Сахарный диабет 2 типа
Страна
Казахстан
Год
2022
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «04» марта 2022 года Протокол №158
Пересмотр
Дата пересмотра: 2022
2019 год (пересмотр 2022 г.)
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1) AmericanDiabetesAssociation. Standards of medical care in diabetes - 2021. DiabetesCare, 2021, Sep;44(9):2182. doi: 10.2337/dc21-ad09. Epub 2021 Jun 16.
2) Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). DiabetesCare 2018 Dec; 41(12): 2669-2701.
3) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова,10-й выпуск. Москва, 2021.
4) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1).
5) Базарбекова Р.Б., Досанова А.К., Нурбекова А.А., Раисова А.М., Даньярова Л.Б., Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, издание 5-ое.Алматы, 2019.
6) 2019 ESC Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2019) 00, 1-69
7) Zhang M, Zhang L, Wu B, Song H, An Z, Li S. Dapagliflozin treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30(3):204-21.
8) RaskinP.Sodium-glucose cotransporter inhibition: therapeutic potential for the treatment of type 2 diabetes mellitus.Diabetes Metab Res Rev. 2013 Jul;29(5):347-56.
9) Grempler R, Thomas L, EckhardtM,et al. Empagliflozin, a novel selective sodium glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor:characterisation and comparison with other SGLT-2 inhibitors. Diabetes ObesMetab 2012; 14: 83-90.
10) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes:a 24-week, randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Diabetes Care 2014; 37: 1650-9.
11) Nisly SA, Kolanczyk DM, Walton AM. Canagliflozin, a new sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, in the treatment of diabetes.//Am J Health Syst Pharm. – 2013. - 70(4). – Р. 311–319.
12) Lamos EM, Younk LM, Davis SN. Canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Drug MetabToxicol 2013;9(6):763–75.
13) White NH, Chase HP, Arslanian S, Polonsky W, Traylor L, Gao L, Wei W, Ameer B, Stuhr A, Vlajnic A.Improved treatment satisfaction in patients with type 1 diabetes treated with insulin glargine 100U/mL versus NPH insulin: An exploration of key predictors from two randomized controlled trials.J Diabetes Complications. 2017 Mar;31(3):562-568.
14) L. L. Ilag, M. A. Deeg, T. Costigan, P. Hollander, T. C. Blevins, S. V. Edelman, et al. Evaluation of immunogenicity of LY2963016 insulin glargine compared with Lantus®insulinglargine in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obesity and Metabolism, January 8, 2016.
15) Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A randomized, treat-to-target trial comparing insulin lispro protamine suspension and insulin detemir in insulin-naive patients with Type 2 diabetes.Diabet Med. 2010 Feb;27(2):181-8.
16) Reynolds LR. Comparing insulins detemir and glargine in type 2 diabetes: more similarities than differences.Commentary.Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):201-3.
17) BeckerRHetal. New insulin glargine 300 Units provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 Units.DiabetesCare. 2015;38:637-43.
18) Riddle MC et al. New InsulinGlargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 2 Diabetes Using Basal and Mealtime Insulin: Glucose Control and Hypoglycemia in a 6-Month Randomized Controlled Trial (EDITION 1).Diabetes Care. 2014;37:2755-62.
19) Bolli GB et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naïve people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3). Diabetes ObesMetab. 2015;17: 386-94.
20) Overview of Clinical Trial Program and Applicability of Insulin Degludec/Insulin Aspart in Diabetes Management Ganapathi Bantwal1, Subhash K Wangnoo2, M Shunmugavelu3, S Nallaperumal4, KP Harsha5, ArpandevBhattachary.
21) Safety, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Two IDegAsp (One Explorative) Preparations and Two Insulin Degludec (One Explorative) Preparations in Japanese Subjects. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01868555.
22) Aroda VR et al; LixiLan-L Trial Investigators.Erratum. Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care 2016;39:1972-1980.Diabetes Care.2017 Apr 20.
23) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain, and Vincent C Woo. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) for the treatment of type 2 diabetes.
24) Dual Action of Liraglutide and Insulin Degludec in Type 2 Diabetes: A Trial Comparing the Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide, Insulin Degludecand Liraglutide in Subjects With Type 2 Diabetes (DUAL™ I) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01336023.
25) Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) Treatment to Improve Glycemic Control in Adults with Type 2 Diabetes Mellitus NDA 208583 Briefing Document.
26) “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing recombinant human insulin and insulin analogues”. European Medicines Agency.26 February 2015 EMEA/CHMP/BMWP/32775/2005Rev. 1 Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP).
27) Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double-blind, phase 3b, randomised controlled trial. IldikoLingvayet all. Lancet Diabetes Endocrinol 2019 https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30311-0
28) Semaglutide once weekly as add-on to SGLT-2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9): a randomised, placebo-controlled trial. Bernard Zinmanet all. Lancet Diabetes Endocrinol2019; 7: 356–67
29) Comparing once-weekly semaglutide to incretin-based therapies in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Mishriky B.M et al. Diabetes & Metabolism 45 (2019) 102–109
30) Evaluation of the long-term cost-effectiveness of once-weekly semaglutide versus dulaglutide for treatment of type 2 diabetes mellitus in the UK. Adie Viljoen et al. Diabetes ObesMetab. 2018;1–11.
31) Management of Patients with Type 2 Diabetes with Once-Weekly SemaglutideVersusDulaglutide, Exenatide ER, Liraglutide and Lixisenatide: A Cost-Effectiveness Analysis in the Danish Setting. Peter Gæde et al. Diabetes Ther (2019) 10:1297–1317. https://doi.org/10.1007/s13300-019-0630-6
32) Once-weekly semaglutide for patients with type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis in the Netherlands. Barnaby Hunt et all. BMJ Open Diab Res Care 2019;7:e000705. doi:10.1136/bmjdrc-2019-000705
33) Стандарты Международного Совета по Офтальмологии по диабетической ретинопатииhttp://www.icoph.org/downloads/ICODRGuideline-Russian.pdf
34) Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association https://care.diabetesjournals.org/content/40/3/412
35) Diabetic retinopathy screening: a short guide (2020) https://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/diabetic-retinopathy-screening-a-short-guide-2020
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»;
Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологией АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
Даньярова Лаура Бахытжановна – кандидат медицинских наук, заведующая курсом эндокринологии АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней»;
Танирберген Ажар Танирбергенкызы – клинический фармаколог отдела клинических испытаний лекарственных препаратов АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней НАО «Медицинский университет Астана».
Дурманова Айгуль Калыбаевна – доктор медицинских наук, заведующая программой общей терапии Департамента внутренней медицины КФ «University Medical Center».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» марта 2022 года
Протокол №158
Клинический протокол диагностики и лечения
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| Код | Название |
|---|---|
| Е11 | Инсулиннезависимый сахарный диабет |
| E 11.0 | с комой; |
| Е 11.1 | с кетоацидозом; |
| Е 11.2 | с поражением почек; |
| Е 11.3 | с поражением глаз; |
| Е 11.4 | с неврологическими осложнениями; |
| Е 11.5 | с поражением периферического кровообращения; |
| Е 11.6 | с другими уточненными осложнениями; |
| Е 11.7 | с множественными осложнениями; |
| Е 11.8 | с неуточненными осложнениями. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год (пересмотр 2022 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| арГПП-1 | агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1типа | |
|---|---|---|
| АД | артериальное давление | |
| АССЗ | атеросклеротческое сердечно-сосудистое заболевание | |
| иДПП-4 | ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа | |
| иНГЛТ-2 | ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа | |
| ЛПНП | липопротеиды низкой плотности | |
| МАУ | Микроальбуминурия | |
| МФ | Метформин | |
| НТГ | нарушенная толерантность к глюкозе | |
| НГН | нарушенная гликемия натощак | |
| ОАК | общий анализ крови | |
| ОАМ | общий анализ мочи | |
| ОПЖ | ожидаемая продолжительность жизни | |
| ПГТТ | пероральный глюкозотолерантный тест | |
| СД | сахарный диабет | |
| СКФ | скорость клубочковой фильтрации | |
| СМ | препараты сульфонилмочевины | |
| СМГ | суточный непрерывный мониторинг глюкозы | |
| ТЗД | Тиазолидиндионы | |
| УЗИ | ультразвуковое исследование | |
| УКИ | ультракороткие инсулины | |
| ХБП | хроническая болезнь почек | |
| ХЕ | хлебные единицы | |
| ХСН | хроническая сердечная недостаточность | |
| ЭКГ | Электрокардиограмма | |
| ЭНГ | Электронейромиография | |
| ЭхоКГ | Эхокардиография | |
| HbAlc | гликозилированный (гликированный) гемоглобин | |
| Zn T8-Ak | аутоантитела против Транспортера-Цинка 8 бета-клеток |
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
E11 – Инсулиннезависимый сахарный диабет
Классификация [1]
Таблица 1. Клиническая классификация CД
| СД 1 типа | Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
|---|---|
| СД 2 типа | Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности |
| Другие специфические типы СД | • генетические дефекты функции β-клеток; • генетические дефекты действия инсулина; • заболевания экзокринной части поджелудочной железы; • индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов); • эндокринопатии; • инфекции; • другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД |
| Гестационный СД | Возникает во время беременности |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]
Диагностические критерии
Жалобы*
слабость;
недомогание;
снижение работоспособности;
апатия;
кожный и влагалищный зуд.
полиурия;
полидипсия;
жалобы на периодическую нечеткость зрения;
ощущение жара в стопах;
судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;
дистрофические изменения кожи и ногтей на стопах.
жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать [6].
Анамнез:
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).
Физикальное обследование
Пациенты с СД 2 типа имеют:
признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ, черный акантоз;
увеличение размеров печени;
признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи, гипотония, гипотермия);
признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника);
признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).
Лабораторные исследования:
Определение глюкозы крови
Определение HbA1c
Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии,рисунок 1[1, 3].
| Время определения | Концентрация глюкозы, ммоль/л* | ||
|---|---|---|---|
| Цельная капиллярная кровь | Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма | |
| НОРМА | |||
| Натощак и через 2 часа после ПГТТ | < 5,6 | < 6,1 | < 6,1 |
| Натощак и через 2 часа после ПГТТ | < 7,8 | < 7,8 | < 7,8 |
| Сахарный диабет | |||
| Натощак ** или через 2 часа после ПГТТ или случайное определение*** | ≥ 6,1 ≥ 11,1 ≥ 11,1 | ≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1 | ≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1 |
* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
*** При наличии классических симптомов гипергликемии.
HbA1c как диагностический критерий СД [3, 6]:
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5% (48 ммоль/моль).
Нормальным считается уровень HbAlc до 5,7%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Controland Complications Trial (DCCT).
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbAlc или однократное определение HbAlc + как минимум однократное определение уровня глюкозы.
Рисунок 1. Диагностические критерии СД
Инструментальные исследования (по показаниям):
ЭКГ – для выявления нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;
ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, зон ишемии, снижения показателей фракции изгнания, дилатации полостей сердца, гипертрофии миокарда;
УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;
УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;
Холтеровское мониторирование - для выявления скрытых подъемов АД, аритмии;
система СМГ- метод суточного непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечения;
рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;
микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;
электромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии;
·офтальмоскопия с немидриатическим фотографированием глазного дна - для ранней диагностики диабетической ретинопатии.
Показания для консультации узких специалистов
Таблица 3. Показания для консультаций специалистов [3, 7]
| Специалист | Цели консультации |
|---|---|
| Консультация офтальмолога | Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз– по показаниям |
| Консультация невролога | Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям |
| Консультация нефролога | Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям |
| Консультация кардиолога | Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям |
| Консультация ангиохирурга | Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям |
Диагностический алгоритм СД 2 типа:
Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики сахарного диабета 2 типа.
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа
| СД 1 типа | СД 2 типа |
|---|---|
| Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче) | Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников |
| Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы | Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток |
| Низкий уровень ИРИ, С-пептида, высокий титр спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам, Zn T8-Ak | Повышенный уровень ИРИ, С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам, Zn T8-Ak |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.
Цели лечения:
достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;
нормализация АД;
нормализация липидного обмена;
профилактика осложнений СД.
Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc*[2, 3]
| Критерии | ВОЗРАСТ | |||
|---|---|---|---|---|
| молодой | средний | Пожилой возраст | Пожилой возраст | |
| Критерии | молодой | средний | Без деменции | Старческая деменция |
| Нет атеросклеротических срдечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии | < 6,5% | <7,0% | <8% | <8,5% |
| Есть атеросклеротические срдечно-сосудистые тяжелые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии | <7,0% | <7,5% | <8% | <8,5% |
При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими
Таблица 6. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [2, 3]
| HbAlc** | Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л | Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л |
|---|---|---|
| < 6,5 | < 6,5 | < 8,0 |
| < 7,0 | < 7,0 | < 9,0 |
| < 7,5 | < 7,5 | < 10,0 |
| < 8,0 | < 8,0 | < 11,0 |
Таблица 7. Целевые показатели липидного обмена больных СД [2, 3]
| Группы риска | Целевые значения ХС ЛПНП, ммоль/л |
|---|---|
| С умеренным сердечно-сосудистым риском | < 2,6 |
| С высоким сердечно-сосудистым риском | <1,8 |
| С очень высоким сердечно-сосудистым риском | <1,4, или снижение на 50% |
Таблица 8. Целевые показатели АД у больных СД [2, 3]
| Возраст | Систолическое АД, мм рт. ст. * | Диастолическое АД мм рт. ст. * |
|---|---|---|
| 18-65 лет | ≥ 120 и < 130 | ≥ 70 и < 80 |
| > 65 лет | ≥ 130 и < 140 | ≥ 70 и < 80 |
На фоне антигипертензивной терапии
Тактика лечения СД 2 типа [2, 3, 7, 11]:
Диетотерапия;
Физическая активность;
Обучение и самоконтроль;
Сахароснижающие препараты.
Немедикаментозное лечение:
Диета №9
Физическая активность – с учетом состояния сердечно-сосудистой системы
Обучение в Школе диабета
Самоконтроль и СМГ
Медикаментозное лечение:
Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии (ССТ):
при выборе тактики лечения приоритетным является индивидуальный подход к каждому пациенту (целевые значения гликемии, артериального давления, липидов);
основной частью лечения на протяжении всего заболевания является модификация образа жизни и обучение принципам управления заболеванием;
стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа и состояния пациента;
при старте терапии и далее на любом этапе лечения, независимо от исходного уровня НbА1с, необходимо оценивать индивидуальные риски развития атеросклеротческого сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ) или наличие АССЗ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек (ХБП), риск гипогликемий, влияние на массу тела;
мониторинг эффективности ССТ по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес;
изменение (интенсификация) ССТ при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 3- 6 мес.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица 9. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Препараты СМ | Гликлазид | Перорально | А |
| Препараты СМ | Глимепирид | Перорально | А |
| Препараты СМ | Глибенкламид | Перорально | А |
| Глиниды | Репаглинид | Перорально | А |
| Бигуаниды | Метформин | Перорально | А |
| ТЗД (глитазоны) | Пиоглитазон | Перорально | А |
| Ингибиторы α-глюкозидаз | Акарбоза | Перорально | А |
| арГПП-1 | Дулаглутид | Подкожно | А |
| арГПП-1 | Лираглутид | Подкожно | А |
| арГПП-1 | Ликсисенатид | Подкожно | А |
| арГПП-1 | Эксенатид | Подкожно | А |
| арГПП-1 | Семаглутид | Подкожно | А |
| арГПП-1 | Семаглутид | Перорально | А |
| иДПП-4 | Ситаглиптин | Перорально | А |
| иДПП-4 | Алоглиптин | Перорально | А |
| иДПП-4 | Вилдаглиптин | Перорально | А |
| иДПП-4 | Линаглиптин | Перорально | А |
| иНГЛТ-2 | Эмпаглифлозин | Перорально | А |
| иНГЛТ-2 | Дапаглифлозин | Перорально | А |
| иНГЛТ-2 | Канаглифлозин | Перорально | А |
| Комбинированные препарты | Ситаглиптин+Метформин | Перорально | А |
| Комбинированные препарты | Алоглиптин+Метформин | Перорально | А |
| Комбинированные препарты | Вилдаглиптин+Метформин | Перорально | А |
| Комбинированные препарты | Линаглиптин+Метформин | Перорально | А |
| Комбинированные препарты | Дапаглифлозин+Метформин | Перорально | А |
| Комбинированные препарты | Эмпаглифлозин+Метформин | Перорально | А |
| Комбинированные препарты | Канаглифлозин+Метформин | Перорально | А |
| Комбинированные препарты | Линаглиптин+Эмпаглифлозин | Перорально | А |
| Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин лизпро | Подкожно или внутривенно | А |
| Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин аспарт | Подкожно или внутривенно | А |
| Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин глулизин | Подкожно или внутривенно | А |
| Инсулины короткого действия | Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный | Подкожно или внутривенно | А |
| Инсулины средней продолжительности действия | Изофан-инсулин человеческий генно-инженерный | Подкожно | А |
| Инсулины длительного действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин гларгин 100 ЕД/мл | Подкожно | А |
| Инсулины длительного действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин детемир 100 ЕД/мл | Подкожно | А |
| Инсулины сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин деглудек | Подкожно | А |
| Инсулины сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин гларгин 300 ЕД/мл | Подкожно | А |
| Готовые смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов | Инсулин двухфазный человеческий генно-инженерный | Подкожно | А |
| Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действия | Инсулин лизпро двухфазный 25/75 | Подкожно | А |
| Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действия | Инсулин лизпро двухфазный 50/50 | Подкожно | А |
| Готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действия | Инсулин аспарт двухфазный | Подкожно | А |
| Готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия | Инсулиндеглудек + инсулин аспарт в соотношении 70/30 | Подкожно | А |
| Комбинированные инъекционные препараты длительного и сверхдлительного инсулина и арГПП-1 | Инсулин гларгин + ликсисенатид | Подкожно | А |
| Комбинированные инъекционные препараты длительного и сверхдлительного инсулина и арГПП-1 | Инсулин деглудек + лираглутид | Подкожно | А |
Таблица 10. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов:
| Группа препаратов | Снижение HbA1c на моноте- рапии, % | Снижение HbA1c на моноте- рапии, % | Снижение HbA1c на моноте- рапии, % | Снижение HbA1c на моноте- рапии, % | Снижение HbA1c на моноте- рапии, % | Снижение HbA1c на моноте- рапии, % | Преимущества | Недостатки | Недостатки | Примечания |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Средства, влияющие на инсулинорезистентность | ||||||||||
| МФ | МФ | 1,0 – 2,0 | 1,0 – 2,0 | 1,0 – 2,0 | 1,0 – 2,0 | 1,0 – 2,0 | – низкий риск гипогликемии – не влияет на массу тела – улучшает липидный профиль – доступен в фиксированных комбинациях (с СМ, ИДПП-4) – снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением – снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – низкая цена | – желудочно-кишечный дискомфорт – потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с СМ) – риск развития ЛА (редко) • Возможен дефицит вит В12 | – желудочно-кишечный дискомфорт – потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с СМ) – риск развития ЛА (редко) • Возможен дефицит вит В12 | Противопоказан при сниженном СКФ≤30мл/мин, при печеночной недостаточности; заболеваниях, сопровождающихся гипоксией; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур. |
| ТЗД (глитазоны) – пиоглитазон | ТЗД (глитазоны) – пиоглитазон | 0,5 – 1,4 | 0,5 – 1,4 | 0,5 – 1,4 | 0,5 – 1,4 | 0,5 – 1,4 | – снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон) – низкий риск гипогликемии – улучшение липидного спектра крови – потенциальный протективный эффект в отношениииβ-клеток – снижение риска развития СД 2 типа у лиц с НТГ | – прибавка массы тела – периферические отеки – увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин – медленное начало действия – высокая цена | – прибавка массы тела – периферические отеки – увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин – медленное начало действия – высокая цена | Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; сердечной недостаточности любого функционального класса; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином; при беременности и лактации |
| Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) | ||||||||||
| Препараты СМ – гликлазид – глимепирид -глибенкламид | Препараты СМ – гликлазид – глимепирид -глибенкламид | 1,0 – 2,0 | 1,0 – 2,0 | 1,0 – 2,0 | 1,0 – 2,0 | 1,0 – 2,0 | – быстрое достижение эффекта – опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений – нефро- и кардиопротекция (гликлазид) – низкая цена | – риск гипогликемии – быстрое развитие резистентности – прибавка массы тела – нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с МФ | – риск гипогликемии – быстрое развитие резистентности – прибавка массы тела – нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с МФ | Противопоказаны при почечной (кроме, гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. |
| Глиниды – репаглинид | Глиниды – репаглинид | 0,5 – 1,5 | 0,5 – 1,5 | 0,5 – 1,5 | 0,5 – 1,5 | 0,5 – 1,5 | – контроль постпрандиальной гипергликемии – быстрое начало действия – могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания | – риск гипогликемии (сравним с СМ) – прибавка массы тела – нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности – применение кратно количеству приемов пищи – высокая цена | – риск гипогликемии (сравним с СМ) – прибавка массы тела – нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности – применение кратно количеству приемов пищи – высокая цена | Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременностии лактации. |
| Средства с инкретиновой активностью | ||||||||||
| иДПП-4 – ситаглиптин – вилдаглиптин – линаглиптин – алоглиптин | иДПП-4 – ситаглиптин – вилдаглиптин – линаглиптин – алоглиптин | иДПП-4 – ситаглиптин – вилдаглиптин – линаглиптин – алоглиптин | 0,5 – 1,0 | 0,5 – 1,0 | 0,5 – 1,0 | – низкий риск гипогликемий – не влияют на массу тела – доступны в фиксированных комбинациях с МФ – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток | – низкий риск гипогликемий – не влияют на массу тела – доступны в фиксированных комбинациях с МФ – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток | – потенциальный риск панкреатитов у ситаглиптина (не подтвержден) – высокая цена | – потенциальный риск панкреатитов у ситаглиптина (не подтвержден) – высокая цена | Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин без снижения дозы). Противопоказаны при тяжелой печеночной недостаточности (кроме линаглиптина); кетоацидозе; беременности и лактации |
| арГПП-1 – эксенатид – лираглутид - ликсисенатид - дулаглутид - семаглутид | арГПП-1 – эксенатид – лираглутид - ликсисенатид - дулаглутид - семаглутид | арГПП-1 – эксенатид – лираглутид - ликсисенатид - дулаглутид - семаглутид | 0,8 – 1,8 | 0,8 – 1,8 | 0,8 – 1,8 | – низкий риск гипогликемии – снижение массы тела – снижение АД – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток | – низкий риск гипогликемии – снижение массы тела – снижение АД – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток | – желудочно-кишечный дискомфорт – формирование антител (преимущественно на эксенатиде) – потенциальный риск панкреатита (не подтвержден) – инъекционная форма введения (кроме таблетированной формы семаглутида) – высокая цена | – желудочно-кишечный дискомфорт – формирование антител (преимущественно на эксенатиде) – потенциальный риск панкреатита (не подтвержден) – инъекционная форма введения (кроме таблетированной формы семаглутида) – высокая цена | Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации, у детей и подростков в возрасте до 18 лет (кроме лираглутида) |
| Средства, блокирующие всасывание глюкозы | ||||||||||
| Ингибитор альфа- глюкозидаз – акарбоза | Ингибитор альфа- глюкозидаз – акарбоза | 0,5 – 0,8 | 0,5 – 0,8 | 0,5 – 0,8 | 0,5 – 0,8 | – не влияет на массу тела – низкий риск гипогликемии – снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ | – не влияет на массу тела – низкий риск гипогликемии – снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ | – желудочно-кишечный диском- форт – низкая эффективность – прием 3 раза в сутки | – желудочно-кишечный диском- форт – низкая эффективность – прием 3 раза в сутки | Противопоказан при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. |
| Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках | ||||||||||
| Ингибиторы НГЛТ-2 – дапаглифлозин – эмпаглифлозин – канаглифлозин | Ингибиторы НГЛТ-2 – дапаглифлозин – эмпаглифлозин – канаглифлозин | Ингибиторы НГЛТ-2 – дапаглифлозин – эмпаглифлозин – канаглифлозин | Ингибиторы НГЛТ-2 – дапаглифлозин – эмпаглифлозин – канаглифлозин | 0,8-0,9 | – низкий риск гипо гликемии – снижение массы тела – эффект не зависит от наличия инсулина в крови – умеренное снижение АД – снижение общей и сердечно- сосудистой смертности, часто- ты госпитализаций по поводу ХСН у лиц с подтвержденными ССЗ | – низкий риск гипо гликемии – снижение массы тела – эффект не зависит от наличия инсулина в крови – умеренное снижение АД – снижение общей и сердечно- сосудистой смертности, часто- ты госпитализаций по поводу ХСН у лиц с подтвержденными ССЗ | – низкий риск гипо гликемии – снижение массы тела – эффект не зависит от наличия инсулина в крови – умеренное снижение АД – снижение общей и сердечно- сосудистой смертности, часто- ты госпитализаций по поводу ХСН у лиц с подтвержденными ССЗ | –риск урогениталь ных инфекций –риск гиповолемии –риск кетоацидоза –высокая цена | - Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации - Требуется коррекция дозы при снижении СКФ: прекратить прием эмпаглифлозина и дапаглифлозина при устойчивом рСКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2, канаглифлозина менее 30 мл/мин/1,73 м2 - Требуется осторожность при назначении: – в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению) – при хронических уроге- нитальных инфекциях – при приеме мочегонных средств - Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств. | - Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации - Требуется коррекция дозы при снижении СКФ: прекратить прием эмпаглифлозина и дапаглифлозина при устойчивом рСКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2, канаглифлозина менее 30 мл/мин/1,73 м2 - Требуется осторожность при назначении: – в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению) – при хронических уроге- нитальных инфекциях – при приеме мочегонных средств - Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств. |
| ИНСУЛИНЫ | ||||||||||
| Инсулины | Инсулины | 1,5 – 3,5 | 1,5 – 3,5 | 1,5 – 3,5 | 1,5 – 3,5 | – высокая эффективность – снижает риск микро- и макрососудистых осложнений | – высокая эффективность – снижает риск микро- и макрососудистых осложнений | – высокий риск гипогликемии – прибавка массы тела – требует частого контроля гликемии – инъекционная форма | – высокий риск гипогликемии – прибавка массы тела – требует частого контроля гликемии – инъекционная форма | Нет противопоказаний и ограничений в дозе. Инсулины являются биологическими продуктами и они не взаимозаменяемы. При смене инсулинов необходимо учитывать вопросы взаимозаменяемости и вести непрерывную оценку «польза-риск» [3], [26]. |
Таблица 11. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов [3].
При выборе стартовой и поддерживающей сахароснижающей терапии СД 2 следует придерживаться следующего Алгоритма [5]:
метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии СД 2 типа, при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний;
пациентам c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии арГПП-1 или иНГЛТ-2, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами, с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков;
у пациентов с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 для снижения рисков прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий;
у пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2;
у больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском их развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
нет.
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение:
Таблица 12. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа:
| Лабораторный показатель | Частота обследования |
|---|---|
| Самоконтроль гликемии | В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день. В дальнейшем, в зависимости от вида ССТ: - на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно; - на ПССТ и/илиа ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время суток + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; - на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; - на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток; |
| HbAlc | 1 раз в 3 месяца |
| Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, К, Na,) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
| ОАК | 1 раз в год |
| ОАМ | 1 раз в год |
| Определение в моче соотношения альбумина и креатинина | 1 раз в год |
| Определение кетоновых тел в моче и крови | По показаниям |
| Определение ИРИ | По показаниям |
При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Таблица 13. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3, 7]
| Метод инструментального обследования | Частота обследования |
|---|---|
| СМГ | По показаниям, не реже 4-х раз в год |
| Контроль АД | При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД |
| Осмотр ног и оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
| ЭНГ нижних конечностей | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| ЭКГ (с нагрузочными тестами) | 1 раз в год |
| Рентгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
| УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек | 1 раз в год |
| УЗИ органов брюшной полости | 1 раз в год |
| Фотосъемка глазного дна (фундус-камера) | 1 раз в год, по показаниям - чаще |
При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Индикаторы эффективности лечения:
достижение индивидуальных целей НвА1с и гликемии;
достижение целевых показателей липидного обмена;
достижение целевых уровней АД;
развитие мотивации к самоконтролю.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Осуществляется подбор адекватной сахароснижающей терапии.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.
Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с СД 2 типа и ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST
Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС.
Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда, приводить к гемореологическим нарушениям и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД.
Целевой уровень гликемии у больных с ОКС рекомендуется поддерживать в следующем диапазоне:
глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,1–7,8 ммоль/л
при наличии медицинских показаний, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее повышение до 10,0 ммоль/л
необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л.
Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован с учетом рекомендаций Консенсуса ADA/EASD (2018), ADA (2021), ESC/EASD (2019), Казахстанского консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета (2019).
Cахароснижающая терапия при ОКС:
тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены (УД 1A). Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности;
метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС;
перед проведением рентгеноконтрастых вмешательств/исследований следует отменить иНГЛТ-2 и метформин;
наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Многие больные могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у больных без ОКС (УД 1С);
при назначении инсулинотерапии наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная в/в инфузия инсулина короткого (ультракороткого) действия.
Рекомендации по сахароснижающей терапии у больных СД 2 и ХСН
Отсутствуют данные о положительном влиянии строгого контроля гликемии на сердечно-сосудистые события у больных СД с ХСН (УД 1А);
•Предпочтение должно отдаваться средствам с доказанной способностью снижать риск сердечно-сосудистых событий и/или кардиоваскулярную смертность, сердечную недостаточность, частоту гипогликемий, набора веса;
Метформин безопасен при лечении больных СД с ХСН (сохраненной фракцией выброса), однако он противопоказан больным с тяжелой почечной или печёночной недостаточностью из-за риска развития лактатацидоза и ОПП (УДД 2, УУР А);
Инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости, что может привести к нарастанию ХСН (УД 3B);
Препараты сульфонилмочевины также могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью (УД 1А);
Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у больных с ХСН (УД 2А);
Ингибиторы ДПП-4 не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и тяжесть ХСН (УД 1А);
Агонисты рецепторов ГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД (УД 1А);
Ингибиторы НГЛТ-2 предотвращают развитие и уменьшают тяжесть ХСН, а также увеличивают выживаемость (УД 1А).
Хирургическое вмешательство:
Метаболическая (бариатрическая) хирургия
Метаболическая хирургия у лиц с СД ставит целью не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии и показателей липидного обмена).
- Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ ˃ 35 кг/м2, не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии) (УД 1А).
- Решение о проведении операции должно основываться на мнении мультидисциплинарной команды, включающей эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов (УД 1А).
- Метаболическая хирургия не рекомендована лицам с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; онкологическими заболеваниями, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет; психическими расстройствами: тяжелыми депрессиями, психозами (в том числе, хроническими), злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторыми видами расстройств личности (психопатиями); заболеваниями, угрожающими жизни в ближайшее время, тяжелыми необратимыми изменениями со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.); беременным женщинам (УД 4 С).
- В раннем послеоперационном периоде рекомендуется частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки. При возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей рекомендуется постепенная отмена препаратов (УД 3В).
- В послеоперационном периоде рекомендуется длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов. При необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов/нутриентов (УД 3В).
Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения: смотрите Амбулаторный уровень.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях;
часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 2 типа, синдром диабетической стопы;
беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности.
Показания для экстренной госпитализации:
комы -гиперосмолярная, гипогликемическая, кетоацидотическая, молочнокислая.
Приложение 1
Методы скрининга СД 2 типа [2, 3]
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет 2 типа, проводится скрининг. Скрининг СД 2 типа начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ не проводится:
на фоне острого заболевания;
на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8-14 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75г. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Показания к проведению скрининга на бессимптомный диабет
Скринингу подлежат все лица, имеющие ИМТ ≥25 кг/м2 и нижеперечисленные факторы риска:
малоподвижный образ жизни;
родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом;
этнические популяции с высоким риском сахарного диабета;
женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет;
гипертензия (≥140/90 мм рт. ст или на антигипертензивной терапии);
уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл);
наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак;
кардиоваскулярные заболевания в анамнезе;
другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, черный акантоз);
синдром поликистозных яичников.
Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года. В случае отсутствия факторов риска, скрининг проводится всем лицам старше 45 лет. Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.