Сахарный диабет 2 типа у детей и подростков

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» июня 2026 года

Протокол №253

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Сахарный диабет 2 типа (СД2) – заболевание, вызванное инсулинорезистентностью (ИР), приводящей к относительной инсулиновой недостаточности и другим метаболическим нарушениям, характерным для ИР (дислипидемия, АГ, СПКЯ, НАЖБП) [1,2].

В отличие от взрослых:

✓ у подростков в момент постановки диагноза СД2 секреция инсулина может быть снижена на 85% (у взрослых - на 50%);

✓ снижение секреции инсулина у подростков происходит более быстрыми темпами, чем у взрослых (исследование TODAY (Treatment Options for T2DM in Adolescents and Youth));

✓ сопутствующие заболевания, связанные с ИР, встречаются у детей с СД2 чаще, чем у взрослых, быстрее прогрессируют и ассоциируются с большей заболеваемостью и смертностью, чем при СД1[3].

Вводная часть

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее МКБ-10)/ Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее МКБ-11) [1]:

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: 2014 год (пересмотр – 2026 г.).

Пользователи клинического протокола: врачи – эндокринологи (детские, взрослые), педиатры, врачи общей практики (семейные врачи).

Категория пациентов: дети.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе

Шкала уровня доказательности:

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация сахарного диабета [4,5]:

Методы, подходы и процедуры диагностики [1,4-8].

1. Диагностические критерии сахарного диабета 2 типа (ISPAD, 2024):

HbA1c ≥6,5% (48 ммоль/моль);
Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л;
Уровень глюкозы в плазме крови в случайное время ≥ 11,1 ммоль/л;
Уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥ 11,1 ммоль/л.

Обязательным является исключение СД1 посредством определения специфических аутоантител, учитывая, что СД2 в педиатрической популяции, включая детей с ожирением, диагностируется относительно редко.

1) Жалобы и анамнез

Жалобы:
При случайно выявленной гипергликемии клинические проявления, как правило, отсутствуют.
При манифестации и декомпенсации сахарного диабета могут отмечаться:
общая слабость, утомляемость;
снижение работоспособности;
немотивированное снижение массы тела;
апатия;
полиурия;
полидипсия;
кожный и/или влагалищный зуд;
периодическое нарушение остроты зрения (нечеткость зрения);
парестезии, ощущение жжения в области стоп;
ночные судороги в нижних конечностях;
сухость кожи, дистрофические изменения кожи и ногтей.

Анамнез заболевания:
Заболевание чаще манифестирует в подростковом возрасте, преимущественно после 10 лет, средний возраст дебюта составляет 13–14 лет.
Развитию заболевания, как правило, предшествует наличие компонентов метаболического синдрома:
избыточная масса тела или ожирение;
артериальная гипертензия;
дислипидемия;
у девочек — признаки синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

Факторы риска:
гестационный сахарный диабет у матери;
этническая предрасположенность.

2) Физикальное обследование:
Признаки инсулинорезистентности:
висцеральное ожирение;
акантозис нигриканс (Acanthosis nigricans);
артериальная гипертензия.
Изменения внутренних органов:
гепатомегалия (часто на фоне стеатоза печени).
Признаки декомпенсации заболевания:
сухость кожи и слизистых оболочек;
снижение тургора кожи;
признаки дегидратации;
гипотензия (при выраженной декомпенсации);
возможная гипотермия.
Признаки хронических осложнений:
периферическая нейропатия (парестезии, снижение чувствительности);
трофические изменения кожи и ногтей;
язвенные дефекты стоп (при длительном течении заболевания).

3) Лабораторные и инструментальные исследования:

Основные лабораторные исследования:
Определение глюкозы крови с целью диагностики нарушений углеводного обмена и подтверждения сахарного диабета (уровень доказательности A).

критерии:
глюкоза плазмы крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л;
глюкоза плазмы крови через 2 часа при пероральном глюкозотолерантном тесте ≥ 11,1 ммоль/л;
случайная гликемия ≥ 11,1 ммоль/л при наличии симптомов гипергликемии.
Определение гликированного гемоглобина (HbA1c) с целью диагностики сахарного диабета и оценки уровня компенсации (уровень доказательности A);

критерии:
HbA1c ≥ 6,5%.

Дополнительные лабораторные исследования:
Определение рН крови с целью оценки кислотно-щелочного состояния и выявления метаболического ацидоза (уровень доказательности B);

критерии:
рН <7,3 свидетельствует об ацидозе;
рН <7,3 в сочетании с гипергликемией и кетозом соответствует диабетическому кетоацидозу.
Определение бикарбоната (HCO₃⁻) крови с целью уточнения степени метаболического ацидоза (уровень доказательности B);

критерии:
уровень HCO₃⁻ <15 ммоль/л свидетельствует о метаболическом ацидозе;
снижение <10 ммоль/л соответствует тяжелому ацидозу.
Определение кетоновых тел в крови (β-гидроксибутират) или моче с целью выявления кетоза и диагностики диабетического кетоацидоза;

критерии:
для крови: повышение уровня β-гидроксибутирата ≥ 3,0 ммоль/л (уровень доказательности А);
для мочи: наличие кетонурии ≥ ++ (уровень доказательности В).
Определение уровней калия и натрия в сыворотке крови (уровень доказательности B):
с целью оценки водно-электролитного баланса.
критерии:
отклонение от референсных значений (гипо-/гиперкалиемия, гипо-/гипернатриемия), требующее коррекции с учётом клинического состояния.
Определение АЛТ, АСТ – для оценки функционального состояния печени. Возможно их повышение (уровень доказательности В)
Определение Креатинин крови – для оценки функционального состояния почек. Возможны и снижение, и повышение (уровень доказательности В).

Основные инструментальные исследования: нет.

Дополнительные инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — (уровень доказательности B).

Цель: оценка состояния печени и поджелудочной железы, выявление стеатоза и структурных изменений.

Клинические показания:
боли в животе;
подозрение на гепатомегалию;
длительная декомпенсация углеводного обмена.
Электрокардиография (ЭКГ) (уровень доказательности B).

Цель: оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и раннее выявление кардиальных нарушений.

Клинические показания:
морбидное ожирение;
диабетический кетоацидоз или выраженная декомпенсация;
артериальная гипертензия.
Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) (уровень доказательности A).

Цель: раннее выявление диабетической ретинопатии и других микроангиопатических изменений сетчатки.

Клинические показания:
снижение остроты зрения;
неудовлетворительный контроль гликемии;
первичное обследование при установлении диагноза.
Электронейромиография (ЭНМГ) (уровень доказательности B).

Цель: доклиническое выявление диабетической периферической нейропатии. Клинические показания:

клинические проявления нейропатии (парестезии, боли, снижение чувствительности);
первичное обследование при установлении диагноза сахарного диабета.

4) Консультации специалистов:
Консультация офтальмолога — для раннего выявления диабетической ретинопатии и других офтальмологических осложнений. Показания: нарушение/снижение зрения, нестабильный гликемический контроль, первичное обследование при установлении диагноза.
Консультация нефролога — для оценки функции почек и раннего выявления диабетической болезни почек. Показания: микроальбуминурия, снижение СКФ, артериальная гипертензия.
Консультация диетолога — для обучения принципам питания, подсчёту углеводов и коррекции рациона. Показания: впервые выявленный СД2, избыточная масса тела, трудности в достижении целевых показателей гликемии.
Консультация психолога — для оценки психоэмоционального состояния, профилактики депрессии и повышения приверженности к лечению. Показания: трудности самоконтроля, тревожность, эмоциональная лабильность, страх гипогликемии, признаки эмоционального выгорания, семейные трудности.
Консультация кардиолога — для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при наличии факторов риска. Показания: артериальная гипертензия, длительная декомпенсация СД2, нарушения ритма, подозрение на автономную нейропатию.
Консультация невролога — для раннего выявления и лечения диабетической нейропатии.

2. Алгоритм диагностики [1-3,9].

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[10]:

NB! Уровни ИРИ и С-пептида не могут быть использованы в качестве диагностических критериев

Тактика лечения в амбулаторных условиях [11,12]:
Лечение детей с сахарным диабетом 2 типа направлено на достижение целевых показателей гликемического контроля, основным из которых является уровень HbA1c.
Целевой уровень HbA1c для большинства пациентов составляет <7,0%, в отдельных случаях — <a6,5% при отсутствии риска гипогликемий.

Целевые значения гликемии при самоконтроле:
натощак: 4,0–6,0 ммоль/л;
через 2 часа после еды: 4,0–8,0 ммоль/л.

Для детей и подростков с сахарным диабетом 2 типа, использующих непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ), целевые показатели гликемического контроля соответствуют таковым при сахарном диабете 1 типа (ISPAD, 2024).

Для оценки результатов НМГ предлагаются стандартизированные показатели:
время нахождения в целевом диапазоне (TIR - time in range).
время нахождения выше целевого диапазона (TAR - time above range).
время нахождения ниже целевого диапазона (TBR-time below range.

Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у пациентов с СД адаптировано ISPAD2024):

Согласно ISPAD, 2024, детям и подросткам с диабетом 2 типа необходимо:

> 70% времени суток иметь гликемию в диапазоне 3,9-10,0 ммоль/л (TIR), причем >50% времени - в еще более узком диапазоне (TITR) (3,9–8,0 ммоль/л);
<4% времени суток <3,9 ммоль/л;
<1% времени суток <3,0 ммоль/л;
<25% времени суток >10 ммоль/л;
<5% времени суток >13,9 ммоль/л.

При выборе целевых уровней гликемии чрезвычайно важно учитывать индивидуальную склонность больного к гипогликемиям.

Выделяют три уровня гипогликемии:
≤3,9 ммоль/л – предупреждение;
3,0 ммоль/л – гипогликемия;
<3,0 ммоль/л - тяжелая гипогликемия (кома и судороги), приводит к серьезными когнитивным нарушениям и требует помощи посторонних людей.

1. Немедикаментозное лечение [1,2, 13, 14]:

диетотерапия — коррекция питания с ограничением простых углеводов и насыщенных жиров, индивидуальный подбор рациона с учётом массы тела и уровня физической активности;
режим общий — соблюдение режима дня с достаточной продолжительностью сна и регулярным приёмом пищи;
физическая активность — регулярная аэробная нагрузка не менее 60 минут в день умеренной интенсивности при отсутствии противопоказаний;
обучение в «Школе диабета» — формирование навыков самоконтроля, питания и профилактики осложнений;
самоконтроль гликемии — регулярный мониторинг уровня глюкозы крови с ведением дневника.

2. Медикаментозное лечение [2, 16, 17].

Согласно ISPAD, 2024 стартовая медикаментозная терапия зависит от:
наличия/отсутствия катаболического синдрома,
кетоза/кетоацидоза,
исходного уровня гликемии и НвА1с.

С момента установления диагноза сахарного диабета 2 типа (как правило, у детей до 10 лет встречается редко) при отсутствии кетоза/диабетического кетоацидоза и уровне HbA1c <8,5% пациентам в возрасте ≥ 10 лет рекомендуется назначение метформина.

Стартовая терапия:

Метформин

начальная доза — 500 мг/сут;
титрация дозы проводится с учётом переносимости в течение 3–4 недель до терапевтической дозы:
1000 мг 2 раза в сутки или
850 мг 3 раза в сутки.

При HbA1c > 8,5% (без кетоза/кетоацидоза):
рекомендуется комбинированная терапия: метформин + базальный инсулин;
базальный инсулин в дозе 0,25–0,5 ЕД/кг/сут с последующей титрацией по уровню гликемии.

Эскалация терапии:
при недостижении целевого HbA1c (<7,0%) на фоне монотерапии метформином в течение 4 месяцев — добавить базальный инсулин;
при недостаточном контроле на комбинации метформин + базальный инсулин (до 1,5 ЕД/кг/сут) — добавить прандиальный инсулин с индивидуальной титрацией до достижения целевого HbA1c.

Дополнительная терапия (≥ 10 лет):
При сохраняющейся декомпенсации на комбинированной инсулинотерапии возможно добавление:
агониста рецепторов ГПП-1 (лираглутид):
стартовая доза — 0,6 мг 1 раз в сутки, максимальная доза - 1,8 мг 1 раз в сутки; достигается путем титрации.
ингибитор SGLT2 (эмпаглифлозин):
стартовая доза — 10 мг 1 раз в сутки;

✓ при необходимости усиления контроля возможно повышение до 25 мг 1 раз в сутки.

NB!

данные по применению эмпаглифлозина у детей с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² отсутствуют;
применение у детей младше 10 лет не рекомендовано ввиду отсутствия достаточной доказательной базы.

Основные лекарственные средства (имеющие 100% вероятность применения)

Дополнительные лекарственные средства

3. Хирургическое лечение: нет.

Тактика лечения в стационарных условиях

1. Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.
2. Медикаментозное лечение [1-6, 15]

Стартовая медикаментозная терапия при сахарном диабете 2 типа у детей зависит от следующих факторов:

наличие или отсутствие катаболического синдрома;
наличие кетоза/диабетического кетоацидоза;
исходный уровень гликемии и HbA1c.

Тактика при кетозе/кетоацидозе.

При наличии клинико-лабораторных признаков кетоза или диабетического кетоацидоза I степени в условиях стационара проводится:

Мероприятия по регидратации
Непрерывная внутривенная инфузия инсулина в дозе 0,05–0,1 ЕД/кг/час до купирования кетоза и стабилизации метаболических показателей.
После стабилизации состояния пациент переводится на подкожную инсулинотерапию по базис-болюсной схеме.
В дальнейшем возможны следующие варианты сахароснижающей терапии:
базис-болюсная инсулинотерапия;
метформин + базальный инсулин;
метформин + аГПП-1 или ингибитор SGLT2 ± базальный инсулин.

Терапия при отсутствии кетоза/кетоацидоза:
Метформин.

При отсутствии кетоза/кетоацидоза и уровне HbA1c <8,5% у детей ≥10 лет:

стартовая доза — 500 мг/сут;
титрация дозы в течение 3–4 недель с учётом переносимости до 1000 мг 2 раза в сутки или 850 мг 3 раза в сутки.

Интенсификация терапии:
При HbA1c > 8,5% без признаков кетоза/кетоацидоза:
метформин + базальный инсулин в дозе 0,25–0,5 ЕД/кг/сут с последующей титрацией.

При недостижении целевого HbA1c < 7%:
добавление базального инсулина (при монотерапии метформином);
при неэффективности комбинации метформин + базальный инсулин (до 1,5 ЕД/кг/сут) — добавление прандиального инсулина с индивидуальной титрацией до достижения целевого HbA1c.

Дополнительная терапия (≥10 лет).

Возможна терапия:
аГПП-1 (лираглутид):
стартовая доза — 0,6 мг 1 раз в сутки, максимальная доза - 1,8 мг 1 раз в сутки; достигается путем титрации.
ингибитор SGLT2 (эмпаглифлозин):
стартовая доза — 10 мг 1 раз в сутки;

✓ при необходимости усиления контроля возможно повышение до 25 мг 1 раз в сутки.

NB!

данные по применению эмпаглифлозина у детей с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² отсутствуют;
применение у детей младше 10 лет не рекомендовано ввиду отсутствия достаточной доказательной базы.

Интенсивная терапия:
При диабетическом кетоацидозе II–III степени пациент подлежит госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Основные лекарственные средства (имеющие 100% вероятность применения) [1,2, 16,17]:

Дополнительные лекарственные средства (менее 100 % вероятности применения) [1-3, 18-20]:

3. Хирургическое лечение [2,3, 21-23].

В постпубертатном возрасте у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при ожирении (ИМТ ≥ 35 кг/м²) и неконтролируемой гипергликемии, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и изменение образа жизни, может рассматриваться бариатрическая хирургия (уровень доказательности B).

Основные бариатрические операции:
лапароскопическая рукавная гастрэктомия (laparoscopic sleeve gastrectomy);
лапароскопическое гастрошунтирование по Ру (Roux-en-Y gastric bypass).

Показания:

Абсолютные:
постпубертатный возраст (завершённое половое развитие);
ИМТ ≥ 35 кг/м² в сочетании с сахарным диабетом 2 типа;
отсутствие достижения гликемического контроля на фоне оптимальной медикаментозной терапии и модификации образа жизни.

Относительные:
выраженная инсулинорезистентность;
прогрессирование метаболических осложнений;
высокая мотивация пациента и семьи к лечению;
возможность длительного послеоперационного наблюдения.

Противопоказания:

Абсолютные:
некорригируемые психические расстройства;
активная зависимость (алкогольная, наркотическая);
тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации;
невозможность соблюдения послеоперационного наблюдения.

Относительные:
недостаточная приверженность лечению;
выраженные расстройства пищевого поведения;
нестабильный семейный/социальный контекст.

NB!

решение о проведении бариатрической операции принимается мультидисциплинарной командой;
обязательно получение информированного согласия пациента и законных представителей (родителей/опекунов);
требуется длительное послеоперационное наблюдение (эндокринолог, хирург, диетолог, психолог).

4. Дальнейшее ведение [2-6, 24-28]:

Пациенты после бариатрических операций подлежат длительному мультидисциплинарному наблюдению (уровень доказательности B).

Цели:
контроль массы тела и гликемического статуса;
профилактика нутритивных дефицитов;
раннее выявление послеоперационных осложнений;
поддержание приверженности лечению.

Кратность наблюдения:
1-й год — каждые 3 месяца;
2-й год — каждые 6 месяцев;
далее — ежегодно пожизненно.

Обязательный контроль:
масса тела, ИМТ;
HbA1c, глюкоза крови;
белок, ферритин, железо;
витамин B12, витамин D;
электролиты (по показаниям).

5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, рекомендованных в протоколе:

достижение индивидуальных целевых значений HbA1c и показателей гликемического контроля;
достижение целевых показателей липидного обмена;
достижение целевых уровней артериального давления и массы тела (ИМТ);
отсутствие острых метаболических осложнений (гипогликемии, кетоацидоза);
формирование и поддержание приверженности лечению и навыков самоконтроля.