Сахарный диабет 2 типа у детей

Лечение СД2 у детей складывается из следующих основных компонентов:
сахароснижающая терапия;
обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;
питание;
физические нагрузки;
психологическая помощь.
Рекомендуется у всех детей с СД2 исследование уровня гликированного гемоглобина в крови каждые три месяца с целью оценки гликемического контроля и эффективности проводимого лечения [21,22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется достижение и поддержание гликированного гемоглобина у детей с СД2 на уровне <7,0% для снижения риска развития и прогрессирования хронических осложнений СД [22–24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии :

Необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля является:

o Регулярный контроль НвА1с (4 раза в год).

o Регулярный самоконтроль гликемии. Частота контроля индивидуальна, основывается на уровне компенсации заболевания и вида применяемой сахароснижающей терапии (от измерения гликемии натощак и после еды несколько раз в неделю при хорошей компенсации, до 6-10 раз в день на интенсифицированной схеме инсулинотерапии).

o Регулярная оценка и коррекция лечения.

o В связи с отсутствием систематических данных в возрастной категории «дети и подростки» данные экстраполированы возрастной категории «взрослые и молодые взрослые»

В терапии СД2 у детей используются препараты метформина** и препараты инсулина и его аналогов, как в монотерапии, так и в комбинации, в зависимости от выраженности симптомов СД, степени гипергликемии, наличия или отсутствия кетоза/кетоацидоза. Применение лираглутида при СД2 у подростков показало свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях. Целью медикаментозной терапии является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля, предотвращение развития острых и хронических осложнений, улучшение чувствительности к инсулину, повышение эндогенной секреции инсулина [4,25].

Рекомендуется у детей с СД2 в возрасте >10 лет применение метформина** для достижения целевых показателей гликемического контроля [26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии : При диагностике СД2, метформин** может быть назначен в виде монотерапии, при уровне гликированного гемоглобина <8,5% и отсутствии кетоза или в сочетании с инсулинотерапией при уровне гликированного гемоглобина ≥8,5% или наличии кетоза/ДКА (назначается после устранения кетоза). Во втором случае, переход к монотерапии метформином** после манифестации СД2 обычно возможен в течение 2-6 недель. При добавлении препаратов метформина**, доза инсулина и его аналогов снижается на 30-50% при каждом повышении дозы метформина** (Приложение Б).

Начальная доза метформина** составляет 500 мг в день. Доза титруется 1 раз в неделю. Максимальная суточная доза составляет 1000 мг дважды в день или 850 мг трижды в день.

o Риск развития гипогликемии при монотерапии метформином** крайне низок.

o Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, тошнота) возможны при применении метформина**, но в большинстве случаев могут быть минимизированы путем медленной титрации доз (в течение 3-4 недель) и приемом совместно с едой.

o Риск развития лактатацидоза на фоне приема метформина** крайне низок. Однако метформин** не следует назначать пациентам с кетоацидозом, почечной, сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью. Терапию метформином** следует временно отменить при необходимости применения радиоконтрастных веществ, в случае желудочно-кишечных заболеваний.

Рекомендуется у детей с СД2 применение инсулинов длительного действия и их аналогов для инъекционного введения (таблица 3), с целью достижения целевого уровня гликемического контроля [21,27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : инсулины длительного действия (и их аналоги для инъекционного

введения) назначаются: 1) при диагностике СД2 и уровне гликированного гемоглобина ≥8,5% и/или кетозе/ДКА в виде монотерапии или в сочетании с метформином** у детей старше 10 лет (после купирования ДКА), или 2) при НвА1с выше целевого уровня в случае монотерапии метформином** в течение 3-4 месяцев (Приложение Б).

Инсулины длительного действия (и их аналоги для инъекционного введения) и схема их введения подбираются индивидуально для каждого пациента исходя из профиля действия препарата и индивидуальной переносимости. Начальная доза инсулина длительного действия (и его аналогов для инъекционного введения) составляет 0,25-0,5 ЕД/кг/сут. Титрация доз проводится по показателям гликемии до достижения целевых показателей гликемического контроля.

Таблица 3 – Виды и профиль действия препаратов инсулина

Дозы препаратов инсулина и его аналогов и схема введения подбираются индивидуально для каждого пациента исходя из возраста, профиля действия инсулина, индивидуальной переносимости и пр. на основании данных гликемического контроля (показателей гликемии и уровня НbА1с).

Перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой происходит достаточно часто. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать следующий алгоритм требований для наилучшего обеспечения безопасности пациента [44] :

1. В случае разных МНН.

Перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина и его аналогов.
Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина и его аналогов на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот).

2. В случае одного и того же МНН.

Перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.
Перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН.

3. В случае развития нежелательных явлений как при назначении инсулинотерапии, так и переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой, к которым относятся ухудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций, обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.

Решение о переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.

Рекомендуется у детей с СД2 применение инсулинов короткого действия и их аналогов для инъекционного введения (таблица 3), с целью достижения целевого уровня гликемического контроля [21,45] (Приложение Б).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : рекомендуется добавление инсулинов короткого действия и их аналогов для инъекционного введения, когда не удается достичь целевого уровня гликированного гемоглобина на комбинации метформина** и инсулинов длительного действия и их аналогов для инъекционного введения (при максимальной суточной дозе 1,5 ЕД/кг/сут) с целью оптимизации гликемического контроля.

Инсулин короткого действия и схема введения подбираются индивидуально для каждого пациента исходя из профиля действия инсулина и индивидуальной переносимости. Титрация доз инсулина и его аналогов проводится по показателям гликемии .

Рекомендуется у детей в возрасте >10 лет с СД2, при декомпенсации углеводного обмена на фоне проводимой терапии, применение лираглутида подкожно один раз в сутки в дозах до 1,8 мг/сут, с целью достижения целевого уровня гликемического контроля [46] (Приложение Б).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии : в случае неэффективности монотерапии метформином** или комбинации метформина** с инсулинами и их аналогами (уровень гликированного гемоглобина выше целевого уровня), возможно назначение терапии

аналогом глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) лираглутидом в дополнение к проводимой терапии.

Рекомендуется у детей с СД2 при проведении инсулинотерапии соблюдать правила по технике инъекций инсулина с целью снижения риска формирования липодистрофий [47,48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется у детей с СД2, получающих инсулинотерапию, проводить визуальный осмотр мест инъекций и оценивать навыки инъекций пациента с целью снижения риска формирования липодистрофии [47,48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Дети с СД2 и их родители должны научиться самостоятельно осматривать места инъекций и распознавать липодистрофии.

Рекомендуется у детей с СД2, получающих инсулинотерапию, при каждой инъекции менять место введения, использовать большие области для введения, а также использовать иглы однократно с целью предотвращения образования липодистрофии [47,48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение у детей с СД2 регулярного самоконтроля глюкозы с измерением глюкозы крови глюкометром с целью достижения оптимального гликемического контроля и снижения риска осложнений [21,22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии :

Контроль ГК проводится с использованием глюкометров. В домашних условиях используются индивидуальные глюкометры. В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении.

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности . При уровне глюкозы плазмы крови <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы крови ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%.

В условиях медицинских организаций, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающими более высокой точностью измерения по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем .

Рекомендации по частоте самоконтроля гликемии при СД2 у детей индивидуальны и зависят от применяемой сахароснижающей терапии и уровня компенсации углеводного обмена.

o Измерение гликемии не реже 3-4 раз в неделю у детей на монотерапии метформином**. При целевом уровне гликированного гемоглобина на фоне монотерапии метформином** обычно достаточно нескольких измерений гликемии в течение недели: натощак и постпрандиально.

o При повышении уровня гликированного гемоглобина, во время интеркуррентного заболевания, возникновении симптомов гипер- и гипогликемии следует увеличить частоту самоконтроля.

o Пациентам на инсулинотерапии необходимо проводить самоконтроль гликемии более часто до 6-10 раз в день.

Обучение является необходимым элементом успешного лечения и контроля СД, которое должно быть доступно для всех детей с СД2 и их родителей.

Рекомендуется обучение детей с СД2 и их семей принципам здорового образа жизни, включая изменения в питании и физической активности при диагностике заболевания и регулярно в последующем для улучшения углеводного и жирового обмена, нормализации веса [49,50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

o Обучение должно быть адаптировано для каждого человека в соответствии с образом жизни, способностью к обучению и пр.

o Обучение должно быть непрерывным для поддержания уровня знаний и мотивации.

o Семья пациента должна понимать высокую значимость изменения образа жизни для эффективного лечения пациента с СД2.

o Возможная неопределенность в типе СД в начале заболевания зачастую вызывает беспокойство подростка и его семьи. Врачу, уже при диагностике СД, следует подчеркивать важность нормализации гликемии с применением сахароснижающей терапии, соответствующей степени нарушения углеводного обмена (в том числе инсулинотерапии), независимо от «типа» СД.

o В обучение следует включать консультирование по поводу контрацепции для предупреждения незапланированной беременности при СД.

o Подросткам с СД2 необходимо регулярно проводить обучение о вреде курения и последствиях злоупотребления алкоголем для лиц с сахарным диабетом в виде развития жировой болезни печени и тяжелых гипогликемий.

Диетотерапия является одним из элементов лечения сахарного диабета 2 типа и рекомендуется для всех детей.

Рекомендуется реализация последовательного изменения рациона питания у детей с СД2 и избыточным весом со снижением употребления углеводов, насыщенных жиров, увеличением употребления клетчатки для улучшения показателей гликемии и снижения веса [51,52].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Диетические рекомендации должны быть основаны на принципах здорового питания и подходить для всех детей с СД2 и их семей с целью улучшению результатов контроля сахарного диабета и снижение сердечно-сосудистых рисков. Пищевые рекомендации должны быть адаптированы к культурным, этническим и семейным традициям, а также учитывать когнитивные и психосоциальные аспекты ребенка и семьи.

Приоритетными изменениями диеты при СД2 являются:

o Исключение сладких напитков и соков.

o Увеличение потребления фруктов и овощей.

o Сокращение потребления «готовых» продуктов питания.

o Сокращение потребления продуктов, содержащих рафинированный сахар, кукурузный сироп.

o Контроль размера порций.

o Сокращение приемов пищи вне дома.

o В семьях с азиатскими пищевыми традициями – увеличение потребления животного белка и свежих овощей с уменьшением количества высокоуглеводистых продуктов (лапши, белого риса, крахмалов).

o Замена продуктов с легкоусвояемыми углеводами на продукты с более низким гликемическим индексом (белого риса и белой муки на коричневый рис и цельнозерновую муку).

Рекомендации о необходимости регулярных физических нагрузок являются важной частью лечения СД2.

У детей с СД2 рекомендуются регулярные физические нагрузки с целью улучшения показателей гликемического контроля, снижения избыточного веса, улучшения самочувствия [50,52–54].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии : Всем подросткам c СД2 рекомендуется регулярная физическая нагрузка продолжительностью не менее 60 минут ежедневно, которая должна включать физическую активность от умеренной до интенсивной. Рекомендуемый уровень физических нагрузок выбирается индивидуально. Необходимо сокращать время, проводимое за компьютером, просмотром телевизора, видеоиграми, до, максимум, 2 часов в день [55,56] . Пациентам с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией следует подбирать вид физических нагрузок, не приводящий к значимому повышению артериального давления [57] .

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога детям с СД2 для диагностики психологических проблем, адаптации к заболеванию, достижения и поддержания целей лечения [58,59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога детям с хронически декомпенсированным СД2 вместе с родителями для диагностики психологических проблем, достижения и поддержания целей лечения [58,59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не предусмотрено.

Не предусмотрено.

СД2 у детей и подростков, как правило, сопровождается наличием у пациента ожирения и инсулинорезистентности. К факторам риска развития СД2 и инсулинорезистентности относятся: преждевременное адренархе [60], малый вес при рождении по отношению к гестационному возрасту, ожирение матери во время беременности [61], также ожирение и малоподвижный образ в раннем детском возрасте.

Специфические осложнения СД в подростковом возрасте - микрососудистые нарушения: диабетические ретинопатия (ДР), нефропатия (ДН), нейропатия.

Факторы риска:
большая длительность заболевания, старший возраст и пубертатный период;
курение;
АГ;
дислипидемия;
отягощенная наследственность в отношении развития осложнений;
ожирение;
сидячий образ жизни.

Патогенез специфических осложнений СД сложен: нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов. Хроническая гипергликемия активирует процессы неферментативного гликирования белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы и прямую глюкозотоксичность.

Диабетическая нефропатия (ДН) - специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация). Факторами, способствующими прогрессированию являются: длительность СД2, уровень гликированного гемоглобина выше индивидуального целевого показателя, повышение диастолического артериального давления (АД) [62].

Классификация.

Диагноз ДН устанавливается в соответствии с классификацией хронической болезни почек (ХБП) по стадии снижения скорости клубочковой фильтрации и уровню альбуминурии [63].

Стадии ХБП у больных СД

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

Формула Шварца (модификация Bedside) [64,65] для расчета СКФ у детей:

СКФ (мл/мин/1.73 м²) = (36.2 × Рост(см)) / Креатинин плазмы крови (мкмоль/л)

Для определения креатинина в сыворотке крови должны использоваться методы с калибровкой по масс-спектрометрии с изотопным разведением.

Классификация ХБП по уровню альбуминурии

Примечание: А/Кр – отношение альбумин/креатинин, СЭА – скорость экскреции альбумина, *включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

Пример формулировки диагноза: Диабетическая нефропатия, ХБП С1А2.

При нормальном уровне СКФ и альбумина в моче (стадия С1А1) диагноз ХБП может быть выставлен только при наличии других маркеров повреждения почек [66,67].

Рекомендуется ежегодно у детей с СД2, начиная с момента установления диагноза определение альбумина в моче и исследование уровня креатинина в моче с оценкой соотношения альбумин/креатинин с целью своевременного выявления ДН [66,67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии :

Наличие микроальбуминурии подтверждается следующим: соотношение альбумин/креатинин от 2,5 до 30 мг/ммоль или от 30 до 300 мг/ г (разовая порция мочи) у мужчин и от 3,5 до 30 мг/ммоль или от 42 до 300 мг/ г у женщин (из-за снижения экскреции креатинина).

Разовая порция мочи на микроальбуминурию предпочтительнее из-за известных суточных колебаний экскреции альбумина и постуральных эффектов. Сбор суточной мочи на микроальбуминурию затруднителен и малоинформативен.

Вследствие биологической вариабельности необходимо использовать два из трех положительных образца утренней мочи на микроальбуминурию для ее подтверждения. Стойкая альбуминурия (протеинурия) определяется наличием изменений в двух или всех трех пробах в течение периода от 3 до 6 месяцев.

Факторами, которые могут давать ложноположительные результаты являются следующие: предшествующая физическая нагрузка, инфекции, повышенная температура тела, менструальные выделения, заболевания почек, лихорадка и выраженная гипергликемия. Аномальные (ложноположительные) результаты тестирования должны перепроверяться, так как микроальбуминурия может быть преходящей.

Рекомендуется использование препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (Таблица 4) у детей с СД2 и постоянной микроальбуминурией для снижения уровня и прогрессирования альбуминурии [21]. [68–72]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии :

Таблица 4 – Ингибиторы АПФ

Рекомендуется исследование уровня креатинина в крови и оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей с СД2 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для определения степени нарушения почечной функции [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нефролога у детей с СД2 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для дифференциальной диагностики с недиабетическими поражениями почек и лечения хронической болезни почек [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Диабетическая ретинопатия (ДР) - специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани.

Диабетический макулярный отек (ДМО) — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости, и способности к ее реабсорбции. ДМО может развиться при любой стадии ДР.

Классификация ДР выделяет три основных стадии заболевания:

1. Непролиферативная: микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») экссудаты.
2. Препролиферативная: наличие хотя бы одного из 3 признаков:

o венозные деформации в 2-х и более квадрантах

o умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте

o множественных ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах глазного дна.

3. Пролиферативная (у детей редко): неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния (гемофтальм), тракционная (или тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома.

Рекомендуется ежегодно у детей с СД2, начиная с момента установления диагноза, прием (осмотр и консультация) врача-офтальмолога с целью своевременного выявления ДР [75,76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии : Скрининг на ДР проводится с помощью определения ретинальной остроты зрения (визометрия), биомикроскопии глазного дна, офтальмоскопии при расширенном зрачке (осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана) и биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры [77] .

Рекомендуется проводить скрининг на ДР чаще одного раза в год у детей с СД2 при высоком риске потери зрения с целью его предотвращения [77]. [75,76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии : В связи с потенциальным ухудшением течения ДР у детей с длительным плохим гликемическим контролем при его стабильном улучшении рекомендуется проводить офтальмологический мониторинг до начала интенсивного лечения и каждые три месяца в течение 6-12 месяцев после его начала, особенно если ДР перед началом интенсификации терапии находилась на умеренной непролиферативной стадии или более тяжелой, или произошло ее прогрессирование на фоне лечения.

Рекомендуется у детей с СД2 и тяжелой непролиферативной или пролиферативной ретинопатией, и\или диабетическим макулярным отеком проведение панретинальной лазерной коагуляции сетчатки и интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов (дозы соответствуют инструкциям по медицинскому применению лекарственных препаратов данной фармакологической группы относительно взрослых пациентов), с целью предотвращения или снижения частоты и/или уровня потери зрения [77–80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : несмотря на то, что не имеется достаточно литературных данных, подтверждающих эффективность и безопасность панретинальной лазерной коагуляции сетчатки и интравитреального введения средств, препятствующих новообразованию сосудов (анти-VEGF) у детей с СД2, данные методы обладают доказанной эффективностью при ДР у взрослых пациентов с СД1 [77–80] . Поэтому, нет никаких оснований предполагать, что эти данные не могут распространяться на детей с СД2.

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуются диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД2. Диабетическая дистальная полинейропатия (ДПП) является наиболее распространенной генерализованной формой, при котором присутствует диффузное повреждение всех периферических моторных и сенсорных нервных волокон. Такое повреждение появляется бессимптомно, но затем прогрессирует вначале до снижения сенсорных функций и позднее приводит к утрате моторной функции с распределением по типу чулок и перчаток. Автономная кардиоваскулярная нейропатия (КАН) возникает в результате поражения вегетативного отдела нервной системы и может проявляться в виде ортостатической гипотензии, нарушению адекватной реакции показателей частоты сердечного ритма (ЧСС) и удлинению интервала Q-T. КАН ассоциирована с риском внезапной смерти и другими сердечно-сосудистыми факторами риска [76,80–82].

Рекомендуется ежегодно у детей с СД2 с момента установления диагноза прием (осмотр, консультация) врача-невролога с целью своевременного выявления диабетической нейропатии [21,81,83,84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Специфические тесты для диагностики ДПП и включают в себя оценку общей и вибрационной чувствительности, рефлексов. Специфические тесты для диагностики КАН могут включать в себя проведение кардиоваскулярных тестов и/или оценку ВРС в частотном или временном диапазоне на коротких или длительных промежутках времени [84,85] .

Рекомендуется исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности у детей с СД2 при диагностике заболевания и затем один раз в год с целью своевременного выявления дислипидемии, в случае выявления дислипидемии исследование повторяют 1 раз в 6 месяцев [85,86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Повышение уровня триглицеридов, снижение ЛПВП характерно для СД2, ожирения и гиперинсулинизма [87]. Высокий уровень холестерина ЛПНП определяется при его значениях выше 2,6 ммоль/л, низкий уровень холестерина ЛПВП - менее 0,91 ммоль/л, высокий уровень триглицеридов – более 1,7 ммоль/л. В этих случаях детям с СД2 рекомендуется улучшение метаболического контроля, изменения в питании (гипохолестериновая диета) и увеличение физической активности.

При сохранении дислипидемии через 6 месяцев, а также при повышении уровня триглицеридов натощак более 5,6 ммоль/л рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога [21,86,87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Повышение уровня триглицеридов повышает риск развития панкреатита.

Гипертония у пациентов с СД2 ассоциирована с эндотелиальной дисфункцией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Частота встречаемости у молодых пациентов с СД2 от 13,9 через 7 месяцев от диагностики СД 2 до 33,8% через 3,9 лет [87].

Рекомендуется проводить измерение артериального давления на периферических артериях. у детей с СД2 начиная с момента диагностики заболевания и далее каждые 6 месяцев для своевременного выявления стабильного повышения уровня АД [21]. [87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : При выявленном впервые повышении АД более 95 перцентили рекомендовано снижение массы тела, ограничение потребления пищевой соли, расширение физических нагрузок [21] . Поддержание показателей АД в целевом диапазоне в исследовании UKPDS у взрослых пациентов с СД2 показало достоверную корреляцию со снижением частоты развития микро- и макро-сосудистых осложнений в той же степени, что и улучшение метаболического контроля.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога детям с СД2 с диагностированным стабильным (при сохраняющемся повышении АД более 95 перц через 6 месяцев) повышением уровня АД с целью своевременной диагностики, подтверждения диагноза и назначения терапии АГ [66,85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется применение препаратов из группы ингибиторов АПФ у детей с АГ и СД2 для снижения АД [66,85,88,89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : несмотря на то, что не имеется достаточно литературных данных, подтверждающих эффективность и безопасность данной терапии у детей с СД2 и АГ, она обладает доказанной эффективностью при АГ у детей без СД [85] и при АГ у молодых взрослых пациентов с СД2 [87] . Поэтому, нет никаких оснований предполагать, что эти данные не могут распространяться на детей с СД2. Режим дозирования определяется в соответствии с инструкцией по медицинскому применению конкретного лекарственного препарата данной фармакологической группы.

Рекомендуется у детей с СД2 в дебюте заболевания и далее по показаниям проведение эхокардиографии и ультразвукового исследования почек для исключения патологии сердца и почек различного генеза [21,86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Наличие гиперандрогении в детском возрасте является фактором риска развития синдрома поликистозных яичников у взрослых

Рекомендуется проведение осмотра для выявления наличия гирсутизма и/или признаков гиперандрогении, а также фиксировать данные о регулярности менструального цикла у пациенток с СД2 начиная с дебюта заболевания и далее каждые 6 месяцев [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога при олиго- или аменореи, гирсутизме и других признаках гиперандрогении с целью своевременной диагностики, подтверждения диагноза и назначения терапии [21,90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Стеатогепатит диагностируется у 25-50% пациентов с СД2, при прогрессировании заболевания развивается цирроз печени, портальная гипертензия [91,92].

Рекомендуется определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) при диагностике СД2 и далее каждые 6 месяцев для своевременного выявления НАБЖП [93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется детям с СД2 при повышении уровня печеночных ферментов более чем в 2,5 раза и/или ультразвуковых изменений структуры печени прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога с целью своевременной диагностики, дифференциальной диагностики и назначения терапии [94,95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется особенно обращать внимание на следующие жалобы: снижение качества ночного сна, храп, апноэ, утренние головные боли, дневную сонливость, никтурию, энурез у детей с СД2, начиная с момента диагностики и далее каждые 6 месяцев для своевременного выявления СОАС [96,97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : При выявлении вышеперечисленных жалоб у детей с СД2 необходима прием (осмотр, консультация) врача-невролога (сомнолога) с целью своевременной диагностики, подтверждения диагноза и назначения терапии СОАС [21] .

ДКА при СД2 встречается очень редко. Терапия проводится как при СД1.

В настоящее время принята следующая классификация гипогликемий [98]:

Уровень 1: значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения глюкозы плазмы <3,0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которые требуют помощи другого лица для купирования.

Рекомендуется начинать мероприятия по лечению гипогликемии у пациентов с СД2 при уровне глюкозы плазмы крови < 3,9 ммоль/л для профилактики развития тяжелой гипогликемии [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Основная причина гипогликемии: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Провоцирующие факторы:
передозировка препарата инсулина и его аналогов: ошибка пациента, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, инсулиновой помпы***, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
изменение фармакокинетики препарата инсулина и его аналогов: высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций;
повышение чувствительности к препарату инсулина и его аналогов: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность;
пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы инсулина); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции;
Рекомендуется пероральный прием 10-15 грамм или 0,3 грамм/кг быстро усваиваемых углеводов при возникновении легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица, глюкоза < 3,9 ммоль/л) у пациентов с СД2 для профилактики развития тяжелой гипогликемии [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Лечение гипогликемии должно повысить уровень глюкозы в крови примерно на 3-4 ммоль/л. В зависимости от обстоятельств (гипогликемия в ночное время, физическая нагрузка и др.), после быстро усваиваемых углеводов следует принять дополнительные медленно усвояемые углеводы, чтобы предотвратить повторение гипогликемии. После приема углеводов следует повторно измерить уровень глюкозы в крови через 10-15 минут, чтобы убедиться, что был достигнут целевой уровень глюкозы. При отсутствии достаточного повышения уровня глюкозы необходимо повторить прием быстро усваиваемых углеводов с последующим измерением глюкозы крови еще через 10–15 минут.

Тяжелая гипогликемия определяется как событие с тяжелыми когнитивными нарушениями (включая кому и судороги), требующее помощи другого человека для активного введения углеводов, глюкагона** или других корректирующих действий. Гипогликемическая кома является одним из видов тяжелой гипогликемии, которая приводит к потере сознания (коме) и судорогам. Тяжелая гипогликемия требует безотлагательного лечения.

Рекомендуется введение декстрозы** (10% раствор 2-3 мл/кг массы тела внутривенно) или введение глюкагона** (1 мг при массе тела ≥25 кг или 0,5 мг при массе тела <25 кг внутримышечно или подкожно или 3 мг #глюкагона интраназально [1] ) у пациентов с СД2 для лечения тяжелой гипогликемии [98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Глюкагон* * должен быть доступен для всех пациентов, родителей и лиц, обеспечивающих уход за детьми с СД2, получающих инсулинотерапию, особенно когда существует высокий риск тяжелой гипогликемии. Данные лица должны быть должным образом обучены технике инъекции препарата [99] .

[1] Способ применения (путь введения) прошел клинические испытания, но данный способ введения отсутствует в инструкции к лекарственному препарату в Российской Федерации на момент публикации клинических рекомендаций

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

РУКОВОДИТЕЛИ:

Петеркова Валентина Александровна – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, заведующая кафедрой детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, главный внештатный детский специалист эндокринолог Минздрава России.

Безлепкина Ольга Борисовна – доктор медицинских наук, заместитель директора Центра - директор Института детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

АВТОРЫ ТЕКСТА:

Лаптев Дмитрий Никитич – доктор медицинских наук, профессор РАН, заведующий детским отделением сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Еремина Ирина Александровна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Сечко Елена Александровна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

ЭКСПЕРТЫ:

Алимова Ирина Леонидовна - доктор медицинских наук , профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета ДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Смоленской области.

Андрианова Екатерина Андреевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Башнина Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии имени академика В.Г. Баранова ФГОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», главный внештатный специалист детский эндокринолог Северо-Западного ФО.

Болотова Нина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Минздрава России.

Галкина Галина Александровна - доктор медицинских наук, заведующая детским эндокринным отделением НИИ акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Ростовской области, главный внештатный специалист детский эндокринолог Южного ФО.

Емельянов Андрей Олегович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Кияев Алексей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России, руководитель Центра детской эндокринологии ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница», главный внештатный специалист детский эндокринолог Свердловской области, главный внештатный специалист детский эндокринолог Уральского ФО.

Кострова Ирина Борисовна - заведующая отделением детской эндокринологии ГБУ "Детская республиканская клиническая больница им. Н. М. Кураева", главный внештатный специалист детский эндокринолог республики Дагестан, главный внештатный специалист детский эндокринолог Северо- Кавказского ФО.

Кураева Тамар Леонидовна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Малиевский Олег Артурович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Приволжского Федерального округа.

Петряйкина Елена Ефимовна - доктор медицинских наук, директор Российской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог г. Москвы, главный внештатный специалист детский эндокринолог Центрального ФО.

Самсонова Любовь Николаевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детской эндокринологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России.

Светлова Галина Николаевна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, врач детский эндокринолог.

Таранушенко Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии института последипломного образования ГБОУ ВО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясеневского" Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Красноярского края, главный внештатный специалист детский эндокринолог Сибирского ФО.

Титович Елена Витальевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник детского отделения сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.

Храмова Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист детский эндокринолог Тюменской области.

Конфликт интересов : авторы клинических рекомендаций декларируют отсутствие конфликта интересов.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 15 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств :

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций : консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От врачей первичного звена (детских эндокринологов) получены Комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все Комментарии , полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и Комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (1-5) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С) (таблица П1 и таблица П2) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи – детские эндокринологи;
2. Врачи – педиатры;
3. Врачи общей практики (семейный врач).

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

A — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Не используется

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Таблица хлебных единиц

(1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10-12 г углеводов)

Хлеб и хлебобулочные изделия* 1 ХЕ = ....

- такие продукты как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.

Макаронные изделия 1 ХЕ = ....

- имеется в виду несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится

в 2 - 4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.

Крупы, кукуруза, мука 1 ХЕ = ....

- имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).

Картофель 1 ХЕ = ....

Молоко и жидкие молочные продукты 1 ХЕ = ....

Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) 1 ХЕ = ....

Овощи, бобовые, орехи 1 ХЕ = ....

- в зависимости от вида.

Другие продукты 1 ХЕ = ....

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Не применимо