Сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый)
Страна
Беларусь
Год
2006-2019
Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Утверждение
приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.06.2009 № 532
Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by
Краткое описание
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2009 № 532
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения пациентов с заболеванием
сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый)
1. Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с заболеванием сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) предназначен для оказания медицинской помощи пациентам с заболеванием сахарный диабет 2 типа (далее-СД 2 типа) в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Возрастная категория: детское и взрослое население Республики Беларусь.
Наименование нозологических форм заболевания (шифр по МКБ-10):
инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) (Е11);
инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с поражениями почек (Е11.2);
инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с поражениями глаз (Е11.3);
инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с неврологическими поражениями (Е11.4);
инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с нарушениями периферического кровообращения (Е11.5);
инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с другими уточненными осложнениями (Е11.6);
инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с множественными осложнениями (Е11.7);
инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) с неуточненными осложнениями (Е11.8);
инсулиннезависимый сахарный диабет (сахарный диабет 2 тип) без осложнений (Е11.9).
СД 2 типа представляет собой группу гетерогенных нарушений углеводного обмена. При данном типе диабета отмечаются две основные патогенетические поломки: нарушение тканевой чувствительности к инсулину (инсулинорезистентность) и нарушение инсулиносекретирующей функции бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.
Лечебная тактика при СД 2 типа заключается в устранении инсулинорезистентности и восполнении дефицита инсулина.
Принципами лечения СД 2 типа являются: рациональное питание, адекватная физическая нагрузка, лекарственная сахароснижающая терапия, обучение пациентов в «Школах диабета».
В настоящее время принята концепция рациональной терапии у пациентов СД 2 типа, поскольку выраженные метаболические нарушения, приводящие к развитию поздних осложнений диабета, связаны с ранней инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни пациентов.
Современные принципы лечения СД 2 типа предусматривают не только назначение лекарственной терапии, но и проведение обязательного контроля уровней гликемии, липидного обмена, артериального давления.
E11 – Инсулиннезависимый сахарный диабет
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
2. Сахарный диабет 2 типа развивается постепенно, без выраженной клинической симптоматики, у детей и взрослых после 35 лет (положительный семейный анамнез, отсутствие признаков абсолютного дефицита инсулина). Диагноз часто устанавливается случайно при рутинном определении гликемии. Часто на момент постановки диагноза выявляются хронические гнойничковые процессы, липоидный некробиоз, слизисто-кожный кандидоз, фурункулез, хронические инфекции мочевых путей, хронический конъюнктивит, катаракта, влагалищный зуд, неспецифические хронические заболевания половых органов, нарушения менструального цикла. В большинстве случаев пациенты имеют избыточную массу тела или ожирение.
Утренняя гликемия при СД 2 типа является поздним диагностическим критерием, поэтому у данной категории пациентов, за счет постпрандиальной (после приема пищи) гликемии формируются хронические сосудистые осложнения, приводящие к острым сосудистым катастрофам.
3. Диагностика СД 2 типа у взрослых и детей основана на оценке клинических данных, анамнеза (семейный и индивидуальный), на определении уровней гликемии (в случайном образце крови и (или) в ходе проведения перорального теста толерантности к глюкозе (далее-ПТТГ). Ведущим критерием является уровень гликемии натощак выше 6,1 ммоль/л (2-х кратное определение) в капиллярной крови (плазмо-венозной – выше 7,0 ммоль/л), а также гликемия в течение суток в капиллярной крови и в плазме более 11,1 ммоль/л. Уровень глюкозурии является косвенным диагностическим критерием СД 2 типа, зависит от почечного порога прохождения глюкозы.
При наличии факторов риска развития СД 2 типа, отсутствии клинических симптомов и уровне гликемии менее 6,1 ммоль/л (2-х кратное определение) выполняется ПТТГ.
В диагностически неясных случаях показано определение уровней С-пептида, инсулина, антител к тирозинфосфатазе, к островковым клеткам, к глутаматдекарбоксилазе.
Для выявления поздних осложнений СД 2 типа проводится комплекс лабораторных и инструментальных методов обследования, определяемый для каждого пациента индивидуально: офтальмологическое обследование; оценка состояния периферических видов чувствительности (температурная, вибрационная, тактильная, болевая), проведение кардиальных диагностических тестов, обследование у врача-хирурга, сонографическое исследование сосудов нижних конечностей, ЭХО-кардиография; определение микроальбуминурии (МАУ), сонографическое исследование почек, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина при различных условиях оказания медицинской помощи в амбулаторных (далее-АУ) и стационарных условиях (далее–СУ) районных, областных и республиканских организаций здравоохранения (таблица)
Таблица
Диагностика сахарного диабета 2 типа
| Обязательная диагностика и дополнительная диагностика (по показаниям) | Условия оказания медицинской помощи | Кратность |
|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 |
| Сбор анамнеза, жалоб, | АУ | По обращаемости, при |
| антропометрия (индекс массы тела, объем талии) | СУ | диспансеризации |
| 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|
| Определение концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Проведение перорального теста толерантности к глюкозе. Определение концентрации глюкозы натощак, через 2 часа после нагрузки глюкозой. | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Определение концентрации глюкозы в сыворотке крови (натощак, перед обедом, перед ужином, перед сном) | СУ | По показаниям |
| Общий анализ крови | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Общий анализ мочи | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Качественное определение кетоновых тел в моче | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Измерение уровня артериального давления (АД) | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Электрокардиограмма | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, общего белка, общего билирубина, общего холестерина, триацилглицеринов, глюкозы. Определение активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ) | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, креатинина, калия, общего кальция, ионизированного | АУ, СУ | По показаниям |
| 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|
| кальция, общего холестерина, триацилглицеринов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Определение активности щелочной фосфатазы в областных и республиканских организациях здравоохранения | ||
| Биохимическое исследование крови: определение концентрации фруктозамина (ФА) или гликированного гемоглобина (далее-HbA1c) в районных, областных и республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Определение концентрации инсулина, С-пептида в областных и республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По показаниям |
| Определение антител к тирозинфосфатазе, к β-клеткам островков Лангерганса, к глутаматдекарбоксилазе в республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По показаниям |
| Определение концентрации альбумина и общего белка в моче (микроальбуминурия, протеинурия) в районных, областных и республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева (клиренс по эндогенному креатинину в суточной моче) в областных и республиканских организациях здравоохранения | СУ | По показаниям |
| Анализ мочи по Нечипоренко | АУ, СУ | По показаниям |
| 1 | 2 | 3 |
| Бактериологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы в областных и республиканских организациях здравоохранения | СУ | По показаниям |
| Ультразвуковое исследование (далее-УЗИ) почек | АУ, СУ | По показаниям |
| УЗИ органов брюшной полости | АУ, СУ | По показаниям |
| Сцинтиграфия почек в республиканских организациях здравоохранения | СУ | По показаниям |
| Консультация врача-нефролога (врача-уролога) в районных, областных и республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По показаниям |
| Консультация врача-акушера-гинеколога | АУ, СУ | По показаниям |
| Консультация врача-офтальмолога (определение остроты зрения, тонометрия, офтальмоскопия при расширенных зрачках) | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Консультация врача-офтальмолога (исследование с помощью щелевой лампы, осмотр глазного дна с помощью фундус-линзы, офтальмоскопия при расширенных зрачках) в областных и республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| Флюоресцентная ангиография в республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По показаниям |
| Консультация врача-невролога с определением порога вибрационной, температурной, тактильной, болевой чувствительности | АУ, СУ | По обращаемости, при диспансеризации |
| 1 | 2 | 3 |
| Консультация врача-хирурга в районных, областных и республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По показаниям |
| Консультация врача-ангиохирурга в областных и республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По показаниям |
| УЗИ сосудов конечностей с допплеровским картированием в областных и республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По показаниям |
| Рентгенография костей стопы и голеностопного сустава в двух проекциях | АУ, СУ | По показаниям |
| Пробы для диагностики кардиальной автономной нейропатии: Вальсальвы, проба с глубоким дыханием, ортостатическая проба в областных и республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По показаниям |
| Электронейромиография в республиканских организациях здравоохранения | АУ, СУ | По показаниям |
| Консультация врача-кардиолога | АУ, СУ | По показаниям |
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
4. Цель лечения СД 2 типа:
4.1. достижение и поддержание нормальной компенсации углеводного обмена;
4.2. изменение образа жизни;
4.2.1. рациональное питание:
4.2.1.1. исключение рафинированных (легкоусвояемых) углеводов;
4.2.1.2. повышенное содержание грубоволокнистой клетчатки (20-30 г в сутки – каши, овощи, фрукты, хлеб грубого помола);
4.2.1.3. при ожирении и гиперхолестеринемии – ограничить употребление жиров животного происхождения до 300 мг в сутки;
4.2.1.4. при уровне креатинина более 0,1 ммоль/л уменьшить содержание белка животного происхождения до 0,6-1 г/кг массы тела в сутки;
4.2.2. двигательная активность:
4.2.2.1. ежедневная ходьба – 30 минут в сутки;
4.2.2.2. расширение двигательной активности под контролем уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений;
4.3. лекарственная терапия:
4.3.1. для взрослых (таблетированные сахароснижающие препараты, комбинированная терапия, инсулинотерапия):
4.3.1.1 монотерапия – назначение одного таблетированного лекарственного средства;
4.3.1.2 комбинированная сахароснижающая терапия – комбинация лекарственных средств различных групп;
4.3.1.3. интенсивный (базис-болюсный) режим инсулинотерапии;
4.3.2. для детей (таблетированные сахароснижающие препараты, комбинированная терапия, инсулинотерапия):
4.3.2.1. монотерапия – назначение препарата группы бигуанидов (метформин). Начальная доза метформина 500 мг/сутки. Назначается в режиме титрации (по 500 мг), максимальная доза 2,5 г/сутки (в 2-3 приема);
4.3.3. комбинированная сахароснижающая терапия (метформин и инсулин базального действия);
4.3.4. интенсивный (базис-болюсный) режим инсулинотерапии.
5. При отсутствии достижения целевых уровней гликемии:
5.1. увеличение дозы лекарственных средств;
5.2. переход на новые режимы сахароснижающей терапии.
6. Действие врача-эндокринолога при лечении СД 2 типа:
6.1. контролировать при каждом визите:
6.1.1. режим питания с подсчетом хлебных единиц (ХЕ);
6.1.2. двигательную активность (30-45 минут ежедневной ходьбы), при необходимости – повторное обучение в «Школе диабета»;
6.2. определять гликированные белки (гликированный гемоглобин НbА1с или фруктозамин):
6.2.1. НbА1с каждые 3 месяца до снижения уровня менее 7% (фруктозамин – каждые 3 недели до снижения менее 320 мкмоль/л);
6.2.2. при снижении НbА1с менее 6,5% - контроль 1 раз в 6-12 месяцев (фруктозамин – каждые 3-6 месяцев до снижения менее 300 мкмоль/л);
6.3. контролировать массу тела:
6.3.1. определять массу тела пациента при каждом визите;
6.3.2. рассчитывать индекс массы тела (ИМТ) при каждом визите;
6.3.3. измерять окружность талии каждые 6 месяцев;
6.4. измерять уровень артериального давления (далее-АД);
6.4.1. при уровне АД более 130/80 мм ртутного столба - назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (патогенетическая терапия при сахарном диабете);
6.4.2. при отсутствии достижения целевых значений уровня АД (менее 130/80 мм ртутного столба) назначается комбинированная гипотензивная терапия;
6.5. определять уровень белка в моче:
6.5.1 однократное определение белка в суточной моче (у взрослых); однократное определение микроальбуминурии в разовой порции (у детей);
6.5.2. при отсутствии белка в суточной моче у взрослых определение микроальбуминурии;
6.5.3. наличие микроальбуминурии при нормальной функции почек – необходимо назначение препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (патогенетическая терапия при сахарном диабете):
6.5.3.1 каждые 3 месяца контролируется содержание альбумина (белка) в ранней утренней порции мочи;
6.5.3.2. при уровне альбумина (белка) в ранней утренней порции мочи менее 300 мг/л – данное исследование проводится 1 раз в 6 месяцев;
6.5.4. при протеинурии более 1 г/сут – консультация врача-нефролога для уточнения тактики лечения;
6.6. определять уровень общего холестерина и триацилглицеринов в крови:
6.6.1. при уровне общего холестерина более 4,5 ммоль/л, триацилглицеринов более 1,7 ммоль/л – необходимо пересмотреть режим питания пациента;
6.6.2. при уровне общего холестерина более 6,1 ммоль/л назначаются гиполипидемические препараты – статины.
7. Сахароснижающая лекарственная терапия у взрослых СД 2 типа включает назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапию, комбинированную терапию.
Основные классы таблетированных сахароснижающих препаратов: а) препараты группы бигуанидов: метформин; б) препараты группы сульфанилмочевины 2-го поколения (глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид); в) регуляторы постпрандиальной гликемии: производные карбамилметил-бензойной кислоты (репаглинид); производные аминокислот (натеглинид); г) препараты, снижающие всасывание глюкозы: блокаторы кишечной α-глюкозидазы (акарбоза); алластные вещества; д) производные тиазолидиндионов: пиоглитазон, розиглитазон; ж) комбинированные препараты: метформин/глибенкламид.
Монотерапия препаратами метформина: начальная доза – 500 мг 1 раз в сутки после ужина. При необходимости дозу повышают на 500-1000 мг/сут с интервалом 1-2 недели. Среднетерапевтическая доза – от 500 до 2500 мг/сут в 2-3 приема, во время или после приема пищи, запивается стаканом воды. Максимальная суточная доза 3000 мг, дальнейшее увеличение дозировки не приводит к усилению действия препарата.
Через 3 месяца определяется уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), при HbA1c больше 7 и (гликемия натощак больше 6,1 ммоль/л) дополнительно назначаются: а) препараты группы сульфанилмочевины; б) при выраженной инсулинорезистентности на фоне ожирения – препараты группы тиазолидиндионов; в) при гликемии натощак больше 9,5 ммоль/л – инсулин пролонгированного действия (инсулин НПХ).
Через 3 месяца определяется HbA1c, при HbA1c больше 7 и (гликемия натощак больше 7,8 ммоль/л) при уровне гликемии в дневное время (постпрандиальная) более 10 ммоль/л – добавляется вторая инъекция инсулина пролонгированного действия (инсулин НПХ).
Через 3 месяца определяется HbA1c, при HbA1c больше 7 и (гликемия натощак больше 7,8 ммоль/л) при уровне гликемии в дневное время (постпрандиальная) более 10 ммоль/л – пациент переводится на базис-болюсный режим инсулинотерапии (три инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и две – три инъекции инсулина пролонгированного действия) с отменой таблетированных сахароснижающих лекарственных средств, кроме метформина.
8. Сахароснижающая лекарственная терапия у детей СД 2 типа включает назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, комбинированную терапию и инсулинотерапию.
В лечении детей с СД 2 типа из таблетированных сахароснижающих препаратов используются только лекарственные средства группы бигуанидов – метформин.
У детей начальная доза метформина 500 мг в сутки 1 раз в сутки после ужина. Назначение препарата проводится в режиме титрации (по 500 мг). Максимальная доза 2000 мг в сутки (в 2–3 приема).
Через 3 месяца определяется уровень HbA1c, при HbA1c больше 7 и (гликемия натощак больше 6,1 ммоль/л) дополнительно назначается инсулин пролонгированного действия (инсулин НПХ) или аналоги инсулина пролонгированного действия.
Через 3 месяца определяется уровень HbA1c, при HbA1c больше 7 и при отсутствии целевых уровней (базальная гликемия: цельная капиллярная кровь – 3,5 – 6,1 ммоль/л или плазма – 3,89 – 7,22 ммоль/л, постпрандиальная гликемия до 8,9 ммоль/л, гликемия перед сном до 6,1 ммоль/л) – пациент переводится на базис-болюсный режим инсулинотерапии (три инъекции инсулина короткого (аналог инсулина ультракороткого действия) действия перед основными приемами пищи и две инъекции инсулина пролонгированного действия или аналоги инсулина пролонгированного действия) с отменой метформина.