Сцинтиграфия миокарда

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Утверждение
Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 6 от «05» мая 2014

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. В.Ю.Кундин, Количественная оценка жизнеспособного миокарда радионуклидным методом, Актуальные диагностические подходы, журнал «Сердечная недостаточность», № 1, 2010 г., стр.20. 2. М.Н. Вахромеева, Современные методы визуализации в ядерной кардиологии, «Медицинский вестник», № 392, 2007 г. 3. B.R. Gradual onset of myocardial ischemia results in reduced myocardial infarction. Association with reduced contractile function and metabolic downregulation // Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P. 2058–2070. 4. Meluzin J., Cerny J., Frelich M. et al. Prognostic value of the amount of dysfunctional but viable myocardium in revascularized patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1998. – Vol. 32. – P. 912–920. 5. Труфанов Г.Е., Декан В.С., Романов Г.Г., Рыжкова Д.В., Перфузионная сцинтиграфия миокарда, Практикум для диагноста, 2012 г., стр.9. 6. Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно-опасным объектам», Постановление Правительства Республики Казахстан от 11 марта 2012 года № 308. 7. Правила Министерства здравоохранения РК от 21.11.1994 г. «Санитарные правила устройства, эксплуатации кабинетов лучевой диагностики и проведения медицинских рентгенологических процедур», Приложение 1, таблица 1, Средние эффективные эквивалентные дозы при рентгенографии. 8. Procedure Guideline for Myocardial Perfusion Imaging 3.3, H. William Strauss, D. Douglas Miller, Mark D. Wittry, Manuel D. Cerqueira, Ernest V. Garcia, Abdulmassi S. Iskandrian, Heinrich R. Schelbert, Frans J. Wackers, Helena R. Balon, Otto Lang, and Josef Machac, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New York; Saint Louis University Health Sciences Center, St. Louis, Missouri; Georgetown University Medical Center, Washington, DC; Emory University Hospital, Atlanta, Georgia; Allegheny University of the Health Sciences, Philadelphia, Pennsylvania; UCLA School of Medicine, Los Angeles, California; Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan; Third Medical School, Charles University, Prague,Czech Republic; and Mount Sinai School of Medicine, New York University, New York. 9. Труфанов Г.Е., Декан В.С., Романов Г.Г., Рыжкова Д.В., Перфузионная сцинтиграфия миокарда, Практикум для диагноста, 2012 г., стр.27. 10. Afridi J, Kleiman N S, Rainzer AE, et al. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Circulation 1995;91: 663-70. 11. Elhendy A, Geleijnse ML, Roelandt JRTC, et al. Dobutamine# induсed hypoperfusion without transient wall motion abnormalities: Less severe ischemia or less severe stress? J AM Coll Cardial 1996;27:323-9. 12. ACR–SNM–SPR Practice Guideline for the performance of cardiac scintigraphy, Revised 2009. 13. Н.П. Митьковская, В.И. Терехов, И.В. Патеюк, Е.И. Адаменко, Т.В. Статкевич, Е.А. Григоренко, С.В. Губкин, Д.Б. Гончарик, Метод проведения перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии для диагностики безболевой ишемии миокарда, Минск 2009 г. 14. Heijenbrok-KalMH, Fleischmann KE., Hunink M.G. Stress echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance.Am Heart J2007; 154(3): 415 - 423. 15. Ю.Б.Лишманов, В.И.Чернов, Радионуклидная диагностика для практических врачей, Томск, 2004 г. 16. Solot G., Hermans J., Merlo P., et al. Correlation of 99 Tcm-sestamibi SPECT with coronary angiography in general hospital practice. Nucl Med Commun. 1993; 14(1):23-29. 17. De Pasquale EE, Circulation 1990. 18. Сергиенко ВБ. Радионуклидные исследования при атеросклерозе (обзор) Кардиологический вестник2009, том IV (XVI) №3: 78 - 83. 19. Gibbons R.G., Balady GJ., Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation 1997;96:345 -354.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Сандыбаев Марат Нурланбекович - Региональный онкологический диспансер г.Семей, д.м.н., директор.
2. Адылханов Тасболат Алпысбесович - Государственный медицинский университет г.Семей, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии и визуальной диагностики.
3. Атантаева Баян Жумагазыевна - Региональный онкологический диспансер г.Семей, к.м.н., заместитель директора по радиологической службе.
4. Гурская Елена Владимировна - Региональный онкологический диспансер г.Семей, врач радиоизотопной диагностики.

Указание на отсутствие конфликта интересов:

Риски организационного и личного конфликта интересов отсутствуют.

Рецензенты:

1. Тажединов И.Т., д.м.н., врач радиоизотопной диагностики высшей категории КазНИИОиР .
2. Ким В.Б., д.м.н., заведующий радиологическим отделением КазНИИОиР.

Указание условий пересмотра протокола:

Данный протокол подлежит пересмотру 1 раз в три года либо при появлении новых доказанных данных.

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 6 от «05» мая 2014 года

Сцинтиграфия миокарда – это радиоизотопный метод функциональной визуализации миокарда левого желудочка сердца, предназначенный для оценки его кровоснабжения на уровне микроциркуляции, выполненный на гамма-камере с использованием радиофармпрепаратов[1].

Метод основан на оценке распределения в сердечной мышце внутривенно введенного РФП, который включается в неповрежденные кардиомиоциты пропорционально объему коронарного кровотока и таким образом отображает функциональное состояние миокарда в соответствующей зоне коронарного кровоснабжения.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ.

Название протокола: Сцинтиграфия миокарда.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
I20 – I25 Ишемическая болезнь сердца.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия.
АД – артериальное давление.
В/В – внутривенно.
ИБС – Ишемическая болезнь сердца.
ЛЖ – левый желудочек.
МА – мерцательная аритмия.
МКГ/КГ/МИН – микрограмм на килограмм веса пациента в течении минуты.
ММ.РТ.СТ – миллиметр ртутного столба.
МБк – мегабеккерель.
ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
РФП – радиофармацевтический препарат.
СМ – сцинтиграфия миокарда.
ФК – функциональный класс.
ЧСС – частота сердечных сокращений.
ЭКГ – электрокардиография.
ЭС – экстрасистолия.
ST – интервал электрокардиограммы.

99mTc-MIBI – технеций с молекулярной массой 99- метоксилизобутилизонитрил.

V – вольт.

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: пациенты с заболеваниями системы кровообращения.

Пользователи протокола: кардиологи, кардиохирурги, лучевые терапевты (радиологи), врачи радиоизотопной диагностики, врачи общей практики.

I20-I25 – Ишемическая болезнь сердца

Клиническая классификация

По способу нагрузки:

1. Сцинтиграфия миокарда в покое.
2. Сцинтиграфия с нагрузкой:
   1. а) сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой;
   2. б) сцинтиграфия миокарда с фармакологической нагрузкой.

В зависимости от очередности нагрузки и покоя:
нагрузка – покой;
покой – нагрузка.

По длительности протокола:
однодневный протокол;
двухдневный протокол.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных мероприятий:
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, глюкоза);
Консультация кардиолога (терапевта, кардиохирурга) с кратким заключением об анамнезе пациента, направляемого на сцинтиграфию миокарда, данных объективного осмотра, проводимых ранее диагностических процедурах и уточнении вопроса, поставленного перед исследованием;
Электрокардиография [5].

Цель проведения процедуры/вмешательства

Изучение микроциркуляции миокарда, его функционального резерва в условиях хронической гипоперфузии у больных ИБС с различной степенью и распространенностью атеросклеротического поражения коронарных артерий, определения функциональной значимости стеноза коронарной артерии, тактики и прогноза лечения ИБС[2].

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству

Показания:

1. Диагностика ИБС:

загрудинная боль неясной этиологии;
патологическая ЭКГ в покое;
сомнительная ЭКГ с нагрузкой;
высокий риск ИБС без выраженной клинической симптоматики.

2. Оценка степени тяжести ИБС:

определение объема и локализации нарушений коронарной микроцир- куляции;
многососудистое поражение коронарного русла;
функциональное состояние коллатералей.

3. Определение стратегии лечения:

отбор пациентов для аортокоронарного шунтирования;
отбор пациентов для иссечения рубца после перенесенного инфаркта миокарда.

4. Обследование пациентов, отобранных для аортокоронарного шунтирования:

прогноз результатов реваскуляризации;
оценка жизнеспособности миокарда;
определение области гибернированного миокарда и дифференциация его с рубцовой тканью.

5. Результаты реперфузии:

проходимость аортокоронарных шунтов;
эффективность ангиопластики;
эффективность тромболитической терапии.

6. Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (только сцинтиграфия покоя):

дифференциальный диагноз острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии;
прогноз коронарной патологии [3,4].

Противопоказания:
Беременность;
Период кормления грудью;
Значительный вес пациента (учитывая параметры ОФЭКТ, свыше 130 кг);
Тяжелое состояние больного;
Выраженная аритмия;
Артериальная гипертензия 3 степени [8].

Требования к проведению процедуры/вмешательства

СМ проводится в условиях Центра ядерной медицины в соответствии с «Санитарно-эпидемиологическими требованиями к радиационно-опасным объектам»[6].

РФП, который используется для проведения СМ, является 99mTc-MIBI, механизм накопления которого в миокарде связан с внутриклеточным электрофильным захватом РФП митохондриями. При использовании 99mTc-MIBI эффективная доза облучения составляет 0,0074 мЗв/МБк (стресс) и 0,0085 мЗв/МБк (покой).

Лучевая нагрузка на внутренние органы (толстый кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь) не превышает допустимых пределов и может быть снижена интенсификацией желче- и мочевыделения, а также эвакуацией содержимого кишечника.

Исследование миокарда проводят либо с физической нагрузкой посредством велоэргометра или на тредмиле, либо с фармакологической нагрузкой.

Исследование проводится натощак. Последний прием пищи должен быть не менее, чем за 4 часа до СМ. За сутки нельзя принимать кофеинсодержащие медикаментозные препараты и препараты, содержащие ксантины, пищевые продукты, содержащие кофеин (чай, кофе, бананы, газированные напитки), алкоголь, сигареты, избегать любых физических нагрузок. Прием препаратов короткого действия - нитратов, антагонистов кальция - необходимо прекратить за сутки, если это возможно, а пролонгированных – бета-блокаторов, ретардных антагонистов кальция – за двое суток.

Для выполнения СМ пациенту в асептических условиях процедурного кабинета устанавливается внутривенная канюля в кубитальную вену для введения РФП.

Технически СМ выполняется на ОФЭКТ.

При ОФЭКТ используются следующие аппаратные установки: орбита – циркулярная, угол вращения детектора – 180°, стартовый угол – 45° (правая передняя косая проекция), конечный угол – 135° (левая задняя косая), положение пациента – на спине, ноги выпрямлены вдоль туловища, руки закинуты за голову, количество проекций – 60, время на проекцию – 20 секунд, направление вращения детекторов – против часовой стрелки, коллиматор высокого разрешения, матрица 64x64.

СМ с 99mTc-MIBI выполняется по двухдневному протоколу «нагрузка-покой».

Порядок проведения двухдневного (нагрузка-покой) протокола СМ с 99mTc-MIBI

СМ с физической нагрузкой проводится с использованием велоэргометра или на тредмиле.

1. Проведение физической нагрузки.

Абсолютные противопоказания к тесту физической нагрузкой:
нестабильная стенокардия (последний приступ был менее 48 часов назад или сохраняется);
возникавшее ранее осложнение диагностических тестов с физической нагрузкой;
выраженный аортальный и/или митральный стеноз;
недавно перенесенный инфаркт миокарда (2 – 4 дня до исследования);
стенокардия напряжения ФК IV;
неконтролируемая артериальная или легочная гипертензия (АД больше 180/120 мм.рт.ст.) или гипотония менее 90 мм.рт.ст.;
атрио-вентрикулярная блокада 2 и 3 степени (без пейсмекера), выраженная аритмия;
острый перикардит, острый миокардит или обструктивная кардиомиопатия;
системные заболевания.

Относительные противопоказания к тесту физической нагрузкой:
неврологические заболевания;
ортопедические нарушения;
заболевания суставов;
тяжелые легочные заболевания;
заболевания периферических сосудов.

Предварительно рассчитывается целевая субмаксимальная частота пульса для конкретного пациента, при достижении которой будет прекращена физическая нагрузка.

Для мужчин рассчитывается по формуле:

Ps субмакс = 220 – n

Для женщин рассчитывается по формуле:

Ps субмакс = 210 – n,

где Ps субмакс – субмаксимальная частота пульса;

n – возраст в годах.

Проводится мониторирование АД, ЭКГ в целях своевременного выявления ишемии и нарушения ритма сердца.

Начальная физическая нагрузка составляет 25 Вт и увеличивается каждые 3 мин на 25 Вт (регулирование физической нагрузки обеспечивается программой или корректируется вручную). Через каждые 1 – 2 минуты спрашивают пациента о самочувствии, появлении новых ощущений, жалоб.

Нагрузка прекращается при выраженной усталости пациента, появлении загрудинной боли, одышки, снижении АД более, чем на 10 мм.рт.ст. по сравнению с предыдущим уровнем физической нагрузки, при развитии МА или ЭС, появлении предсердной или желудочковой тахикардии, подъеме или депрессии ST или достижении субмаксимальной частоты пульса.

2. На пике нагрузки внутривенно вводят РФП с активностью 400 МБк, затем промывают канюлю физиологическим раствором и просят пациента продолжить нагрузку еще 1 минуту, при этом снизив степень нагрузки.

После прекращения пробы с физической нагрузкой пациенту предлагается принять жирную пищу (например, сливки, шоколад) для физиологического опорожнения желчного пузыря и дальнейшего транзита по кишечнику в целях уменьшения фоновой активности желудочно-кишечного тракта и во избежание ее наложения на миокард.

3. ОФЭКТ проводится через 60 минут после введения РФП и окончания физической нагрузки.

Далее пациента отпускают домой на 24 часа.

4. По истечении 24 часов повторно проводится ОФЭКТ в состоянии покоя (без нагрузки) через 60 минут после введения 400 МБк РФП.

Общее время исследования составляет 160 минут (или 2 часа 40 минут), общая активность РФП – 800 МБк.

По окончании процедуры СМ пациенту даются рекомендации по обильному питью (1,5 – 2 литра за сутки) и исключению близкого контакта с беременными и детьми на ближайшие несколько дней согласно требованиям радиационной безопасности.

СМ с фармакологической нагрузкой проводится пациентам, которым противопоказана физическая нагрузка.

1. Фармакологическая нагрузка проводится однократным внутривенным введением препарата с сосудорасширяющим действием (дипиридамол или аденозин) или препарата, повышающего потребность миокарда в кислороде (добутамин)[9]. Выбор препарата производится индивидуально, в зависимости от клинических данных обследуемого для минимизации возможного побочного действия.

1.1 Введение дипиридамола 0,14 мг/кг/мин в/в в течение 4 минут (общая доза 0,56 мг/кг) безопасно, побочные эффекты редки и наблюдаются в 1 – 2% случаев[11]. Длительность действия от 30 минут до 1 часа. РФП вводится через 2 – 4 минуты после окончания введения дипиридамола. Возможен вместо инъекции прием препарата в таблетках (доза 300 мг). В этом случае РФП вводится пациенту через час после приема таблетки. Антидотом дипиридамола является аминофиллин, который назначается из расчета 1 – 2 мг/кг веса. Далее возможно назначение нитроглицерина (по показаниям).

Противопоказаниями для проведения фармакологической нагрузки дипиридамолом:
обструктивные заболевания легких;
тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости;
тяжелая АГ;
нестабильная стенокардия.

1.2 Аденозин вводится внутривенно 0,14 мг/кг/мин в течение 6 минут (3 минуты до введения РФП и 3 мин после, т.е. РФП вводится в середине введения аденозина.

Возможными кратковременными побочными реакциями при введении аденозина являются загрудинная боль, приливы, одышка, головная боль, головокружение, парастезии, о которых пациенты должны быть предупреждены заранее[12].

1.3 Предварительно проводится проба с добутамином: начинают с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозировку каждые 5 минут на 5 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин. При проведении пробы кратковременный побочный эффект в виде аритмии отмечается у 10 – 36% больных[10].

Противопоказания для проведения фармакологической нагрузки добутамином:
аортальный стеноз;
нестабильная стенокардия;
идиопатическая гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
желудочковые тахиаритмии;
тяжелая АГ.
РФП с активностью 400 МБк вводится внутривенно сразу же после окончания введения фармакологического нагрузочного препарата (нагрузка), а ОФЭКТ проводится через 60 минут после введения РФП. В данный час пациенту предлагается принять жирную пищу (например, сливки, шоколад) для физиологического опорожнения желчного пузыря и дальнейшего транзита по кишечнику (для уменьшения фоновой активности желудочно-кишечного тракта и во избежание ее наложения на миокард).
Через сутки пациенту внутривенно вводят 99mTc-MIBI с активностью 400 МБк. ОФЭКТ в покое проводится через 60 минут после данного введения[13]. Общая активность РФП – 800 МБк.

По окончании процедуры СМ пациенту даются рекомендации о соблюдении режима обильного питья (1,5 – 2 литра за сутки) и исключении близкого контакта с беременными и детьми на ближайшие несколько дней в соответствии с требованиями радиационной безопасности.

Индикаторы эффективности процедуры:

Вероятность диагностики ИБС: чувствительность метода составляет 88%, специфичность – 77%[14].

Вероятность диагностики наличия участков ишемии миокарда составляют 80–90%, а постинфарктных рубцовых изменений – 100%[15].

Вероятность диагностики однососудистого поражения коронарных артерий: чувствительность метода – 87%, специфичность – 84%;

Вероятность диагностики двухсосудистого поражения: чувствительность метода – 83%, специфичность – 80%;

Вероятность диагностики трехсосудистого поражения: чувствительность метода – 75%, специфичность – 71%[16].

Вероятность диагностики поражения левой передней нисходящей артерии – 78%, правой коронарной артерии – 65%, левой огибающей артерии – 89%[17].

Вероятность диагностики методом СМ с технециевыми РФП с нагрузкой (stress): чувствительность 85-90% и специфичность ставляют в среднем соответственно 70-75%[18,19].