Сахарный диабет при беременности, в родах и послеродовом периоде

Краткое описание

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» сентября 2024 года

Протокол №214

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) – это полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности [2,3].

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее [2,3].

Гестационный сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности [3].

Манифестный диабет – это заболевание, связанное с гипергликемией, впервые выявленной во время беременности (глюкоза венозной плазмы крови натощак >7,0 ммоль/л; ПГТТ глюкоза через 2 часа после нагрузки с 75 грамм глюкоза или в любое время суток >11,1 ммоль/л; НвА1с >6,5%)[2,3].Ви

Прегестационный диабет – это диабет 1 или 2 типа, диагностированный до беременности [2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год

Дата пересмотра протокола: 2024 год.

Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, врачи скорой помощи.

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности [1]:

КЛАССИФИКАЦИЯ СД

Типы СД у беременных [3]:

 ГСД, возникший во время данной беременности и ограниченный периодом беременности;

 СД 2 типа, манифестировавший во время беременности;

 СД 1 типа, манифестировавший во время беременности;

 прегестационный СД 2 типа;

 прегестационный СД 1 типа.

Таблица 1. Классификация СД (ВОЗ, 1999) [2,3,4]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [3,5,8]

Диагностические критерии

Жалобы: [8]

 повышенная жажда;

 частое мочеиспускание;

 сухость во рту;

 генитальный зуд;

 затуманенное зрение (пелена перед глазами);

 выраженная усталость

При СД 2 типа и ГСД могут встречаться неспецифические жалобы:

 слабость;

 быстрая утомляемость;

 снижение памяти.

Анамнез:

 длительность СД;

 наличие поздних осложнений СД (диабетическая стопа, стопа Шарко, диабетическая нефропатия, диабетическая ангиопатия);

 ИМТ на момент наступления беременности;

 патологическая прибавка в весе (более 15 кг в течение беременности);

 отягощенный акушерский анамнез (рождение детей массой более 4000,0 грамм).

Физикальное обследование:

СД 1 типа:

 сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени;

 при наличии признаков кетоацидоза имеют место: глубокое дыхание Куссмауля, сопор, кома, тошнота, рвота «кофейной гущей», положительный симптом Щеткина-Блюмберга, дефанс мышц передней брюшной стенки;

 признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника);

СД 2 и ГСД:

Специфических признаков СД 2 и ГСД, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует [3].

Таблица 2. Рекомендуемый диапазон увеличения веса во время беременности [3,5]:

 Если ИМТ беременной составляет 18,5 кг/м2, то во 2-м и3-м триместре женщина должна прибавить 0,5-0,6 кг в неделю, а за всю беременность 12,5-18 кг;

 Если ИМТ беременной составляет 18,5 –24.9 кг/м2, то во 2-м и3-м триместре женщина должна прибавить 0,4-0,5 кг в неделю, а за всю беременность 11,5-16 кг;

 Если ИМТ беременной 25,0-29,9, то она увеличивает вес на 0,2-0,3 кг в неделю и 7-11,5 кг за всю беременность соответственно.

Таблица 3. Отдаленные осложнения ГСД [4,7]

Таблица 4. Материнские и неонатальные осложнения ГСД [2,3,4]

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследования:

 БАК на определение уровня глюкозы плазмы натощак:

 уровень глюкозы выше 5,1 ммоль /л;

 гипогликемии (уровень глюкозы крови ниже 3,9 ммоль/л) – отсутствие гипогликемии;  ПГТТ: (на любом сроке беременности при выявлении аномального значения при измерении уровня глюкозы венозной плазмы)

 натощак – выше 5,1 ммоль/л;

 через 1 час после еды – выше 10,0 ммоль/л;

 через 2 часа после еды – выше – 8,5 ммоль/л;

 БАК крови на определение уровня HbA1c: уровень HbA1c выше 5,9%;

 ОАМ на определение кетоновых тел в моче: отрицательный;

 Биохимический анализ мочи на определение микроальбумина в моче: микроальбумин в моче,

 БАК крови (креатинин): повышение уровня креатинина.

Дополнительные лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования:

УЗИ плода – признаки диабетической фетопатии[10].:

 крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля);

 гепатоспленомегалия;

 кардиомегалия/кардиопатия;

 двуконтурность головки плода;

 отек и утолщение подкожно-жирового слоя;

 утолщение шейной складки;

 впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

Беременным с СД с целью оценки состояния плода рекомендуется проводить ультразвуковой контроль роста плода и обьема околоплодных вод каждые 4 недели с 28 по 36 неделю. В случае риска задержки роста плода необходимо провести доплерометрию пупочной артерии плода, КТГ, оценку биофизического профиля.

УЗДГ артерий и вен нижних конечностей: нарушение кровотока, тромбоз, варикозное расширение вен, тромбофлебит.

Дополнительные инструментальные исследования: нет.

Показания к консультации профильных специалистов

Таблица 5. Показания у беременных с СД для консультаций специалистов

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований (таблица 6):

Таблица 6. Дифференциальный диагноз ГСД с прегестационным СД и манифестным СД у беременных [4].

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Целью лечения СД у беременных является:

 достижение нормогликемии;

 нормализация АД;

 профилактика осложнений СД;

 снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода;

 снижение перинатальных осложнений у новорожденного.

Немедикаментозное лечение [4,9]:

Режим: общий.

Рекомендации по питанию [5,9].

 Рацион должен быть адаптирован к потребностям беременных в питательных веществах и быть адекватным по калорийности. Рекомендуемое распределение питательных веществ:

углеводы: 40 – 50%;
белок: 20%;
жирность: 30 – 35%.

 Ограничение потребления углеводов до 40-45% суточных энергетических калорий снижает уровень глюкозы в крови после приема пищи. Однако процентное содержание углеводов не должно опускаться ниже 40% или 116 г в день.

 Следует отдавать предпочтение углеводам с высоким содержанием клетчатки и низким гликемическим индексом.

 Рекомендуется разделить углеводы на 3 не слишком обильных основных приема пищи и 2-3 небольших перекуса (включая один поздний прием пищи) в течение дня, что может помочь избежать инсулинотерапии.

 Количество углеводов на завтрак должно быть меньше, чем на обед и ужин.

 Поздний прием пищи, содержащий 1 единицу углеводов, предотвращает избыточное образование кетоновых тел в течение ночи.

 Необходимо обеспечить достаточное поступление витаминов и минералов (фолиевая кислота, комплекс витаминов группы В, кальций, витамин D, магний, железо, йод).

 Контроль уровня гликемии при ГСД на фоне проводимой терапии (диеты и или инсулинотерапии+ диета) для достижения следующих целевых значений [9].:

натощак – ≤ 5,3 ммоль/л;
через 1 час после еды – ≤ 7,8 ммоль/л;
через 2 часа после еды – ≤ 6,7 ммоль/л.

Медикаментозное лечение

Лечение беременных с СД

Показания к инсулинотерапии [2,3,4,5].

 отсутствие достижения целевых показателей гликемии натощак и в течении дня, несмотря на модификацию образа жизни и диетотерапию.

Алгоритм коррекции гликемии при повышении гликемии натощак

При повышении гликемии натощак (выше 5,1 ммоль/л) при неэффективности немедикаментозной терапии рекомендуется инициация терапии базальным инсулином [3,4].

Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 – 0,2 ЕД/кг при избыточном весе/ожирении до беременности), вводится однократно перед сном в 22 – 24.00.

Поддерживающая доза базального инсулина:

 Если уровень глюкозы натощак до 5,3 ммоль/л – то доза базального инсулина остается на уровне стартовой дозы;

 Если уровень глюкозы натощак ≥ 5,3 ммоль/л – то доза базального инсулина увеличивается путем титрации дозы каждые 3 дня с увеличением на 2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак (до 5,3 ммоль/л).

Алгоритм коррекции гликемии при повышении постпрандиальной гликемии:

При превышении допустимого уровня глюкозы (выше 7,8 ммоль/л) в цельной капиллярной крови через 1 час после начала приема пищи – инициация терапии болюсным инсулином [3,4].

Стартовая доза болюсного инсулина: 2 – 4 ЕД за 15-20 минут до каждого приема пищи.

Поддерживающая доза базального инсулина:

 Если уровень глюкозы через 1 час после начала приема пищи до 7,8 ммоль/л – то доза болюсного инсулина остается на уровне стартовой дозы;

 Если уровень глюкозы через 1 час после начала приема пищи ≥ 7,8 ммоль/л – то доза болюсного инсулина увеличивается путем титрации дозы каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии постпрандиальной гликемии (до 7,8 ммоль/л).

Длительность курса инсулинотерапии:

 При ГСД – до завершения беременности;

 При манифестном сахарном диабете СД 1– на протяжении жизни;

 При манифестном сахарном диабете СД 2 – на протяжении всей беременности и периода лактации с последующим переводом на пероральные сахароснижающие препараты;

 СД 2 – на протяжении всей беременности и периода лактации с последующим переводом на пероральные сахароснижающие препараты.

Перечень основных лекарственных средств

Таблица 8. Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных

[4,6].

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [4,5,6]: При первичной консультации эндокринолог беременной с СД проводит объяснение следующего:

 Важность диагноза для ребенка и матери: высокий риск осложнений у беременной и риск здоровью ребенка (макросомия, фетопатия, врожденные пороки развития);

 Цель самоконтроля уровня глюкозы в крови: своевременное выявление состояний гипокликемии и гипергликемии.

 Необходимость модификации питания: исключение легкоусвояемых углеводов в питании (конфеты, пирожные, сахар и т.д.).

 Преимущества регулярных физических упражнений: на фоне регулярный физических упражнений повышается чувствительность организма к инсулину, что приводит к снижению потребности в инсулине.

 Показания к назначению инсулина: в случаях, когда физические нагрузки и диета не снижают уровень глюкозы крови до целевых значений (гликемия натощак до 5,3 ммоль/л, гликемия через 1 час после еды до 7,8 ммоль/л), то к терапии необходимо назначение инсулина.

Физическая активность [4,5].

Регулярные физические упражнения, фитнес-программы или занятия спортом снижают риск развития ГСД, особенно у женщин, страдающих ожирением, и повышают сопротивляемость организма во время беременности и родов.

Уменьшается потребность в лечении инсулином или ежедневных дозах инсулина у беременных с диабетом.

Занятия спортом можно продолжать и во время беременности, требуется индивидуальная консультация с гинекологом, необходимо учитывать противопоказания.

В качестве простейшей формы физических упражнений без вспомогательных средств следует выполнять быструю ходьбу продолжительностью не менее 30 минут не реже 3 раз в неделю.

Полезны короткие физические упражнения в первый час после приема пищи.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [2]:

 нормализация углеводного обменов;

 нормализация липидного обменов;

 нормализация АД у беременной;

 отсутствие специфических осложнений СД;

 рождение живого здорового доношенного ребенка.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Цель госпитализации:

 решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;

 выявление и коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Срок и метод родоразрешения:

Беременным женщинам с СД 1 или 2 типов без каких-либо других осложнений рекомендуется планировать роды путем индукции родов или планового кесарева сечения между 37+0 недель и 38+6 недель беременности [10].

Беременным женщинам с СД 1 или 2 типов с осложнениями со стороны матери или плода рассмотреть возможность планирования родов в сроки до 37+ 0 недель [10].

Женщинам с ГСД рекомендуется планировать роды путем индукции родов или планового кесарева сечения не позже 40+ 6 недели [10].

В случае наличия осложнений со стороны матери или плода при гестационном сахарном диабете необходимо решить вопрос о родоразрешении ранее вышеуказанного срока[10].

При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем.

Беременные женщины с СД и макросомией плода должны быть проинформированы о возможных рисках осложнений при нормальных вагинальных родах, индукции родов и кесаревом сечении.

При любой форме фетопатии, нестабильном уровне глюкозы, прогрессировании поздних осложнений диабета, особенно у беременных группы «высокого акушерского риска» необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении.

Оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель;

Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов [10].

Ведение родов при СД 1 типа [3,4,6]

Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути

 Контроль гликемии в родах проводится каждые 1 – 2 часа с целью профилактики гипогликемических и гипергликемических эпизодов.

 В родах через естественные родовые пути потребность в инсулине снижается, поэтому необходима своевременная коррекция инсулинотерапии.

 Целевые показатели глюкозы плазмы в родах 4,5 – 7,8 ммоль/л (профилактика неонатальной гипогликемии, гипоксии плода).

 Тактика инсулинотерапии в зависимости от уровня гликемии следующая: смотрите Таблицу 9.

Таблица 9. Тактика инсулинотерапии в зависимости от уровня гликемии

Инсулинотерапия при плановом оперативном родоразрешении

 Уменьшение дозы базального инсулина на 50%. вечером (на кануне операции).

 При нормальном уровне гликемии перед операцией болюсный инсулин не вводить.

 После извлечения новорожденного начать в/в введение роженице 5% раствора глюкозы в течение 6-12 часов для предотвращения развития метаболического ацидоза.

 При использовании инсулиновой помпы проводится корректировка инсулинотерапии следующим образом уменьшение скорости введения инсулина от ранее вводимой базальной скорости (под контролем гликемии):

накануне операции с 21 – 00 часов – на 50%;
за 1 – 2 часа перед операцией – на 70%.

Инсулинотерапия при экстренном родоразрешении

 При использовании базального и болюсного инсулина начать в/в введение 5-10% раствора глюкозы в течение 12 – 24 часов от начало операции

 При использовании режима инсулиновой помпы снизить базальную скорость на 75% (установить один стандартный режим на 24 часа).

 В случае применения общей анестезии во время родов у женщин с СД, регулярный контроль уровня глюкозы крови (каждые 30 минут) должен быть осуществлен с момента индукции до рождения плода и полного восстановления женщины от общей анестезии.

 Дальнейшая тактика гипогликемизирующей терапии аналогична тактике при естественном родоразрешении.

 На второй день после операции, при ограниченном приеме пищи дозу продленного инсулина снижают на 50% (преимущественно вводят утром) и короткий инсулин по 2-4 ЕД перед едой при гликемии более 6,0 ммоль/л.

Ведение послеродового периода при СД 1

 Контроль гликемии каждые 2-4 часа. Целевой уровень глюкозы плазмы в пределах 6,0 – 8,5 ммоль/л.

 Углеводный коэффициент на еду, как правило, не превышает 1 ЕД ИУКД (ИСБД, ИКД) на 10-12 г углеводов (1 ХЕ).

 Новорожденным в первые часы жизни необходимо провести контроль глюкозы крови, своевременное выявление гипогликемии

 СД не является противопоказанием для грудного вскармливания.

 При грудном вскармливании доза болюсного инсулина уменьшается на 30 %, доза базального инсулина и режим инсулиновой помпы не меняются.

Ведение родов при СД 2 типа

Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути и оперативном родоразрешении

 Контроль гликемии в родах проводится каждые 1 – 2 часа с целью профилактики гипогликемических и гипергликемических эпизодов.

 Целевые показатели глюкозы плазмы в родах 4,5 – 7,8 ммоль/л (профилактика неонатальной гипогликемии, гипоксии плода).

 У беременных с СД 2 типа с низкой потребностью в инсулине (до 14 ЕД/сут) введения инсулина во время родов не требуется.

 Тактика инсулинотерапии в зависимости от уровня гликемии следующая: смотрите Таблицу 10.

Таблица 10. Тактика инсулинотерапии в зависимости от уровня гликемии

Ведение послеродового периода при СД 2

 Контроль гликемии каждые 2-4 часа. Целевой уровень глюкозы плазмы в пределах 6,0 – 8,5 ммоль/л.

 Новорожденным в первые часы жизни необходимо провести контроль глюкозы крови, своевременное выявление гипогликемии

 СД не является противопоказанием для грудного вскармливания.

Особенности ведения родов при ГСД

 Постоянный кардиотогографический контроль;

 В случае ГСД инсулин редко требуется во время родов. Инсулинотерапия прекращается после родов. Контроль уровня глюкозы у матери во время родов и в послеродовой период, если роды спровоцированы, следует использовать инсулины короткого действия для лучшего контроля.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Тактика после родов у пациентки с ГСД [2,3,4,5,6]

 После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия;

 В течение первых трех суток после родов определение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена;

 Через 6–12 недель после родов родильнице проводится определение уровня глюкозы крови натощак. При уровне глюкозы крови натощак выше 7,0 ммоль/л проводится определение уровня глюкозы в ПГТТ с 75 граммами глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена;

 Проводится ежегодный тест на HbA1c женщинам, у которых был диагностирован ГСД [13];

 Назначается диета, направленная на снижение массы при ее избытке;

 Расширение физической активности;

 Наблюдение эндокринолога пациенток, перенесших ГСД, т.к. они относятся к группе риска по СД 2 типа.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите Амбулаторный уровень настоящего клинического протокола.

Приложение 1
к клиническому протоколу

«Сахарный диабет при беременности, в родах и послеродовом периоде», одобренному Объединенной комиссией по качеству Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» сентября 2024 года

Протокол № 214

Проведение 1-этапного перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) [2,3,4]