Рвота беременных

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «01» июля 2026 года

Протокол №257

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Рвота беременных – осложнение, проявляющееся признаками тошноты и/или рвоты во время беременности до 16 недель беременности при отсутствии других причин, характеризующееся неспособностью нормально есть и пить, а также ограничением повседневной жизнедеятельности [1]

Тяжелая / ЧРБ (hyperemesis gravidarum) – это тяжелая форма, которая поражает от 0,3 до 3,6% беременных женщин, ухудшая качество жизни и способность нормально есть и пить, возникающая в первом триместре, характеризующаяся тошнотой и рвотой тяжелой степени, приводящей к недостаточности питания, потере массы тела, дегидратации, электролитному дисбалансу, кетацидозу и часто к повышению активности трансаминаз [1]

Транзиторный гестационный гипертиреоз – транзиторное (временное) снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), обусловленное гиперпродукцией хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), не имеющее выраженных клинических проявлений гиперфункции щитовидной железы и не требующее проведения медикаментозного лечения.

Энцефалопатия Гайе–Вернике – острое или подострое поражение среднего мозга и гипоталамуса вследствие дефицита витамина B1, возникающего при чрезмерной рвоте.

Вводная часть

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки/пересмотра клинического протокола: 2014 (пересмотр 2024 год/2026 год)

Пользователи клинического протокола – врачи акушер-гинекологи, врачи общей практики, терапевты, фельдшера, акушерки, средние медицинские работники, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: женщины во время беременности и после аборта.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Шкала уровня доказательности:

Классификация заболевания или состояния:

По степени тяжести проявления клинических симптомов: см. Модифицированную шкалу PUQE. [2]

● Легкая тошнота/рвота

● Умеренная

● Выраженная/ Неукротимая/тяжелая/Чрезмерная рвота

Общий балл представляет собой сумму ответов на каждый из 3-х вопросов. Балльная система оценка PUQE- 24:

Легкая степень – 6 баллов и менее;

Умеренная степень – от 7–12 баллов;

Тяжелая степень – от 13–15 баллов.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

Жалобы на:
тошноту и рвоту с ранних сроков беременности
диспепсические расстройства: снижение или отсутствие аппетита, изменение вкуса и запаха, слюнотечение, изжога, отрыжка, вздутие живота, запоры
симптомы со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, слабость, апатия, сонливость, раздражительность, бред, эйфория, кома в тяжелых случаях, нарушение зрения
симптомы ССС: тахикардия, гипотония
со стороны кожи и слизистых: сухость, иктеричность
мочевыделительная система: снижение диуреза, кетонурия, обезвоживание
усиление депрессии и тревожности [1,2,3].

Из анамнеза факторы риска:
первая беременность
многоплодная беременность.
тошнота и рвота во время предыдущих беременностей
тошнота или рвота при использовании пероральных контрацептивов
гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ), включая молярную беременность
наличие мигрени
наличие родственников первой степени родства с тошнотой и рвотой
ожирение
стресс
Helicobacter pylori.

Этиология ТРБ неизвестна. Имеется прямая зависимость между тяжестью ТРБ и уровнем ХГЧ, который достигает максимума в I триместре. ТРБ чаще наблюдается при трофобластических опухолях и многоплодной беременности, т.е. при аномально высоком уровне ХГЧ. Последний активирует рецептор тиреотропного гормона, что приводит к подавлению ТТГ и повышению уровня тироксина. Выявлена положительная корреляция между уровнем ХГЧ и T4 и тяжестью ТРБ [4,5,6,7]

Физикальное обследование: При рвоте беременных обязательно оцениваются следующие параметры: АД, пульс, температура, сатурация О2 (исключить метаболические нарушения), частота дыхания, ИМТ (вес, рост), тургор кожи, состояние слизистых, признаки обезвоживания (сухость кожи, снижение диуреза и задержка стула), тонус мышц, функции ЖКТ (наличие регулярного стула). Выполняются осмотр и пальпация живота, гинекологический осмотр. Проводится общий осмотр по всем органам и системам.

Шкала HELP —шкала для определения реакции на лечение при тяжелой рвоте беременных в дополнение к оценке тяжести (см. Приложение 1) [17-18].

Осложнения со стороны матери и плода обычно развиваются при длительной и/или чрезмерной рвоте.

1. Осложнения со стороны матери:

Энцефалопатия Гайе-Вернике.
Тяжелые электролитные нарушения, в первую очередь – гипокалиемия, которые могут существенным образом осложнить состояние женщины вплоть до смертельного исхода [4].
Повторяющаяся неукротимая рвота может привести к желудочно-пищеводному рефлюксу, эзофагиту или гастриту [5].
Разрыв селезенки, пищевода, пневмоторакс при чрезмерной длительной рвоте [6].
Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом.
Депрессия и психические нарушения [3].

2. Осложнения со стороны плода:

Нет достоверных данных о взаимосвязи между рвотой беременных и частотой врожденных аномалий. Имеются исследования, в которых отмечена несколько большая частота рождения маловесных детей [7].

NB! Кетонурия не является показателем обезвоживания, и её не следует использовать для оценки тяжести состояния [УД А] [2]. Выявление кетоновых тел в моче связано не с дегидратацией, а с расщеплением жиров при голодании. Для оценки тяжести рвоты используется Модифицированная шкалу PUQE (представлена выше) и в дополнение для определения реакции на лечение (эффективности) при тяжелой рвоте беременных и оценке тяжести состояния используется шкала HELP.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования:
УЗИ ОМТ (оценить жизнеспособность внутриматочной беременности, срок беременности, количество плодов, исключить трофобластическую болезнь). [А]

Дополнительные инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование: органов брюшной полости (ОБП) и почек (для оценки состояния ОБП и почек) (УД B); • ЭКГ (для выявления элетролитных нарушений) - признаки гипокалиемии: уплощение или инверсия зубца Т и увеличение амплитуды зубца U (УД A);
магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости и головного мозга и шейного отдела позвоночника по показаниям (для исключения патологии ЖКТ и ЦНС) (УД B)
эзофагогастродуденоскопия (ЭФГДС) рекомендована в тяжелых случаях (кровавая рвота или выраженные боли в эпигастрии) (УД B)
УЗИ щитовидной железы (для исключения патологии щитовидной железы) (УД B)
УЗИ сосудов шеи и головы и ЭЭГ (исключение патологии ЦНС) (УД C)

Консультация профильного специалиста:
врача-терапевта – с целью исключения других причин рвоты беременных;
гастроэнтеролога – с целью исключения заболевания ЖКТ;
хирурга – с целью исключения осложнений язвенной болезни;
эндокринолога – с целью исключения гипо/гипертиреоза, диабетического кетоацидоза;
инфекциониста – с целью исключения инфекционного гастроэнтерита, вирусного гепатита;
невропатолога – с целью исключения заболевания ЦНС;
офтальмолога – с целью исключения мигрени;
онколога – с целью исключения онкопатологии;
врача-психиатра, врача-психотерапевта – с целью исключения рвоты психического генеза;
врача-клинического фармаколога – с целью подбора препаратов противорвотной терапии в тяжелых случаях.

2. Алгоритм диагностики:

Алгоритм диагностики на амбулаторном этапе

↓

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Тактика лечения в амбулаторных условиях

1. Немедикаментозное лечение:

Женщины с легкой и умеренной рвотой должны наблюдаться амбулаторно и начинать с немедикаментозного лечения.

Легкая степень РБ (индекс PUQE менее 6 баллов):
Исключить триггеры: духи, дым, нефтепродукты, ароматы, парфюмерия, курение - УД – А
Прекратить прием витаминов с содержанием железа УД – А
Диета: небольшие частые перекусы с акцентом на легкие сухие продукты (УД - А), исключить острую, кислую, жирную пищу, оральная гидратация. Пациенты могут попробовать продукты, содержащие имбирь (например, имбирные леденцы, имбирный чай, продукты или напитки, содержащие корень имбиря или имбирный сироп)». Имбирь назначается в виде экстракта по 250 мг 4 раза в сутки при легкой и умеренной рвоте беременных. Суточная доза 1 гр., (эффективнее витамина В6) - УД В/ [20,21,22].

2. Медикаментозное лечение:

При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии рекомендовано начать лечение с препаратов первой линии противорвотной терапии. При невозможности перорального применения рекомендованы препараты второй линии терапии.

Легкая степень РБ

Продолжить прием фолиевой кислоты – УД С
При отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии рекомендуются препараты первой линии: Пиридоксин (витамин В6) – 10-25 мг внутрь каждые 8 часов + Доксиламин 12,5 мг 3-4 раза в сутки внутрь или пиридоксин самостоятельно – УД А.

Умеренная / средняя степень РБ

Прометазин, или прохлорперазин, или метоклопрамид;
При наличии дегидратации – инфузионная терапия (см. КП «Инфузионная терапия у взрослых в критических состояниях»).

Основные лекарственные средства:

Перед назначением домперидона рекомендуется проведение ЭКГ для оценки интервала QT и исключения нарушений сердечного ритма. Домперидон противопоказан пациенткам с установленным удлинением интервала QT, желудочковыми аритмиями и при одновременном применении препаратов, удлиняющих интервал QT.

Алгоритм лечения: см. Приложение 2

3. Хирургическое лечение: нет.

Тактика лечения в стационарных условиях

1. Немедикаментозное лечение:

Тяжелая степень РБ или чрезмерная (неукротимая) рвота беременных (индекс PUQE 13 и более баллов):

при неэффективности медикаментозной терапии для достаточного управления симптомами рассмотреть энтеральное и парентеральное питание; Энтеральное питание является предпочтительным методом нутритивной поддержки. Парентеральное питание – при неэффективности и невозможности энтерального питания. Энтеральный вариант кормления проводиться через назогастральный, назодуоденальный или назоеюнальный зонд, или через эндоскопически установленную чрескожную гастростому или еюностому. Парентеральное питание несет в себе высокий инфекционный риск и риск перфорации сосудов.

2. Медикаментозное лечение: При невозможности приема препаратов внутрь предпочтительно парентеральное введение лекарственных средств.

Противорвотная терапия 1-линия:
Доксиламин + пиридоксин (витамин В6): 10 мг/10 мг внутрь на ночь. При необходимости дополнительно по 10 мг/10 мг утром и в обед. Максимальная суточная доза — 40 мг/40 мг (4 таблетки) (УД А);
Дименгидринат: 25–50 мг внутрь каждые 4–6 часов. Максимальная суточная доза — 400 мг. При одновременном применении доксиламина общая суточная доза дименгидрината не должна превышать 200 мг (УД В);
Дифенгидрамин 25 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно каждые 4–6 часов либо 50 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно каждые 6–8 часов. При одновременном применении доксиламина общая суточная доза дифенгидрамина не должна превышать 100 мг. Может применяться как альтернатива при непереносимости других препаратов (УД В)
Прохлорперазин 5–10 мг внутрь каждые 6–8 часов или 12,5 мг внутримышечно каждые 8 часов (УД В);
Прометазин 12,5–25 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 4–8 часов (УД В);

NB! Внутривенное введение прометазина связано с риском тяжелого повреждения тканей (в том числе некроза). При необходимости внутривенного введения препарат следует вводить только через функционирующий венозный катетер в строгом соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Подкожное введение противопоказано. При наличии альтернатив предпочтение следует отдавать другим парентеральным противорвотным препаратам с меньшим риском местных осложнений.

2-линия:
Метоклопрамид 5–10 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно каждые 6–8 часов, предпочтительно за 30 минут до еды и перед сном. Продолжительность лечения не должна превышать 5 дней ввиду риска развития экстрапирамидных реакций и поздней дискинезии (УД А);
Домперидон 10 мг внутрь каждые 8 часов(УД В);

NB! Перед назначением домперидона рекомендуется проведение ЭКГ для оценки интервала QT. Препарат противопоказан пациенткам с установленным удлинением интервала QT, желудочковыми нарушениями ритма и при одновременном применении лекарственных средств, удлиняющих интервал QT.

Ондансетрон 4 мг внутрь каждые 8 часов или 8 мг внутрь каждые 12 часов; 8 мг внутривенно (в течение 15 минут) каждые 12 часов (УД В). При развитии запора на фоне терапии рекомендуется применение слабительных средств при отсутствии противопоказаний.

3-линия: Кортикостероиды:
Гидрокортизон 100 мг два раза в день внутривенно. После достижения клинического улучшения рекомендуется переход на преднизолон.
Преднизолон: 40–50 мг внутрь в сутки с постепенным снижением дозы до минимальной эффективной, контролирующей симптомы. В большинстве случаев терапия продолжается до исчезновения симптомов рвоты беременных, в редких случаях — до родоразрешения.

NB! Кортикостероиды следует применять только при неэффективности стандартной противорвотной терапии и после исключения других причин тошноты и рвоты.

Хлорпромазин 10–25 мг внутрь каждые 4–6 часов или 25–50 мг внутримышечно либо внутривенно каждые 4–6 часов. Применяется преимущественно при рефрактерных симптомах у пациенток, не переносящих кортикостероиды (УД С).

При усилении противорвотной терапии рекомендуется следующая последовательность:
первоначально назначают препарат первой линии;
при недостаточной эффективности рекомендуется добавить препарат другого класса, а не заменять ранее назначенный; при сохранении симптомов допускается комбинированное применение препаратов различных фармакологических групп, обладающих синергическим действием; при необходимости возможно применение комбинации трех и более противорвотных препаратов.
Инфузионная терапия: (см. КП «Инфузионная терапия у взрослых в критических состояниях»).

Объем инфузии: 1000-3000 мл в сутки в зависимости от состояния.

Основные лекарственные средства:

Особые указания по безопасному применению лекарственных средств

Прометазин.

NB: Внутривенное введение прометазина связано с риском тяжелого повреждения тканей (включая некроз). При необходимости внутривенного введения препарат следует вводить только через функционирующий венозный катетер в строгом соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Подкожное введение противопоказано.

Домперидон.

NB: Перед назначением рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) для оценки интервала QT. Препарат противопоказан пациенткам с установленным удлинением интервала QT, желудочковыми нарушениями ритма, а также при одновременном применении лекарственных средств, удлиняющих интервал QT.

Метоклопрамид.

Продолжительность лечения не должна превышать 5 дней в связи с риском развития экстрапирамидных реакций и поздней дискинезии.

Дименгидринат и дифенгидрамин.

При одновременном применении с доксиламином общая суточная доза дименгидрината не должна превышать 200 мг, дифенгидрамина — 100 мг.

Тиамин (витамин В1).

NB: Всем беременным с длительной рвотой или выраженным снижением потребления пищи рекомендуется назначение тиамина для профилактики энцефалопатии Вернике, особенно перед введением растворов декстрозы (глюкозы), а также перед началом энтерального или парентерального питания. При невозможности приема препаратов внутрь тиамин назначают внутривенно. Лечение продолжают до восстановления адекватного питания.

Ингибиторы протонной помпы.

Омепразол и пантопразол могут применяться у беременных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, эзофагитом или гастритом. При невозможности приема препаратов внутрь рекомендуется внутривенное введение в соответствии с инструкцией по медицинскому применению.

Кортикостероиды.

Кортикостероиды рекомендуется применять только при неэффективности стандартной противорвотной терапии и после исключения других причин тошноты и рвоты. После достижения клинического улучшения на фоне гидрокортизона рекомендуется переход на преднизолон с постепенным снижением доз до минимальной эффективной

Дополнительные лекарственные средства:

Ингибиторы протонного насоса могут быть использованы для женщин с желудочно- пищеводным рефлюксом, эзофагитом или гастритом. Пробное лечение ингибиторами протонного насоса может быть использовано для лечения и профилактики, они безопасны при беременности.
Тиамин рекомендуется назначать всем беременным с длительной рвотой или выраженным снижением потребления пищи для профилактики энцефалопатииВернике, особенно перед введением растворов декстрозы (глюкозы), а также перед началом энтерального или парентерального питания. Лечение продолжают до восстановления адекватного питания.
Беременным с чрезмерной рвотой должны быть предложены низкомолекулярные гепарины, если нет особых противопоказаний, таких как активное кровотечение. Тромбопрофилактика может быть прекращена после выписки, либо до прерывания беременности. См. КП №177 «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве»» от «13» января 2023 года.

3. Хирургическое лечение: медицинский аборт – прерывание беременности

NB! Все терапевтические меры должны были быть испробованы до рассмотрения прерывания беременности.

Эффективность лечения должна переоцениваться шкалами PUQE и HELP.

При неэффективности проводимой терапии беременность необходимо прервать. Решение о прерывании беременности принимается коллегиально/комиссионно. При необходимости совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) в условиях стационара. Консультирование беременной надо проводить до и после прерывания беременности. (см. клинический протокол «Медицинский аборт», одобренный 08.07.2022г. №165)

4. Дальнейшее ведение:

мониторинг состояния пациента при рвоте беременной легкой и умеренной;
еженедельный мониторинг состояния беременной по шкале PUQE и HELP;
лабораторные и инструментальные исследования по результатам оценки состояния беременной.

5. Индикаторы эффективности лечения:

показатель эффективности лечения рвоты беременных;
прогрессирование беременности;
сохранение репродуктивной функции женщины;
отсутствие осложнений в родах и послеродовом периоде.

Приложение 1

Шкала прогнозирования уровня чрезмерной рвоты беременных

(HyperEmesis Level Prediction Score)

Шкала HELP— это валидный инструмент из 12 вопросов для скрининга и оценки уровней тяжелой рвоты беременных.

Он должен заменить шкалу PUQE при оценке эффективности лечения.

Приложение 2

Алгоритм лечения тошноты и рвоты у беременных