХ проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных и артерий нижних конечностей 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%, 1 раз в год - при стенозе 50% и более, 1 раз в 6 месяцев - при наличии нестабильных атеросклеротических бляшек.
Ежегодно проводить определение лодыжечно-плечевого индекса курящим больным СГХ и пациентам с клиникой перемежающей хромоты. При лодыжечно-плечевом индексе < 0,9 рекомендуется проведение дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.
Консультация кардиохирурга при наличии значимых стенозов артерий и аортальном стенозе устья аорты.
Не реже одного раза в год обсуждать с женщинами детородного возраста риски для плода при беременности на фоне гиполипидемической терапии.
Использовать надежные методы контрацепции (оральные контрацептивы третьего поколения) женщинами детородного возраста, получающих гиполипидемическую терапию.
Во время беременности и грудного вскармливания не следует назначать гиполипидемические средства, за исключением секвестрантов желчных кислот.